T48: ANTIMIGRAÑOSOS
¿Qué es la migraña?
- Los ataques de dolor de cabeza pueden ser pulsátiles y muy desagradables. Pueden
acompañarse de náuseas y vómitos. Algunos tienen un cuadro previo que indica que se va a
causar este cuadro, con Aura (suele dar alteraciones visuales, sensoriales, fotofobia).
- Puede desencadenarse por (los pacientes suelen conocer factores que la dispara):
1. Distintos alimentos y bebidas como el alcohol, el chocolate, la cafeína, algunos tipos de
alimentos con un componente idiosincrásico.
2. Aspectos medioambientales: Luces brillantes, sonidos, perfumes.
3. Fármacos, sobre todos los desencadenados con las
hormonas: estrógenos, anticonceptivos orales (de
hecho es más frecuente la migraña en mujeres, en
algunos casos relacionada con el ciclo menstrual).
4. Hábitos de vida, modificar horarios de comida, cambios
del ciclo del sueño, ejercicio físico…
Breve enfoque fisiopatológico: mediadores y receptores
implicados en ataque agudo de migraña
- La activación del sistema trigémino (TG) vascular y de neuronas que liberan CGRP, Péptido
Relacionado con Gen de Calcitonina, da lugar a una vasodilatación de vasos meníngeos,
implicadas en migraña (El bloqueo del receptor del CGRP consigue reducir la vasodilatación
y la transmisión del dolor).
- Se implican distintos receptores de serotonina: 5-HT1B tiene efectos
vasoconstrictores mientras que 5-HT1D/1F ejercen una modulación
neuronal de la liberación del CGRP (Péptido relacionado con Gen
Calcitonina), la liberación de este péptido causa vasodilatación de
arterias meníngeas (extracraneal) que se ha implicado en la migraña ,
de modo que agonistas de estos receptores de la serotonina por
impedir la sensibilización del trigémino o la liberación de CGRP van a
controlar la migraña (ver figura).
Hay fármacos con efecto exclusivo-selectivo para controlar la cefalea
migrañosa.
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
Se puede tratar de controlar los síntomas de la cefalea
inicialmente con AINE y paracetamol, es el primer escalón del
dolor, a veces asociados a cafeína o asociados a opioides ,
pero en muchos pacientes son poco eficaces.
Los opioides se deben evitar por efectos adversos.
TRIPTANES
El primero fue el Sumatriptán y luego otros derivados (2ºGeneración)
- Estructura análoga a la serotonina (5-Hidroxitriptamina).
Sumatriptán (no atraviesa BHE). Los otros si atraviesan y puede
de este modo reducir excitabilidad de neuronas del núcleo
trigémino (zona basal troncoencefálico).
- Los derivados 2ªG tienen mejor BioDisponibilidad oral, el
Sumatriptán muy baja BD (por ello hay preparados sc e
intranasales con mayor BD).
- Rizatriptán (que tiene un efecto más rápido), Naratriptán y
Zolmitriptán, además de atravesar BHE, tienen mayor BD oral.
La administración precoz es más eficaz y reduce las tasas de
recurrencia. Eficacia semejante de los diversos triptanes en fase
aguda, inicio de efecto en 30-60 min, si no es eficaz (tras administrarlo en 3 crisis consecutivas)
se cambia a otro en la siguiente crisis, considerar aumento de dosis o pasar de la forma oral a
otra forma galénica (sc o intranasal: Sumatriptan y Zolmitriptan, con inicio de efecto en 10
min). Si se presenta recurrencia de la crisis dentro de 24 h, se puede administrar una segunda
dosis. Los de acción más prolongada (Frovatriptan, Naratriptan) están recomendados en
migrañas recurrentes.
Mecanismo de acción
Son agonistas selectivos de receptores de la serotonina 5-HT1 subtipo B,D y F:
- La acción agonista 1B, ejerce un efecto vasoconstrictor, de esta
manera controlamos la vasodilatación. Agonista 5-HT1D/1F modular
liberación CGRP y activación trigémino. Hay que tener cuidado con la
vasoconstricción ya que puede producir efectos adversos al contraer
en otras regiones, producir hipertensión o agravarla (más riesgo con los
ergóticos). Se limita su uso en personas con elevado riesgo
cardiovascular.
- La presencia de receptores 5-HT1D/1F a nivel de trigémino y otros
núcleos troncoencefálicos, previene la sensibilización y liberación de NT
(CGRP, sustancia P…) que causa el cuadro doloroso. Se atribuye más
a los que atraviesan la BHE (Sumatriptán por tanto no).
- Los triptanes por tanto producen:
1. Reducen la liberación de NT (CGRP) y menor inflamación neurogénica
2. Vasoconstricción
3. Inhibición de la transmisión dolorosa (núcleos troncoencefálico).
Efectos adversos: Nauseas, Mareos, Rubor facial, Parestesias, Fatiga, mialgias. Dolor en la
zona de inyección (sc) Posibilidad de efecto vasoconstrictor. Por esto están contraindicados en:
- Enfermedad cerebrovascular.
- Enfermedad arterial coronaria
- Enfermedad vascular periférica.
- Hipertensión no controlada.
Indicación: Los Triptanes están indicados en tratamiento específico Ataque de migraña (NO
profilaxis).
Se recomienda restringir el uso de triptanes a 2 veces por semana como máximo (< 10 días al
mes), ya que su consumo excesivo se ha relacionado con el desarrollo de cefalea por abuso de
medicamentos. Valorar profilaxis en pacientes con muchas crisis.
Recientemente, Frovatriptan, Zolmitriptan y Naratriptan se pueden emplear en Miniprofilaxis de Migrañas
menstruales (-2 días y durante periodo menstrual) (2-3 comp/día).
Eficacia fase aguda: semejante, tasa de respuesta en 2 horas del 50% al 70% (puede que
alguno sea ineficaz, cambiar de Triptan o forma farmacéutica (sc o intranasal) y se puede
asociar AINE (naproxeno).
En las migrañas relacionadas con ciclo menstrual pueden ser eficaces tomar AINE unos días
antes, de esta manera se controla bastante este cuadro.
- Si durante varios días (>3-4) del mes se produce migraña se recomienda tratamiento
preventivo.
- Es frecuente que también haya náuseas y vómitos por lo que se puede dar un
antiemético como la Metoclopramida, Domperidona, que
a la vez es procinético, esto va a mejorar la absorción de
los fármacos por VO (favorece el vaciado gástrico).
ERGÓTICOS: ERGOTAMINA
Vasoconstrictor por actuar: Agonista parcial alfa adrenérgicos y agonista 5 HT1B.
Poco uso actualmente (efecto poco selectivo, RAM y menor eficacia que triptanes), se asocian
a cafeína. No asociar o dar tras triptanes. Pueden producir una vasoconstricción muy intensa,
por ello está contraindicados en casos de isquemia cardíaca, insuficiencia vascular
periférica o hipertensión arterial muy intensa.
LASMITIDAN
Actúa como un agonista selectivo del receptor serotoninérgico 5-HT1F, lo cual se traduce en la
ausencia del efecto vasoconstrictor mediado por el 5-HT1B no induce vasoconstricción de las
arterias coronarias Se estima que su eficacia antimigrañosa es similar o menor que los
triptanes, pero supuestamente con mejor perfil de seguridad cardiovascular.
GEPANTES
Pueden administrarse por vía oral. Actúan como antagonistas de los receptores de CGRP
● Tratamiento agudo; Ubrogepant, Zavegepant
● Ambos; Rimegepant
● Tratamiento preventivo: Atogepan
Alternativa cuando los triptanes son ineficaces, mal tolerados o cuando están contraindicados. Baja
incidencia de efectos adversos menores (boca seca, náuseas, estreñimiento) con el uso frecuente.
Su principal desventaja sería que atraviesan la barrera hematoencefálica generando algunos
efectos adversos centrales (somnolencia). Seguridad cardiovascular pendiente de esclarecer.
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS
Se aconseja cuando hay 3 o más crisis mensuales (o con gran efecto discapacitante)
- Beta bloqueantes: PROPRANOLOL (Metoprolol)
Son los más utilizados, Mecanismo antimigrañoso poco claro, pero eficaces. Especial interés en
pacientes con ansiedad, estrés, hipertensión.
- Antidepresivos (disminuyen la hiperactividad neuronal): tricíclico AMITRIPTILINA
(Nortriptilina u otro antidepresivo: Venlafaxina)
- Anticonvulsivantes: TOPIRAMATO , Valproato (disminuyen la hiperactividad neuronal)
OTROS (con menores evidencias de eficacia):
1. Bloqueantes canales de calcio: Flunarizina
2. Lisinopril, Candesartán
3. Toxina Botulínica (tratamiento hospitalario casos resistentes, inyección local im).
NUEVOS
Anticuerpos Monoclonales: Bloqueo de acción péptido
vasodilatador CGRP (anticuerpo monoclonal que se une a este
péptido: galcanezumab, fremanezumab y eptinezumab
Erenimab; Se une específicamente al receptor del péptido
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)
Gepantes: Rimegepant (días alternos) y Atomegepant (Ver
anteriores)
Estos anticuerpos monoclonales requieren administración sc (1/mes)
están indicados en profilaxis tras fracaso de 3 o más tratamientos
clásicos. Poca experiencia clínica.
RAM: estreñimiento, hipertensión y complicaciones microvasculares
(enfermedad de Raynaud)
Propranolol y Topiramato, son los que tienen más evidencias de
eficacia. Se inicia el tratamiento a dosis mínimas y se incrementa
cada 1-2 semanas, se valora eficacia tras 3 meses, el objetivo es
conseguir una reducción del 50% de la frecuencia de migrañas
mensuales. Valorar comorbilidad (Asma, síndrome Raynaud) y
adecuación (hipertensión, insomnio, depresión).
Topiramato y Amitriptilina se recomiendan ingerir por la noche por
sus efectos sedantes.
