UROPATIA OBSTRUCTIVA: presencia de obstáculo mecánico o funcional, al flujo de la orina en alguna parte
del aparato urinario, desde el área cribosa papilar del riñón hasta el exterior.
Hidronefrosis: dilatación de pelvis y cálices renales como resultado de la obstrucción.
Nefropatía obstructiva: consecuencia de la obstrucción sobre el parénquima renal.
Forma de presentación:
1- Según Clínica: aguda-crónica
2- Según grado de obstrucción: completa- incompleta
3- Según localización: infravesical- supravesical
ETIOLOGIA:
-Infancia (congénitas): EUPU, vejiga neurogena y valvas uretrales
-Mujer: embarazo, litiasis y tumores ginecológicos
-Hombre: hipertrofia y cáncer de próstata, litiasis, vejiga neurogena y estenosis de uretra
Fisiología de la excreción de orina: tracto urinario: sistema tubular- fibras musculares lisas con contracción
tónica de base y una contracción rítmica en el tiempo-producen presiones hidráulicas y movimiento.
COLICO NEFRITICO
la litiasis renal se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario
superior. El cólico nefrítico aparece cuando un cálculo se deposita en el sistema
colector del riñón, lo que aumenta la presiona intraluminal, estimulando la síntesis y
liberación de prostaglandina que inducen al espasmo del musculo liso de la pared del
uréter, activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor,
repentino de gran intensidad, a “oleadas”.
TIPOS DE CALCULOS
-Sales de calcio: oxalato cálcico, fosfato cálcico o ambos (60%-80%) -----------------------------------
-Estruvita (por desdoblamiento de la urea por parte de bacterias) 5-15%-----
-Ácido úrico 5-10%-------------------------------------------
-Cistina 1%-------------------------
-Otras 1%
EPIDEMIOLOGIA
--Mayor en hombres que en mujeres
--En la mayoría de cólicos nefríticos no se identifica causa ni hay enf de base
--Los factores de riesgo aumentan el riesgo de recurrencias al 50%
Patologías que aumentan la probabilidad de formar piedras y factores precipitantes:
-Enf intestinales: Crohn, abuso de laxantes
-Depleción crónica de volumen: poca ingesta de líquidos o exceso de perdidas
-Acidosis tubular renal
-Infecciones urinarias recurrentes
-Anormalidades anatómicas urológicas que faciliten la estasis de la orina: riñón en herradura, estenosis uretral
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-Aumento de ingesta de proteínas
CLINICA
-Dolor cólico: súbito, de inicio agudo con <12hs de evolución, intenso en región lumbar unilateral, que aparece
y desaparece. Si la litiasis está en la pelvis el dolor puede disminuir.
-El paciente no encuentra posición antiálgica y no mejora con el reposo.
-Se irradia por el trayecto uretral hasta genitales externos o cara interna de muslo.
-En un 25% de pacientes se presenta con dolores Atípicos: dolor abdominal difuso, espasmos o calambres.
-Náuseas y vómitos muy frecuentes, polaquiuria, disuria, urgencia miccional y tenesmo si la litiasis entra en el
uréter.
DIAGNOSTICO
Clínico, con buena anamnesis diagnostica. La exploración abdominal permite localizas la zona de mayor
hipersensibilidad lumbar (puño percusión +) y diferenciarlo de otras entidades.
Puntos ureterales, de los 3, el inferior no puede realizarse por palpación abdominal. (supuesta
pregunta parcial).
Análisis de sangre: no se indica en caso agudo, solo si se
sospecha proceso infeccioso, creatinina, urea y ácido úrico.
Análisis de orina: hematíes, leucocitos, ph urinario, urocultivo
Pruebas de imagen: en caso de complicaciones del episodio
agudo.
-en RX solo se verá litiasis radiopacas
-Ultrasonido (ECO)
-Urografía intravenosa, “GOLD ESTANDAR”
-TAC, la + sensible, es recomendable contrastado si el lito
debe ser removido y la anatomía del sistema colector debe ser
estudiada. La TAC permite la reconstrucción tridimensional,
medición del volumen litiasico y la distancia piel-lito.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-pielonefritis
-salpingitis o embarazo ectópico
-ruptura de aneurisma abdominal
-patología intestinal como diverticulitis,
apendicitis, isquemia intestinal u obstrucción
-isquemia miocárdica aguda
-dolor musculo esquelético
-cólico biliar
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TRATAMIENTO
-AINES- diclofenac se recomienda / ketorolaco
-No opiáceos por probabilidad de vómitos.
-TAMSULOSINA (alfalitico) 0,4mg/día durante 4 semanas. 50% de eliminar el lito.
-El calor local es efectico para disminuir el dolor y las nauseas
-INGESTA HIDRICA. Con la finalidad de acelerar el paso de cálculo y mejorar síntomas. //// Tx analgésico.
¿Agua para eliminar la piedra? No. El cólico se produce por la distensión de la capsula de Gerota. Si le
indico que tome más agua voy a producir que aumente el dolor. Si la piedra es de 5 mm y está en
meato puede llegar a expulsarse.
ACTUACION-Tamaño del cálculo.
<6mm, tto conservador con vigilancia. Expulsión espontanea 90% antes de 4 semanas. Si a las 4
semanas no presento dolor y no elimino el lito, se realiza TAC para evaluar la conducta a seguir.
7-10mm, se expulsan espontáneamente en el 50% de las veces. Vigilas complic si no expulsan.
>10mm no se expulsan espontáneamente y requiere actuación por especialista.
CRITERIOS DERIVACION HOSPITALARIA
-Dolor incoercible, rebelde al tto analgésico, sin efecto tras 1 hora.
-Nauseas rebeldes pese a tto antiemético y analgésico.
-Fiebre, infección o anuria.
-Enf debilitantes o comorbilidades mayores.
-Edad >60 años.
-Embarazadas.
-Riñón único funcionante o trasplantados renales.
-Imposibilidad de dar AINEs.
CRITERIOS DERIVACION UROLOGIA
--litiasis >10mm o >5mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. El tto será: litotricia o
nefrolitotomia percutánea o ureteroscopia
--dolor persistente por calculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación.
PREVENCION
--dieta normocalcica y baja en proteínas y sal
--suplementos de K y Mg y dietas restrictivas de vit C
--déficit de Vit. D puede facilitar la formación de litos.
--IMC <25 y >60 años FACTORES PROTECTORES
GUIAS TRATAMIENTO DE LITIASIS URETERAL. Bs As 2014. SOCIEDAD ARGENTINA DE
UROLOGIA
Litiasis urinaria
-prevalencia entre 3-4%
-el 50-70% de los cálculos se expulsan espontáneamente.
INDICACIONES DE TTO DE LA LITIASIS
-según tamaño, sitio y forma. La expulsión es del 68% en <5mm, y un 25% en uréter sup, 45% en uréter medio y un 70%
en uréter inferior.
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Terapia medica expulsiva: 29% con alfa bloqueantes vs control.
RX: catéter doble J para descomprimir riñón
URETER SUPERIOR- RADIOOPACA
opciones (calcio-cistina)
-Litotricia extracorporea (LEOC): -in situ – post “push up”
-Ureteroscopia (URS) semirrígida o flexible retrograda + litotricia: -laser,
mecánica o ultrasonido
-Ureteroscopia semirrígida o flexible anterógrada + litotricia
-Litotomía
laparoscópica o
abierta
URETER MEDIO- RADIOOPACA
opciones (calcio-cistina)
-Litotricia extracorporea: -in situ posicion prono – post “push up” + doble J
-Ureteroscopia semirrígida o flexible retrograda +
litotricia: -laser, mecánica o ultrasonido
-Ureteroscopia semirrígida o flexible anterógrada +
litotricia
-Litotomía laparoscópica o abierta
URETER INFERIOR- RADIOOPACA
opciones (calcio-cistina)
-Litotricia extracorporea: -in situ con o sin doble J
-Ureteroscopia semirrígida o flexible retrograda +
litotricia: -laser, mecánica o ultrasonido
-Litotomía laparoscópica o abierta
CUALQUIER LOCALIZACION- RADIOLUCIDA
opciones (cálculos ácido úrico)
-quimiolisis oral con Citrato de Potasio mejora los resultados globales de todos los métodos.
Posible pregunta: ¿Un lito radio lucido de que está compuesto?: Ácido úrico. ¿Y cómo se trata? Por quimiolisis.
CUALQUIER LOCALIZACION- ASOCIADA A INFECCION
-diferir tto con drenaje: -doble J – nefrostomia
-continuar con algoritmo
CONCLUSIONES
LEOC vs URS cual es mejor?
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-Análisis según:
-experiencia del urólogo
-complejidad del centro
riesgo de cada uno de los métodos
-factor económico-social
-% de éxito de cada terapéutica
PACIENTE TIPICO
-adulto
-no embarazada
-litiasis ureteral unilateral
-sin litiasis renal que requiera tto
-función renal contralateral normal
-anatomía, habito corporal y condiciones médicas que permitan realizar el procedimiento
UROCULTIVO: realizar previo al procedimiento y tratar si es +
No realizar tto a “ciegas”: radioscopia + visión directa del lito
LITO <10mm
- con síntomas controlados, sin signos de infección, función renal conservada_ observación y TME,
control con imágenes (TAC) a las 4-6 semanas
- Persistencia de obstrucción, falta de eliminación del lito, aumento del dolor o persistencia: tto invasivo
según localización
TRATAMIENTO
Los litos renales deben ser
tratados cuando:
-crecimiento del volumen litiasico
-formación de novo
-obstrucción
-asociado a infección
-litiasis sintomática
-comorbilidad
-preferencia del paciente
-situación social
NLP: lumbotomía. LEOC: litotricia
extracorpórea. CIRR: cirugía renal.
BIBLIOGRAFIA: SEMINARIO URO BARBARA / GUIAS EN TTO DE LITIASIS URETERAL-SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGIA.
BUENOS AIRES 2014.
