Giménez.
Cap 45
PANCREATITIS CRONICA (PC)
INDICACIONES DE CIRUGIA
La principal diferencia que se presenta entre la pancreatitis aguda y crónica son la evolución y los cambios
estructurales con lo que estas entidades se presentan. En la PC, la inflamación del páncreas se acompaña de
alteraciones glandulares morfológicas y funcionales permanentes e irreversibles. El origen es multifactorial.
Las manifestaciones comunes es el dolor abdominal crónica, que lleva en muchos pacientes a las adicciones
a analgésicos opiáceos para el manejo del dolor.
Las alteraciones crónicas producto de la fibrosis glandular traen como consecuencia la insuficiencia exocrina,
que se traduce a un cuadro de desnutrición debido al síndrome malabsortivo generao por la falta de enzimas
pancreáticas en el proceso digestivo. En etapas avanzadas puede aparecer la insuficiencia endocrina del
páncreas, generándose un cuadro de DBT.
Ante las detecciones del cuadro se comienza con las medidas higiénico-dietéticas que son útiles para
controlar la enfermedad y prevenir cuadros graves de etapas terminales, donde se compromete seriamente la
calidad de vida.
DEFINICION
La PC es una enfermedad que se caracteriza por un proceso inflamatorio crónico del páncreas que altera la
estructura exocrina y el funcionamiento endocrino de la glándula, por necrosis y cicatrización que llevan a un
reemplazo gradual del parénquima pancreático por tejido fibroso.
Hay que diferenciar la Pancreatitis aguda recurrente, estos son episodios reiterados de ataques agudos
originados por una causa no corregida. En la medida que no aparecen los cambios estructurales, no
configuran una PC.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Se pueden encontrar características anatomopatologicas comunes en casi todas las formas de PC, que
consisten en: fibrosis periductal, estenosis y dilatación de los conductos pancreáticos, con esclerosis
parcheada del parénquima.
Las distintas etiologías de la PC son:
Las más estudiada es la PC alcohólica por su elevada incidencia y debe existir un antecedente de ingesta
excesiva de alcohol a lo de largo de muchos años (150 g/día por más de 10 años). A pesar de esto, solo un
10% de los alcohólicos sufrirán una PC. Se le suma como factor predisponente el consumo de más de 1
paquete de tabaco por día.
En el origen de la PC existe una recurrencia de pancreatitis aguda que genera daño definitivo sobre el
páncreas. Los repetidos ciclos de necrosis-fibrosis serían los responsables de los cambios estructurales. El
1
alcoholismo condiciona 3 situaciones de pancreatitis en el alcohólico crónico: -episodios de pancreatitis aguda
-reagudizaciones agudas en el contexto de una pancreatitis crónica -pancreatitis crónica.
Mecanismos celulares: las células estrelladas pancreáticas son las responsables del proceso de
cicatrización y fibrosis en la PC, se encuentran en el area periacinar, perivascular y periductal. Por
estimulación de la inflamación se activan y migran a zonas de inflamación, adquiriendo la capacidad de
fagocitar y favorecer la cicatrización y fibrosis.
Mecanismos tóxicos: el páncreas metaboliza el alcohol liberando metabolitos tóxicos: acetaldehído, acidos
grasos y acetato. Liberando mediadores pro inflamatorios. Finalmente incrementa el calcio intracelular y
necrosis celular.
Cambios patológicos: inicialmente predomina el edema, con el tiempo fibrosis interlobulillar, con infiltrados
inflamatorios crónicos y pérdida de células acinares, pero conservación de células endocrinas. Los cambios
en la anatomía ductal varían según el grado de fibrosis, desde escasa dilatación hasta zonas de estenosis con
cálculos en su interior Los pacientes con PC presentan mayor incidencia de cáncer de páncreas.
Incidencia: el promedio oscila entre 33 y 55 años. La etiología más
frecuente es el alcoholismo
CLASIFICACIÓN
Una forma práctica de hacerlo es la clasificación TIGAR-O. La sigla
implica un componente fisiopatológico en cada definición.
CLÍNICA
Ocasiona una pérdida del tejido pancreático funcionante. Tras una
etapa subclínica de duración variable sobrevienen crisis recurrentes de
dolor abdominal en región epigástrica que puede irradiarse al dorso, de
tipo cólico o sordo y suele desencadenarse después de las comidas,
asociado a náuseas y vómitos, de difícil manejo e insuficiencia
funcional. Diarrea grasa con síntomas de malabsorción por déficit de
enzimas pancreáticas en el tubo digestivo (disfunción exocrina) y
diabetes de aparición tardía que refleja la insuficiente secreción de
insulina (disfunción endocrina).
DIAGNÓSTICO
Fundamentalmente es clínico: dolores cólicos intermitentes, diarrea y
alcoholismo. Los estudios de laboratorio no hacen diagnóstico por sí
solos, pero pueden encontrarse alteraciones en la bilirrubina y fosfatasa
alcalina si hay compromiso obstructivo del colédoco. Las transaminasas
hepáticas también pueden verse alteradas. En pancreatitis alcohólicas
la prueba de van de kamer puede ser útil por insuficiencia exocrina y
malabsorción intestinal. La glucemia elevada pone de manifiesto el
déficit endocrino de secreción de insulina. Las alteraciones en las
imágenes consisten en:
2
La tomografía computarizada es el primer método de
elección, realizar con contraste IV de manera dinámica, y
permite demostrar complicaciones locales como litiasis,
calcificaciones, trombosis portal o masa inflamatoria. La
colangiopancreatografía Retrógrada endoscópica (CPRE)
es un buen método de diagnóstico para descubrir
irregularidades del conducto de wirsung, calculos en su
interior o imágenes quística. Gran valor como tratamiento
del dolor al descomprimir el conducto pancreático con
evacuación de cálculos y colocación de Stent. La
resonancia magnética es un gran avance en el
diagnóstico.
Diagnóstico diferencial: cáncer de páncreas por similitud
en el cuadro clínico, por exámenes complementarios
puede no diferenciarse.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial es médico: analgésicos, dieta hipograsa, supresión del alcohol y suplemento enzimático
vía oral. L progresión del dolor o aparición de complicaciones obligan el tratamiento invasivo.
Tratamiento quirúrgico: indicaciones. dolor refractario al tratamiento médico, presencia de complicaciones
locales (masa inflamatoria en cabeza de páncreas, estenosis biliar y estenosis y litiasis en el conducto
pancreático) o sospecha de malignidad. El objetivo es aliviar el dolor y tratar complicaciones y preservar
funciones endocrina y exocrina.
Cirugía de drenaje: dilatación del conducto de Wirsung por encima de los 7mm en ausencia de masa
inflamatoria cefálica. 2 procedimientos:
-Operación de Puestow: resección de la cola pancreática justo con la esplenectomía. En desuso
-Operación de Partington-Rochelle: igual a la anterior pero no se resecan el bazo ni la cola del páncreas.
-Resultados de la cirugía de descompresión: Baja movilidad y rápida rehabilitación posopertatoria.
Procedimiento que menos diabetes genera, y es la técnica de elección en px con dilatación ductal sin masa
cefálica inflamatoria.
Cirugías de resección cefálica y drenaje
-indicación en la enfermedad con masa inflamatoria (MI) en la cabeza del páncreas y en la enfermedad con
conductos no dilatados. La presencia de una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas tiene implicaciones
clínicas y quirúrgicas. Entre un 30-50% presentan MI, presentándose con un dolor mucho más intenso, con
mayor incidencia de estenosis biliar y duodenal y compresión portal. Haciendo difícil el diagnóstico diferencial
con el adenocarcinoma.
La duodenopancreatectomia cefálica tiene 2 indicaciones: duda diagnostica con adenocarcinoma y
pancreatitis del surco.
-Cirugía de Beger: resección anatómica de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno.
