SEPSIS BACTERIANA NEONATAL
Es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos, la demora en iniciar la terapia
antibiótica adecuada se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Las tres principales causas
de muerte neonatal en nuestro medio son: Sepsis, prematurez y asfixia, lo peor de todo es que son causas
evitables.
DEFINICIÓN:
Sepsis neonatal: Aislamiento de una bacteria patógena a partir de un hemocultivo en un neonato (recién
nacidos de 28 días de vida o menos).
Sospecha de sepsis neonatal: Presencia de signos clínicos de sepsis sin un laboratorio que evidencie
infección (Ej. Cultivo negativo).
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EDAD:
- Sepsis de aparición temprana (EOS): Sepsis que ocurre dentro de las primeras 72 horas
después del nacimiento, aunque algunos expertos extienden la definición dentro de los primeros
siete días después del nacimiento. Suelen presentar síntomas durante su hospitalización al nacer.
- Sepsis de aparición tardía (LOS): Sepsis que ocurre ≥72 horas después del nacimiento. Al igual
que la sepsis de aparición temprana, existe variabilidad que va desde la aparición ≥72 horas
después del nacimiento hasta ≥7 días después del nacimiento. Suelen acudir al ámbito ambulatorio
o al servicio de urgencias.
PATOGÉNESIS:
Sepsis de inicio temprano:
- Suele deberse a la transmisión vertical de la flora genitourinaria y gastrointestinal materna durante
el parto vaginal o por el ascenso del líquido amniótico contaminado.
- La corioamnionitis materna es un factor de riesgo bien reconocido.
- La colonización materna por estreptococos del grupo B (SGB) es otro factor de riesgo importante.
- El uso de fórceps durante el parto y electrodos colocados para la monitorización intrauterina se
han implicado en la patogenia porque penetran las barreras epiteliales defensivas neonatales. Sin
embargo, no está claro si estos son factores de riesgo independientes.
Sepsis de aparición tardía: Puede adquirirse por los siguientes mecanismos:
- Transmisión vertical, da lugar a una colonización neonatal inicial que evoluciona hacia una
infección posterior.
- Transmisión horizontal, por contacto con proveedores de atención o fuentes ambientales
- La alteración de la piel o mucosa intacta, que puede deberse a procedimientos invasivos (p. ej.,
catéter intravascular), aumenta el riesgo y se asocia con poca frecuencia a complicaciones
obstétricas maternas.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de sepsis neonatal varía según la definición de caso y la población estudiada. En una revisión
sistemática y metaanálisis global, las tasas van desde 450 casos por 100,000 nacidos vivos en países con
abundantes recursos hasta 17,000 casos por 100,000 en países con recursos limitados. A nivel mundial, la
incidencia general de sepsis neonatal es de 22 por 1000 nacidos vivos, con una tasa de mortalidad del 11
al 19 por ciento, lo que equivale a tres millones de casos anuales y aproximadamente 430,000 muertes
neonatales en 2013 (15% de todas las muertes neonatales). La realidad en nuestro país, aunque los datos
no hayan sido actualizados ya hace varios años, revela a Bolivia ocupando el segundo lugar con mayor
tasa de mortalidad perinatal y neonatal después de Haití, concentrándose la mayor parte en los
departamentos de La Paz, Santa Cruz, Cochabamba y Potosí este último siendo el de mayor impacto en
cifras. En general al parecer continuamos en 27 por mil. El único grupo etareo donde se inicia
antibioticoterapia ante la simple sospecha es el periodo neonatal aunque con demasiada frecuencia esto
lleve a un uso innecesario de antibióticos.
La incidencia de sepsis neonatal es mayor en neonatos con menor edad gestacional (EG):
- Neonatos a término (EG ≥37 semanas): Incidencia de 1-2 casos por 1000 nacidos vivos; sepsis
de aparición temprana representa entre un tercio y la mitad de estos casos. Estados Unidos 2015-
2017, incidencia de 0.6 por 1000.
- Neonatos prematuros tardíos (EG 34 a <37 semanas): Incidencia de 4-5 casos por 1000 nacidos
vivos.
- Neonatos prematuros de <34 semanas EG: Mayor incidencia que aumenta a medida que
disminuye la edad gestacional.
En Estados Unidos, la incidencia de sepsis neonatal de inicio temprano ha disminuido gracias a la profilaxis
antibiótica intraparto para infecciones por estreptococos del grupo B (GBS). Las tasas de infección por GBS
de inicio temprano han pasado de 0.6 por 1000 en 2000 a 0.2 por 1000 en 2021.
MICROBIOLOGÍA DE LA SEPSIS NEONATAL
Patógenos Comunes
• Estreptococo del grupo B (SGB) y E. coli son las causas más frecuentes tanto de sepsis de
aparición temprana como de aparición tardía, representando aproximadamente dos tercios de las
infecciones de aparición temprana.
Patógenos Bacterianos Menos Comunes
• Listeria monocytogenes
• Staphylococcus aureus: Incluyendo la cepa resistente a la meticilina adquirida en la comunidad
(MRSA). Se presenta con mayor frecuencia en asociación con infecciones de la piel, huesos o
articulaciones.
• Enterococcus: Común en prematuros, rara en recién nacidos a término por lo demás sanos.
• Otras bacterias gramnegativas: Incluyen Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter spp., y
Pseudomonas aeruginosa, asociadas principalmente con sepsis tardía en unidades de cuidados
intensivos neonatales.
• Estafilococos coagulasa negativos: A menudo causan infecciones hospitalarias en neonatos
enfermos (principalmente prematuros o con catéteres intravasculares permanentes), y pueden ser
contaminantes en neonatos a término sanos que no han tenido procedimientos invasivos.
Patógenos No Bacterianos
• Virus del herpes simple
• Enterovirus y parechovirus
• Cándida
Factores Maternos Asociados con Mayor Riesgo de Sepsis Neonatal de Aparición Temprana (EOS)
Los factores maternos que incrementan el riesgo de EOS en los neonatos, especialmente en relación con
la infección por estreptococo del grupo B (GBS), incluyen:
• Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica)
• Fiebre materna intraparto
• Colonización materna por GBS
• Parto prematuro
• Ruptura prolongada de membranas (PROM)
Eficacia de la Profilaxis Antibiótica: Aunque la detección de Estreptococo del Grupo B en la madre y la
administración de medicamentos intrauterinos pueden reducir el riesgo de infección por e mismo, no lo
eliminan por completo. Un análisis de 1277 neonatos con infección por GBS de inicio temprano mostró que
solo el 30% de las madres habían recibido medicamentos intrauterinos antes del parto. Además, en un
tercio de los casos de neonatos cuyas madres no recibieron estos medicamentos, había indicaciones claras
para hacerlo (oportunidades perdidas), mientras que dos tercios no tenían indicaciones debido a una
detección negativa de GBS en la madre.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA SEPSIS NEONATAL
Signos Generales de Sepsis
Los signos de sepsis neonatal no son específicos y pueden variar desde síntomas sutiles hasta un shock
séptico profundo. En los estadios iniciales el diagnóstico es difícil y desafiante. Se fundamenta en que el
clínico sospeche su presencia ante la existencia de factores de riesgo o manifestaciones inespecíficas.
Muchas veces es la enfermera quien nos advierte con “no lo veo bien, no quiere tomar su leche, tuvo
residuo”. La observación clínica incluye la evaluación por personal entrenado por 12 a 24 horas en el
hospital evaluando FC, FR, saturación, temperatura, tolerancia a la alimentación, patrón respiratorio, estado
de conciencia. Esta evaluación debe registrarse a la hora, a las 2 horas y luego cada 2 horas durante las
primeras 12 horas y cada 4 horas entre las 12 y 24 horas de vida. Entre los síntomas comunes se incluyen:
• Inestabilidad térmica (hipotermia o fiebre)
• Irritabilidad
• Letargo
• Signos respiratorios (taquipnea, gruñidos, hipoxia)
• Mala alimentación
• Taquicardia
• Mala perfusión e hipotensión
Indicadores Tempranos de Sepsis
Debido a la sutileza y la inespecificidad de los signos de sepsis, es crucial identificar a los neonatos con
factores de riesgo y mantener un alto índice de sospecha cuando un recién nacido muestra desviaciones
en su actividad o alimentación habituales.
Manifestaciones Específicas de la Sepsis Neonatal
• Sufrimiento fetal y en la sala de partos: Taquicardia fetal intraparto, líquido amniótico teñido de
meconio, y puntuaciones bajas de Apgar a los 5 o 10 minutos.
• Inestabilidad térmica: Neonatos a término son más propensos a fiebre, mientras que los
prematuros tienden a presentar hipotermia.
• Síntomas cardiorrespiratorios: Dificultad respiratoria (85% de los casos de EOS), hipertensión
pulmonar persistente, y apnea (más común en prematuros y en sepsis tardía por SGB).
• Síntomas neurológicos: Letargo, tono muscular deficiente, mala alimentación, irritabilidad,
convulsiones (38% en una unidad neonatal).
Otros Hallazgos Asociados
• Ictericia – 35%
• Hepatomegalia – 33%
• Mala alimentación – 28%
• Vómitos – 25%
• Distensión abdominal – 17%
• Diarrea – 11%
EVALUACIÓN Y GESTIÓN INICIAL DE SEPSIS NEONATAL
Evaluación Inmediata: Neonatos con signos clínicos de sepsis requieren evaluación rápida y inicio de
antibióticos. Debido a signos y síntomas sutiles e inespecíficos, el umbral para pruebas de laboratorio es
bajo.
Presentación de Inicio Temprano
• Revisión del embarazo, parto y nacimiento, factores de riesgo y uso de profilaxis antibiótica
intraparto (PAI).
• Examen físico completo.
• Pruebas de laboratorio según signos y factores de riesgo.
• Uso de una calculadora de sepsis de inicio temprano basada en la
web para estimar el riesgo de EOS y proporcionar orientación sobre
evaluación diagnóstica y tratamiento antibiótico empírico. Puede
encontrarse en el siguiente link o escaneando el siguiente QR:
[Link]
Neonatos Sintomáticos: Neonatos con signos clínicos de sepsis de
inicio temprano deben recibir evaluación diagnóstica completa y
tratamiento antibiótico empírico. Esto incluye:
• Cultivo de sangre.
• Punción lumbar en neonatos con aspecto enfermo o signos preocupantes, y también si el
hemocultivo es positivo.
• Radiografía de tórax si hay hallazgos respiratorios.
• Neonatos con Buen Aspecto
• Observación durante 36 a 48 horas para recién nacidos con factores de riesgo identificados ([Link].,
fiebre materna intraparto). Pueden requerir evaluación diagnóstica limitada ([Link]., hemocultivo)
según los factores de riesgo y uso de PAI materna.
Presentación de Inicio Tardío: Neonatos que presentan signos de infección a las 72 horas o más deben
recibir evaluación inmediata y tratamiento antibiótico empírico. Evaluación mínima incluye:
• Cultivo de sangre.
• Punción lumbar si el neonato puede tolerar el procedimiento.
• Radiografía de tórax si hay síntomas respiratorios.
• Cultivo de orina.
• Cultivos de cualquier otro foco potencial de infección ([Link]., aspirados traqueales, drenaje ocular
purulento).
Evaluación Adicional: Para neonatos febriles con buen aspecto en ámbito ambulatorio, se requiere
evaluación adicional para detectar causas no bacterianas y diagnóstico de infecciones virales comunes.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Evaluación diagnóstica de sepsis neonatal:
Objetivos:
• Identificar y tratar a todos los neonatos con sepsis bacteriana y minimizar el tratamiento en
pacientes no infectados.
• Evaluación de laboratorio: Incluye cultivos de líquidos corporales para confirmar la presencia o
ausencia de patógenos bacterianos y evaluar la probabilidad de infección.
Cultivo de sangre: Diagnóstico definitivo mediante cultivo de sangre positivo, con una sensibilidad del 90%
para detectar bacteriemia neonatal.
Toma de muestra de sangre:
1. Sitio de muestreo: Puede ser venopunción, punción arterial, arteria umbilical o catéter recién
insertado. La obtención de un hemocultivo periférico puede ayudar a distinguir una verdadera
infección del torrente sanguíneo en casos de resultados positivos en catéteres.
2. Número de cultivos: Se obtiene al menos un cultivo antes de iniciar la terapia antibiótica empírica
en neonatos con alta sospecha de sepsis.
3. Volumen de sangre: Basado en el peso del neonato, con un volumen mínimo de 1 ml para
detección óptima. Volumen sugerido de 2 ml para neonatos ≤3 kg y 3 ml para neonatos de 3 a 5
kg, dividiendo el volumen entre frascos de cultivo anaeróbico y aeróbico para optimizar la
recuperación de especies.
4. Tiempo hasta la positividad: Sistemas automatizados en [Link]. acortan el tiempo de identificación
de cultivos positivos, generalmente dentro de 24 a 36 horas.
Distinguir infección de contaminación: Un hemocultivo positivo es diagnóstico de sepsis cuando se aísla
un patógeno bacteriano conocido. La flora cutánea sugiere contaminación, especialmente si se aíslan
múltiples especies. Staphylococcus coagulasa negativos pueden ser patógenos en neonatos con catéteres
permanentes, mientras que un solo cultivo positivo en neonatos a término sin factores de riesgo sugiere
contaminación.
Punción lumbar:
• Indicaciones: Recomendada en neonatos con sospecha de sepsis de inicio tardío (LOS) si están
lo suficientemente estables y en sospecha de sepsis de inicio temprano (EOS) si hay signos
preocupantes (irritabilidad, fontanela abultada, convulsiones). No necesaria en neonatos con buen
aspecto evaluados por EOS a menos que el hemocultivo sea positivo.
• Procedimiento: Enviar LCR para recuento celular, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivo y
pruebas moleculares. Hallazgos sugestivos de meningitis incluyen pleocitosis con predominio de
neutrófilos, proteínas elevadas y glucosa baja en LCR.
Cultivo de orina:
• Indicación: Incluido en la evaluación de LOS. No rutinario en EOS, ya que un cultivo positivo refleja
bacteriemia de alto grado en lugar de infección urinaria aislada.
Otros cultivos:
• Infección de inicio tardío: Obtención de cultivos de otros focos potenciales de infección (secreción
ocular, pústulas). Aspirados traqueales útiles si se obtienen inmediatamente después de la
intubación inicial.
Hemograma completo:
• Sensibilidad y especificidad: Limitada para diagnosticar sepsis neonatal.
• Infección inicio temprano: No se recomienda rutinariamente; agrega poca información y no afecta
decisiones clínicas. Mejor predicción si se obtiene de 6 a 12 horas postparto.
• Infección inicio tardío: Rendimiento deficiente para identificar neonatos con infección de inicio
tardío. No utilizado en la evaluación de neonatos hospitalizados desde el nacimiento.
Marcadores inflamatorios:
• PCR: Incrementa en condiciones inflamatorias, incluyendo sepsis. Medición única no útil para
diagnóstico. Evaluaciones seriadas pueden ayudar a excluir sepsis, pero no se usan
rutinariamente.
• PCT: Elevada en infecciones bacterianas. Prometedor, pero no confiable como único indicador
diagnóstico. Necesita más datos para adopción rutinaria.
• Citocinas y biomarcadores: Incremento en neonatos infectados (IL-6, TNF-alfa, IL-4, IL-10,
amiloide A, CD64). Alta sensibilidad, pero no usados rutinariamente en práctica clínica.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Cuidados de apoyo en neonatos sintomáticos:
Monitoreo y apoyo cardiopulmonar: Es esencial debido a la posibilidad de deterioro clínico rápido.
Medidas de apoyo importantes:
1. Mantener oxigenación y perfusión adecuadas: Soporte respiratorio, suministro de oxígeno y
monitorización de oxígeno en el recién nacido y manejar el Shock neonatal.
2. Equilibrio de líquidos y electrolitos.
3. Reconocer y tratar alteraciones metabólicas rápidamente: Por ejemplo, hipoglucemia.
4. Asistencia ventilatoria, de volumen y/o vasopresora: Necesaria para mantener una oxigenación y
perfusión adecuadas en pacientes gravemente enfermos.
Este enfoque integral garantiza el manejo adecuado de neonatos sintomáticos, minimizando riesgos y
complicaciones.
Terapia Antibiótica en Neonatos con Signos de Sepsis:
Evaluación y Tratamiento: Los neonatos con signos clínicos de sepsis requieren una evaluación rápida e
inicio de terapia con antibióticos debido a la inespecificidad y sutileza de los signos de sepsis.
Pautas: El enfoque es coherente con las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría y los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Régimen Empírico Preferido:
Sepsis de Inicio Temprano (<72 horas): Se sugiere ampicilina más un aminoglucósido (gentamicina o
amikacina, según la resistencia local). Posología:
• Ampicilina: 100 mg/kg IV cada 8 horas, reduciendo a 50 mg/kg tras excluir meningitis.
• Gentamicina: 4 mg/kg IV cada 24 horas.
• Amikacina: 15 mg/kg IV cada 24 horas o 10 mg/kg IV cada 12 horas.
• Monitoreo: Pruebas de función renal basales. Niveles séricos no requeridos si ciclo de ≤48 horas
y función renal normal.
Eficacia Comprobada: Ampicilina y aminoglucósidos son eficaces contra patógenos comunes (GBS,
Listeria, Enterococcus, E. coli).
Preferencia sobre Cefalosporinas: Debido a la sinergia de ampicilina y aminoglucósidos, menor
resistencia bacteriana y menor riesgo de neurotoxicidad.
Sepsis de Aparición Tardía (≥72 horas):
Admitidos desde la Comunidad: Ampicilina más aminoglucósido o cefalosporina de espectro expandido.
Posología:
- Ampicilina: 100 mg/kg IV cada 8 horas (neonatos ≤7 días); 75 mg/kg IV cada 6 horas (>7 días).
- Gentamicina: 4-5 mg/kg IV cada 24 horas.
- Amikacina: 15-18 mg/kg IV cada 24 horas.
Hospitalizados desde el Nacimiento: Vancomicina más un aminoglucósido.
Aminoglucósido:
Dosificación según edad postnatal:
- Recién nacidos de 3 a ≤7 días: Gentamicina 4 mg/kg IV cada 24 horas; Amikacina 15 mg/kg IV
cada 24 horas o 10 mg/kg IV cada 12 horas.
- Recién nacidos mayores de 7 días: Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas; Amikacina 18 mg/kg
IV cada 24 horas o 10 mg/kg IV cada 8 horas.
Monitoreo: No se requieren niveles séricos si el tratamiento es de ≤48 horas y la función renal es normal.
Sin embargo, se deben obtener niveles para ciclos completos de terapia.
Cobertura para Fuentes Focales de Infección:
- Sospecha de Meningitis: Sustituir el aminoglucósido por una cefalosporina de espectro
expandido (cefotaxima, ceftazidima o cefepima). Si hay preocupación por organismos resistentes
a múltiples fármacos, utilizar meropenem.
- Sospecha de Neumonía: Regímenes empíricos incluyen ampicilina con un aminoglucósido, una
cefalosporina de espectro extendido, o vancomicina.
- Infecciones de Piel, Tejidos Blandos, Huesos y Articulaciones: Sustituir ampicilina por
oxacilina, nafcilina o vancomicina.
- Infección Relacionada con Catéter: Iniciar tratamiento con vancomicina y un aminoglucósido.
- Origen Intestinal Sospechado: Incluir cobertura contra bacterias anaerobias
(piperacilina/tazobactam, metronidazol o clindamicina).
Sepsis Confirmada por Cultivo: Tratamiento habitual de 10 días, ajustado según el perfil de
susceptibilidad del patógeno.
Tratamiento de Infecciones:
- SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina): Tratamiento con vancomicina.
- Estafilococos Coagulasa Negativos: Tratamiento también con vancomicina.
- Sepsis Probable Pero No Comprobada:
o Evaluación: Neonatos con hallazgos persistentes preocupantes y cultivos negativos
deben ser evaluados para otras posibles explicaciones clínicas.
o Tratamiento: Si no se encuentra un diagnóstico alternativo, un tratamiento antibiótico de
5 a 10 días es razonable.
- Meningitis Descartada: Si no hay pleocitosis, tinción de Gram negativa, cultivo negativo y prueba
molecular negativa del LCR, reducir dosificación de ampicilina.
- Sin Punción Lumbar: Continuar con tratamiento a dosis meningítica.
Infección Poco Probable: Neonatos con factores de riesgo y síntomas leves que se resuelven con cultivos
estériles a las 36-48 horas probablemente no tienen sepsis. Suspender antibióticos empíricos en estos
casos.
Respuesta al Tratamiento:
- Mejora Clínica: Neonatos con sepsis comprobada generalmente mejoran en 24-48 horas.
- Nuevo Hemocultivo: En casos de bacteriemia, obtener un nuevo hemocultivo después de 24-48
horas de tratamiento para confirmar esterilidad. Si no se esteriliza, considerar cambio de
antimicrobianos o foco de infección no reconocido.
Terapias con Beneficio Incierto en Sepsis Neonatal:
- Intervenciones Inmunoterapéuticas Complementarias: Han sido estudiadas pero no han
demostrado mejorar de manera concluyente los resultados en la sepsis neonatal. Se sugiere no
utilizarlas.
- Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG)
- Transfusiones de Granulocitos
- Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos y Granulocitos-Macrófagos (G-CSF y GM-CSF)
- Pentoxifilina
PREVENCIÓN
Profilaxis Antibiótica Intraparto (PAI): Utilizada en madres con colonización por estreptococo del grupo
B (SGB) y otros factores de riesgo. Ha disminuido la incidencia de infección neonatal invasiva por SGB de
aparición temprana, pero no la de aparición tardía.
Factores de Riesgo Modificables para Sepsis de Aparición Tardía:
- Catéteres permanentes y dispositivos (catéteres venosos centrales, tubos endotraqueales,
catéteres vesicales).
- Agentes bloqueadores del ácido gástrico.
- Glucocorticoides posnatales.
Programa de Intervenciones Múltiples:
- Vacunación materna eficaz.
- Reducción de partos prematuros.
- Exposición limitada a patógenos.
- Uso racional de antimicrobianos.
Mejores técnicas de prevención y control de infecciones.
- Intervenciones Investigadas: Probióticos y lactoferrina en neonatos prematuros, sin evidencia
concluyente de reducción del riesgo de sepsis.
RESULTADO:
Mortalidad General: 2-3% en neonatos a término y prematuros tardíos con sepsis neonatal.
Variación de Mortalidad:
- Mayor edad gestacional, menor mortalidad.
- Patógenos gramnegativos, mayor mortalidad que grampositivos.
- Definición de sepsis: tasas más bajas en estudios que incluyen sepsis clínica y de cultivo negativo.
Sepsis por SGB:
- Mortalidad 2-3% para enfermedad de aparición temprana.
- Mortalidad 1-2% para enfermedad de aparición tardía.
Sepsis por E. coli: Mortalidad estimada 5-10% en neonatos a término.
