EMBOLISMO PULMONAR
Caso clínico
Paciente masculino de 70 años postoperado inmediato de artroplastia de rodilla, se interconsulta al
servicio de fisioterapia para tratamiento.
Al valorar al paciente, el fisioterapeuta encuentra la pierna con edema rojizo, caliente y con dolor a la
palpación en gastrocnemios por lo que inicia medidas antiedema, electroterapia y movilizaciones activas.
Después de 15 minutos de tratamiento el paciente presenta aumento de la frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, dolor en el tórax y dificultad para respirar.
El fisioterapeuta coloca el oxímetro de pulso, satura al 60%, llama al médico internista el cual ingresa al
paciente a Terapia Intensiva.
¿Qué diagnóstico sospecha?
¿Existió alguna iatrogenia?
Reflexione sobre el caso.
Embolismo Pulmonar
El embolismo pulmonar se desarrolla cuando una sustancia transportada en la sangre se
aloja en una rama de la arteria pulmonar y obstruye el flujo sanguíneo. El embolismo puede
consistir en un trombo, aire que se inyectó de modo accidental durante la infusión
intravenosa, grasa movilizada desde la médula ósea después de una fractura o desde un
depósito de grasa traumatizado, o líquido amniótico que entró a la circulación materna
después de la ruptura de las membranas durante el parto. Cerca de 50 000 muertes por año
en Estados Unidos se deben a embolismo pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA
Casi todos los émbolos pulmonares son trombos secundarios a la trombosis venosa
profunda (TVP) en las extremidades inferiores. La presencia de trombosis en las venas
profundas de las piernas o la pelvis a menudo no se sospecha hasta que el embolismo
pulmonar tiene lugar. Los efectos de los émbolos en la circulación pulmonar se relacionan
con obstrucción mecánica de la circulación pulmonar y
reflejos neurohumorales que causan vasoconstricción.
La obstrucción del flujo pulmonar causa
broncoconstricción refleja en el área pulmonar
afectada, ventilación residual e intercambio de gases
afectado, y pérdida de tensioactivo alveolar. Pueden
presentarse hipertensión pulmonar e insuficiencia
cardíaca derecha cuando hay vasoconstricción masiva
por un émbolo grande. Aunque es posible que haya
áreas pequeñas de infarto, el infarto pulmonar franco
es poco común.
Entre los factores fisiológicos que contribuyen a la trombosis venosa se encuentra la tríada
de Virchow, que consiste en estasis venosa, lesión endotelial venosa y estados de
hipercoagulabilidad. Las trombofilias (p. ej., insuficiencia de antitrombina III, insuficiencia de
proteínas C y S, mutación del factor V de Leiden) son un grupo de trastornos heredados que
afectan la coagulación y hacen a un individuo propenso al desarrollo de tromboémbolos
venosos. La estasis venosa y la lesión endotelial venosa pueden ser resultado de reposo en
cama prolongado, traumatismo, intervención quirúrgica, parto, fracturas de cadera y fémur,
infarto de miocardio e insuficiencia
cardíaca congestiva, y lesión de la
médula espinal. Las personas que se
someten a una operación ortopédica
o de cáncer ginecológico están en
riesgo particular, así como las
inmovilizadas. La hipercoagulabilidad
se relaciona con varios factores. Las
células cancerosas pueden producir
trombina y sintetizar factores de
precoagulación, lo que aumenta el
riesgo de tromboembolismo. Se
considera que el consumo de
anticonceptivos, el embarazo y el
tratamiento de restitución hormonal
incrementan la resistencia a los
anticoagulantes endógenos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones del embolismo pulmonar dependen del tamaño y la ubicación de la
obstrucción. Dolor torácico, disnea e incremento de la frecuencia respiratoria son
los signos y síntomas más frecuentes del embolismo pulmonar. El infarto pulmonar a
menudo causa dolor pleurítico que cambia con la respiración; es más grave en la inspiración
y menos grave en la espiración. La hipoxemia moderada sin retención de dióxido de carbono
se presenta como resultado del intercambio de gases deteriorado. Pequeños émbolos que
se alojan en las ramificaciones periféricas de la arteria pulmonar pueden pasar inadvertidos
a menos que la persona esté comprometida, como los adultos mayores o los individuos con
enfermedad aguda.
Los émbolos pequeños repetidos reducen de manera gradual el tamaño del lecho capilar
pulmonar y producen hipertensión pulmonar. Las personas con émbolos de tamaño
moderado con frecuencia tienen dificultad respiratoria acompañada de dolor pleurítico,
aprensión, fiebre ligera y tos productiva de esputo con manchas de sangre. A menudo se
desarrolla taquicardia para compensar la oxigenación reducida y el patrón respiratorio es
rápido y poco profundo. Las personas con émbolos masivos suelen experimentar colapso
repentino, dolor torácico subesternal devastador, shock y algunas veces pérdida de la
conciencia. El pulso es rápido y débil, la tensión sanguínea baja, las venas del cuello se
distienden y la piel está cianótica y diaforética. Los émbolos pulmonares a menudo son
mortales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de embolismo pulmonar se basa en signos y síntomas clínicos,
determinaciones de gases sanguíneos, estudios de trombosis venosa, troponina, prueba de
dímero d, gammagrafías pulmonares y helicoidales por TC torácicas. Los estudios de
laboratorio y las placas radiológicas son útiles para descartar otras afecciones que podrían
originar síntomas similares. Como es posible que los émbolos causen un incremento de la
resistencia vascular pulmonar, el electrocardiograma puede emplearse para detectar signos
de tensión cardíaca derecha.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de los émbolos pulmonares se centran en prevenir la TVP y el
desarrollo de tromboémbolos; proteger los pulmones de la exposición a tromboémbolos
cuando se presentan; y, en el caso de émbolos pulmonares grandes que ponen en riesgo la
vida, mantener la vida y restablecer el flujo sanguíneo pulmonar. Es posible que el
tratamiento tromboembólico con activador plasminógeno tisular recombinante esté
indicado en personas con émbolos múltiples o grandes.
La prevención se dirige a identificar a las personas en riesgo, prevenir la estasis venosa y
los estados de hipercoagulabilidad, y detectar de manera temprana trombosis
venosa. Es importante que las personas empiecen a moverse tan pronto como sea posible
después de una intervención quirúrgica o enfermedad. Quienes están en riesgo pueden
usar medias elásticas de compresión gradual y botas de compresión neumática
intermitente para evitar la estasis venosa.
