Mauricio Vera Caliva C.I.: 26.450.

064

Fecha de Ingreso: 28/10/22 3:00 pm

HISTORIA CLÍNICA
Nombres y apellido: Edad: 70 años Fecha y Lugar de Sexo:
Anacleto Briceño CI: 8.130.308 nacimiento: Masculino
Morillo 25/04/1952, Barinas
edo. Barinas

Religión: cristiano Ocupación: Agricultor Estado civil: Casado

Dirección: Calderas, municipio Bolívar, Caserío Las Nacionalidad: venezolano
Tunas
En caso de emergencia: Yajaira Briceño (Hija) Teléfono: 04160522312

Motivo de consulta: “Dolor en el Pecho”.

Enfermedad actual: Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual el 25/10/22
caracterizado por presentar dolor de aparición insidiosa en región precordial de fuerte a
moderada intensidad, carácter opresivo, que irradia a región submandibular, que no logra acalmia
tras la administración de Diclofenac Potásico 50 mg, concomitante refiere Disnea de Moderados a
leves esfuerzos, palpitaciones y diaforesis, motivo por el cual acude a este centro de salud donde
se evalúa y decide su ingreso.

Impresión Diagnostica de ingreso:

1. Síndrome Coronario Agudo: Infarto agudo de Miocardio sin Elevación del Segmento ST vs
Angina Inestable.
2. Trastorno del Ritmo: Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada.
3. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada metabólicamente con complicaciones crónicas:
3.1. Neurovasculopatia Diabética.
[Link] Diabético Wagner IV.
4. Hipertensión Arterial Estadio II.
5. Hipoproteinemia tipo Hipoalbuminemia. (Albumina: 1.8 g/dL)
6. Trastornos Hidroelectrolítico:
6.1. Hipernatremia (Sodio: 156 mEq/L)
6.2. Hipocalcemia (Calcio: 7.3 mg/dL)
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HISTORIA CLÍNICA PARTE II

Antecedentes Patológicos Personales: Refiere Enfermedad Cerebrovascular de probable Etiología
Isquémica hace 3 meses, Hipertensión Arterial desde hace 3 meses no tratada, Diabetes Mellitus
tipo II diagnosticada hace 16 años tratada con Glibenclamida 5 mg, Asma Bronquial desde hace 30
años, última crisis hace 4 meses, Niega Alergia a medicamentos.

Antecedentes Quirúrgicos Personales: Refiere Desarticulación de 5ta falange distal, medial y

proximal de Pie derecho hace 4 días, Hernioplastia Inguinal derecha hace aproximadamente 10
años, refiere cura quirúrgica de Celulitis Abscedada en Región Dorsal de Mano derecha hace 12
años.

Antecedentes Familiares: Madre viva 82 años Aparentemente sana, Padre fallecido por
Peritonitis, hermanos 1 vivo aparentemente sano.

Hábitos Psicobiológicos: Refiere habito tabáquico tipo chimo 1 cajeta semanal abandonado hace 3
meses, habito cafeico de 3 tazas diarias y exposición a Biomasa, niega habito tabáquico tipo
cigarrillo y habito etílico.

EXAMEN FUNCIONAL

General: Refiere Pérdida De Peso de aproximadamente 4 kg en los últimos 6 meses, Niega

Temblores, Sudores Nocturnos.
Piel: Niega Cianosis, Edema, Prurito.
Cabeza: Niega Caída De Cabello, Mareos.
Ojos: Niega Diplopía, Amaurosis
Oídos: Refiere Tinnitus, Niega Otalgia, Otorrea, Hipoacusia.
Nariz: Niega Epistaxis, Secreción Nasal, Sinusitis.
Boca: Niega Gingivorragia, Halitosis.
Garganta: Niega Disfagia, Ronquera.
Respiratorio: Niega Tos, Hemoptisis.
Cardiovascular: Refiere Claudicación en miembros Inferiores desde hace 3 meses.
Gastrointestinal: Refiere Habito Evacuatorio Diario Heces Marrones De Consistencia Blanda. Niega
Diarrea, Hematemesis.
Genitourinario: Refiere Poliuria, Niega Disuria.
Osteomuscular: Refiere Artralgia en miembro inferiores desde hace 6 meses, niega mialgias.
Neurológico: Niega tics, convulsiones.
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HISTORIA CLÍNICA PARTE III

Examen Físico (de ingreso): TA: 160/80 mmHg FC: 102lmp FR:16rpm SatO2: 98% Tc: 37 grados
Glicemia: 102 mg/dL Peso: 75 Kg Talla: 171 cm IMC: 26 kg/m2

Evaluó paciente en condiciones estables, hidratado, afebril, tolerando oxigeno ambiente y vía oral
llenado capilar menor a 2 segundos, Piel Blanca, Elasticidad y Turgencia conservada, normocéfalo,
ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz, pabellón auricular normoimplantado,
conducto auditivo externo permeable sin salida de secreciones, tabique nasal centrado, fosas
nasales permeables sin secreciones, boca labios simétricos, mucosa oral húmeda, rosada, úvula
centrada, amígdalas eutróficas, lengua móvil, húmeda, sin lesiones, cuello centrado móvil, sin
adenomegalias visibles ni palpables, tórax simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación,
vibraciones vocales conservadas, ruidos respiratorios audibles, con agregados tipo crepitantes
finos en base pulmonar derecha, ruidos cardiacos rítmicos hipofoneticos, sin soplos ,abdomen
globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, genitales externos normoconfigurados,
extremidades asimétricas, desarticulación de 5to falange distal, medial y proximal derecho,
presencia de lesión tipo ulcera en antepié derecho, de bordes irregulares, con áreas de necrosis
difusas, de aproximadamente 6 cm x 5 cm, con salida de secreción serohemática, necrosis de 4to
falange, lesión tipo ulcera en región de medio pie de bordes irregulares, de aproximadamente 3 x
2,5 cm sin secreciones, cubiertas con apósitos estériles limpios y secos, Neurológico: Vigil,
orientado en tiempo, espacio, persona, pares craneales indemnes, fuerza muscular hemicuerpo
derecho 5/5, miembro superior izquierdo 5/5, miembro inferior izquierdo 4/5, Reflejos
Osteotendinosos, Bicipital, Tricipital, Estiloradial, Rotuliano y Aquiliano ++, reflejo plantar
indiferente, sensibilidad superficial y profunda disminuida en miembros inferiores.

Diagnósticos de ingreso:

1. Síndrome Coronario Agudo: Infarto agudo de Miocardio sin Elevación del Segmento ST vs
Angina Inestable.
2. Trastorno del Ritmo: Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada.
3. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada metabólicamente con complicaciones crónicas:
3.1. Neurovasculopatia diabética.
[Link] Diabético Wagner IV.
4. Hipertensión Arterial Estadio II.
5. Hipoproteinemia tipo Hipoalbuminemia. (Albumina: 1.8 g/dL)
6. Trastornos Hidroelectrolítico:
6.1. Hipernatremia (Sodio: 156 mEq/L)
6.2. Hipocalcemia (Calcio: 7.3 mg/dL)
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ORDENES MEDICAS
28/10/22 1:00 pm

1. Hospitalizar en observación medicina interna.

2. Dieta blanda hiposódica, hipoglucida.
3. Posición de Fowler.
4. HP: 1000 cc de solución 0,9% VEV a razón de 14 gotas por min para 24 horas + agregados
Cloruro de Potasio………………………………………………….. 15 mEq/L en Fco 2.
Sulfato de Magnesio………………………………………………. 2 cc en Fco 2.
5. Omeprazol 40 mg VEV OD.
6. Ciprofloxacina 400 mg VEV c/12h.
7. Atorvastatina 80 mg VO STAT.
8. Atorvastatina 80 mg VO OD.
9. Aspirina 324 mg VO STAT.
10. Aspirina 81 mg VO OD.
11. Clopidogrel 300 mg VO STAT.
12. Clopidogrel 75 mg VO OD.
13. Enoxaparina 80 mg VSC STAT.
14. Enoxaparina 80 mg VSC c/12 horas.
15. Gluconato de Calcio 10cc diluido en 10cc de sol 0,9% c/8h por 48 horas VEV lento.
16. Ramipril 5 mg VO OD.
17. Bisoprolol 5 mg VO OD.
18. Digoxina ½ tab VO OD.
19. Hidroclorotiazida 12,5 mg VO OD.
20. Pentoxifilina 400 mg VO OD.
21. Esquema Insulina NPH Basal (0,3 U/kg/día).
a. 16 unidades de Insulina NPH Pre-Desayuno.
b. 7 unidades de Insulina NPH Hora-Sueño.
22. Metoclopramida 10 mg VEV c/8 horas (SOS emesis).
23. Dipirona 1gr VEV c/6 horas (SOS Temperatura mayor a 38,5° C).
24. Ketoprofeno 100 mg VEV c/8 horas (SOS Dolor).
25. Laboratorios: Hematología completa, Glicemia, Urea, Creatinina, PT, PTT, Electrolitos
Séricos, Troponina I cuantitativa, CK-MB (OF).
26. Cultivo y Antibiograma de Secreción de Lesión de Pie.
27. Interconsulta por Cardiología.
28. Interconsulta por Traumatología.
29. Electrocardiograma Diario.
30. Ecocardiograma Transtorácico (OF).
31. Holter del Ritmo.
32. Eco Doppler de Miembros Inferiores.
33. Cura diaria con Solución Dakin.
34. Control de signos vitales.
35. Glicemia Capilar por Turnos
36. Avisar eventualidad.
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30/10/22 9:20 am

1. Subir a 4to Piso Medicina Interna.

31/10/22 12:00 PM

Actualización Ordenes Medicas

1. Mantener a Cargo de Medicina Interna.
2. Dieta blanda hiposódica, hipoglucida
3. Posición de Fowler.
4. HP: 1000 cc de solución 0,9% VEV a razón de 14 gotas por min para 24 horas + agregados
Cloruro de Potasio………………………………………………….. 15 mEq/L en Fco 2.
Sulfato de Magnesio………………………………………………. 2 cc en Fco 2.
5. Omeprazol 40 mg VEV OD.
6. Ciprofloxacina 400 mg VEV OD.
7. Clindamicina 600 mg VEV c/8 horas.
8. Atorvastatina 80 mg VO OD.
9. Aspirina 81 mg VO OD.
10. Clopidogrel 75 mg VO OD.
11. Enoxaparina 80 mg VSC c/12 horas.
12. Ramipril 5 mg VO OD.
13. Bisoprolol 5 mg VO OD.
14. Digoxina ½ tab VO OD.
15. Hidroclorotiazida 12,5 mg VO OD.
16. Pentoxifilina 400 mg VO OD.
17. Gluconato de Calcio 10cc diluido en 10cc de sol 0,9% c/8h por 48 horas VEV lento
18. Esquema Insulina NPH Basal (0,3 U/kg/día).
a. 16 unidades de Insulina NPH Pre-Desayuno
b. 7 unidades de Insulina NPH Hora-Sueño
19. Metoclopramida 10 mg VEV c/8 horas (SOS emesis)
20. Dipirona 1gr VEV c/6 horas (SOS Temperatura mayor a 38,5° C)
21. Ketoprofeno 100 mg VEV c/8 horas (SOS Dolor)
22. Laboratorio: Hematología completa, Glicemia, Urea, Creatinina, PT, PTT, HIV, VDRL.
23. Cultivo y Antibiograma de Secreción de lesión Pie.
24. Interconsulta por Cardiología para Valoración Pre-Operatoria.
25. Interconsulta por Traumatología.
26. Radiografía de Tórax Posteroanterior.
27. Radiografía de Pie Derecho Anteroposterior y Lateral.
28. Ecocardiograma Transtorácico (OF).
29. Holter del Ritmo
30. Electrocardiograma Diario.
31. Realizar Cura Diaria con Solución Dakin.
32. Control de signos vitales.
33. Glicemia Capilar Por Turnos
34. Avisar eventualidad.
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01/11/22 10:30 am

1. Interconsulta a Psiquiatría
2. Resto Igual

02/11/22

1. Mantener a Cargo de Medicina Interna.

2. Dieta blanda hiposódica, hipoglucida
3. Posición de Fowler.
4. Omeprazol 40 mg VEV OD.
5. Ciprofloxacina 400 mg VEV OD.
6. Clindamicina 600 mg VEV c/8 horas.
7. Atorvastatina 80 mg VO OD.
8. Aspirina 81 mg VO OD. (omitir 5 días antes de acto quirúrgico)
9. Clopidogrel 75 mg VO OD. (omitir 5 días antes de acto quirúrgico)
10. Enoxaparina 80 mg VSC c/12 horas. (omitir 5 días antes de acto quirúrgico)
11. Ramipril 5 mg VO OD.
12. Bisoprolol 5 mg VO OD.
13. Digoxina ½ tab VO OD.
14. Hidroclorotiazida 12,5 mg VO OD.
15. Pentoxifilina 400 mg VO OD. (omitir 5 días antes de acto quirúrgico)
16. Gluconato de Calcio 10cc diluido en 10cc de sol 0,9% c/8h por 48 horas VEV lento
17. Esquema Insulina NPH Basal (0,3 U/kg/día).
a. 16 unidades de Insulina NPH Pre-Desayuno
b. 7 unidades de Insulina NPH Hora-Sueño
18. Metoclopramida 10 mg VEV c/8 horas (SOS emesis)
19. Dipirona 1gr VEV c/6 horas (SOS Temperatura mayor a 38,5° C)
20. Ketoprofeno 100 mg VEV c/8 horas (SOS Dolor)
21. Laboratorios: Hematología completa, Glicemia, Urea, Creatinina, PT, PTT, HIV, VDRL
(cumplido).
22. Cultivo y Antibiograma de Secreción de Pie (cumplido).
23. Interconsulta por Cardiología para Valoración Pre-Operatoria.
24. Interconsulta por Traumatología.
25. Radiografía de Tórax Posteroanterior (cumplido).
26. Radiografía de Pie Derecho Anteroposterior y Lateral (cumplido).
27. Ecocardiograma Transtorácico (pendiente).
28. Holter del Ritmo (pendiente).
29. Electrocardiograma Diario.
30. Realizar Cura Diaria con Solución Dakin.
31. Control de signos vitales.
32. Glicemia Capilar Por Turnos
33. Avisar eventualidad.
 Mauricio Vera Caliva C.I.: 26.450.064

02/11/22 6:30 pm

1. Reiniciar Enoxaparina 60 mg VSC c/12 Horas.

2. Omitir Hidroclorotiazida 12,5 mg VO OD día previo al acto quirúrgico
3. Omitir Insulina 24 h PREVIAS AL ACTO QUIRURGICO
4. Omitir digoxina el día de la cirugía
5. Control estricto de líquidos administrados (FEVI 20%). No exceder 800 cc
6. Resto Igual

03/11/22 11:00 am

1. Mantener Indicaciones
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29/10/22 4:20 pm

Nota de Sala

Se reciben Paraclínicos, los cuales se evidencia: CK-MB: 41 U/I, Troponina I Cuantitativa: 0,36
ng/ml, por lo que se plantea el diagnostico de:

 Síndrome Coronario Agudo: Angina Inestable.

Se solicita estudios de imagen (Ecocardiograma Transtorácico y Holter del Ritmo) para evaluación
por servicio de Cardiología.
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31/10/22

Evolución médica.

Dh: 03 Días. DHS: 1 día

1. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada metabólicamente con complicaciones crónicas:

1.1. Neurovasculopatia diabética.
[Link] Diabético Wagner IV.
2. Síndrome Coronario Agudo: Angina Inestable
3. Hipertensión Arterial Estadio II.
4. Desequilibrio Hidroelectrolítico tipo Hipocalcemia (Calcio: 7.3 mg/dL)
5. Hipoproteinemia tipo Hipoalbuminemia (Albumina: 1.8 g/dL)
6. Trastornos Hidroelectrolítico:
6.1. Hipernatremia (Sodio: 156 mEq/L)
6.2. Hipocalcemia (Calcio: 7.3 mg/dL)
Subjetivo: paciente refiere pasar la noche tranquilo, niega dolor, cefalea, diuresis y evacuaciones
presentes.

Objetivo: TA: 130/80 mmHg FC: 79 lmp FR:16rpm SatO2: 98% Tc: 37 grados Glicemia: 105
mg/dL Peso: 75 Kg Talla: 1.71 cm IMC: 26 kg/m2

Paciente en condiciones clínicas estables, hidratado, afebril, tolerando oxigeno ambiente y vía oral
llenado capilar menor a 2 segundos, normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas,
normorreactivas a la luz, pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo
permeable sin salida de secreciones, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin
secreciones, labios simétricos, mucosa oral húmeda, rosada, cuello centrado móvil, sin
adenomegalias visibles ni palpables, tórax simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación,
vibraciones vocales conservadas, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados,
ruidos cardiacos rítmicos hipofoneticos, sin soplos, abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, genitales externos normoconfigurados, extremidades asimétricas, desarticulación de
5to falange distal, medial y proximal derecho, presencia de lesión tipo ulcera en antepié derecho,
de bordes irregulares, con áreas de necrosis difusas, de aproximadamente 6 cm x 5 cm, con salida
de secreción serohemática, necrosis de 4to falange, lesión tipo ulcera en región de medio pie de
bordes irregulares, de aproximadamente 3 x 2,5 cm sin secreciones , cubiertas con apósitos
estériles limpios y secos, Neurológico: Vigil, orientado en tiempo, espacio, persona, pares
craneales indemnes, fuerza muscular hemicuerpo derecho 5/5, miembro superior izquierdo 5/5,
miembro inferior izquierdo 4/5, Reflejos Osteotendinosos, Bicipital, Tricipital, Estiloradial,
Rotuliano y Aquiliano ++, reflejo plantar indiferente sensibilidad superficial y profunda disminuida
en miembros inferiores.

Plan: En revista con adjunto al servicio quien indica solicitar valoración preoperatoria por Servicio
de Cardiología, Holter del Ritmo para constatar trastorno del Ritmo, Ecocardiograma
transtorácico, Radiografía de Tórax Posteroanterior, Radiografía de Pie derecho Anteroposterior y
Lateral, Evaluación por Servicio de Traumatología.
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03/10/22

Evolución médica.

Dh: 07 Días. DHS: 4 días

1. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada metabólicamente con complicaciones crónicas:

1.1. Neurovasculopatia diabética.
[Link] Diabético Wagner IV.
2. Cardiopatía Isquémica e Hipertensiva en Fase Dilatada con FEVI severamente Deprimida en
20%
3. Trastorno del Ritmo: Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada
4. Hipertensión Arterial Estadio II.
5. Hipoproteinemia tipo Hipoalbuminemia (Albumina: 1.8 g/dL)

Subjetivo: paciente refiere pasar la noche intranquilo, dolor en pie derecho, niega cefalea. diuresis
y evacuaciones presentes.

Objetivo: TA: 125/80 mmHg FC: 88 lmp FR: 17 rpm SatO2: 98% Tc: 37 grados Glicemia: 117
mg/dL Peso: 75 Kg Talla: 1.71 cm IMC: 26 kg/m2

Paciente en condiciones clínicas estables, hidratado, afebril, tolerando oxigeno ambiente y vía oral
llenado capilar menor a 2 segundos, normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas,
normorreactivas a la luz, pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo
permeable sin salida de secreciones, tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin
secreciones, labios simétricos, mucosa oral húmeda, rosada, cuello centrado móvil, sin
adenomegalias visibles ni palpables, tórax simétrico, normoexpansible, no doloroso a la palpación,
vibraciones vocales conservadas, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax con agregados
tipo crepitantes finos en base pulmonar derecha, ruidos cardiacos rítmicos hipofoneticos, sin
soplos, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, blando
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, genitales externos
normoconfigurados, extremidades asimétricas, desarticulación de 5to falange distal, medial y
proximal derecho, presencia de lesión tipo ulcera en antepié derecho, de bordes irregulares, con
áreas de necrosis difusas, de aproximadamente 6 cm x 5 cm, necrosis de 4to falange, lesión tipo
ulcera en región de medio pie de bordes irregulares, de aproximadamente 3 x 2,5 cm sin
secreciones, cubiertas con apósitos estériles limpios y secos, Neurológico: Vigil, orientado en
tiempo, espacio, persona, pares craneales indemnes, fuerza muscular hemicuerpo derecho 5/5,
miembro superior izquierdo 5/5, miembro inferior izquierdo 4/5 sensibilidad superficial y profunda
disminuida en miembros inferiores.

Plan: En revista con adjunto al servicio se indica mantener indicaciones y en espera de acto
quirúrgico por servicio de traumatología.
 Mauricio Vera Caliva C.I.: 26.450.064

Laboratorios

Fecha: 25/10/22

 Hemoglobina: 13.0 g/dL Hematocrito: 40%

 Leucocitos: 14.500 mm3 Neutrófilos: 58% Linfocitos: 30% Eosinófilos: 12%
 Plaquetas: 351.000 mm3
 PT: 12 SEG PTT: 33 SEG
 Calcio: 7.3 mg/dL Cloro: 102 mmol/L Magnesio: 2,5 mg/dl Potasio: 3,5 mg/dl
Sodio: 156 mEq/L
 Glicemia: 98 mg/dL
 Urea: 26 mg/dL Creatinina: 0.8 mg/dL
 TGO: 22 U/L TGP: 25 U/L
 Proteínas Totales: 5.9 g/dL Albumina: 1.8 g/dL Globulina: 4.1 g/dl

Fecha: 28/10/22 7:22 pm

 CK-MB: 41 U/L
 TROPONINA I (CUANTIFICADA): 0,36 ng/ml
 Procalcitonina: 2.80

Fecha: 01/11/22

 Hemoglobina: 13.2 g/dL Hematocrito: 40%

 Leucocitos: 11.900 mm3 Neutrófilos: 67% Linfocitos: 32% Eosinófilos: 1%
 Plaquetas: 450.000 mm3
 PT: 14 SEG PTT: 36 SEG
 Calcio: 9.3 mg/dL Cloro: 98 mmol/L Magnesio: 1,8 mg/dl Potasio: 3,6 mg/dl
Sodio: 145 mEq/L
 Glicemia: 115 mg/dL
 Urea: 48 mg/dL Creatinina: 0.8 mg/dL
 HIV: NEGATIVO VDRL: NO REACTIVO

Fecha: 02/11/22

Cultivo: Desarrollo de Pseudomona Putida

Observación: Cepa Productora de Carbapenemasa.

Sensible: Amikacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Colistina

Resistente: Cefepime, Ceftazidima, Aztreonam, Meropenem, Imipenem,

Piperacilina/Tazobactam.
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Estudios Complementarios

26/10/22 DOPPLER VASCULAR DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO

CONCLUSIONES:

 SISTEMA ARTERIAL: ARTERIA TIBIAL POSTERIOR CON ONDA DE FLUJO MONO FASICA.
 ARTERIOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA DIABETICA.
 MICROANGIOPATIA DIABETICA.
 NEUROPATIA DIABETICA.
 INSUFICIENCIA VENOSA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO.

02/11/22 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

CONCLUSIONES:

 VENTRÍCULO IZQUIERDO DILATADO CON HIPERTROFIA EXCÉNTRICA Y FUNCIÓN SISTÓLICA

SEVERAMENTE DEPRIMIDA FE: 20% CON TRASTORNOS DE CINESIA.
 FUNCIÓN DIASTÓLICA VENTRICULAR IZQUIERDA NO EVALUABLE POR TRASTORNO DEL
RITMO.
 VENTRÍCULO DERECHO DILATADO CON FUNCIÓN SISTÓLICA EN LIMITE INFERIOR DE LA
NORMALIDAD.
 AURÍCULA IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA.
 INSUFICIENCIA Y ESTENOSIS VALVULAR AORTICA LEVE.
 INSUFICIENCIA VALVULAR, PULMONAR, TRICÚSPIDEA, MITRAL: LEVES.
 DERRAME PERICÁRDICO TRIVIAL EN PAVD.

02/11/22 HOLTER DEL RITMO.

CONCLUSIONES:

 EKG DE BASE EN FIBRILACION AURICULAR DURANTE TODO EL ESTUDIO FC MAXIMA:103

LPM, FC PROMEDIO: 91 LPM, FC MINIMA: 68 LPM.
 NO SE OBSERVARON PAUSAS MAYORES DE 2 SEG.
 EN ALGUNOS TRAZOS SE OBSERVO INVERSION DE LA ONDA T EN V3,V4,V5,V6.
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02/11/22

Interconsulta Por Traumatología

Se trata de paciente Anacleto Briceño de 70 años de edad quien se encuentra
hospitalizado en el servicio de medicina interna, hospitalización hombres, ambiente 414, cama#6,
con los Diagnósticos:

1. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada metabólicamente con complicaciones crónicas:

1.1. Neurovasculopatia diabética.
[Link] Diabético Wagner IV.
2. Cardiopatía Isquémica e Hipertensiva en Fase Dilatada con FEVI severamente Deprimida en
20%
3. Trastorno del Ritmo: Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada
4. Hipertensión Arterial Estadio II.
5. Hipoproteinemia tipo Hipoalbuminemia (Albumina: 1.8 g/dL)

Motivo por el cual se agradece su Valoración y Conducta:

02/11/22 12:00 pm

Evaluó paciente con los diagnósticos antes descritos en regulares condiciones clínicas. Al examen
físico se evidencia Miembro Inferior Derecho: Pie derecho con defectos cutáneos de
aproximadamente 3cm x 2,5 cm y 6 x 5 cm en región dorsal de pie, con escaso sangrado y escasa
salida de secreción no fétida, se evidencia amputación de 5to dedo y 4to dedo con necrosis, se
presenta caso a especialista adjunto al servicio, quien en vista de clínica y estudios de imagen (ECO
DOPPLER) indica preparar para Amputación Supracondílea, se solicita material para planificar
turno quirúrgico.
 Mauricio Vera Caliva C.I.: 26.450.064

31/10/22

Interconsulta Por Cardiología

Se trata de paciente Anacleto Briceño de 70 años de edad quien se encuentra
hospitalizado en el servicio de medicina interna, hospitalización hombres, ambiente 414, cama#6,
con los Diagnósticos:

1. Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada metabólicamente con complicaciones crónicas:

1.1. Neurovasculopatia diabética.
[Link] Diabético Wagner IV.
2. Cardiopatía Isquémica e Hipertensiva en Fase Dilatada con FEVI severamente Deprimida en
20%
3. Trastorno del Ritmo: Fibrilación Auricular con Respuesta Ventricular Adecuada
4. Hipertensión Arterial Estadio II.
5. Hipoproteinemia tipo Hipoalbuminemia (Albumina: 1.8 g/dL)

Motivo por el cual se agradece su Valoración y Conducta:

02/11/22 6:00 pm

1. Sin contraindicación para acto quirúrgico

2. Mantener Ramipril y Bisoprolol incluso el día de la cirugía
3. Reiniciar Enoxaparina 60 mg VSC c/12 Horas.
4. Omitir Hidroclorotiazida 12,5 mg VO OD día previo al acto quirúrgico
5. Omitir Insulina 24 h PREVIAS AL ACTO QUIRURGICO
6. Omitir digoxina el día de la cirugía
7. Control estricto de líquidos administrados (FEVI 20%). No exceder 800 cc
8. Resto Igual