UNIVERSIDAD VERACRUZANA/ FACULTAD DE MEDICINA–REGIÓN XALAPA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A EXPERIENCIAS EDUCATIVAS
MEDICO CIRUJANO
PERIODO: 202501 Agosto 2024 - Enero 2025
FECHA: ________________________
NOMBRE: __________________________________________________________ MATRÍCULA__________________________ PROMEDIO___________
NÚM. CELULAR____________________________NÚM. TELÉFONO_______________________ CORREO ELECTRÓNICO_________________________________
DOMICILIO ACTUAL: _________________________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO DEL LUGAR DE PROCEDENCIA: _______________________________________________________________________________________________
REINGRESO TRASLADO REVALIDACIÓN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS EXAMEN DE INGRESO MOVILIDAD
HORARIO
NRC EXPERIENCIA EDUCATIVA CRÉDITOS HRS 1ª. 2ª. OPT. ELECT ACADÉMICO L M M J V
Dra. Claudia Magdalena López Hernández
FIRMA DEL ALUMNO FIRMA SECRETARIO ACADÉMICO