Anexo C1
Ficha de inscripción
DRE: Huánuco UGEL: Yarowilca Nivel: II
Categoría:Alfa IE: Garu - Choras código modular: __________
dirección: ____________ distrito: ______________ provincia: __________ teléfono:
____________ correo electrónico: ________________________
Datos del estudiante
Nombres y apellidos: ___________________________________________________
N° de documento: _____________________________________________________
Grado: _______________________________________________________________
Puntaje: ______________________________________________________________
Datos de su docente de aula
Nombres y apellidos: ___________________________________________________
N° de documento: _____________________________________________________
Celular: ______________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________
Docente asesor (que acompañará a la delegación)
Nombres y apellidos: ___________________________________________________
N° de documento: _____________________________________________________
Celular: ______________________________________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________
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Anexo C4
Declaración jurada del docente asesor
Yo, _________________ identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), otro ( ) N°_______ , con
domicilio en ________________ distrito ______________ provincia _______________
región __________ declaro bajo juramento:
a) No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de
participar y durante el desarrollo del concurso.
b) No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber
sido sancionado.
c) No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR
d) No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
sujeto a un proceso judicial penal.
e) No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y
modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el docente asesor no
recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.
Ciudad y fecha: ______________________
Nombres y apellidos: __________________
Firma: ______________________________
(Idéntica al DNI)
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Anexo C5
Credencial del docente asesor
El director de la IE _________________ con código modular________________ de la
UGEL ___________________, DRE _____________________ quien suscribe, declara
bajo juramento que ________________ es estudiante regular de nuestra institución del
_____________ grado de _________________, con código de matrícula N°
__________________, DNI ( ), CE ( ), otros ( ), N°___________, quien tiene como
docente asesor de aula a el Sr. ____________________________________ del área
de ________________, bajo la condición laboral de _______________________ con
código modular, DNI ( ), CE ( ), otros ( ), N°_____________________
Se expide la presente credencial como requisito para la participación en la etapa
nacional de los XX Olimpiada Nacional Escolar de Matemática 2024
_________________
Director de la IE
Firma y sello
El docente acreditado debe contar con título en educación y/o título profesional, además
de cumplir funciones docentes en la institución educativa.
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