TRAUMATOLOGÍA

H. BRITÁNICO - 2025
 ÍNDICE
(ignorar los números)
IMÁGENES ......................................................................................................................... .3
RADIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 5
LESIONES FUNDAMENTALES ............................................................................................... 8
FRACTURAS ........................................................................................................................ 3
URGENCIAS ........................................................................................................................ 1
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ............................................................................................ 1
ORTOPEDIA INFANTIL .......................................................................................................... 3
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE MMSS .....................................................................................12
PATOLOGÍA DEL HOMBRO .................................................................................................... 4
CODO y ANTEBRAZO ........................................................................................................... 1
MUÑECA Y MANO ............................................................................................................... 7
PATOLOGIA NO TRAUMÁTICA MMII ......................................................................................12
PATOLOGIA TRAUMÁTICA MMII ............................................................................................. 1
FRACTURA DE CADERA ........................................................................................................ 5
FRACTURA DE PELVIS .......................................................................................................... 9
RODILLA ............................................................................................................................. 4
PATOLOGÍA MENISCAL ........................................................................................................ 7
PIE ...................................................................................................................................... 2
TOBILLO .............................................................................................................................. 1
ARTRITIS SÉPTICA ............................................................................................................... 5
PSEUDOARTROSIS .............................................................................................................. 8
OSTEOMIELITIS ..................................................................................................................10
GONOARTROSIS .................................................................................................................. 4
PATOLOGÍA DE LA COLUMNA ............................................................................................... 3
GENERALIDADES DE TUMORES ............................................................................................ 2
 IMÁGENES
RADIOLOGÍA
En traumatología es, generalmente, siempre el primer estudio. Sin embargo, un resultado normal no descarta algunas
enfermedades. Esta técnica brinda información sobre el hueso cortical, pero no permite conocer el estado de la médula
ósea, cartilago articular o ligamentos.

Siempre es necesario pedir frente y perfil

¿Qué evalúa?
- Alteraciones en la forma
- Alteraciones de las relaciones
- Alteraciones de la estructura: del contenido

Si se pide radiografía de pelvis se deben ver los huesos sacro e iliaco, sino es una Rx de cadera

ECOGRAFÍA
Es el primer examen para ver tejidos blandos (piel, tejido celular subcutáneo, Musculos, tendones, etc) se indica para la
búsqueda de cuerpos extraños, caracterización de nodulos y masas palpable, malformaciones vasculares, desgarros
musculares, etc

RMN
Es el método de elección, para el estudio de la articulación. Esta indicada para evaluar destapes garría menús Ales,
roturas parciales o completas de ligamentos, sinovitis, lesiones del cartílago articular y hueso subcontratación, edema
de MO, miecrofracturas, etc.

También de elección para estudiar columna vertebral, discos intervertebrales h conducto raquideo. Sin embargo, tiene
limitaciones con las estructuras que contienen predominantemente calcio, no detecta pequeñas calcificaciones, no es
adecuada para estudiar el hueso cortical.

TOMOGRAFÍA
Útil para lesiones de hueso cortical. Ante politraumatizados es de elección porque permite barrer con rapidez todo el
cuerpo en busca de lesiones óseas y e alujar simultáneamente el SN y órganos vitales. Los estudios de hueso cortical
se hacen sin contraste EV. Solo indicado ente presencia de tumor con extensión a tejidos blandos, procesos infecciosos
y patología vascular.

CENTELLOGRAMA ÓSEO
Método para sospechas de lesiones óseas y exámenes radiogrlogicos negativos o dudosos. Aporta infromacion
funcional, determinar actividad osteoblasto o osteocito,ártica de una lesión. Es muy raro que exista una lesión ósea
importante con un centellograma normal. Sin embargo, las enfermedades que solo afectan la MO, pero no al hueso
cortical, son causa de falso negativo.

DENSITOMETRÍA ÓSEA
Método indicada para evaluar la densidad mineral ósea. Detecta grado de atenuación de los rayos X al atravesar el
esqueleto. Los valores medidos se comparan con una tabla de acuerdo con la edad, sexo del paciente. Se evalúan
principalmente las vértebras lumbares y caderas. Es indicado para cuantificar el grado de desmineralización ósea en
pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metabólicas, predecir el riesgo de fractura y evaluar respuesta al
tratamiento.
 Consideraciones de patología ósea y articular
- Lesión única o múltiple (en múltiples ver metástasis y enfermedades sistémicas)
- Afecta el hueso (monosyótica) o varios (poliostótica)
- Compromete de forma difusa o no
- Se localiza en epifisiis, metafísica o diálisis
- Es cortical, medular o mixt
- Lesión crece fuera del hueso
- Hay reacción periostica: puede asociarse a procesos benignos o latinos. La reacción linear se observa en
osteomielitvis y en el fallo osteo luego de una factura. La reacción laminar con múltiples capas se observa en
tumores óseos malignos y algunas osteomielitis crónicas. La reacción especulada orienta hacia tumores
malignos.
- Tiene márgenes netos o borrosos. Una imagen con bordes escleroticosindica en genera, que es de lento
crecimiento, probablemente benigna. Una imagen sin bordes netos implica comportamiento agresivo y maligno
- Es una lesión litiga o esclerotica
- Se extiende a tejidos vecinos y articulaciones. Hay derrame articular, está comprometiendo el espacio articular,
cárnica logos y huesos subyacentes.

DATOS
- Varo hacia adentro y valgo hacia afuera. Todos los huesos tinene una posición anatómica más varo o valgo.
- Osteocitos: excrecencias óseas productor de artrosis
- Artrosis tríada clásica: osteocitos, pinza miento, esclerosis subcondral.
- Signo de la tecla: sublixaciin de hombro
- Psudoartrosis: alteración de la forma y estructura
- Fractura: solamente alteración de la forma
- Las displásicas óseas se diagnostican en niños y enfermedad de Piaget en sdultos mayores
- En niños las metástasis óseas más frecuentes son debido a neuro las tomas pero en adultos es el pulmón,
mamá, Colón y riñon
- En un joven, una lesión ósea expansiva asociada a nódulos pulmonares orientan hacia un osteosarcoma con
metástasis
- En un adulto con múltiple lesiones óseas pensar en metástasis o miedo a múltiple
- En varon con metástasis óseas densas pensar primero en cáncer de prostata y en mujer, de mamá
 RADIOGRAFÍA
Es energía electromagnética por lo que se deben tener en cuenta
peligros de radiación y protección.

CONSIDERACIONES DE TOMA A TENER EN CUENTA

- Sin elementos agregados: anillos, pulseras, etc.
- Completas: En columna cervical ver desde C1 o CAI hasta
T1
- Pares radiográficos: Frente / peril
- Bilaterales: En caso de niños para ver diferencia entre un
miembro y el otro
- Rotuladas: Con nombre y apellidos, y si es izquierdo o
derecho

REQUERIMIENTOS
Las radiografías deben tener la suficiente nitidez para poder ver alteraciones en:
- Forma: alteraciones en la descripción normal. Las alteraciones de la forma normal del hueso, como fracturas.
- Relación: como están los elementos de una articulación.
- Estructura: Altercación a nivel óseo. Son: lesiones
osteoblásticas, osteólisis, erosiones, esclerosis.
- Artorisis: esclerosis subcondral (lo blanco entre huesos),
quistes subcondrales y geodas. Pinzamiento artiuclar
(relación entre hueso y hueso disminuido).
- Muñeca, trauma de dedo:, rx de frente y perfil
- Metacarpiano: pedir rx de frente y oblicuo
PONER IMAGEN DE CADERA. LO TOMAN!

ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA

 ALTERACIONES
FRACTURAS: alteraciones de la forma.
1. Rx de frente de femur donde se ve alteracion en la forma, compatible con fractura izquierda de femur.

2. Rx de frente – perfil de columna lumbar con alteracion de la froma compatible con aplastamiento de cuerpo
vertebral L2

3. Rx de frente – perfil de muñeca de niño, con alteracion de la forma compatible con fractura de muñeca.

LUXACIONES: alteracion de la relacion

1. Rx de frente de hombro con alteracion de la relacion compatible con luxacion de hombro .

2. Rx de codo lateral con luxacion

 3. Rx de frente – perfil de mano con alteracion de la relacion compatible con luxacion de IFD

LESION TUMORAL: alteraciones de la estructura

1. Rx de frente – perfil de rodilla con alteracion de la estructura compatible con imagen osteolítica.

2. Rx de frente de hombroizquierda con alteracion de estructura compatible con imagen osteoblástica.

CAMBIOS ARTRÓSICOS: Alteraciones de forma, relacion y estructura al mismo tiempo. En estos se pueden
encontrar: aplanamiento de cabeza, osteocitos, geodas y esclerosis del espacio
1. Rx de frente de ambas caderas con alteración de los 3 elementos compatible con coxartrosis bilateral
 LESIONES FUNDAMENTALES
1. Contusión 5. Luxación
2. Lesión ligamentaria 6. Fractura
3. Lesión muscular 7. Herida
4. Lesión tendinosa

CONTUSIÓN
Traumatismo directo sobre región articular o no articular. No hay solución de continuidad, la piel resiste pero sin abrirse
(no genera una herida).

SÍNTOMAS
- Leves: edema, tumefacción
- Importantes: Hematoma, equimosis
- Articulación: Hidrartrosis (aumento de liq sinovial dentro de la art)-hemartrosis (sangre dentro de la art). Para.
saber si es liquido o sangre se debe hacer una punción
*Los tejidos subyacentes sufren atricción-compresión

HEMATOMA
El hematoma generalmente se reabsorbe, pero en ocasiones es de mayor tamaño y se puede reorganizar y calcificar.
Siempre se dan pautas de alarma porque se puede infectar en el caso de que no se reabsorba.
- Siempre que el hematoma se infecta el tto cambia completamente y se debe drenar y dar ATB
- Se debe drenar también en caso de que comprima a otras estructuras o que aumente de tamaño y se expanda.

DIAGNÓSTICO
- Semiología: Se debe ver movilidad activa y pasiva en busca de roturas musculares y tendinosas
- El diagnóstico es por descarte
- SIEMPRE HACER UNA RADIOGRAFÍA, para descartar presencia de fracturas.

TRATAMIENTO
- Generales: Reposo + AINEs + Hielo
- Miembro elevado, inmovilización, control (x el hematoma → se puede reabsorber en 2 3 semanas q es lo habitual,
o calcificar o infectar, y acá hay que actuar de otra manera, se drenan y se dan ATB).

LESIÓN LIGAMENTARIA
ESGUINCE
Torcedura, entorsis, distención ligamentaria. Es un mecanismo indirecto (golpe distal a la articulacion) donde se
sobrepasan los limites normales de la movilidad de una articulación generando un conjunto de alteraciones
anatomopatológicas y clínicas. Esto provoca la distención del aparato capsulo-ligamentaria y como consecuencia dolor,
tumefacción, edema y equimosis.
Mas frecuentes: muñeca, pie, rodilla, tobillo, pulgar, cervical (latigazo cervical)
- En clase destacaron: Tobillo y pulga
- En las diapositivas destacan: Tobillo, muñeca y rodilla.

DIAGNÓSTICO
Hacer radiografía siempre. En todo proceso de entorcis o esgunice de cualquier articulación, es necesario realizar
Rx. Ya que muchas veces, mediante mecanismos de entorcis se produce una fractura como vemos en la Rx.

TRATAMIENTO
- Generales: Hielo (15 min c/3-4 hs, sintomático), reposo, desinflamatorios (AINES)
- En esguinces leves se puede dar vendaje inmovilizador o bota Walker. Inmovilización 2-3 semanas en leve-
moderado
 - En caso un poco mas severo se necesita valva o yeso corto (depende de la clínica del paciente, el paciente
puede tener mucho dolor, sin tener ruptura, y le ponemos la valva).
- Todas estas medidas conforman el tratamiento primario y es el que se debe realizar en la guardia
- Los baños de contraste se usan en tratamientos crónicos

RUPTURA LIGAMENTARIA
Agresión articular más intensa con rotura total del ligamento que genera inestabilidad a la articulación: apertura articular
anormal en Rx (Diástasis o Bostezo). La articulación se mueve mas de lo que se debe mover, hay que comparar con el
lado sano.

SÍNTOMAS
La sintomatología es mucho más severa: hay tumefacción, dolor y más equimosis que en el resto.

CLASIFICACIÓN
- Propiamente dicha: La continuidad del ligamento se rompió, es decir, se rompen las fibras del ligamento (se
rompió a nivel del espesor del ligamento).
- Desinserción: el ligamento se desinserta de su lugar de anclaje en el hueso.
- Avulsión: se produce una fractura pequeña en la zona de inserción del ligamento en el hueso. Lo que nos
interesa es la lesión ligamentaria que se genera.
Los ligamentos que más frecuentemente se afectan son los ligamentos laterales: ligamento peroneo-calcáneo,
ligamento peroneo astragalino anterior y peroneo-astragalino posterior

DIAGNÓSTICO
Dentro de la semiología de rodilla, la maniobra del bostezo es una prueba de estrés que permite explorarlos ligamentos
laterales internos y externos, los cuales junto con los ligamentos cruzados le otorgan estabilidad a la rodilla.
- Valgo forzado: Evalúa el ligamento colateral medial o interno. Se coloca al paciente en decúbito supino, y con
extensión completa de la rodilla se apoya una mano en la cara externa de la rodilla y con la otra se trata de
abducir la pierna. Habrá bostezo si se produce apertura de la cara interna de la rodilla. Cuando un bostezo es
positivo en extensión nos indica que además existe lesión en el pivote central (ligamentos cruzados y cápsula
posterior). Esta maniobra se repetirá a 30° deflexión, en donde los ligamentos cruzados se encuentran relajados.
Si resulta positiva suele venir acompañada de dolor selectivo sobre el ligamento colateral que se explora
- Varo forzado: Se hace de la misma manera pero cambiando la mano y forzando al varo, aplicando la fuerza de
la mano que está en la rodilla hacia afuera y la fuerza de la otra mano (que puede estar en el tobillo por ejemplo)
hacia adentro. Se evalúa de esta forma el ligamento externo.
Rx frente-perfil con maniobras de estrés (en varo y en valgo). Se deben pedir bilateral.
RMN no nos habla de la estabilidad de la articulación, por eso la Rx es mas objetivable.

Rx por estrés, que se obtienen realizando moviemiento en varo o valo para evidenciar la lesión ligamentaria

TRATAMIENTO
- Generales: Reposo, hielo, AINES
- Reducción e inmovilización: en el caso que se produzca una luxacion.
- Tratamiento con cirugía: saber que no todas se operan.
- Control
LESIÓN MUSCULAR
DISTENSIÓN MUSCULAR
Ruptura incompleta de un musculo, tirón o desgarro. Se manifiesta con dolor, tumefacción e impotencia funcional. Lo
más frecuente es el desgarro del gemelo, el cuádriceps y el isquiotibial.

DAIGNÓSTICO: Clínico + Ecografía

TRATAMIENTO:
- Reposo, AINES
- Hielo, Fisiokinesioterapia
- Ecografía
- Control.
RUPTURA MUSCULAR
Es menos frecuente, en donde el paciente llega con impotencia funcional con o sin hematoma focal de mayor tamaño.
Puede ser traumático o funcional
DIAGNÓSTICO: Clínico + Ecografía + RM.
TRATAMIENTO: Reposo, vendaje, hielo, AINES
La sutura es compleja y poco exitosa. Como la ruptura deja tejido de fibroso, se hace reposo deportivo 3-4 semanas y
luego se comienza con ejercicios progresivos asociado a kinesiología para elongar la fibra.

LESIÓN TENDINOSA
RUPTURA TENDINOSA
Producto de una contracción violenta, asinérgica o inesperada de un músculo.
- Elongación súbita del tendón estando el musculo contraído
- Impotencia para la movilidad activa siendo posible la movilidad pasiva.
- Se siente el chasquido de la rotura, presencia de brecha entre los dos cabos tendinosos. Es fácil de dx a la
palpación.
Los mas frecuentes son el Aquiles y el Bíceps Braquial

En la imagen debajo se puede observar un trauma axial del

dedo, el tendón extensor que se inserta en la base de F3 hace
una tracción violenta avulsiva, generándose así el dedo en
martillo. El paciente no puede extender la artiulcacion FID. Lo
importante acá es la lesión tendinosa, no la factura. El dedo
no cumple su función de extensión porque no se inserta en la
base de F3. Esto se repara de forma quirúrgica

En la imagen debajo se puede observar una lesión tendinosa de supraespinoso, lesión del manguito rotador. Las lesiones
pueden ser traumáticas o degenerativas (+ habitual). No se trata con cirugía

# La importancia funcional del tendón de Aquiles se trata con cirugía.

TRATAMIENTO
- Reposo – AINEs – hielo, inmovilización, control por consultorio externo
 - El tratamiento, probablemente, es cirugía y siempre dentro de las 3 semanas. Esto es porque un paciente
anciano que ya tiene afección del tendón de Aquiles, por ejemplo, no se lo operara. Entonces, la Qx depende
de: que tendón se trate, la edad del paciente, los antecedentes clínicos y la actividad que realice.

LUXACIÓN
Perdida permanente de contacto superficie articulares.
CLASIFICACIÓN
- Traumáticas: Incluyen rotura de la cápsula y ligamentos articulares
- Ortopédicas: Pueden ser recidivantes (son las URGENCIAS), voluntaria (se da en px hiperlaxos) o congénitas
(luxacion congénita de cadera).
- Patológicas

DIAGNÓSTICO
- Dolor e impotencia funcional de la parte del cuerpo luxada.
- Deformación
- Resistencia elástica al cambio de posición (posición antpalgica).
- Posición especial del miembro

Siempre hay que hacer una radiografía previa a cualquier maniobra:

nunca hacer la reducción de la luxación sin imagen porque puede
ocasionar una fractura asociada si no se sabe la dirección de la lesión.
Cuidado si esta fracturado porque le estamos generando un mal mayor,
de aquí la importancia de la rx previa a cualquier reducción. También se
debe hacer post reducción.

Es MUY importante realizar un examen neurovascular detallado antes

de realizar la reducción Y ANOTARLO EN LA HISTORIA CLINICA. Ya que
muchas veces, por ejemplo en la luxación de hombro, hay lesión del nervio circunflejo, y si no lo dejamos acentado en
la historia clínica se puede interpretar que nosotros le generamos la lesión cuando realizamos la reducción.

TRATAMIENTO
Como parte del tratamiento se realiza primero una reducción, la cual consiste en tres etapas:
1. Anestesia (a veces se necesita y a veces no, pero como concepto, siempre anestesia)
2. Relajación en posición intermedia (terapista que relaja – sedacion)
3. Maniobra de tracción-contracción

Es una URGENCIA TRAUMATOLÓGICA por lo que debe ser reducida lo antes posible y con el mayor cuidado debido
complicaciones neurológicas y al compromiso sobre la irrigación del hueso. Si coexiste con una fractura, la urgencia es
la luxación.

Luego, se debe inmovilizar la articulación hasta que cicatrice la capsula (cabestrillo 3-4 semanas) y finalmente el
paciente debe hacer rehabilitación.

El tratamiento de luxación de rótula es simplemente la extensión de a pierna. Es bastante frecuente este tipo de luxacion.

IMPORTANTE: luxación + fractura: solucionar la luxacion por guardia reduciendola. La fractura se cura sola o por qx. Hay
que inmovilizar hasta que sicatricen la capsula y los ligamentos La luxacion acromiocravicular no se soluciona, solo en
Qx.

FOTO PIE. Poner: clavija, yeso o tutor externo. No la solucionamos por guardia la fractura, solo intentamos que la
articulacion este en su ligar.
 FRACTURA
Solución de continuidad de un hueso producida bruscamente.

CLASIFICACIÓN

1. Según Etiología
Según la causa Según asociación a lesiones
Traumática Simples
Espontánea – patológicas Combinadas
Estrés: x micro traumatismo repetitivo

2. Según Patogenia
o Mecanismo directo: golpe directo.
o Mecanismo indirecto: uno cae con mano en hiperextensión y se fractura la cúpula radial del codo.
o Por contracción muscular: por fractura abulsiva por contracción enérgica (isquitibiales se contraen en forma
enérgica y hacen contracción abulsiva del isquion)

Según Lectura Radiológica

Localización Trazo fractúralo Extensión Desplazamiento
Diafisarias Estables Completa Sin desplazamiento
Metafisiarias Inestables Incompleta Con
Epifisiarias Tallo Verde: paciente pediátricos. Es una deformidad desplazamiento
Luxofractura plástica del hueso sólida, en la rx se ve un “chichón Impactada
en el hueso”, se llaman en tipo torus.

Clasificación OA
Hueso Localización Morfología Complejidad
Humero Proximal 1. Diafisara Una
Antebrazo Diáfisis Simple Dos
Fémur Distal Fragmento en cuña Tres
Pierna Compleja
Columna 2. Epifisiario
Pelvis Extraarticular
Mano Intyraarticular parcial
Pie Intra articular compleja

# fractura patológica: se da en hueso que está previamente afectado, por ejemplo, en un hueso con osteoporosis o
con mts.

CLINICA
- Dolor - Tumefacción rápida
- Impotencia funcional - Crepitación
- Crujido - Movilidad pasiva anormal
- Deformación del eje - Dolor exquisito sobre la fractura

TRATAMIENTO
Contacto adecuado entre los fragmentos:
- Contacto a cierta presión
- Inmovilización
valva – yeso, ambulatorio – internación, reposo – AINEs.
Se puede hacer con osteosíntesis o hacer una artroplastia.
TRIADA
1. Reducción
2. Inmovilización
3. Rehabilitación
HERIDAS
Solución de continuidad de la piel.
Según aspecto de la herida Según grado de contaminación
Punzante Limpias: menos de 6 has de evolución
Cortante (bordes netos) Sucias: Más de 6 Hs de evolución, penetrantes o con
Contusas (con magullamiento) perdida de sustancia (de piel o partes blandas)
Desgarradas
Por arrancamiento

TRATAMIENTO
- Limpieza en sucio
- Anestesia local (Lidocaina al 2%)
- Limpieza en condiciones asepticas y colocación de campo
- Sutura
- Curación y vendaje
- Profilaxis ATB y antitetánica
Superficiales: Curación con gasa furasinada, steri strip, dermabond, cura plana
Profundas, limpias, leves, recientes: Sutura (evitar tensión excesiva)
Profundas, sucias, con pérdida de sustancia: Se tratan igual que las fracturas expuestas
Farmacológico
- ATB: Cefalexina 500 mg por 48 hs (en pacientes no alérgicos a la penicilina).
- Antitetánica: Si no fue vacunado en los últimos 10 años→ vacuna antitetánica + gammaglobulina antitetánica.
# dar en guardia cualquier AINE (diclofenac potasico) + protector gástrico.
 FRACTURAS
Perdida de continuidad ósea o cartilaginosa que produce una perdida en la función de soporte del hueso. También
hay una pérdida de estabilidad lo cual produce movimiento y dolor. Con la fractura se produce rotura de vasos
sanguíneos.

CLASIFICACIÓN
1. Etiología
- Traumáticas: alta o baja energía
- Patológicas: fracturas que se producen sobre un hueso con su estructura alterada (tumores, enf. Oseas
metabólicas, Paget)
- Stress: se producen por fuerzas mecánicas repetitivas. Primero se Dx clínicamente y luego por Rx. Lo más
frecuente es la fractura de 2° y 3° metatarsiano. Se ve en personas que hacen largas caminatas, como los
soldados.

2. Exposición o lesión de partes blandas

- Cerradas o simples: sin lesión de partes blandas.
- Expuestas o complejas: contacto entre el foco de fractura y medio ambiente. Ósea hay una herida que
comunica el foco de fractura x herida en la piel.

3. Mecanismos de producción
- Directo: la fractura se produce en la zona donde se produjo el impacto. Ej: fractura de cubito, de cadera, de
tibia.
- Indirecto: se producen a una distancia del traumatismo de concentración de fuerzas en ese punto (fractura
por torsión, compresión, flexión con cizallamiento). Ej: fractura de columna, supracondílea del codo.

4. Trazos fracturarios
- Completas: todo le hueso se encuentra fracturado, involucrando ambas corticales.
- Incompletas: fractura en tallo verde. Una cortical se fractura y la otra no.
- Avulsión: el tendón tracciona del hueso y termina fracturando el fragmento óseo donde se inserta. Una parte
del hueso se “arranca” por el tendón que se inserta en ese sector.
- Impactadas: el fragmento de hueso entra en el otro fragmento. Muy frecuente en cadera. Un sector del hueso
se inserta dentro de la zona esponjosa de otro hueso. Ejemplo: cuello del fémur se inserta dentro de la cabeza.
Son fracturas muy estables, por lo que tienen mejor pronóstico.

CLASIFICACIÓN AO TRAUMA
1. HUESO — Número
2. LOCALIZACIÓN — Segmento (epi / dia / epi), Número
Hay 3 excepciones que son: Humero proximal, fémur proximal y tobillo.
Cuadrilátero de Müller: cuadrados cuyos lados son del mismo largo que parte más ancha de la epífisis.

3. MORFOLOGÍA — Tipo (Letra) y Grupo (Número)

CLÍNICA
- Dolor: subjetivo. El dolor es lo más - Rubor
importante. Cuando revisamos un paciente y - Calor
tiene dolor puntual en un hueso debemos - Edema
sospechar la fractura. Ej: dolor puntual en el - Equimosis
radio o dolor puntual en el maléolo peroneo. - Perdida de función
- Deformidad: fracturas anguladas y - Herida en las expuestas
completas, que se hayan desplazado.

DIAGNÓSTICO
- Clínico + Radiográfico + TAC y RMN (trazos pequeños, avulsión, fractura impactada)

TRATAMIENTO
Objetivos
- Lograr consolidación ósea solida con una alineación adecuada para preservar la función del miembro
- CONSOLIDACION —- ESTABILIDAD. Esto es la consolidación, que la fractura se “pegue”.
o Conservador/ortopédico (yeso, valva, inmovilización)
o Quirúrgico (clavos, placas, tutor externo)
o Placa con tornillos: la fijación con tornillos depende la fractura para lograr la consolidación. A nivel
epifisiario es mejor la placa porque se necesita mas estabilidad
▪ En las fracturas diafisiarias es mejor el tornillo endomedular porque se necesita tener cierta
movilidad
▪ El tutor externo se utiliza mas en fracturas expuestas. Se usa mas que nada en las urgencias
para lograr inmovilizarlo
Fases de consolidación
(LO TOMAN EN EL FINAL!!!)
1. Inflamatoria: 1-7 días. Vasodilatación, hiperemia, migración de células mesenquimales y proliferación de
pmn y macrófagos. Además, hay liberación de interlequinas y factores de crecimiento. Formación de tejido de
granulación.
2. Callo blando: 2 a 3 semanas. Se produce neovascularización Se produce reemplazo del tejido de granulación
por tejido fibroso y cartílago a partir de la diferenciación de células mesenquimales pluripotenciales. Este callo
previene el acortamiento, pero NO las angulaciones. Este callo se puede movilizar, por lo que si la movilización
no es buena, se puede angular.
3. Callo duro: 3 semanas - 4 meses. Se produce osificación endocondrala a partir del tejido cartilaginoso y
formación de tejido osteoide por depósitos de cristales de hidroxiapatita. Este callo generalmente no se
angula.
4. Remodelación: 4 meses - 10 Años. Se remodela el hueso reticular a hueso laminar. Hueso recupera su
morfología y resistencia mecánica. Cuando el callo es muy grande, el hueso se reestructura en base al que no
recibe fuerzas y en base al que si.

Si no se esta pegando, puedo evolucionar a las siguientes:

5. Retardo consolidación: 6-9 meses
6. Pseudoartrosis: No consolidación, por lo que hay una falta de unión, es una “Articulación falsa”, desde 9
meses o 3 meses sin cambios en la Rx.

Complicación: retardo de consolidación y pseudoartrosis, infección, perdida de tutor, consolidación viciosa

FRACTURAS EXPUESTAS
Comunicación entre el foco de fractura y el medio ambiente a través de una solución de continuidad en la piel. Suelen
asociarse a traumatismos de alta energía y a pacientes politraumatizados

MECANISMOS
- Indirecto: mecanismo de adentro hacia afuera, de menor gravedad con
una herida pequeña, contusión local leve, contaminación leve, menor
gravedad. El hueso perfora la piel de adentro hacia afuera.
- Directo: miembro fijo, gran compromiso partes blandas, mayor riesgo
de infección y complicaciones, disfunción posterior. Son + graves.
CLASIFICACIÓN
1. Fracturas cerradas: Tscherne/Oerstern
2. Fracturas expuestas: Gustilo/Anderson. La de Gustillo es post operatoria.

CLASIFICACIÓN GUSTILO – ANDERSON ( LO TOMAN )

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3
Adentro hacia afuera Herida cutánea > 1cm Afuera hacia adentro
Diámetro < 1cm Contusión de PB Herida grave
< Contusión cutánea sin perdida ósea-muscular Grave lesión de PB
Trazo simple > conminución > inestable > contaminación, > conminucion ósea.
Fx segmentaria / conminuta (múltiples fragmentos)
Lesión NV.
Lesión arma de fuego.
Amputación traumática

Sub Clasificación Gustilo 3: Según compromiso PB

- A: adecuada cobertura de partes blandas
- B: inadecuada cobertura de partes blandas
- C: lesión neurovascular grave: miembro en riesgo de amputación traumática, ya que a pesar de
cirugía no mejora. Generalmente se da en miembros distales.

TRATAMIENTO
¡¡Es una urgencia!!
ATB + limpieza quirúrgica + inmovilización
- Manejo en guardia — URGENCIA QUIRURGICA. Decálogo de tratamiento
tratamiento multidisciplinario del paciente. - Tratamiento del shock
- ABCDE - Anestesia general
- Evaluación corporal total - Lavado y cepillado
- Evaluar fracturas expuestas - Resección de bordes de piel
- “Solo una mirada” - Resección tejidos desvitalizados
- Apósitos estériles + Inmovilización - Reducción de la fx
- ATB (EV) + Antitetánica (Menos de 3 dosis o - Drenaje
desconocido: Vacuna antitetanica + - Inmovilización rigurosa
Inmunnoglobulina. Antc de 3 dosis: Ultimo - Suero antitetánico y ATB
refuerzo hace mas de 5 años: Solo vacuna. Hace - Observación diaria de herida
mas de 10 años: Vacuna + Inmunoglobulina).
Luego ir a Qx.

Objetivos: prevenir infección, estabilización de la fractura, mantener la perfusión de los tejidos, prevenir necrosis,
recuperar la función.
Tiempo de Friederich
- <6 hs: herida contaminada. Todas deberían ir a CX antes de las 6 hs.
- >6 hs: herida infectada
Hoy en día ya no se usa, toda herida con fractura expuesta está contaminada, por lo que debe tomarse el ATB e inmovilizar.

Tipo I, II, IIIa Cefazolina 1 gr c/ 8 Hs x 24 Hs

Tipo III b-c = + Gentamicina 3mg/kg c/24 Hs x 72 Hs
Amputación = + Clindamicina 600 mg c/8Hs x 24 Hs

ANTIBIOTICO

PASO 1: TOILETTE CX
 PASO 1: TOILETTTE
Tiempo sucio Tiempo limpio
Limpieza mecánica Toilette quirúrgica
Cepillado + lavados e todo el miembro No manguito: Para que la sangre no llegue el sector de la cirugía. No se usa en
afectado y luego del foco expuesto fracturas expuestas porque tenemos que saber cuáles son las zonas afectadas,
1era adyacente a la herida que tejido sangra y que tejido no lo hace.
Antes de las 6 Hs
Debridamiento
Irrgación: 3L para tipo I, 6 L para tipo II, 9 L para tipo III
Ampliar heridas y mirar el hueso bien por dentro, porque si se deja ese hueso, evolucionará a infección. Quedan restos de
pastos, puerta de auto, etc, por eso es que se infecta
- Resección tejidos desvitalizados
- Resección piel y TCS
- Fasciotomía: abrir fascia
- Vitalidad muscular: criterios de Scully
▪ Consistencia
▪ Contractilidad
▪ Hemorragia
▪ Color: si es marrón resecar, porque sino es un caldo de cultivo para que crezcan gérmenes
▪ Eliminar hueso desvitalizado
▪ Lesión arterial: puede dejarse la arteria sin reparar en ese moemnto sino compromete la irrigación del miembro
▪ Cierre herida quirúrgica.

Cobertura de partes blandas

• Tipo I y II: cierre primario
• Tipo III: toilette cada 48 hs
• IIIB /IIIC sin pérdida de tejidos blandos —- injerto
• IIIB/ IIIC con pérdida de tejido blandos—- colgajo (traer tejido de otro sector y ponerlo por encima del hueso. No
puede dejarse el hueso al descubierto porque culminara en una seria infección. En este caso se lleva una arteria
por lo que irriga)

Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 días), Evitar infección nosocomial, Lograr cobertura duradera

#DATO: Hueso no vital tiene características no sangra, no esta adherido a partes blandas y puede llegar a verse necrótico
por el color

PASO 2: INMOVILIZACIÓN (Estabilizar foco)

- Valvas de inmovilización: Fx tipo I/ II
- Osteodesis y Valva: I/II + inestabilidad
- Tracción esquelética: Fx diafisarias I/II
- Fijación interna: se puede colocar una placa articulares /metafisica rías con tornillos o clavos

CONCEPTO
→ Primer tiempo: colocar el tutor externo, el cual es muy utilizado porque son lesiones que se necesitan curar. Es un
tto transitario hasta que se curen las partes blandas. Se usa en las tipo IIIb o IIIc por lo gral. Si el tutor esta menos de
un mes, se puede hacer el recambio en el mismo día, si esta 2 – 3 meses, difiere el tratamiento 7 – 10 dias.
→ Segundo tiempo: fijación definitiva, como tornillos. Se hace cuando las partes blandas estén bien, que suele ser
dentro del primer mes.

COMPLICACIONES
- Infección
- Síndrome compartimental
- Síndrome de aplastamiento
- Lesión vasculo-nerviosa
- Consolidación viciosa / pseudoartrosis (no pegarse es pseudoartrosis)
- SUDE
 URGENCIAS
Deben ser resueltas lo antes posible ya que ponen en riesgo la vida del paciente, pudiendo dejar secuelas irreversibles
si no son tratadas a tiempo.
Es la 1° causa de muerte y discapacidad en menores de 40 años.
Un politrauma se define como un trauma de 2 o más segmentos corporales, causando una disfunción multiorgánica de
órganos que no se han lesionado directamente.

MORTALIDAD: La mortalidad del trauma tiene una distribución en 3 tiempos

Inmediato Temprano Tardío
Dentro de la priemera Dentro de las 2-3 horas 2-4 semanas
Paciente muere por Pacientes mueren por: Pacientes mueren por:
- Afección cerebral - Trauma epidural - Sepsis
- Afección de la aorta - Trauma subdural - Falla multiorgánica.
- Afección del corazón - Hemoneumotórax
- Afección del flujo cerebral - Fractura de pelvis
- Fractura de huesos largos
- Lesiones abdominales

EVALUACIÓN
ANAMNESIS
- Edad - Cinturón de serguridad
- Sexo - Air bag
- Modalidad (cerrado o abierto) - Muertos en la escena: determina gravedad del
- Vehículo trauma.

EVALUACIÓN PRIMARIA
A- Vía Aérea
Siempre ante la duda, pesar que el paciente esta lesionado, por lo que se debe inmovilizar con un collar cervical y utilizar
la tala espinal SOLO para el traslado.
Luego se debe solicitar una Rx de perfil (con el collar puesto), manteniéndolo hasta asegurarse de que no cuenta con
lesiones cervicales.
Evaluar siempre:
1. Permeabilidad de la vía aérea: elevar mentón y mandibula, buscando la presencia de alguna obstrucción
(cuerpo extraño, fractura facial, mandibular, lesion de tráquea o laringe)
2. Control de la columna cervical
3. Escala de Glasgow
Vía aére no es permeable o Glasgow menor o igual a 8= Intubación o cricotiroidotomía

B- Respiración y Ventilación
La permeabilidad de la vía no garantiza nada, por lo ue semiológicamente se debe evaluar.

C- Circulación
Siempre se debe controlar el sangrado externo y reponer la volemia, siempre teniendo en consideración que las
hemorragias son la principal causa de muerte en las primeras horas. Siempre se debe detener la hemorragia y sangrado
activo con compresión actuva del sitio, reponiendo la volemia colocando 2 vías de acceso vascular, administrando
cristaloides (en shock 2.000 ml), posteriormente evaluar la necesidad de transfusión o cirugía.

Los segmentos que más volume de sangre pierden son:

- Tórax: 1.500 cc - Fémur: 1.200 – 1.500 cc
- Abdomen: toda la volemia - Miembro superior: 500 cc
- Pelvis: 3.000 cc - Costillas: 150 cc

#OJO: sangrados internos!! Siempre se deben buscar junto con hematomas. SIEMPRE poner una sonda uretral, realizar
tacto rectal y vaginal por posibles fracturas, sobretodo pélvicas, que pueden generar hemorragias internas.
 D- Déficit Neurológico
- Motricidad
- Sensibilidad
- Reflejos
- Funcion autonómica.

Las lesiones en columna varían su gravedad según donde se produzca la lesion

1. Cervicales: son lesiones inestables, que pueden tener otras lesiones asociadas. Por lo que el porcentaje de
lesione s de 50-65% por su gran movilidad
2. Torácicas: son lesiones más estables, de alta energía que tiene lesiones asociadas, 15% de lesion.
3. Lumbares: Es una zona de bisagra y se producen las lesiones en un 20%

Para evaluar el deficit neurológico se utiliza la Escala de Denis.

Motor Sensitivo Reflejos
Bicipital, tricipital, estilo radial,
patellar, aquíliano y plantar. Según
esten presentes o no se evalúan:
M0: Ausente S0: ausente (no distingue) 0: Ausente
M1: Contrae, pero no mueve S1: disminuido, distingue, pero es +: presente pero disminuido
M2: Mueve, pero no vence gravedad anormal ++: Normal
M3: Vence gravedad, pero no S2: normal +++: Vivo
resistencia ++++: Marcadamente aumentado,
M4: contra resistencia asimétrico patológico.
M5: Normal

E- Exposición
Control de la hipotermia, siempre desnudar al paciente y protegerlo. Luego se debe arribar al diagnóstico y tratar,
teniendo en cuenta que el 5-20% de las lesiones no se registran en la primera evaluación, por eso es muy importar
REEVALUAR.

LUXACIÓN
Es una URGENCIA,Pérdida total, de contacto de dos superficies articulares (pérdida del domicilio articular). Con
excepción de las lesiones de la articulaciión Acromioclavicular y de las luxaciones inveteradas (aquellas que han
pasado desapercibidas durante tiempo), todas las luxaciones requieren reducción urgente. Esto se debe a que:
- Puede haber lesion de partes blandas
- Al pasar mucho tiempo, luego no es fácil que al articulación pueda volver a su sitio
- En algunas localizaciones pueden aparecer complicaciones isquémicas o nerviosas que pueden llevar a la
necrosis del hueso (osteo necrosis) o del cartilago ( llevando a artrosis) o a la disfunción de la articulación,
respectivamente.

CLASIFICACIÓN
1. TRAUMÁTICA (la que nos importa): por rotura de la cápsula y ligamentos articulares. Se da por un golpe o
movimiento que excede la movilidad normal de la articulación
2. ORTOPÉDICAS: se deben a causas
a. Luxaciones recidivantes: Aquellas ue se producen n un sitio donde ya hubo una luxación, debido a
que la articulación quedó inestable.
b. Luxzación voluntaria: En apcientes hiper las que son capaces de sacar un hueso de su lugar y
recolocarlo sin que les genere dolor o difunción.
c. Luxación congénita: por ejemplo de cadera.

SITUACIONES QUE FAVORECEN LUXACIÓN

- Precaria contención entre una y otra superficie articular: por ejemplo la articulación escápulo – humeral,
en donde la cabeza del húmero es desproporcionadamente grande respecto de la superficie glenoidea del
omóplato.
- Laxitud cápsulo – ligamentosa: por ejemplo la articulación del hombro es mucho más laxa que la
coxofemoral, teniendo entonces más riesgo a luxarse
 - Grado de potencia muscular: la disminución de la potencia muscular implica mayor riesgo de luxación debid
a que la articulación tiene menos en ué “sujetarse”
- Violencia ejercida sobre la articulación.

CLÍNICA
- Dolor: Es muy intenso, que luego disminuye pero vuelve ante el mínimo intento de movilizar la articulación
- Deformación: Por edema, perdida de los ejes
- Posición antártica: según la articulación que se afecte
- Impotencia funcional
- Lesiones del NV.

DIAGNÓSTICO
Confirmación mediante radiografía.

TRATAMIENTO
REDUCCIÓN: lo antes posible y con el mayor cuidado posible. Si o se se debe hacer una previa evaluación del déficit
motor y sensitivo porque el paciente puede quedar con parestesias.

#OJO: hay luxaciones que no se deben reducir como la Acromioclavicular clavicular.

#OJO: si co existe fractura, la urgencia es la luxación

ETAPAS DEL TRATAMIENTO

1. Anestesia general o local
2. Tracción +/- contracción: depende de la articulación existe maniobras especiales. Se debe hacer tracción del
en el eje del hueso sumado a la contraccion con maniobras manuales. En algunos casos puede requerir solo
de la tracción
3. Inmovilización (siempre) + PRICE (Protección, Reposo, Hielo las primeras 48 Hs, compresión con férula o
vandas elásticas, elevacion del miembro afectado durante los primeros 2 días para reducir el liquido de
edema)
4. Rehabilitar
5. Rx de control: siempre, si no se soluciona tenemos el riesgo de generar artrosis porque cuando hay una
luxación el cartílago se deja de nutrir del líquido articular y daña la articualción al generar necrosis,q ue lleva
a una posterior artrosis.

FRACTURAS EXPUESTAS
Solución de continuidad de la piel en comunicación con el foco de fractura, cuyo mecanismo puede ser directo o
indirecto.

CLASIFICACIÓN GUSTILLO ANDERSON

I. Herida de adentro hacia afuera, menor a 1 cm
II. Herida mayor a 1 cm, contusion de partes blandas moderada, sin perdidas óseas ni musculares
III. Herida grave por aplastamiento o pérdida muscular y desnudamiento perióstrico
a. Posible cobertura con partes blandas
b. Pobre cobertura suele requerir cx re constructiva
c. Sin cobertura, lesion vascular y/ o nerviosa.
Ante esta clasificación se debe tener en cuenta que la lesión vascular de aquellos huesos que cuentan con doble
irrigacion no sería IIIc porque no se compromete la vascularizacion del mismo

TRATAMIENTO
SIEMPRE ES QUIRURGICO
Cuya finalidad es prevenir la infección, alinear los fragmentos, invomilizar la fractura y cubrir el hueso de tejidos
blandos. La cirugía se basa principalmente en la eliminación de los tejidos desvitalizados.

Antes se creía que si o se se debia operar antes de las 6 horas, ya que la herida a partir de las 6 horas se consideraba
infectada (antes solo era contaminada) y eso comprometía la cirugía. Pero hoy en dia se sabe que es más importante,
ya que se base en hacer un toilette quirúrgico lo antes posible.
La eliminación del tejido desvitalizado tiene 2 tiempos
1. Primaria: se realiza en la sala de urgencia, y es mecanica (lavado y cepillado no es estéril)
2. Secundaria: es estéril y se realiza en el quirófano. Se hace un desbordamiento de la herida, con resección de
tejidos necróticos. Al finalizar solo se coloca un drenaje y se hace aproximación de los tejidos. Luego se debe
estabilizar con yeso, traccion, fijadores externos, etc. SIEMPRE dando ATB.
Tener en cuenta que hayas las fracturas expuestas según Gustillo y Anderson, III-A se puede realizar la osteosíntesis
como tratamiento. Pero a patir de la III- B no se recomienda porque tiene más riesgo de infecciones. Si éstas heridas
quedan abiertas se debe poner un BAC para prevenir el riesgo de infecciones.

LESIONES VASCULARES
Se las debe tener en cuenta por que podemos ser los primeros en evaluarlos, por eso es muy importante sospecharlas.
Las lesiones vasculares se producen en el 1,4% de las lesiones de los miembros.

Se debe siempre sospecharla ya que el tiempo perdido es catastrófico. Se debe hacer un tratamiento inmediato y
apropiado.

ETIOLOGÍA
- Accidentes de tránsito
- Arma de fuego u arma blanca
- 0,6 -3% se asocia a fractura (+F) y en un 40% de los traumas cerrados se asocia a fractura de hueso largo.

TIPO DE LESIÓN
- Espasmo arterial traumaático (tipico en - Compresión, desgarro o sección de la pared
lesiones de rodilla) arterial
- Contusión arterial - Pseudoaneurisma
- Fístula A-V

CLÍNICA
- Ausencia de pulsos
- Palidez
- Temperatura
- Moteado carácterístico
- Parálisis
- Parestesia, anestesia
- Hematoma o edema.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
En primera instancia se hace una oximetría de pulso, porque es un dispositivo de facil acceso y evalúa el flujo distal. Si
la oximetría me da un valor por debajo de lo normal, se puede hacer una evaluación clínica para ver Quep arteria está
afectada. Se presionan ambas arterias que irrigan al dedo, luego se descomprime una, se vé si hay circulacion. Si la
hay se vuelve a comprimir y se descomprime la otra.

Luego se puede hacer:

- Eco Doppler (siempre junto a con la oximetría)
- Arteriografía
- Angiografía

TRATAMIENTO
Existen mejores resultados si se actúa antes de las 6-8 Hs, luego de 12 Hs disminuye la efectividad en un 50%. Lo que
se recomienda es
- Fijación ósea: para que no se mueva la arteria y asi mejoran el pulso. Se realiza con férulacino o traccion
- Reparacion de la herida
- Fasciotomía
- Control de edema: ya que comprime la arteria reparada y puede dañarla
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Condición en la cual el aumento de la presión en un espacio limitado no extensible (compartimiento), compromete la
circulación y por ende, la vitalidad de los tejidos allí contenidos.

Se produce compresión venosa (sangre venosa entra, pero no sale) y se reduce la perfusión del tejido, el cual se va
muriendo, dejando de ser viable. Por lo tanto, el aumento de presión no permite que llegue sangre.

GENERALIDADES
- Si es agudo, es una URGENCIA, pero si persisten más de 12 horas, hay riesgo de isquemia y necrosis de
los tejidos

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

- Pierna compartimiento anterior
- Pierna compartimiento posterior
- Antebrazo compartimiento anterior
Suelen ser en pierna y antebrazo por la cantidad de huesos y fascias, sobretodo la membrana interósea in expansible, lo
que permite que lo anterior y posterior no comuniquen sus presiones, por ende es más facil el aumento de presion.

ETIOLOGÍA
Externas Internas Externas e internas
- Yeso demasiado apretado - Aplastamiento de miembro con - Fractura de puerta inmovolizada
- Compresiones por superficies o graves lesiones musculares con un yeso demasiado apretado
bordes por tiempo prolongado - Fracturas graves - Fractura supracondílea de
- Lesiones de arterias con vaso humero con gran desplazamiento
espasmo de colaterales reducida e inmovilizada con yeso
- Quemaduras
- Ejercicios violentos
Otros: causa farmacológica (inyecciones intraarteriales)m hematológicas (Hemorragias musculares en hemofílicos)

Agudo Crónico
Fracturas (+F) X gran masa muscular (deportistas)
Lesiones arteriales
Quemaduras
Traumatismo de partes blandas
FISIOPATOLOGÍA
El ↑ de la presión tisular por cualquiera que sea la causa genera → variación del flujo sanguíneo y esto produce → liberación
de histamina con ↑ de la Permeabilidad y edema → ↑ más la presión intracompartimental → ↑ la isquemia → Necrosis tisular
local (muscular y nerviosa).
Si hay necrosis se puede generar → secuelas paraliticas y de retracción fibrosa.
La presión > 30 mmHg durante 8 horas genera Necrosis. Algunos dicen que ya en 6 horas puede haber lesión muscular.
Lo que produce una cascada de consecuencia isquémica que produce necrosis tisular por lo tanto es una urgencia, pero lo
difícil es el diagnóstico.

Son las 6 P. (3p empiezan con Pa- y 3p son en inglés)

- Pain (dolor desproporcionado y también dolor a la movilización pasiva y que no calma con opiáceos). El más
frecuente y el primer signo que aparece.
- Palidez (compromiso irrigaión)
- Parestesia (en algunos casos paresia)
- Pulseless (NO siempre, porque debe ocluirse arterias de mediano calibre, se buscan arterias distables).
- Parálisis
- Pressure (↑ presión).
¿Cuál es el primer signo clínico que aparece?
El primer síntoma es la parestesia porque el nervio es más sensible que el musculo.
El dolor es desproporcionado que no mejora con AINES. Lo más común es que comience como una tumefacción palpable
(esto solo representaría un ↑ de presión).

Generalmente se observa como una manifestación CUTANEA, por aumento de la presión intracompartimental.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es → Clínico.
Para confirmar: se mide la presión Compartimental, pero con la clínica ya basta. La
presión > 30 mmHg es diagnóstico. Si hay > 30 mmHg se hace una fasciotomía de
urgencia.
Presión normal de un compartimiento: 0 – 8 mmHg.
¿Cuándo hay indicación formal de medir la presión intracompartimental?
1) Pacientes en coma.
2) Pacientes NO cooperativos.
3) Lesiones nerviosas con sospecha de síndrome compartimental.

Hay una forma “casera” de medir la presión Compartimental que no se utiliza, pero la mostramos igual:
Se pincha el musculo, se le mete agua por una jeringa y se mide con un manómetro cuanta presión ejerce el musculo en
contra del agua.

Estudios complementarios
- Estudios de conducción nerviosa
• Arteriografías o Doppler
• Pruebas hemáticas (CPK, Aldolasa, K+, Urea en sangre).
• Mioglobinuria
• Determinación de flujo de la extremidad mediante radioisótopos.
• Medición de la concentración de O2, pH y Anhídrido carbónico.
Estos estudios se piden según el criterio del médico tratante y considerando el grado
de complejidad del hospital

TRATAMIENTO
Fasciotomia amplia + relleno de herida y vendaje.
• Nueva intervención a las 72 hs. Para resecar material necrótico y se cierra con puntos de aproximación.
Además de tratar la causa de la isquemia el tratamiento es la Fasciotomia más relleno de herida y vendaje. Se abreDOS los
compartimientos del sitio afectado (por ejemplo de la pierna se abren los 4 compartimientos).
Al abrir se dan ATB y se colocan gasas húmedas que se cambian.
Se realiza una nueva intervención a las 72 hs para resecar material. Cuando se cierra se hace con puntos de aproximación
(te va a parecer que ni loco cierra, pero cuando baja la presión se acercan los bordes y cierra sin defecto de cobertura).
Si se descomprime antes de las 6 horas se puede salvar hasta el 95% del musculo afectado.
Muestro un esquema diagnostico-terapéutica
 ORTOPEDIA INFANTIL
FRACTURA
Es una solución de continuidad de una estructura ósea. Es importante saber que el hueso de los niños es distinto al de los
adultos tanto anatómica como fisiológicamente. El dolor de la fractura está dada por los tejidos adyacentes, condensados
que intenta estabilizarlo, por ellos para calmar el dolor se inmoviliza.
¿Cómo son los huesos de los niños?
1) Más elásticos
- El hueso puede tolerar mayor fuerza, necesita impactos mayores que los del hueso de
un adulto para fracturarse. Puede deformarse.
- Tras una fractura, tienen una gran capacidad de remodelación, de volver a la forma
similar a la original.
2) Poseen un periostio (membrana superficial del hueso) más grueso. A partir de allí el hueso
crece en ancho. Ante un trauma este periostio absorbe toda la energía del impacto y el hueso
no se rompe, se deforma.
3) Poseen cartílago de crecimiento (fisis) abierto. La fisis es el que determina las partes del
hueso: epífisis, metáfisis, diáfisis. A partir de allí el hueso crece en longitud.

PROCESO DE CONSOLIDACIÓN DEL HUESO

1) Aparición de un hematoma, causando cascada inflamatoria, dando la llegada de
fibroblastos y tejido de granulación
2) Callo blando cartilaginoso: aparece alrededor de las 2 semanas luego de la lesión, pero NO se ve en la radiografía. Es
importante controlar que el miembro fracturado no se mueva durante estas dos semanas, ya que todavía no se formó el
callo.
3) Callo duro óseo: 4 – 6 semanas. Primero aparecen los osteoblastos y después los osteocitos.
4) Remodelación: el hueso intenta volver a su forma original. Actúan osteocitos, osteoblastos y osteoclastos, en los chicos
es muy alta la remodelación, por lo que a los meses de control no hay rastro de la fractura. En ellos, se pueden tolerar
des ejes o desplazamientos, que posteriormente llevará a la forma normal.

CLASIFICACIÓN

Fracturas metafiso epifisarias Fracturas diafisarias

Clasificación de Salter y Harris

Patrones específicos en niños:

− En tallo verde
− Deformidad plástica
− En rodete o tipo torus
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

TIPO 4 TIPO 5

FRACTURAS METAFISO - EPIFISARIAS

- Tipo 1 / Epifisiolisis: el trazo de fractura pasa a través del cartílago de crecimiento (fisis) y la fuerza que pasa por
allí hace que se separe la epífisis de la metáfisis.
 - Tipo 2: la energía pasa a través del cartílago de crecimiento e involucra parte de la metáfisis.
- Tipo 3: la energía pasa a través del cartílago de crecimiento e involucra parte de la epífisis (superficie articular),
por lo que puede dar daño y llevar a una artrosis.
- Tipo 4: involucra la fisis (cartílago de crecimiento), la metáfisis y la epífisis. Son fracturas complejas. Crecimiento
en des- eje.
- Tipo 5: fractura por colapso, en general por traumatismos axiales, por ejemplo, caídas. Esto hace que se compacte
el disco fisario y por ende el cartílago de crecimiento detenga su crecimiento habitual, lo cual va a generar secuelas en
el largo plazo (aunque no se vea trazo de fractura en la radiografía).

COMPLICACIONES
Son secundarias a la afectación del cartílago de crecimiento.
- Afección total → Detención fisaria = se detienen el crecimiento de ese hueso, por ende, un miembro va a ser más corto
que el contralateral.
- Afección parcial → Deseje = es como que el hueso crece torcido, ya que parte del cartílago se conserva y sigue
creciendo el hueso, y la otra parte no.
- Afección de la superficie articular → Incongruencia articular = realizar reducción rápido para evitar artrosis de la
articulación en edad adulta.

FRACTURAS DIAFISARIAS
Fracturas “en tallo verde”: se rompe, se dobla, pero no se termina de quebrar (es una fractura incompleta, que igual puede
desplazarse). Esto es porque al ser tan grueso el periostio, la cortical de un lado se lesiona, pero la contralateral no
(incompleta), el hueso se deforma, pero no se quiebra por completo. Se debe reducir para que crezca en forma adecuada.

Deformidad plástica: fractura en la que no hay solución de continuidad, sino que vemos cómo el hueso se deforma. Esto
ocurre porque al ser hueso más elástico, se absorbe la energía del trauma y tan sólo pierde su anatomía habitual. Pedir
radiografías bilaterales en los niños, ya que el cartílago de crecimiento puede simular una fractura.

Fractura “en rodete” o tipo Torus: más frecuente en radio distal. Se dan por caídas de propia altura con apoyo de
la mano. Es como que se abolla o deforma el hueso sin haber verdaderamente una solución de continuidad o
fractura.

COMPLICACIONES
- Desejes: peor en varo que en valgo, esto es fisiológico. Las rotaciones son más toleradas.
- Hipercrecimiento: a veces crece más el fracturado que el normal.
- Pseudoartrosis (menos frecuente): porque no pega la fractura, por constante movimiento, estado nutricional,
infecciones.
- Lo que NUNCA SE TOLERA es la torsión.
DIAGNÓSTICO
1) Clínica
- Dolor/llanto
- Imposibilidad para movilizar el miembro
- Antecedente de traumatismo
- Hematoma (puede no estarlo)
- Edema
2) Radiografía:
- Frente - SIEMPRE PAR: mínimo 2.
- Perfil - Comparativas: ver el otro miembro para ver lo normal y no confundir por ejemplo un cartílago
- Oblicua de crecimiento con un trazo de fractura.
- Incluir la articulación proximal y distal a la fractura para descartar luxaciones asociadas

TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender del tipo de fractura y su angulación:
- Fractura con desplazamiento y angulación tolerable → inmovilización mediante yeso
- Fractura con angulación mayor a lo Tolerable → necesita reducción (acomodar la fractura). Puede ser:
o Reducción Cerrada + Yeso (se prefiere) → no se toca la piel pero se hace una manipulación, se “acomoda”.
Puede no hacerse por algún tejido o partes blandas interpuestas.
o Reducción abierta + Osteosíntesis + Yeso
- Fractura intraarticular → Reducción Abierta + Osteosíntesis + Yeso
#Tolerable o no tolerable es según estándares que no tenemos que saber. Lo IMP es que siempre vamos a inmovilizar todas
las fracturas.
#Osteosíntesis: cualquier cosa o material que le pongo para estabilizar el hueso.

#Caso clínico
Paciente de 7 años que llegó al hospital con una fractura desplazada y angulada de antebrazo. Se optó por una reducción
cerrada + inmovilización con yeso braquipalmar. La fractura fue consolidándose y remodelándose, hasta que se canalizó el
canal medular y se pudo recomponer la forma y estructura de las corticales óseas.

FRACTURAS SUPRACONDÍLEA DE CODO

Es una de las principales urgencias traumatológicas en niños. Es una fractura que se da mayormente:
✓ Entre los 5-7 años
✓ En varones
✓ En miembro no hábil
MECANISMO DE LESIÓN
Caída con apoyo del miembro superior en extensión que lleva al desplazamiento del fragmento distal del húmero, sobre los
cóndilos, hacia posterior.

#Alteración de la forma compatible con una fractura completa con desplazamiento hacia lateral y posterior.

DIAGNÓSTICO
1) Clínica: Dolor + Tumefacción + Impotencia funcional
2) Radiografía:
a) La tipo 1 es muy difícil de ver en la Rx. Lo que ayuda es la sombrita oscura en piel y partes blandas que me
dice que hay edema (signo de la almohadilla). Ante la sospecha (paciente muy dolorido, con codo
inflamado) inmovilizar.
b) La tipo 2 sería en tallo verde.
3) Hay que descartar: lesión neurovascular y fractura expuesta.
Siempre antes de encarar un tratamiento se debe evaluar la presencia de pulsos, coloración, temperatura y sensibilidad
del miembro. Si por ejemplo hay ausencia de pulso radial o cubital, se va a cirugía de forma urgente. De lo contrario, se
realiza una radiografía y se clasifica la fractura para ver cómo tratar.
# ¿Como evalúo daño neurovascular?
Pulsos, oximetría, cianosis, palidez, temperatura, movilidad. Hay una prueba para evaluar fx de nv mediano, radial y cubital.
# ¿Como se puede dañar el componente vasculonervioso?
Perforación, compresión. Si hay compresión primero se dañan las venas, hay edema, se colapsan las arterias y aparece
un síndrome compartimental.

CLASIFICACIÓN: GARTLAND

Osteodesis: Clavijas de forma percutánea, para estabilizar y mantener en esta posición por 4-5 semanas, retirándolas
posteriormente. Puede ponerse de 2 formas; paralelas o cruzadas (ojo con el n. cubitibal al poner desde el lado medial)

COMPLICACIONES
Inmediatas Mediatas o tardías
- Lesión vascular (de la arteria braquial) ya sea por - Lesión nerviosa (del nervio cubital, a consecuencia
romperla o por compresión. del tratamiento)
- Lesión nerviosa (del nervio mediano) - Contractura isquémica de Volkmann (por necrosis
- Síndrome compartimental, es lo más de los tejidos)
frecuente! - Desejes
La lesión nerviosa aguda más frecuentemente asociada a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior, rama del
mediano; su función se explora pidiendo al paciente que junte fuertemente los pulpejos de los dedos primero y segundo,
mientras el explorador trata de separarlos. Además, la compresión de la vena braquial por el fragmento desplazado
dificulta el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensión contribuye además el hematoma procedente del foco de
fractura. Por todo ello, estas fracturas son las que con más frecuencia causan síndrome compartimental en el niño, y su
incidencia es directamente proporcional al tiempo que la fractura pase sin reducir.

DISPLASIA DE CADERA – ENFERMEDAD LUZANTE

Abarca un conjunto de identidades que afectan a la cadera de los niños recién nacidos:
- Luxación congénita de cadera: niños que nacen con la cadera luxada → bajo porcentaje
- Displasia del desarrollo de la cadera: niños que nacen con
subluxación de cabeza femoral y además tienen una alteración en la forma del acetábulo. El acetábulo es displásico
y si no lo diagnosticamos/ tratamos a tiempo la cabeza del fémur se va a terminar luxando

COMPLICACIONES
Es importante el diagnóstico temprano y tratamiento eficaz para evitar diversas secuelas:
- Marcha de Trendelemburg en infancia y adolescencia
- Dolor
- Artrosis a edad temprana
- Artrodesis o reemplazo total de cadera a edad temprana

EPIDEMIOLOGÍA
Constituye una de las anomalías congénitas más frecuentes (incidencia 5 de cada 1000 nacidos) y es más frecuente en
mujeres. Es más frecuente que ocurra en la cadera izquierda, le sigue en frecuencia que sea bilateral y por último derecha.

FACTORES DE RIESGO
- Sexo femenino (x5)
 - Parto podálico
- Primogénito
- Raza blanca
- Antecedentes familiares

Se puede relacionar con “pie bot (deformación del pie en el que está torcido hacia adentro) o “tortícolis congénitas”, por lo
que si ves estas patologías debes estudiar la cadera.

Cuando tenemos uno o más de estos factores, tenemos que estar atentos para poder brindar los métodos de screening
necesarios para el diagnóstico precoz. ¿Porque hay que estar atentos? Porque uno a simple vista no lo puede ver,
necesita de maniobras y estudios por imágenes.

ETIOLOGÍA
Desconocida, pero...
- Factores mecánicos: bebes macrosómicos o embarazo gemelar
- Laxitud articular: producto de las hormonas maternas
- Displasia primaria
- Herencia genética: todavía no se conoce bien que es lo que se hereda, pero hay una relación con los
antecedentes familiares

CLINICA y DIAGNÓSTICO
Menor de 6 meses
Inspección y maniobras:
- Pliegues cutáneos inguinales, glúteos y del fémur asimétricos (la que tiene más pliegues es
la afectada).
- Signo de Galeazzi: aparece cuando se coloca al niño en posición supina con ambas
caderas y rodillas flexionadas. Si las rodillas no están a la misma altura, el signo de Galeazzi
es positivo y suele corresponder a luxación de la cadera o acortamiento congénito del fémur
(el miembro anormal es el más corto). Hay maniobras que buscan evaluar si la cadera se
puede luxar y si puede reducir una vez luxada. Para la exploración, las caderas del bebé son
flexionadas a 90°, el pulgar del examinador se coloca en el tercio distal de la cara interna
del muslo y los dedos centro y anular se colocan sobre el trocánter mayor de la cadera del bebé (cara lateral).
Siempre se examina una cadera a la vez.
- El signo de Ortolani identifica a una cadera que se encuentra luxada en reposo pero que mediante la maniobra se
logra reducir. Para realizar la maniobra, la cadera examinada se abduce y se trata de desplazar hacia anterior
aplicando fuerza con los dedos colocados sobre el trocánter mayor.
- La maniobra de Barlow
consiste en aducir la cadera mientras se realiza una presión hacia posterior de todo
el muslo (es decir, hacia la camilla donde se encuentra recostado). Si la cabeza
femoral se luxa se le denomina “luxable”, y la maniobra se considera positiva. Al dejar
de presionar hacia posterior, la cadera se reduce espontáneamente.

Es importan tener en cuenta que, si el recién nacido presenta una cadera subluxada o una
displasia acetabular, tanto el signo de Ortolani como el de Barlow resultarán negativos.

Imágenes
o Ecografía: ante una alteración en el examen físico o como método de screening
o Radiografía: si la ecografía es patológica (no se hace radiografía de entrada por la radiación y porque a esa edad no
está osificada la cabeza del fémur entonces no se ve).

6 a 18 meses
Inspección y maniobras
- Pliegues asimétricos
- Signo de Galeazzi
- Disminución en la abducción
- Marcha de Trendelemburg o marcha de pato
 - Signo de Trendelemburg: con la pelvis fija, el paciente levanta una pierna para quedar parado sobre la extremidad
opuesta con la cadera y la rodilla flexionadas. Es positivo cuando hay un desplazamiento lateral de la pelvis o una caída
de uno de los lados de la pelvis.

Imágenes:
Radiografía
Es importante recordar que cuando el niño es menor de 6 meses pedís una ecografía primero y si da alterada, recién ahí
pedís una radiografía. En los niños mayores de 6 meses podes directamente pedirle la radiografía.

¿Qué signos buscamos en la radiografía?

- Líneas de Chiodin Rivarola: aparecen en niños menores de 6 meses, ya que el núcleo de la
cabeza del fémur todavía no está osificado. En la radiografía medimos con una línea la
orientación de la metáfisis del fémur, y con otra línea la angulación de la carilla articular del
acetábulo de la pelvis. Lo normal es que las líneas sean paralelas o que se crucen del otro
lado de la línea media de la pelvis. Si se cruzan antes, quiere decir que el acetábulo es más
vertical de lo normal (es displásico) y, por ende, hay mayor probabilidad de una luxación.
- Líneas de Hilgenreiner y Perkins: se utiliza en niños mayores de 6 meses, en quienes el
núcleo de la cabeza del fémur ya está osificado. La línea de Hilgenreiner se traza paralela al
piso y va a pasar a nivel del cartílago triradiado de la pelvis, mientras que la línea de Perkins
es aquella que pasa por el borde del acetábulo y es perpendicular a la línea de Hilgenreiner.
Lo normal es encontrar la cabeza del fémur en el cuadrante inferior e interno del cuadrilátero
formado por las líneas. Cualquier asimetría de tamaño o ubicación entre las caderas
contralaterales, o la ausencia del núcleo osificado, nos habla de que la cadera tiene algún
grado de displasia.
- Arco de Shenton: se forma por el agujero obturador y la metáfisis del fémur. La alteración de este nos habla
que la cadera puede estar displásica o luxada.
#Es importante diagnosticar esta patología lo más temprano posible ya que de no ser así la cabeza del fémur termina
articulando en cualquier lado, por ejemplo, en la cresta iliaca, y eso puede deformar el hueso y producir un acortamiento
de la pierna y artrosis de la cresta iliaca. Todo esto hace que el paciente se tenga que someter a un reemplazo de cadera
a edades muy tempranas. Se coloca prótesis solamente cuando ya cerró el cartílago de crecimiento.

TRATAMIENTO
Arnés de Pavlik: a cualquier edad, pero sobre todo en menores de 6 meses. Son cinchas de tela que
lo que buscan es mantener al niño con la cadera en flexión y abducción una vez que se la haya
reducido. Eso centra las caderas, e impide que el niño mueva las piernas para que no se vuelva a luxar
la cadera. Se debe utilizar por varios meses, hasta que madure la cadera y se constate que el índice
acetabular vuelva a los valores normales.

Tenotomía de tendones aductores – reducción cerrada: se realiza a aquellos pacientes mayores de

6 meses o quienes no obtuvieron resultados con el Arnes de Pavlik. Se realiza la cirugía para intentar disminuir la tensión
de los tendones y evaluar si de esta manera la cadera se puede reducir.
Mediante estudios de imágenes se evalúa si la cadera se reduce:
− Si se reduce: se coloca un yeso pelvipédico en la posición adecuada y se lo mantiene en esta posición por 1 – 2
meses hasta que se estabilice la cadera.
− Si no se reduce puede ser necesario una reducción abierta.
Reducción abierta: se realiza una cirugía en la cual se aborda la articulación, se sacan los tejidos interpuestos (ligamento
redondo, rodete glenoideo), se refuerza la cápsula articular y se coloca al miembro en la posición adecuada. Luego, se
coloca un yeso pelvipédico para mantener la cadera estabilizada y se lo mantiene en esta posición por 1 – 2 meses.

Osteotomía de fémur proximal o del acetábulo

Se puede llegar a utilizar en niños mayores en los cuales persiste la luxación de la cadera o la displasia del acetábulo. Se
busca cortar el hueso, corregir la posición del mismo y centrar la cadera para lograr la posición adecuada.

ENFERMEDAD DE PERTHES
Es una osteocondritis o epifisitis en la cual se afecta el hueso subcondral de la cabeza femoral.

GENERALIDADES
Es una patología de causa desconocida. Por alguna razón que desconocemos, se produce un déficit vascular en la cabeza
femoral que lleva a la necrosis avascular de la misma (con el paso del tiempo vuelve a revascularizarse).
Es una enfermedad autolimitada, con tendencia espontánea a la curación. El tratamiento médico evita las secuelas.
Es más frecuente en hombre que en mujeres (3:1) y la edad de aparición suele ser entre los 4-7 años (niños en escuela
primaria).
Tiene un bajo porcentaje de bilateralidad (12%).

ESTADÍOS
Presenta 4 estadios: necrosis, fragmentación (colapso), reabsorción y revascularización.
- Necrosis
- Fragmentación (colapso)
- Reabsorción del hueso necrótico
- Revascularización a través de vasos de neoformación

CLÍNICA
- Coxartralgia súbita (dolor en la cadera)
- Semanas de evolución
- Claudicación de la marcha
Afecta a los varones pequeños muy movedizos, que comienzan con dolor de cadera y más frecuentemente en el muslo y
rodilla. Se observa claudicación en la marcha de origen antálgico y en el periodo agudo la prueba de Trendelemburg es
positiva. Se aprecia una limitación a la movilidad con dificultad en la flexión de la cadera, especialmente de la abducción
y rotación interna de esta.

DIAGNÓSTICO
Clínico: tener en cuenta como diagnósticos diferenciales:
- Artritis séptica: cursa con fiebre, signos de flogosis y aumento de los reactantes de fase aguda, es más aguda y
puede afectar a cualquier articulación.
- Sinovitis traumática
- Trauma
Imágenes
- Radiografía de frente y perfil: debe ser de frente y con incidencia de Lowenstein. Es suficiente para hacer diagnóstico
y se pueden ver los cuatro estadios
- RMN
- Centellograma: sirve los primeros 15 días, en los que la radiografía inicial puede ser negativa.

En un niño con sintomatología característica con radiología negativa, que persiste durante dos semanas a pesar del reposo
y la aspirina, está indicado realizar centellograma de esa cadera.

CLASIFICACIÓN CATTERAL
Lo importantes es evaluar el porcentaje de compromiso de la cabeza del
fémur. Mayor compromiso, pero pronostico.
I. < 25%
II. II. 25 - 50%
III. III. 50 - 75% Quistes y secuestros
 IV. IV. 75 - 100%

CLASIFICACIÓN HERRING (pilar lateral)

Evalúa también el nivel de compromiso, pero en este caso toma como
referencia el pilar lateral. Cuanto mayor colapsado este, peor es el
pronóstico.
→ Subluxación
→ Calcificaciones punteadas en la epífisis
→ Reacción metafisaria difusa (quistes)
→ Fisis horizontal
→ Signos de GAGE (defecto radiolúcido en “V” en epífisis externa)

CARACTERÍSTICAS DE MAL PRONÓSTICO

- Comienzo a los 8 – 9 años es peor que un comienzo a edad más temprana (4 – 5 años)
- Compromiso de mayor porcentaje de la cabeza femoral o del pilar lateral de la cabeza
del fémur

TRATAMIENTO
1) No quirúrgico: en chicos menores, que toman todas las precauciones y son conscientes de las pautas de alarma, puede
resolverse solo de esta forma. Se hace: Tratamiento sintomático
- Reposo deportivo de alto impacto (sí puede hacer natación o andar en bicicleta) Que no
aumente de peso
- Marcha con muletas para descargar el peso si el dolor es muy limitante o florido
2) Quirúrgico: en chicos mayores, con características de mal pronóstico en las radiografías de control, aquellos
pacientes en los cuales la revascularización lleva a la formación de una cabeza de fémur más grande que la anatómica
y que puede traer incongruencia articular que traiga roces con el acetábulo y artrosis a temprana edad. Se hace:
- Osteotomías acetabulares (para aumentar la cobertura cefálica
- Osteotomías femorales
Las complicaciones que deja esta patología y que son objeto de diferentes tratamientos quirúrgicos para solucionar la
aparición precoz de la artrosis de cadera son la coxa magna, coxa irregularis, coxa brevis vara y osteocondritis disecante.
Cuando más tarde se diagnostica (6-8 años) es peor el pronóstico y deformación, y mayor el riesgo de cirugía.

EPIFISOLISIS DEL FEMUR PROXIMAL - CADERA

Es el desplazamiento de la epífisis proximal de la cabeza femoral. Se afecta el cartílago de crecimiento del fémur proximal,
que termina llevando al desplazamiento de la metáfisis en relación con la epífisis. La cabeza del fémur queda en el
acetábulo, pero la metáfisis se desplaza “hacia proximal y posterior”.
Es importante diagnosticarla a tiempo en estadios iniciales para evitar que avance el grado de compromiso o se golpee y que
al desplazarse el hueso se rompan vasos y lleve a la necrosis de la cabeza del fémur, una grave complicación.

EPIDEMIOLOGÍA
Es una patología que aparece en los niños. Se ve a partir de los 10 – 12 años, hasta los 16 años aproximadamente. Es más
frecuente encontrarla en niños varones con sobrepeso y con un fenotipo adiposo – genital. Osea que frecuentemente estos
niños todavía no desarrollaron sus genitales masculinos y tienen distribución grasa de tipo ginecoide. Además, se vio que
es más frecuente en la raza negra.
Hay un predominio de afección de la cadera izquierda y el porcentaje de bilateralidad es del 25 – 40% (dentro de los 12 a 18
meses)
Es la causa más frecuente de dolor de cadera y claudicación de la marcha en adolescentes.

ETIOLOGÍA
No es bien conocida, pero puede aparecer relacionada con: traumatismo, procesos inflamatorios o alteraciones endocrinas
(hipotiroidismo, hipopituitarismo, IRC, osteodistrofia renal).

CLÍNICA
1) Coxaltralgia: típicamente el dolor es inguinal, pero puede irradiarse hacia el muslo o la rodilla.
Aguda: síntomas < 2 semanas. Habitualmente en la radiografía no hay callo ni remodelación. Puede tener
antecedente de trauma de cadera y presentar las características de una fractura.
 → Crónica: síntomas de comienzo lento > 2 semanas. Habitualmente en la radiografía ya encontramos callo y
remodelación ósea. Presenta disminución de la movilidad, dolor de cadera o de la cara interna del muslo
o rodilla, acortamiento de le extremidad inferior afectada poco notable.
→ Crónica reagudizada: síntomas > 1 mes con exacerbación aguda después de un trauma leve. El dolor
aumenta con la marcha y cede con reposo.
2) Limitación de la movilidad de la cadera:
→ Estables: es posible la marcha (con o sin muletas)
→ Inestable: el dolor impide la marcha, incluso con muletas (no importa la duración de los síntomas)
3) Pie en rotación externa

En el examen físico podemos encontrar:

- Signo de Drehman: al flexionar la cadera el miembro se rota a externo entonces la rodilla apunta hacia lateral
- Marcha de Trendelemburg
En resumen… clínicamente cursa con dolor inguinal o en cadera que irradia a muslo o rodilla, cursa con limitación de la
movilidad de la cadera, con rotación externa del pie, con la rotación interna disminuida y la flexion y abducción limitadas.
Cuando se flexiona la cadera el miembro se rota a externo y presenta la marcha de Trendelemburg.

DIAGNÓSTICO
Radiografía frente y perfil: La que más sirve es la radiografía anteroposterior en la posición de Lowenstein (en la cual se
encuentran las caderas en abducción). Nos va a permitir trazar la línea de Kline a través del cuello del fémur. Lo normal
sería que quede por encima de esa línea algo de la cabeza del fémur. Si toda la cabeza del fémur queda por debajo de la
línea, es que esa cadera ha tenido una epifisiolisis y se ha desplazado; y es necesario realizar un tratamiento para que no
se empeore. Además, se pueden tomar diversos ángulos para evaluar el grado de compromiso.

Clasificación – Grados
Con la radiografía, se intenta cuantificar el grado de desplazamiento de la cabeza femoral respecto a la
metáfisis:
Grado I Grado II Grado III
- Desplazamiento - Desplazamiento 1/3 – ½ - Desplazamiento > ½
< 1/3 - Diferencia ángulo 30° - - Diferencia ángulo > 60°
- Diferencia ángulo < 30° 60°

TRATAMIENTO
Grado I – II: Fijación in situ. Busca estabilizar la epifisiolisis para que la cabeza del fémur no se siga
desplazando. Se coloca un tornillo para fijar la cadera hasta que se cierre el cartílago de crecimiento para
evitar un desplazamiento mayor.

Grado III o desplazamiento traumático: Reducción + osteosíntesis.

 PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE MMSS
TENDONES FLEXORES

Ocurren sobre todo en jóvenes activos, ya sea en el ámbito laboral (fábricas, uso de elementos cortantes) como en el
hogareño (manipulando cuchillos, maniobras que ponen en peligro la mano).
Implican heridas cortantes y en algunos pacientes puede dar un arrancamiento del tendón con un esfuerzo en maxima
flexión (agarrar a alguien con fuerza como en los deportes de contacto como el rugby, y la tracción rompe el flexor).

CLÍNICA
- Herida cortante en la mano (revisar relleno capilar, por riesgo de que se haya roto un vaso, y la sensibilidad, por riesgo
de que se haya cortado un nervio [con una aguja mosquito hago pinchazos y tacto para verificar esto])
- incapacidad para flexionar el dedo (debo verificar si el tendón comprometido es el superficial [es el que está abajo], el
profundo [está arriba] o ambos).

ZONAS FLEXORAS
Son los posibles lugares donde se puede cortar un flexor
(cada uno tiene su consecuencia y técnica quirúrgica
específica QUE NO HAY QUE SABER).
La zona 2 es la más complicada para los
traumatólogos.

Poleas flexoras: tejido fibroso que se dispone a lo largo

de las vainas tendinosas de los dedos, facilitando la
trayectoria de los tendones. previenen el arqueamiento
y proporcionan un punto de apoyo para la flexión y
extensión del dedo. Pueden ser anulares (A1-5) o
cruciformes (C1-3).
La capacidad del dedo de flexionar es posible gracias a la tracción del tendón flexor, que se desliza sobre las poleas flexoras.
Muchas lesiones atraviesan las poleas o a veces la reparación se traba contra la polea y no se logra la correcta flexión.
No es lo mismo romperse el tendón flexor que la polea que lo contiene. El que va por el medio es el tendón profundo, el que
va por arriba es el superficial. Hay que hacer la sutura prolija para que pueda meterse dentro de las poleas. Proteger e
inmovilizar la mano con el dedo en flexión, el paciente no debe hacer fza porque sino se rompen las suturas, las cuales no
son tan fuertes.
TRATAMIENTO
Se sutura el tendón cortado y se lo inmoviliza con flexión de los dedos con yeso o
ferula por 4 semanas + rehabilitación para lograr mover el dedo.
Jersey finger: Fractura en avulsión de la punta de la falange distal por una tracción
fuerte. Ocurre por lo general en el 4to o 5to dedo. El tendón flexor queda enganchado
a la punta del hueso que se desprende y pierde efecto. Tratamiento con sutura +
fijación (con placa + tornillos) del hueso para que el paciente recupere la flexión del
dedo.

TENDONES EXTENSORES
Son anatómicamente diferentes (más delgados). No son fuertes y se deslizan sobre el dedo.
Los pacientes suelen venir acompañadas a raspones, caídas de moto, atrición, lesión ósea,
por lo que suelen tener un problema de cobertura asociado
Mallet finger: Es el dedo en martillo. “El paciente golpea una pelota con la punta del dedo ‘y
se cayó’”. Ante la radiografía no se ven fracturas, pero lo que ocurre es que el tendón extensor
se desgarró longitudinalmente y se alargó. El tratamiento es con férula (inmovilizo el dedo en
hiperextensión) por seis semanas o reparación del tendón en algunos casos. Es la lesión más
frecuente de los tendones extensores. Poner un clavo en la punta del dedo.
Boutonniere: Dedo muy hinchado en ojal. La articulación interfalángica del dedo no la puede
extender, por lo que el tendón se rompió a nivel de la articulación. Suele verse en judocas. o
personas que se golpean muchos. El tratamiento consiste en la suturación para que se pueda
anclar.
Wide awake: Es una técnica que se utiliza cuando no se puede calcular la tensión necesaria
para que el paciente funcione. Por medio de anestesia local, con el paciente despierto, le
pedimos que haga movilidad del dedo para saber cuánta tensión le da la reparación. Una vez
reparado, le pedimos al paciente que abra el dedo para saber si la extensión del tendón es
completa o no (si la extensión es suficiente). En pocas palabras, la cirugía se hace con el
paciente despierto y éste va extendiendo el dedo durante la misma.

TRATAMIENTO
Los tendones extensores y flexores se inmovilizan por 4 semanas mínimo + rehabilitación.
En los flexores dejamos mano cerrada, en los extensores dejamos la mano abierta. La
inmovilización es la que permite el tratamiento de rehabilitación. Buscamos obtener el rango
de movilidad y después se inicia el tto de fza.
Si me rompí un flexor, no hice nada por 3 semanas → poner injerto de tendón flexor. Ósea, se
usa cuando los pacientes llegan tarde a la consulta.
Si la lesión esta sobre el antebrazo, existe que haya complicación del mediano. La técnica es más fácil. La contra es que
puede haber otras lesiones asociadas que son más importantes que el tendón (como lesión del nv mediano)

FRACTURA DE RADIO DISTAL

Se ven en mujeres 55 – 70 años con caídas de propia altura, las cuales por lo general tienen osteopenia. También se ven en
mujeres jóvenes con trauma de alta energía, y en estos casos son con otras lesiones asociadas.
En estos casos, es fundamental hacer el diagnóstico, evaluar la indicación terapéutica y la rehabilitación.

DIAGNÓSTICO
Hay que tener en cuenta varias espeferas: clínico (demformación de muñeca), Rx, TAC y RMN.

En la imgane se peude ver la deformidad en toso de tenedor: muñeca con joroba y con las cloabikas la endereza. En lo que
respecta a las imágenes se puede ver la Rx de frente que muestra la punta del estiloides del cúbito fracturada. En el radio no
se ve una línea negra, ya que la fractura comprime el hueso, y al comprimirse, no se ve una lesión negra.
En la Rx de perdil se ve un extremo filoso que es la fractura. En caso de tener fracturas
intraarticulares se pide TAC. La superficie articular del radio esta partida en 2. El carpo,
particularmente el hueso semilunar, presiono sobre el radio y lo abrió. En el corte axial
se ve el cubito
entero y el radio
partido en cuatro.

La RMN no es un
buen estudio para
la muñeca, solo
sirve cuando se
sospecha de una
lesión oculta. Se ve
el radio blanco con
mucho edema en
T2 y en T1 esran las
lesiones
trabeculadas.

CLASIFICACIÓN

A: fractura extraarticular.
B: se rompe una parte del hueso.
C: se rompen los dos huesos.

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Consta de reducción (traccionarla desde los dedos) + yeso braquipalmar por 45 dias / 6
semanas con el fin de realizar una inmovilización antebraquipalmar + rehabilitación con
FKT.

Tratamiento quirúrgico
Evaluar los Criterios de inestabilidad (Lafontaine)
- Mayor de 60 años - Acortamiento mayor de 5 mm de AO
- Conminucion dorsal
- Inclinación dorsal mayor a 20°
- Compromiso articular radiocarpiano
- Fractura asociada de cubito
 - .
Se usa una placa con tornillos. La placa tiene la forma del radio. La incisión
se hace en el costado del palmar mayor. Se ponen clavijas transitorias que
sirven para estabilizar inicialmente. El implante debe estabilizar al
paciente e irritar lo menos posible. Primero se hace un orifico oval para
poder acomodar la altura. Dura 1 hora la Qx y es con anestesia local del
brazo. Ya no son necesarios los yesos porque hay una estabilización
interna. Poner muñequera. También se pueden hacer mini inciciones. En
muchos ptes se hacen artroscopias, donde el cartílago está hundido, se
corrige con la artroscopia y se corrige con ganchos.
En las imágenes se ve: artroscopia, mini incisión y la placa con tornillos
convencional.

POP
Consta de:
✓ Inmovilización de la muñeca
✓ Movilizar los dedos
✓ Movilizar hombro y codo
✓ Tratamiento antiedema (elevar los brazos y mover los dedos. se pueden usar también vendas de descompresión.

REHABILITACION
Se hace para: tratar el dolor, el edema, brindar flexibilidad y fuerza (si al paciente no le duele, la fuerza viene sola.
Recordemos que la mano de por sí no tiene mucha fuerza).

FRACTURA DE METACARPIANOS Y FALANGES

Los metacarpianos son los huesos que están en el centro de la mano. Son huesos largos. Son el 10% de las fracturas de la
mano. Ocurren en adolescentes y adultos jóvenes, con accidentes laborales y deportivos. Pueden deberse a un
aplastamiento de la mano, donde se produce la fractura de los metacarpianos, o por algún giro fuerte del dedo en torsión
que hace una fractura en espiral.
Las fracturas pueden ser:
- Cabeza o base: traumas axiales. Es un golpe en puño (calentón que le pega con puño cerrado a una pared)
- Diáfisis: por contusiones o traumas deportivos (aplastamiento)
- Múltiples: aplastamiento más grave de la mano.
CLÍNICA
El paciente viene a la consulta con mucho dolor y se evidencia la “mano en empanada”.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
NO RX DE PERFIL!! Porque se ven superposición de metacarpianos. Si estamos ante una fractura de
dedo, se pide frente del dedo y perfil del dedo. Si es de metacarpianos pedimos: Rx FRENTE Y OBLICUA! Hacer TAC
también en fracturas articulares.
Como se observa en la imagen, las fracturas pueden tener diferentes localizaciones.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador : Yeso antebraquidigital por 30 dias + rehabilitación.
Tratamiento quirúrgico ¿Quiénes se operan?
✓ Fracturas articulares desplazadas
✓ Fracturas con rotación: metacarpiano es un hueso lago, si rota no respeta la cascada de flexión y se superpone con
otros dedos.
✓ Deformidad angular no compensable.

Si la fractura es de la cabeza del metacarpiano, se opera el dedo que este afectado, se recupera la altura de esa cabeza
y se fija con tornillos.
Si hay una diáfisis rota es porque la fractura se deslizó. Queremos recuperar la longitud por eso ponemos microtornillos.
En las fracturas múltiples ponemos placas para mejorar la altura. Si el metacarpiano esta rotado, los dedos también lo
estarán.

FRACTURA DE FALANGES
En cuanto a las fracturas de falanges debemos saber que si ésta queda rotada, el dedo queda chueco al cerrar.
La falange 3 es la mas afectada. Muy común en los pediátricos (cuando se cierra una puerta en la mano). El resto de las
fracturas se ven en traumas deportivos o aplastamientos. Hay que sacar los anillos, porque si el dedo se empieza a hinchar,
el anillo estrangula la articulación y no le llega irrigación.
En el caso que no se haya podido sacar el anillo, éste debe cortarse con una pinza, si no se puede cortar, se saca con un
hilo grueso, el cual debe pasarse a través del anillo, de ambos lados, se envuelve el dedo con el hilo lo mas ajustado posible
con el fin de comprimir el dedo con el hilo, y así disminuir el volumen del dedo. Luego se Desplaza el anillo, yéndose de a
poco hacia distal. Cuando cruza la art interfalángica, ya sale el anillo.

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Férula digital por 30 dias (no desplazable) + rehabilitación.

Tratamiento Qx
¿En quiénes lo haremos?
✓ Fracturas articulares desplazadas
✓ Rotación
✓ Deformidad angular no compensable
✓ Lesiones asociadas (cobertura, nervios, tendones)
En la primera imagen podemos ver una fractura de F3. Hay que perforar uña
porque duele mucho. Se hace con una aguja interarticular, la cual se gira y no
llega a pinchar al paciente porque la uña esta desplazada de la piel por
hematoma.
En la imagen a la derecha podemos ver una fractura desplazada de falange 2.
Debemos pedir Rx de frente y perfil del dedo. Se ponen clavos en el dedo, los
cuales andan bien un tiempo. Si no anda bien, se ponen placas con tornillos,
pero al paciente le termina molestando.
En la última imagen, a la derecha, podemos ver las férulas de simmer, las cuales
son de aluminio. Al paciente con esto le quitamos el dolor. La férula de aluminio
se copia al dedo (en posición de descanso), se ponen adhesivos + AINEs.
En el caso que el paciente se fracture en su casa, deben inmovilizarse o
entablillarse el dedo. Si no hay tablilla en casa, se deben vendar ambos dedos,
con el fin de brindar estabilidad.
 PATOLOGÍA DEL HOMBRO
1) Fractura de humero proximal
2) Fractura de clavicular
3) Luxación acromioclavicular
4) Luxación glenohumeral.
5) Roturas de manguito rotador (NO TRAUMÁTICA)

FRACTURA DE HÚMERO PROXIMAL

La fractura se define como la discontinuidad ósea de la porción proximal del húmero, con un compromiso de dos o más
de sus partes.

La porción proximal de húmero está compuesta por la cabeza humeral

que articula directamente con la glenoides de la escápula. A
continuación, se encuentran las tuberosidades formadas por el troquiter
y troquín en los que se inserta el manguito rotador, y que dan parte
importante de la función del movimiento del hombro. Finalmente está la
porción diafiso-metafisiaria que continúa con el resto del húmero y por
consiguiente de la extremidad.

EPIDEMIOLOGÍA
• Corresponde al 5% del total de las fracturas y la más frecuente del
humero.
• Ocupa el 3º lugar en los ancianos, después de la Fx de cadera y
colles.
• El 75% ocurre en el sexo femenino.
• A partir de los 40 años aumenta exponencialmente la incidencia.
• Suele estar frecuentemente relacionada con la osteoporosis.

FISIOPATOLOGÍA
Tiene una presentación bimodal, como en la mayoría de las patologías traumatológicas. En los ancianos que tienen
osteoporosis la fractura se produce desde caídas de la propia altura y en los pacientes jóvenes se produce la fractura por
traumatismos de alta energía.
El 20% se produce por mecanismo directo, mientras que la gran mayoría se produce por mecanismo indirecto cuando se
apoya la mano extendida y hay abducción y rotación externa.

CLÍNICA
• Dolor de hombro (omalgia)
• Dolor a la palpación
• Impotencia funcional (imposibilidad de utilizar el miembro)
• Deformidad
• Aducción del brazo (postura antálgica).
No son característicos ya que aparecen en la mayoría de las patologías traumáticas

CLASIFICACIÓN DE NEER (1970)

Es una clasificación descriptiva, que no tiene mucha utilidad al nivel del tratamiento, pero es la que se utiliza. Esta
clasificación divide a las fracturas según la presencia de desplazamiento y define el tipo de fractura, sitio de la fractura y
la cantidad de fragmentos.

NO DESPLAZADAS: angulación <45° y desplazamiento <1 cm

- Tipo I: corresponde al 85%. Puede ser de cualquiera de las estructuras óseas siempre y cuando tenga un
desplazamiento menor a 1cm y una angulación menor de 45°. Son estables porque están sujetas por el
manguito rotador, periostio y cápsula articular.

DESPLAZADAS: angulación >45° y desplazamiento >1 cm.

 - Tipo II: son raras, se afecta el cuello anatómico y tiene riesgo de necrosis ósea avascular, que por el mismo
trauma se rompen las arterias y deja de irrigarse la cabeza del húmero (en las diafisarias no ocurre debido a la
gran irrigación).
- Tipo III: son más frecuentes que la tipo II. Afecta el cuello quirúrgico y tiene indicación de cirugía cuando tiene
un desplazamiento del 50% y una angulación de 20°.

Desplazamiento en varo
Desplazamiento en valgo
Traslación

- Tipo IV: se afecta el troquiter, tiene indicación quirúrgica cuando el desplazamiento es mayor de 5mm. Se
producen por la avulsión del supra e infraespinoso.
- Tipo V: afecta el troquin y se producen por avulsión del subescapular.
- Tipo VI: corresponden a luxofracturas (ant-post), hay compromiso de irrigación y siempre se trata
quirúrgicamente. En pacientes mayores de 60-70 años puede ser tratado con prótesis de hombro. Son las que
tienen mas riesgo de complicaciones por compromiso vascular (NOA).

DIAGNÓSTICO
Se hace con radiología en donde se ven
alteraciones en la forma (fractura),
estructura (del hueso en sí, ej:
osteoporosis) y de las relaciones
(luxaciones). Se realizan Rx con
incidencia anteroposterior del hombro
(frente de hombro), incidencia axial de escapula y axilar (la axilar
no se hace tanto porque es doloroso y difícil de lograr en un
paciente fracturado o luxado).

El diagnóstico radiológico se completa con una TAC con

reconstrucción 3D porque por lo general cuando es una lesión
articular/epifisaria te sirve para evaluar desplazamientos
menores. En cambio, cuando es diafisaria los desplazamientos
casi no se producen por lo que con la Rx es suficiente. Por otro
lado, la RMN nos sirve cuando queremos evaluar el estado del
manguito rotador o de ligamentos.

TRATAMIENTO
El 80% de las fracturas son de tratamiento no quirúrgico mientras que el 20% si son quirúrgicas.

El tratamiento no quirúrgico consiste en la colocación de cabestrillo + movilización precoz. Este se realiza en fracturas
estables, en pacientes ancianos con escasa demanda y cuando no hay desplazamiento (<45o angulación y <1cm
desplazamiento: tipo I). Se utiliza entre 2 y 4 semanas según el tipo de fractura y luego comienza la rehabilitación. La
recuperación es larga, lleva de varios a meses a incluso el año recuperarse de este tipo de fractura, según el estado físico
del paciente y las comorbilidades.

El tratamiento quirúrgico tiene alto índice de complicaciones. Lo mejor es usar placas bloqueadas con tornillos, desde
la cara lateral hacia el troquiter. Se hace desde un abordaje deltopectoral, es decir de la cara anterior del hombro, y
permite exponer bien todos los fragmentos. Esta técnica:
- Cerclaje de tuberosidades
- Tornillos de bloqueo y corticales
- Bajo índice de perdida de reducción
- Bajo índice de aflojamiento
- Indicación FX osteoporóticas

También se puede realizar una artroplastia cuando:

- Fx a 4 fragmentos
- Fx a 3 fragmentos c/osteoporosis
- Mas de 70 años
- Artrosis
- Fx de la superficie articular
- Luxofracturas
- Osteonecrosis
Las complicaciones de la cirugía son la lesión del nervio axilar, protrusión articular de los tornillos, pseudoartrosis,
necrosis vascular, osteoartritis, rigidez articular y miositis osificante.

FRACTURA DE CLÁVICULA
La clavícula es un hueso superficial que tiene relación con el plexo braquial y arterias. Justamente debido a que son
huesos superficiales, es que son un tipo de fracturas muy frecuente.

CAUSAS
• Obstétricas: producidas en el canal de parto
• Traumáticas
o Del niño: en el hueso en crecimiento.
o Del adulto: antes del cierre de la epífisis

CLASIFICACIÓN DE ALLMAN
- Tercio medio (80%)
- Tercio interno
- Tercio lateral

Además, a esta clasificación le podemos agregar a esto la presencia de desplazamiento o no y si es conminutas o no.
DIAGNÓSTICO
El diagnostico se hace con una radiografía y cuando la Fx es conminutas o tiene trazos complejos se pide una TAC.

TRATAMIENTO
El tratamiento incruento, es decir no quirúrgico, está indicado cuando hay poco desplazamiento, acortamiento de
menos de 2cm y cuando no tiene lesiones agregadas, por ejemplo fractura de húmero o muñeca. Lo ideal es no poner
yeso porque cuando respiramos se mueve igual, lo mejor es la utilización de un vendaje en 8. No se recomienda utilizar
el yeso en 8 ni el velpeau en yeso, ya que han dado malos resultados ya que se aflojan y además puede producir lesiones
en piel a nivel de la axila.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el acortamiento es de 2 cm o más, cuando hay protrusiones cutáneas,
Fx expuesta, hombro flotante y en un politrauma. El abordaje es directo, sobre la clavicula, y la estabilización se hace con
una placa bloqueada. Luego de operado se usa un cabestrillo por 2-3 semanas y luego una rehabilitación. Este tipo de
lesiones tiene una recuperación mas rápida si se lo opera al paciente, y permite reinsertarlo rápidamente a su vida diaria.
De todas formas, para las actividades de contacto, al igual que la mayoría de las fracturas, se deben esperar 3 meses.

LUXACION ACROMIOCLAVICULAR
La luxación o lujación de la articulación acromioclavicular es una lesión usualmente traumática de la articulación
acromioclavicular (AC) donde hay daño de sus medios de unión—cápsula de la articulación
y los ligamentos coracoclaviculares—con separación de las superficies articulares
Es una fractura frecuente en los hombres jóvenes y se produce debido a un traumatismo
directo sobre el hombro (por ejemplo, en ciclistas, jugadores de fútbol y de rugby que caen
sobre su hombro). Corresponde al 9% de las lesiones de hombro.

ANATOMÍA
Los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) dan estabilidad vertical y el
ligamento acromioclavicular da estabilidad horizontal. Para que se produzca la luxación se
deben romper ambos ligamentos.

CLÍNICA
- Dolor
- Signo de la pseudocharretera: sobresale la clavícula
- Signo de la tecla: la protuberancia que se observa en el hombro, que es la clavícula,
puede ser empujada hacia abajo
- Evaluar la inestabilidad AP.

DIAGNÓSTICO
Se realiza con una radiografía de frente bilateral con foco en AC, de frente con carga y descentrada de vértice.
CLASIFICACIÓN DE ROCKWOOD
- Tipo I: esguince. No hay una lesión completa de los ligamentos
- Tipo II: lesión total de los ligamentos acromioclaviculares con desplazamiento leve. Los ligamentos
coracoclaviculares están bien.
- Tipo III: lesion total de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con desplazamiento menor del
100%. La clavicula se va para arriba.
- Tipo IV: ligamentos rotos y se desplaza hacia posterior.
- Tipo V: ligamentos rotos y se desplaza hacia superior. A diferencia de la otra, esta tiene un desplazamiento mayor
del 100% y rompe estructuras musculares
- Tipo VI: ligamentos rotos y se desplaza hacia anteroinferior

I y II: lesión parcial de los ligamentos.

IV, V y V: lesión completa de los

ligamentos y muy desplazadas. La
diferencia está en la magnitud del
desplazamiento.

TRATAMIENTO
• Las tipo I y II se tratan de forma incruenta con la colocación de un cabestrillo.
• La tipo III puede tratarse de forma incruenta o quirúrgica.
• Las tipo IV, V y VI tienen tratamiento quirúrgico siempre con botón acromioclavicular. Se colocan dos chapitas
una arriba de la clavicula y otra debajo de la coracoides, conectadas con un sistema de de suturas que funciona
como un precinto, donde uno tira, y no puede volver hacia atrás y queda asi la clavicula reducida a su posición
original. Luego se utiliza un cabestrillo por 3-4 semanas, para que cicatricen los ligamentos.

LUXACION GLENOHUMERAL
Es la pérdida del normal contacto entre las superficies articulares que conforman la articulación del hombro. Se produce
porque la articulación GH es la mas inestable de las grandes articulaciones. Se caracteriza por:
• El 90% ocurre en menores de 25, sobre todo en deportistas.
• La mas habitual la producida por el mecanismo típico de abduccion + rotacion externa (luxación anteroinferior)
• Se presenta habitualmente con lesiones asociadas de partes blandas o lesiones óseas concomitantes
Tienen una incidencia del 2% y el 95% es anteroinferior.

ANATOMÍA
Existen estabilizadores estáticos constituidos por los ligamentos glenohumerales, el labrum y la congruencia de las
superficies articulares y la presión intraarticular negativa. Por otra parte, los dinamicos están constituidos por valores
musculares que son el manguito rotador, el bíceps y la musculatura periescapular. Son los primeros 3 los que se alteran
en los pacientes jóvenes, y los tratamiento quirúrgicos van a variar según el estabilizador lesionado. En caso de
inestabilidad glenohumeral se utiliza la cirugía de Latarjet.
Para que se repita un fenómeno de inestabilidad debe haber una combinación de situaciones predisponentes como una
lesión ósea (glena, humero), hiperlaxitud y/o lesión de partes blandas.

MECANISOMO DE PRODUCCIÓN
- Cronología
- Trauma previo
- Intencionalidad
- Dirección de luxación
TIPOS DE LUXACIÓN
Existen dos tipos de luxaciones, las TUBS (traumática, unidireccional, lesión de Bankart, cirugía) y AMBRI (atraumática,
multidireccional, bilateral y rehabilitación)

CLÍNICA
• Signo de la charretera à
• Dolor intenso
• Impotencia funcional
• Lesión neurovascular (si pasan muchos días sin tratarse, o la
maniobra de reducción es brusca): el nervio que mas se
afecta es el nervio axilar, y produce un deltoides atrofiado y
un brazo pseudoparalítico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN DIRECCIÓN

1) LUXACIÓN ANTERIOR: corresponden al 96% de las luxaciones GH y su mecanismo es a partir de una abducción
con extensión y rotacion externa Las lesiones asociadas que puede presentar son capsulo-ligamentarias como la
lesion de Bankart y el Defecto de Hill Sachs, lesiones musculo esqueléticas como Fx de cavidad glenoidea, Fx de
troquiter y lesion del manguito. También puede asociarse a lesiones vasculares y/o neurológicas (puede dañar el
circunflejo en un 5%, evaluar antes la sensibilidad y abduccion).

Antes de realizar las maniobras de reducción es crucial hacer una radiografía para confirmar el diagnóstico y también ver
si está asociado a otras lesiones. Las maniobras de reducción son 3:
• Kocher: contratracción en la axila con una sábana con un ayudante y se hace una tracción en el eje con el codo
doblado. En esa posición hay que resistir, y una vez que se afloja esa misma maniobra puede llegar a reducir el
hombro. En el caso de que esto no suceda hay que hacer una rotación externa e interna progresiva para
desbloquearlo y finalizarlo con una flexión o elevación anterior del brazo.
• Hipócrates: se coloca el brazo lesionado a 45° en abducción y se aplica una tracción firme. Se coloca una sábana
por parte de un ayudante alrededor de la axila que actúa como contratracción.
• Stimson: se coloca al paciente en decúbito prono, con el brazo afectado colgando del borde de la camilla. La
colocación de peso (2 a 4,5 kg) en la muñeca consigue aplicar una tracción que conlleva la reducción atraumática
debida a la relajación muscular en 15-20 min.

#Lesiones de Bankart: desprendimiento de labrum del ligamento glenohumeral inferior que se arranca de la glena
cuando se luxa el hombro.
#Defecto de Hill Sachs: debido a la luxación glenohumeral anterior la cabeza del humero se traslada a la cara anterior
de la glena y se produce como consecuencia una indentación en la cara anterior de la glena.
#Lesión de Bankart ósea: avulsión del fragmento óseo
#Fractura de troquiter: avulsión del troquiter en pacientes mayores con osteoporosis porque los tendones son rigidos y
el hueso blando, y al luxarse por no tener la elasticidad de los pacientes jóvenes arranca el fragmento óseo.
#Lesión del manguito rotador: se cortan los tendones, principalmente del supraespinoso e infraespinoso al luxarse el
hombro.

2) LUXACIÓN POSTERIOR: corresponden al 3% de las luxaciones GH y el 60% pasan desapercibidas (porque son
difíciles de diagnosticar en una guardia). Su mecanismo de lesión es por sobrecarga axial con aducción y rotación
interna. Estas patologías se ven muy comúnmente en rugbiers, en pacientes con epilepsia, electroshock o
descargas eléctricas.
3) LUXACIÓN INFERIOR O ERECTA: corresponde al 1%. El paciente viene con el brazo hacia arriba y la podes ver
en una Rx de frente.

EXAMEN FÍSICO
Para el diagnóstico clínico de inestabilidad secuelar existen maniobras clásicas como la prueba de aprehensión y
relocación de Jobe. También encontramos algunas menos conocidas pero que nos pueden servir de ayuda como la
prueba del Surco y la prueba de Gagey. Estas pruebas no se hacen en el momento de la luxación, sino alrededor de un
mes después para ver secuelas.
En la maniobra de aprehensión se coloca al paciente acostado en posición de abducción y rotación externa, y con la
mano derecha del examinador se lleva hacia atrás para favoreces la posición de inestabilidad. Si al paciente le duele
consideramos la prueba positiva. En la de relocación se hace lo mismo, pero se coloca la mano del examinador sobre el
hombro del paciente haciéndole una contra a la cabeza humeral, que aporta una sensación de alivio. Si le genera esta
sensación la consideramos positiva.

IMAGEN
Siempre debe hacerse:
• Radiografía de hombro frente
• Radiografía axial de escapula.
Con estas radiografías simples vamos a poder diagnosticar las lesiones de Hill Sachs e interpretar su localización por
medio de las rotaciones. Sin embargo, la TAC con reconstrucción 3D es el estudio de elección en un paciente jóven con
inestabilidad recidivante ya que nos permite evaluar con suma precisión los defectos óseos.

TRATAMIENTO
No todos los pacientes se operan. Solamente se operan aquellos que:
• Primer episodio en pacientes con alta demanda física o jóvenes
• Reluxación recurrente
• Dolor secundario a subluxación

Lo que se puede hacer es:

1) La artroscopia o cirugía de Bankart, en la cual se colocan unos arpones, y se hacen unas suturas para reparar
el labrum y los ligamentos lesionados.
2) La cirugía de Latarjet, es la que más se usa actualmente. Se coloca el injerto de la coracoides en la cara anterior
de la glena para aumentar al área de la cavidad glenoidea disminuyendo el riesgo de sufrir una nueva luxación.
De esta manera, la ventaja que tiene la cirugía de Latarjet radica en 2 principios:
a Incremento del diámetro anteroposterior 125%: el primero mucho mas evidente, es el aumento de la
superficie ósea glenoidea y de la coaptación glenohumeral llegando a lograr una superficie hasta un 25%
mayor a la nativa
b Efecto de tiradores: Esta técnica tiene su principal virtud en proveer una estabilidad dinámica. Esto es
así porque en posición anatómica el subescapular se encuentra relajado, pero cuando se lleva el hombro
a posición de ABD RE el tendón conjunto tensa la porción inferior del subescapular generando un efecto
de tirador q contiene el escape de la cabeza humeral (luxación).

FACTORES DE RIESGO PARA RECIDIVA (en pacientes operados y no operados)

• Jóvenes sin límite claro
• Deportes de contacto
• Nivel competitivo
• Defecto óseo
• Hiperlaxos

ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR

El manguito rotador se encuentra formados por:
• M. supraespinoso: inervación SSN (TPS), irrigación arteria SS. Tiene una porción anterior del tendón más fina.
Su función es la abducción.
• M. infraespinoso: inervación SSN (TPS), irrigación arteria SS. Su función es la rotación externa.
• M. redondo menor: inervación axilar, irrigación por la arteria circunfleja posterior. Su función es la rotación
externa.
• M. subescapular: inervación SSC inf/sup (TPS), irrigación arteria SSC y mamaria externa. La zona superior es más
rigida. Su función es la aducción y rotación interna.
• M. bíceps: inervación musculocutánea, irrigación arteria humeral. Estabilizado en la corredera bicipital por SSP –
SSC y ligamentos tranverso y coracohumeral. Su función es la supinación y flexión del codo.
BIOMECÁNICA
1) Los músculos del MR tiene 3 funciones:
- Rotación del húmero
- Comprimen cabeza humeral y generan estabilidad para la movilidad
- Equilibrio muscular: pares de fuerza
2) Funcionamiento perfectamente coordinado.
3) Es la articulación más inestable.
4) La estabilidad de esta articulación la dan los ligamentos activos.
5) Preponderan los rotadores internos.

FISIOPATOGENIA
Se producen en dos tipos de pacientes:
- Ancianos: tienen lesiones degenerativas. Estas se producen por cambios histológicos en el tendón como
consecuencia del envejecimiento. Se observa microscópicamente como cambios en la disposición celular,
engrosamiento fibrinoide, degeneración grasa, necrosis y desgarros. A nivel macroscópico esto se traduce como
atrofia, degeneración grasa, retracción y pérdida del desplazamiento del tendón, los cuales son irreversibles.
- Jóvenes: tienen lesiones traumáticas.

EPIDEMIOLOGÍA
• Dos picos de incidencia, a los 40-50 años y en los mayores de 80.
• Trabajos de riesgo que predisponen a la lesión: podadores, recolectores de frutas, enfermeros, estibadores,
repositores, carpinteros y pintores.
• Enfermedades predisponentes: diabetes, asma, dislipemias, gota, HTA, obesidad, artrosis y psoriasis. Los
pacientes que tienen factores de riesgo cardiovascular pueden tener obstrucciones de la circulación en la
irrigación del tendón y como consecuencia se producen lesiones degenerativas de forma más acelerada.

CLÍNICA
• Paciente mayor de 50 años
• Dolor nocturno
• Movilidad dolorosa o impotente
o Las lesiones parciales producen una disminución de la fuerza por perdida de fibras, inhibición refleja y dolor
que hace que se pierda la eficacia en el equilibrio y la estabilidad.
o Las lesiones completas conservan la movilidad, pero con disminución de la fuerza. Irradiación
a la región deltoidea

EXAMEN FÍSICO
1. Inspección: se pueden ver atrofias musculares, el signo de Popeye, ascenso de la cabeza humeral y cicatrices.

2. Palpación: debemos palpar el troquiter y la bursa subacromial que se extiende debajo del acromion y entre el SIR y el
deltoides lateralmente, es palpable con la extensión pasiva justo por debajo del acromion. El supraespinoso, el
infraespinoso y el redondo menor son palpables especialmente a la extensión pasiva del hombro, en cambio, el
subescapular no es palpable. Además, debemos palpar la articulación AC, la corredera bicipital, la apófisis coracoides
y el acromion.
3. Evaluación de la movilidad pasiva:
Es importante descartar un hombro congelado. Es un cuadro donde hay una rigidez de la articulación como consecuencia
de inflamación muy severa, y se produce una capsulitis.

La manera de descartarlo es evaluar que el paciente tenga una movilidad pasiva completa, es decir, el examinador puede
moverlo para todos lados. Para esto lo que vamos a evaluar es el rango de movimiento articular o la amplitud del
movimiento (ROM):
- Extensión: 50°
- Flexión o elevación anterior: 180°
- Rotación interna: 100°
- Rotación externa: 80°
- Abducción: 180°
Cuando tenemos contractura capsular anterior la rotacion externa se encuentra en 0° de abducción. En cambio, cuando
tenemos contractura capsular posterior tenemos 90° de flexion, 90° de rotacion interna, y en

4. Evaluación de movilidad activa:

Medición de fuerza del supraespinoso – signo de Jobe o empty can: el examinador se situ ́a frente al paciente y coloca
los brazos de este en 90° de abducción, 301de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para
posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. Si se produce
dolor, indica tendinitis y si el brazo cae por debilidad puede tratarse de una rotura del supraespinoso.

Medición de fuerza del infraespinoso y redondo menor – test del infraespinoso y hornblower/signo de patte: en el test
del infraespinoso el paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado
90° y el antebrazo en rotación neutra y se le pide que realice una rotación externa contra resistencia. Por otro lado, en la
maniobra de Patte consiste en evaluar la fuerza de la rotación externa. El paciente eleva brazo en abducción de 90°con el
codo en flexión de 90° e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador
Medición de fuerza del subescapular – test de lift ox: para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz
de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede
separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano. Si existe rotura del
subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar

Pruebas evocadoras de la porción larga del bíceps – speed test: para realizar esta maniobra, el examinador se situa frente
al paciente y se opone a la antepulsión del brazo de este consistente en la flexión anterior con el hombro en rotación
externa, el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican
tendinopatía.

IMÁGENES
Siempre se debe hacer una radiografía, ya que me permite observar las estructuras óseas en relación a los tendones.

En las imágenes situadas debajo podemos ver una calcificación en el troquiter, presencia de artrosis glenohumeral y un
pseudoquiste importante en la cabeza del húmero. Esto condiciona el tratamiento, y es importante determinarlas con la
radiografía, ya que en la RMN no se ve con tanta claridad.

La RMN y la ecografía son los estudios de elección, y los más costoefectivos. En la RMN podemos observar algunos
signos, que se correlacionan con aquello que encontramos en el examen físico. Por ejemplo, en las imágenes debajo
vemos la RMN de un paciente que tiene atrofia de las fosas sufraespinosa e infraespinosa en el examen físico. En la RMN
se observa una lesión completa del supraespinoso con retracción hasta la glena, y en los cortes sagitales se observa la
atrofia e infiltración del músculo.

TRATAMIENTO
Los siguientes casos tienen indicación quirúrgica:
• Desgarros que no mejoran con el tratamiento no quirúrgico
• Agudos traumáticos en menores de 60 años
• Pérdida aguda de la fuerza o de la movilidad o empeoran la sintomatología
Las contraindicaciones de la cirugía son:
• Retracción tendinosa severa
• Infiltración grasa
• Distancia acromiohumeral menor a 7 mm (fue ascendiendo por la cabeza del húmero)
• Disfunción del deltoides o el nervio axilar
• Artrosis glenohumeral
Actualmente para la reparación de los tendones se utilizan arpones, que van fijos dentro del hueso y tienen suturas de
alta resistencia que permiten anclar el tendón en la zona de inserción. La técnica se puede realizar en simple fila (una
sola hilera de puntos) o doble fila (dos hileras de puntos). La que más se utiliza es la doble fila debido a su superioridad
ya que logra mayor resistencia cíclica, mejor contacto hueso-tendón, menos gaps y más compresión.

FRACTURA DIAFISARIA DE HÚMERO

Corresponden al 3-4% del total de las fracturas. Tiene dos picos de incidencia, uno en personar jóvenes en la tercera
década que se produce por traumas severos, y otro pico en los mayores en la séptima década que se produce por traumas
simples. El 90% son cerradas.

DIAGNÓSTICO
Se realiza con el interrogatorio en donde indagas acerca de antecedente de trauma, a la inspección podes ver edema y
equimosis, en la exploracion tenes que evaluar la presencia de lesiones asociadas y realizar una evaluación
neurovascular porque el nervio radial se lesiona en un 6-18%.
Para completar el dx se realiza una radiografía frente y perfil del humero que incluya humero transtoracico y las
articulaciones de codo y hombro. También se puede realizar una TAC.

CLASIFICACIÓN AO
Según esta clasificación las podemos dividir en A) Fx de 2 fragmentos – 60-64%, B) Fx de 3 fragmentos - 25% y C) Fx
compleja – 10%.

Localización
Lo más frecuente es que sea en el 1/3 medio (60%), después le sigue el tercio proximal (30%) y ultimo el tercio distal
(10%).
TRATAMIENTO
El tratamiento ortopédico tiene un 90% de buenos resultados.
Tolerancia:
- 30° varovalgo
- 20° plano sagital
- 15° rotación
- 2-3 cm de acortamiento
Una lesión del
También debe dormir semisentados. La gravedad es la esencia de la técnica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cualquier proceso que impida al paciente permanecer sentado para ser tratado con metodo incruento a favor de la
gravedad debe ser tratado con cirugía.
1. Fractura expuesta 5. Fx patológicas
2. Fx articular asociada 6. Politrauma
3. Codo flotante 7. Falla del tto no quirurgico
4. Lesion neurovascular 8. Fx segmentaria (rockwood)

Tutor externo
Su indicación es infrecuente pero se lo coloca en presencia de quemadura, lesion de partes blandas e indicación de
inmovilidad urgente.

Colocacion para mediodiafisarias: pins prox por fibras antlat de deltoides evitando nervio axilar, evitar cabeza larga del
biceps y estructuras mediales. En tercio medio debe evitarse debido a la falta de anatomia orientadora en esta zona. NO
HAY ZONA SEGURA. En tercio distal los pins se colocan por via posterior transtricipital paralelos a la superficie articular
evitando los nervios radial y cubital

Placas
Se indican cuando hay 8 corticales por lado, es mayor de 3,5mm, hay que tener en cuenta el largo de la placa y el espacio
entre los tornillos.
Pueden colocarse por abordaje anterolateral o posterior. Las ventajas que tiene es que permite una reducción anatomía,
permite una visualización directa, compresión interfragmentaria, permite identificar el nervio radial y movilidad pop
precoz.
Cuando es un Fx con trazo espiroideo o terceros fragmentos se puede usar tornillos compresivos y cuando son
conminutas podes usar la placa puente.
Las desventajas son que produce mayor lesion de partes blandas, hay que hacer incisiones mas largas y puede producir
una lesion iatrogénica del nv radial.

Placas con técnica MIPO

Se usa especialmente para Fx conminutas, se utiliza un abordaje anterior y tiene una chance de consolidación del
90100%.

Enclavado endomedular
Tiene una chance de consolidación del 87-95%. Las ventajas que tiene son que conserva hematoma fracturario, no daña
la circulación, tiene menor perdida sanguínea, carga mas precoz que placa, menor lesion radial iatrogénica y menor tasa
de infeccion. Las desventajas son la función del hombro y codo, requiere mayor numero de procedimientos secundarios y
puede producir Fx iatrogénica

NERVIO RADIAL
El riesgo de lesion aumenta en tercio distal, con fracturas espiroideas y transversas. El 70% se recupera a la 7º semana,
se usa para su tto una férula en extensión de muñeca y dedos, y se debe hacer fisio-kinesio terapia intensa.
La exploracion del nervio radial esta indicada en Fx expuesta, lesion de alta energía o arma de fuego, lesion vascular,
lesion neurológica pop y Fx de Holstein-Lewis.
No hay evidencia que el tratamiento quirurgico sea mejor ni peor que el tratamiento incruento. La elección del tto
depende del sitio de Fx, tipo de Fx y experiencia del cirujano.
 CODO y ANTEBRAZO
El motivo de consulta suele ser por dolor o porque no les funciona uno de los miembros, que pueden ser traumáticos o
atraumáticos. Acá se debe tener en cuenta ALICIA para poder describir más detalladamente el dolor y que nos acerque a un
diagnóstico.

ANAMNESIS
Se debe comenzar por esto. El motivo de consulta en general se da por:
● Producto de un Traumatismo: que pueden ser de baja energia , secundarios a caídas de la propia altura o de alta
energía como accidentes de transito o caídas de altura o aplastamientos
● Dolor: intensidad leve moderado o severo, aparición brusca o insidiosa, carácter progresivo o estático, dolor
nocturno, constante o intermitente en determinados movimientos. La Aparicion-Localizacion-Intensidad-
Caracteristicas-Irradiacion-Atenuacion propias de la sigla ALICIA pueden utilizarse en este sitio del cuerpo.
● Dolor puede coexistir como un cuadro de Inestabilidades aguda: Como en una luxación o ser un cuadro secuelar
o crónico secundario a elongación ligamentaria, como que el codo se salga de lugar, es un signo de alteración de la
función. Habría que evaluar si es general, en varo, valgo, o divergente.
● Rigidez: es otro motivo de consulta y a su vez puede ser debida a una causa aguda o subaguda (postraumática) o
ser progresiva por causas reumáticas o secuelares , a su vez la rigidez puede existir en extensión , flexión , pronación
, supinación o distintos movimientos y puede tener topes firmes como suponen una rigidez de causa ósea o blando
que supone una rigidez causada por retracción o adherencias de partes blandas.

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN
Hay que pensar que el codo es bastante subcutánea superficial, por lo que cualquier atrofia o tumefacción de partes
blandas es fácilmente apreciable
● Tumefacción: puede responder a causas traumáticas, reumáticas, infecciosas o neoplásicas; y las características
y evolución deben dirigirnos a la etiología. Así mismo puede presentarse un codo completamente edematizado,
localizarse en la articulación, observable en el soft spot que veremos, en los bordes laterales por posibles lesiones
ligamentarias con equimosis de la piel, o en la bursa olecraneana secundario a bursitis. Importante ver si es intra o
extraarticular. La tumefacción es típica de la bursitis del codo.
Lo importante es que la tumefacción por bursitis, la cual puede ser séptica o aséptica, es completamente distinta
a la tumefacción que se produce por un problema a nivel de la articulacion. La tumefacción puede ser extraarticular
(la más común es la bursitis) o intraarticular como una sinovitis.
● Desejes: la pérdida del eje puede ser debido a secuelas traumáticas (acá el comienzo será brusco), lesiones del
cartílago de crecimiento. El eje normalmente tiene un ángulo de carga que es entre 10 y 13° (ángulo del codo
extendido con el antebrazo en supinación). Será un deseje crónico cuando hay una secuela de una fx supracondílea
del codo.
● Rango de movilidad Pasivo y Activo normal del codo es: de 0° a 140° de flexión y de 80° a 90° en
supinación/pronación (Se evalúa con el codo flexionado a 90°), aunque en mujeres suelen ser más. Sin embargo, el
rango útil de movilidad (funcional) en ambos movimientos es de 100°.
Lo debemos dividir además en activo y pasivo. El pasivo es el que se genera a nivel de la consulta, lo realiza el
examinador, y nos hablará como está la parte articular. El rango de movilidad activo nos permitirá evaluar como
esta la parte motriz (músculos) y parte neurológica.
Otro dato de la inspección: El epicóndilo epitróclea y olécranon forman un triángulo equilátero con el codo flexionado y con
el codo extendido se encuentran en la misma línea.

PALPACIÓN
Borde anterior
Permite palpar el tendón del bíceps. En el sector cubital se podrá palpar el pulso humeral y el nervio mediano,
y del lado radial esta la parte terminal del nv musculocutáneo. En el sector profundo esta el nv radial.
En el borde anterior se puede buscar tendinitis distal, y se usa para dividir la gotera medial donde está en nervio
mediano y la arteria braquial y la gotera lateral donde está el nervio radial. Se suele cortan entre los 40-50 y
algunos no se operan porque se puede mantener la funcionalidad para la vida cotidiana.
La ausencia del tendon del bíceps luego de realizar esfuerzo sumado a dolor, y la observacion en un bíceps abultado en
el sector promimal del brazo nos hace pensar en la seccion del biceps distal.
Borde posterior
● Tendón del tríceps: suele hacer tendinitis.
● Olecranon y bursa: observar un olecranon prominente puede relacionarse a
la luxación de codo. De sentirse un gap proximal sumado a la incapacidad
para extensión activa y sin asimetría, puede relacionarse a la sección del
tríceps distal (único extensor). Respecto a la bursa, se puede observar
tumefacción de la bursa olecraneana por bursitis.
● Nervio cubital: da sensibilidad a la parte interna de algunos dedos, y se debe
evaluar el paso por el canal epitrocleoolecraneano.
● Simetría flexión y extensión: hay parámetros, cuando el codo está
flexionado debería formar un triangulo equilátero, y el olecranon en el medio
de las epitróclea y epicóndilo (foto). En luxacion y fractura se ve alterada la
simetría.

Borde lateral
● Epicóndilo: donde los músculos que extienden la muñeca comienzan, particularmente los radiales. El desgarro
del segundo radial es la epicondilitis o codo de tenista. Es la tuberosidad.
● Choque articular: receso infra condilar o soft spot. Es el triangulo entre olecranon, epicóndilo y la cúpula radial.
También llamado punto blando. Se puede hacer acá la Artrocentesis. Permite evaluar en que condiciones está
la articulación del codo: sepsis, hemartrosis, etc. En el caso de artritis séptica se siente más tenso.
● Receso epicondíleo: por ahí se palpa la articulación.
● Cúpula radial: es lo que se rompe en 7 de cada 10 pacientes que caen con el brazo extendido
● Ligamento colateral lateral: Es uno de los complejos más importantes de estabilización del codo, en caso de
luxaciones se rompe siempre. Es el punto insometrico de la art del codo.
● Arcada Frohse: lugar de compresión de nervio interóseo posterior (rama motora del N radial en el antebrazo)

Borde medial
● Epitróclea: sitio de inserción de los músculos flexores y pronadores. El desgarro es codo de golfista
● Nervio cubital: puede verse y desplazarse anteriormente durante la flexión en caso de inestabilidad. En el canal
epitrocleoolecraneano asimismo se palpa el nervio y evalúa neuritis por compresión.
● Ligamento colateral medial

LUXACIÓN CODO
Es la perdida de domicilio de los huesos en una articulación, en donde los ligamentos
deben romperse. Se rompen en el codo de lateral a medial, con fuerza en valgo, extensión,
supinación y pronación. Por lo tanto, en el codo suelen ocurrir luego de una caída del brazo
en hiperextensión junto con una fuerza de varo y supinación del brazo; aunque también
pueden luxarse en varo y pronación. Se rompen los ligamentos laterales, se rompe la
cápsula anterior y se sale de lugar.
Suelen ser luxaciones posteriores en la mayoría de los casos (aunque también pueden ser
laterales, y muy extrañamente anteriores o divergente), y la posición de semiflexión es la
que les da más relajación. El receso epitroclear está tenso por hemorragia articular, y se
observa una alteración de las relaciones de las tuberosidades laterales (epitróclea y
epicóndilo) con el codo extendido, perdiéndose la línea entre epicóndilo, olecranon y
epitróclea.
Para que una articulación se luxe, es imprescindible que los estabilizadores de la misma se
lesionen, por ende, cuando hay una luxación hay una lesión ligamentaria.

CLASIFICACIÓN
Son simples cuando se sale de lugar solamente el hueso, y complejas cuando se asocia a fractura.
¿Por qué es importante notar esta diferencia?
Porque las simples son
- Estables, es decir, si volvemos a poner el codo en su lugar + reposo + protecion, las estructuras
ligamentarias que se rompieron se vuelven a cicatrizar, sin hacer otra intervencion.
- Inestables: reparación ligamentaria
Las complejasluxofracturas necesitan un tto cx para reposicionar todos los elementos óseos y reparar los ligamentos.

#En la primera foto se puede ver una luxacion simple, y en la segunda una luxofractura.

DIAGNÓSTICO
Siempre hacer evaluación completa neurovascular ES IMPRESCINDIBLE !!!!!, y una radiografía de frente y perfil
siempre antes de reducirlas porque se pueden generar fracturas. Una vez realizado, se realiza la reducción manual con
técnica cerrada. Puede realizarse la infiltración de la articulación con lidocaína pura y asistirse de sedación con
benzodiacepinas o Propofol por clínica médica. Luego de la reducción se inmoviliza el miembro en flexión con medio
yeso posterior. En ocasiones de coexistir fracturas en el codo persiste inestabilidad que lleva a la subluxación o
luxación.

TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo varía desde el ortopédico con inmovilización y protección seguido de rehabilitación en lesiones
simples y estables, a reparaciones o reconstrucciones ligamentarias asociadas o no a osteosíntesis de las fracturas.

FRACTURA CODO
Tienen una curva bimodal, puesto que se pueden dar tanto en niños ante traumatismos de alta energía, como en adultos
mayores, ante traumatismos de baja energía, por la debilidad ósea.
Pueden ocurrir aisladamente como en la cúpula radial, la apófisis coronoides, olecranon, epitróclea, epicóndilo, paleta
humeral, coexistir, o como vimos incluso pueden relacionarse a luxaciones. Por último, pueden estar asociadas a
defectos de cobertura tegumentario.
En la gran mayoría de los casos son Qx. Se hace una reducción anatómica + hace osteosíntesis o artroplastia de la
articulacion del codo (reemplazo de la art), que hace en adultos mayores.
FRACTURA DE PALETA HUMERAL
Las fracturas de paleta humeral (Extremo distal del húmero) pueden ser
extraarticulares o intraarticulares , tienen una curva bimodal , ocurriendo en
pacientes jóvenes por traumatismos de alta energía o en mayores traumatismos de
baja energía.
Es el extremo distal del húmero, que puede comprometer a la articulación total,
parcial o ser extraarticular.
Todas necesitan una reparación quirúrgica con reducción anatómica y
estabilización con placas y tornillos, ya que la tracción de los músculos va a deformas
la recuperación y puede dejar un deseje. Siempre las fracturas articulares se debe
hacer reducción anatómica!!
Clínica: Se caracterizan por el dolor e impotencia funcional sumado a la tumefacción
general del codo. Y se confirma el diagnóstico con RX.
En la mayor parte de los casos requieren tratamiento quirúrgico mediante la reducción
abierta y osteosíntesis.

FRACTURA DE CÚPULA RADIAL

Son frecuentes en guardia y ocurren secundarias a caidas de la propia altura con el brazo
en extencion donde chocan el codo con la cúpula radial, y por ende se rompe el codo.
Pueden ser aisladas o acompañarse de luxaciones. Entonces, se puede tener fracturas
que se consolidan rápidamente, o algunas con mayor desplazamiento. Puede o no
bloquear de articulación.
La inspección es dolorsa en caso de fractura, y se hace en extensión, pronación y
supinación.
Clínicamente se caracteriza por dolor a la palpación en la cupula en pronación y supinación, si se toca el receso
epicondíleo esta hinchado por una hemorragia articular. SOSPECHARLA SI TIENE TODO ESTO AUN SI NO SE VE EN LA
RADIOGRAFIA, Y ESTO ES MUY COMUN.
La radiografía debe ser frente, perfil y oblicua. A veces se puede pedir TC para confirmar lesiones incompletas, o para
evaluar lesiones severas.
El tratamiento puede ser inmovilización por 2 semanas y fisioterapia a la reducción + osteosíntesis (en el caso que sea
posible) o el reemplazo articular dependiendo del grado de desplazamiento y conminución de la fractura.

FRACTURA DEL OLECRANON

El olecranon es el extremo proximal del cúbito. También es una fractura frecuente. Se suelen dar por traumatismos
directos del codo en flexión, asociado a lesiones más complejas.
Como el tríceps se inserta en este lugar, una vez que se rompe, se produce una
brecha de separación, y producirá una alteración funcional (que es la perdida
en la extensión activa) si no se trata.
Se observa el examen físico la pérdida de extensión activa del codo asociado a
dolor, tumefacción y gap en foco de fractura.
Suelen darse con desplazamiento porque el tríceps va a tirar siempre hacia
proximal, y casi siempre se hace una reducción anatómica y una estabilidad
quirúrgica (osteosíntesis) con clavijas en pacientes jóvenes y activos, aunque
en gente grande puede no hacerse.
En resumen tmb decía que se suelen hacer bandas de tensión, buscando
reducción anatómica y estabilización absoluta.

FRACTURA DE LA APÓFISIS CORONOIDES O TUBEROSIDAD ANTERIOR

Es una fx muy pequeña pero que es muy importante en cuanto a la
estabilidad del codo. Pueden ser aisladas (en pacientes que
únicamente tuvieron una hiperextensión del codo) y no necesitan
mucho tratamiento, o asociadas a luxaciones u otros fracturas, y en
estos casos siempre hay que tratarla y estabilizarla.
Pueden producirse por avulsión del músculo braquial anterior o la
cápsula anterior en traumatismos de la hiperextensión siendo el resto
del examen normal y comportándose de modo inocente o pueden ser
parte de luxofracturas generando mucha inestabilidad en el codo y
requiriendo ser estabilizadas.
Es un fragmento chiquitito y difícil de identificar, aunque tiene mucha
importancia. Es la puntita anterior que tiene el cubito, y se puede romper una cascarita o completa. Lo que hace es un
tope para que el codo no se salga, con lo cual en fracturas aisladas o por avulsión del braquial anterior que termina ahí,
el tratamiento es inmovilización; pero en paciente con una luxación (que se da habitualmente por hiperextensión) como
en la foto que es triada terrible de codo, el codo va a quedar inestable, así que el tratamiento es quirúrgico.
En el segundo caso es una fx transolectroniana.
Saber: que es la puntita, que puede ser aislada o todo, y depende de esto si es inmovilización o estabilización

LUXOFRACTURAS
Asociación de ambas, MAS SEVERA, con un tratamiento muy complejo por tango amplio de diferentes lesiones óseas y
ligamentarias.
EPICONDILITIS- CODO TENISTA
El epicóndilo y la epitróclea son sitios de inserción muscular, causado por un desgarro. En el epicóndilo comienzan los
músculos que extienden la muñeca. Los pacientes que tienen esta patología, o codo de tenista, van a tener, después
de haber jugado al tenis o por actividades repetitivas en extensión y extensión de la muñeca, o extensiones forzadas,
un microdesgarro en la inserción muscular del segundo radial en el epicóndilo en esa zona.
Lo que pasa es que se da por traumatismos directos, por desgaste, porque hacen inflamaciones crónicas, o
microdesgarros. A diferencia de un desgarro normal, son dolores más insidiosos que no se van y es incapacitante.

Examen físico: dolor a la palpación del epicóndilo sumado a la exacerbación al extender la muñeca contra resistencia
o cerrar el puño (si o si contraer músculos extensores, ya que de lo contrario se cae la muñeca). Duele mantener la
muñeca en posición neutra sin que se caiga, contrayendo los músculos extensores de la muñeca.
Es muy común genera un dolor exquisito en epicóndilo y compartimento extensor del antebrazo. Característicamente
el paciente refiere el dolor en el codo pero el mismo no duele a la movilización, si produciéndose al manipular o levantar
objetos y activar al extensor de la muñeca.

Tratamiento es reposo + fisioterapia. Se basa en el reposo muscular con inmovilizaciones de muñeca o cinchas (brace)
que limiten la actividad muscular, asociado a kinesioterapia. En ocasiones se realizan infiltraciones con
glucocorticoides y anestésicos. Es en general un proceso discapacitante, pero autolimitado. Son contados los casos
que requieren tratamiento quirúrgico.

EPITROCLEITIS – CODO GOLFISTA

En la epitróclea se insertan los músculos flexores (pronador). Es un cuadro de entesitis similar al anterior pero en este
caso se afectan los músculos flexopronadores de la muñeca, pero del lado medial. Es menos frecuente, y genera dolor
en la epitróclea la flexión forzada y la pronación forzada de la muñeca. Se le pide al paciente que rote contra
resistencia en el EF y le duele. Ósea, al EF se pide flexión y pronación forzada de la muñeca.
El problema no es que este inflamado (se ve tej degenerado en la bx por una mala consolidación en la entesis entre el
musculo y el hueso). Lo que sucede es que no se cura un pequeño desgarro.
Al paciente vamos a decirle que haga reposo + inmovilización e infiltraciones para bajar el dolor y fisioterapia. En la
mayoría de los casos con este tto es suficiente. Si es muy grave se hace debridamiento Qx.

TRICEPS
Avulsión de tendón de bíceps, ocurre 40-50 años que hacen mucho gimnasio y toman corticoides o anabólicos. Es
menos frecuente que se arranque el tendón del triceps, pero peude ocurrir

BURISTIS
La bursa olecraneana es una estructura normal que se encuentra en planos de
deslizamiento intertendinoso u óseo. En el caso del codo se encuentra entre el
olécranon y la piel permitiendo el deslizamiento en la flexión y extensión del codo. Por lo
tanto, permite el desplazamiento de superficies óseas y protección. Permite el
deslizamiento de la piel en un lugar de mucho movimiento. Si no hubiera bursa, la piel
estuviera casi adherida al hueso e impediría la correcta flexión.
La bursa normalmente genera una pequeña cantidad de liquido. Lo que sucede en la
bursitis es que hay mucho liquido, se torna excesivo, ya sea por hiperactivación por
causa idiopática, traumatismo (genera sangre), cuadros reumáticos, infección por
contigüidad (pus), entre otras. Se ve una “pelotita de tenis” en el codo.
La anamnesis y el examen físico son esenciales para diferenciar entre una bursitis
séptica o aséptica. Si la bursa esta fría, no presenta flogosis ni dolor y es blanda se considera inflamatoria. Si la bursa
está caliente, flogotica y dolorosa, con hiperestesia cutánea y con rubor, estamos frente a una bursa infectada.
1. Asépticas: pelotita, FRIA, ASINTOMATICA. Es inflamatorio por alteración de la cantidad de liquido. à Se drena
el tejido hiperactivado vuelve a generar la misma cantidad de líquido y se puede tornar en séptica. En los casos
de bursitis aséptica, hay que vendar, dar medidas antiinflamatorias, como hielo, y evitar los traumatismos.
2. Sépticas: con pus, infección, CALIENTE, HIPERESTECIA à En estos casos hay que hacer PAAF (cultivo) + ATB.
Si el ATB no da resultado en poco tiempo se debe hacer bursectomia.
TUNEL CUBITAL
La neurodoscitis cubital o síndrome del túnel cubital está
producido por la compresión del nervio cubital al pasar por el túnel
osteofibroso compuesto por el canal epitrocleoolecraneano y la
extensión fibrosa de la aponeurosis del cubital anterior.

Se da en pacientes que trabajan en oficinas o que tensar brazos al

dormir.

N cubital: correcta movilidad de la mano / dedos, para darle un mov

coordinado (no tanto la sensibilidad o la fza). Este nervio da
irrigación a los músculos intrícecos de la mano. No se pueden
agarrar las cosas correctamente y la articulacion se torna
disfuncional. A modo de mas información: Se caracteriza en cuadros leves por disestesia o hipoestesia en los últimos
dos dedos de la mano y en casos más severos con hipotrofia e hipotonía en los músculos inervados por el nervio cubital,
lo que genera la característica garra cubital.
El nervio cubital puede comprimirse por distintas razones siendo mayor el cuadro al flexionar el codo. Tmb puede
comprimirse en el canal de gullon, pero es mas comun en el túnel cubital. Entre los dos componentes del cubital
anterior hay otra arcada fibrosa: arcada de straders (sitio de compresión tmb)

Muchas veces en pacientes sin una compresión estática, sin tener un problema mecánico real, sino por mal
posicionamiento del codo, hay una tensión excesiva en ese nervio con sintomatología, ya sea neuritica con dolor o por
déficit sensitivo. El túnel cubital, cuando el codo esta extendido, esta bien amplio, pero al flexionar el codo, esta mucho
mas tenso. Se ve en pacientes que trabajan en la oficina todo el día con la computadora, el nv cubital queda tenso
durante el día, y con el paso del tiempo se producen cambios, y se necesitará que este nervio se libere (decompresion
Qx del túnel carpiano). Sino, no se opera, se le hace al paciente cambiar un poco los hábitos y que extienda mas los
brazos.

El cuadro es claramente clínico. Se hace electromiograma con velocidades de conducción motora y sensitiva para
estudiarlos, y se necesitan 3 semanas para que se vea la lesión del nervio.

FRACTURA ANTEBRAZO
El antebrazo es un segmento anatómico ubicado entre el codo y la
muñeca, y funcionalmente se considera una articulación.
Lo importante es que puede haber fx que se produzcan en la diáfisis o
que ocurran en la articulacion. Son dos conceptos distintos en cuanto
al tto. Cuando tenemos la fractura en la diáfisis, nos conformamos con
que se mantenga un aceptable eje con buen contacto del hueso sin
colapso. Cuando la fractura está en la articulacion, queremos
devolverle a la articulación la anatomía perfecta, porque es como una
bisagra que debe seguir funcionando, porque sino con el paso del
tiempo, la articulacion comienza a desgastarse.
Díafisis de este hueso es encargada de pronación y supinación, a
diferencia de otros huesos largos, a pesar de ser en diáfisis, se
consideran como si fueran articulares, ya que estos se encargan de la
movilidad, que si no queda perfectamente alineada, bloquea la
articulación.

CONCEPTO: De producirse una fractura TODAS las articulaciones móviles de los miembros requieren restaurar la
anatomía (reducción anatómica) y la estabilización de ser necesario con implantes.
El tto de una fx busca poner todo en el lugar correcto para que el hueso se cure solo. El implante lo que hace es mantener
el hueso en la posición correcta para que se cure solo el hueso, y así evitar la pseudoartrosis. El yeso cumple la misma
fx que un tornillo. La diferencia entre el yeso y el implante es la estabilidad que pueda porveer, y en el caso de operarlo,
se puede manipular el hueso para colocarlo en la posición correcta.
El antebrazo, por lo tanto, si bien es un hueso largo, lo consideramos un segmento articular, porque si dejáramos los
huesos en esa posición el codo va a funcionar y la flexión y extensión de la muñeca se mantendrán, pero la rotación del
antebrazo se pierde, porque la pronación y supinación de la muñeca tiene que ver con que la alineación entre los dos
huesos sea anatómica. Por eso el antebrazo se considera un segmento articular, y esta es la razón por la cual es el
tratamiento en la gran mayoría es Qx. Lo que se hace es la reducción abierta y fijación con placas y tornillos.

SME. COMPARTIMENTAL
Es una URGENCIA quirúrgica, debe tratarse a las 6 horas siempre!!. No debe pasar desapercibido para ningún médico.
“Aumento de presión en un espacio osteofacial cerrado y no extensible que reduce la perfusión capilar con
compromiso de los tejidos contenidos”.
Es un desequilibrio entre el continente y el contenido. Posibles causas son: edema postraumático o post isquemia,
hemorragia por fractura, quemaduras, coagulopatías, esfuerzos físicos extenuantes, compresiones externas por férulas
neumáticas, torniquetes o yesos compresivos. Cualquier cosa que apriete desde afuera o expanda ese tejido, hará que
aumente la presión del compartimento. En estos casos, lo que sucede es que los vasos que irrigan a los nervios
(arteriolas) y vasos que irrigan a músculos (capilares, arteriolas y vénulas) se colapsan, lo que genera isquemia con
daño secuelar. No se produce la isquemia del miembro, porque los vasos grandes están funcionando bien, pero sí hay
lesiones fibrilares o lesiones nerviosas que producen daño devastador.
Los signos son importantes, y son las 5P (en negrita lo + importante y lo primero que aparece)
1. Pain: dolor desproporcionado respecto a la causa que dio origen, que no ceden con analgésicos. Es un extremo
dolor la extensión pasiva de estos músculos.
2. Palidez: es por compresión de los capilares que general isquemia en nervios y músculos. En casos extremos se
da solamente. No es muy común porque para que haya palidez debe haber isquemia del miembro por
completo. Entonces, si hay palidez, hay perdida de miembro. Como signo NO debemos buscarlo porque es algo
extremo.
3. Ausencia de pulso: solo en casos extremos. Por definición se entiende que la isquemia es capilar y no de los
grandes vasos, con lo cual puede cursar un síndrome compartimental en un miembro normalmente irrigado.
4. Parestesia: es lo primero que funciona mal. Hay una alteración / disminución en la sensibilidad en los dedos
dada por anoxia nerviosa.
5. Parálisis: en principio pseudoartrosis por dolor (¿?), en casos avanzados

#IMPORTANTE: Ante la sospecha: compartimento tenso + alguno de los signos mencionados anteriormente: hacer la
fasciotomia Qx urgente, por las consecuencias devastadoras que puede traer.
#IMPORTANTE: Sospechar un síndrome compartimental cuando haya un dolor intenso y desproporcionado al
extender pasivamente de los dedos”
NO OLVIDAR QUE ES PATOGNOMONICO EL DOLOR A LA EXTENSION PASIVA DE LOS DEDOS , EN EL ANTEBRAZO
QUE TENGA LOS MUSCULOS FLEXORES EN EL ANTEBRAZO
Tratamiento: apertura quirúrgica compartimentos del miembro (fasciotomía).

HERIDAS GRAVES Y AMPUTACIONES

Las heridas graves y amputaciones de los miembros son lesiones devastadoras para la función del miembro. Las
heridas graves se caracterizan por ser multisistémicas, con lesiones de partes blandas, óseas, neurológicas y/o
vasculares. Se consideran emergencias quirúrgicas y requieren la derivación a centros especializados en
reconstrucción y microcirugía. Hay que asegurar la estabilidad hemodinámica y conservación de la pieza (explicado
mas abajo). En el caso de reimplantes proximales a la muñeca, el tiempo de isquemia es un concepto esencial para
cualquier médico. Desde el momento en que una porción del cuerpo deja de estar irrigado hay un periodo límite de
tiempo en que puede mantenerse de ese modo. A ese tiempo lo denominamos tiempo de isquemia, que esta dado
principalmente por la cantidad de músculos presentes en esta zona.
En este caso el tiempo de isquemia es de 6 horas máximo si la pieza se mantiene a temperatura ambiente y
hasta 12 horas si se conserva en frio.
Es esencial, por ende, la conservación, entendiendo que desde la entrada a quirófano hasta la revascularización puede
de por si haber hasta 2-3 horas de demora en algunos casos.

Es fundamental mantener los miembros conservados. El método de conservación se basa en:

1) Lavado con solución fisiológica estéril.
2) Colocar la pieza en gasas estériles y una bolsa preferentemente estéril.
3) Colocar la bolsa en contacto indirecto con hielo o mejor aún agua y hielo manteniendo una temperatura de 4-
6ºC. NO mojar la pieza ni congelarla. Con esto podemos mantener la pieza hasta 12 – 24 hs.
De tener una pieza en buenas condiciones y realizar los procedimientos pertinentes, pueden lograrse buenos
resultados.
 MUÑECA Y MANO
ANAMNESIS
- Relato del paciente.
- Motivo de consulta: razón por la cual el paciente viene a la consulta. Por lo general, el paciente viene con
dolor.
- Antecedentes (traumatismos, cirugías previas, tratamientos previos).
- Tiempo de evolución
- Características del dolor: Ubicación y maniobras que lo exacerban. Puede ser fuerte, leve, localizado o
generalizado.
- Enfermedades concomitantes: AR por ejemplo.
- Actividad laboral y recreativa del paciente.
- Expectativa del paciente: No todas las patologías tienen restitución completa de la función (por ejemplo, fx
graves).

EXAMEN FÍSICO
Inspección: Color de piel, uñas, inflamación, zonas con deformidades.
1. Edema (1): Pérdida de arrugas y dificultad en el cierre del puño por presencia
de líquido intersticial que infiltra todas las estructuras.
2. Mano con artritis reumatoidea (2): Ráfaga cubital por luxación metacarpo- 1 1
falángica de los dedos largos.
3. Artrosis deformante interfalángica distal (3): ocurre en dedos anular y mayor.
4. Sinovitis de la articulación interfalángica distal del dedo mayor (4). Se ve todo
inflamado.
5. Tofos gotosos (5) a nivel del dedo indice y dedo meñique. También pueden
haber malformaciones congénitas con hipoplasia y sindactilia. 3
Movilidad general (Activa y Pasiva). 2

Debemos medir esto: Flexión promedio (metacarpofalángica) 90°, flexión promedio

IFP (interfalángica proximal) 100°, flexión promedio IFD (interfalángica distal) 80°.

5
Tambien debemos evaluar la articulacion RCC (radiocubitocarpiana), que es la muñeca.
La movilidad pasiva es la que hacemos nosotros cuando le movmemos la mano al
4
paciente. La movilidad activa es aquella que el paciente realiza solo. En la mano hay
tendones específicos.
• Movilidad de tendones específicos
• Movilidad articular (MCF-IFP-IFD-RCC).
• Territorios sensitivos (nervio mediano, radial y cubital). Cada uno tiene territorios específicos.
• Zonas específicas de dolor: Evaluar con maniobras de provocación
• Músculos individuales: flexor superficial del dedo mayor (se sostiene en extensión el recto de los dedos y
se flexiona la IFP del dedo mayor), flexor profundo del dedo mayor (bloquear el recto de los dedos y la
articulación IFP y dejamos libre la IFD para ver si se puede flexionar la punta del dedo), abductor del pulgar
y flexor, extensores del pulgar (el corto y el largo).

Palpación: Sentir los relieves. Debajo de la piel está el plano tendinoso y muscular, y debajo de éste, está el plano
óseo y ligamentario. Importante para saber cuando palpamos algo específico, que hay debajo.
1. Dolor: Determinar territorio, irradiación, momento de aparición y maniobras de provocación. Evaluar si el
dolor tiene irradiación, ya que si hay una tendinitis, el dolor se irradia a lo largo de donde transcurre el
tendón. Test de Finkelstein (característico de la tenosinovitis de Quervain). Escala visual análoga.

Evaluación de muñeca: Paciente junta las manos y extiende las palmas, elevando los codos lo mas que pueda, sin
que se separen las palmas, con el fin de poder evaluar la extensión de la muñeca. Para evaluar la flexión, le pedimos
al paciente que junte el dorso de las manos tratando de que estén pegadas, y que mantenga los cosos a un mismo
nivel.
Se mide con goñómetro cuanto tiene de extensión y cuanto tiene de flexión y eso se pone en la HC. Para evaluar
supinación, el paciente eleva las palmas hacia arriba con los codos pegados al cuerpo. La misma posición con las
palmas hacia abajo evalua la pronación. Si despega los codos del cuerpo, está compensando alguna falencia. La
pronosupinación se lleva a cabo con las articulaciones RCC proximal y distal.

ESTUDIOS
1) Radiografía
Frente y oblicua. Se observa radio, cúbito, los huesos del carpo,
metacarpianos y falanges. No se pude perfil de mano porque se superponen
todos los huesos. Si se quiere evaluar un dedo específico, se pide frente y
perfil del dedo en cuestión.

Rx normal de muñeca: Frente y perfil. En frente, la carilla articular del radio

tiene una inclinación de 23° y la diferencia de altura entre la articulación
radiocubital distal y la apófisis estiloidea del radio es de 12mm. En el perfil, la
carilla articular del radio tiene una inclinación hacia volar (hacia la palma) de
11°. Esto es importante porque cuando se produce una fx, los patrones de
medición se verán alterados. Esto es lo que tenemos que intentar recuperar en el paciente que tiene una fractura,
es decir, intentar que vuelva a tener la anatomía normal.

Entonces: a modo de conclusión, primero va a venir el paciente y nos relatará que es lo que tiene, luego procedemos
al EF y en base a todo eso, tenemos en mente un diagnostico o varios diagnósticos. Luego procedemos a los
exámenes complementarios: imágenes, laboratorio, estudio neurofisiológico. De esta forma, llegamos a un
diagnostico que, si es correcto, arribaremos al tratamiento adecuado

2) Ecografía:
Se usa para lesiones tumorales, para determinar si el tumor es sólido o líquido, y para cuantificar el tamaño. Se
puede dx un trombo de la arteria cubital o un ganglioma dorsal de muñeca, por ejemplo.

3) Neurofisiológicos
Llo pedimos ante patologías como túnel carpiano, túnel cubital o patología de origen cervical.
→ Electromiograma
→ Velocidad de conducción sensitivo motora
→ Potenciales evocados somato sensoriales

SME. TUNEL CARPIANO

DEFINICION
“Doctor, me duele toda la mano, sobre todo de noche y se me duerme”.
 • Neuropatía compresiva del mediano al pasar por el túnel del carpo. El túnel carpiano es una estructura
anatómica que se encuentra entre la eminencia tenar e hipotenar. Contiene el nv mediano y los tendones
flexores.
• Es la más común del miembro superior.
• Mayor prevalencia en mujeres (4:1), 6ta. década.
• Grupos de población con incidencia aumentada: Trabajadores manuales en tareas repetitivas, DBT, AR
(Hipertrofia sinovial de tendones flexores), embarazo, hipotiroidismo, pacientes dializados.
• Ligamento anular anterior del carpo comprime al nervio.

DIAGNÓSTICO
• Dolor difuso y parestesias (predominio nocturno, interrumpe descanso del paciente). El paciente tiene
como un hormigueo.
• Pérdida del tacto fino: perdida de la sensibilidad.
• Falta de fuerza.
• Atrofia de la musculatura eminencia tenar por alteración del nervio
mediano (casos avanzados). Ver foto. Paciente es incapaz de
formar un círculo redondo cuando realiza una pinza digital entre
el pulgar y el índice.
• Test de Phalen (1): Flexión de la muñeca en forma máxima
durante más de un minuto. Es positivo cuando el paciente
comienza a sentir parestesia.
• Signo de Tinel (2): Percusión en el punto entre ambas
eminencias (tenar e hipotenar) con la mano abierta del paciente.
Paciente siente “descarga eléctrica” / parestesias que irradia
hacia los dedos (pulgar, índice, mayor y parte del anular –
recorrido del nv mediano –). 2
1
• Dx. diferencial con otros sitios de compresión (radiculopatía
cervical): pedir electromiograma opcional ante duda diagnóstica.

TRATAMIENTO
• Temprano: cuando comenzó el cuadro hace 2 – 3 semanas. AINE, férula de muñeca de uso nocturno
(inmovilización de la muñeca), infiltraciones del túnel carpiano (reservada para px que tienen la patología
pero no se pueden operar, por ejemplo, mujeres embarazadas) que se hace GC + anestesia local.
• Intermedio: Cirugía para descompresión.
• Tardío: Liberación y neurólisis (fibrosis intraneural) peor pronóstico. En a Qx se abre el ligamento anular
del carpo y se liberan los axones del nv mediano. El ligamento una vez abierto, queda así, se cierra la piel
solamente. El paciente luego de la Qx debe cuidar su mano de no hacer esfuerzos, porque las estructuras
anatómicas se tienen que reacomodar a ese espacio nuevo que se abiró. Los pacientes crónicos recuperan
parcialmente la sensibilidad.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE QUERVAIN

DEFINICION
“Paciente refiere dolor en el borde radial de la muñeca.”
• Tenosinovitis (inflamación) inespecífica del 1er. compartimiento extensor de la muñeca, el cual contiene al
abductor largo del pulgar (APL) y al extensor corto del pulgar (EPB).
• Prevalente en mujeres (6:1), 4ta. y 5ta. década.
• Tareas repetitivas de abducción del pulgar y desvío cubital de muñeca. Relacionado con pacientes que
hacen actividad manual en las fábricas.
 • Anatomía: Existe alto porcentaje de variaciones anatómicas, como presencia de tendones aberrantes
supernumerarios (80%) o subdivisión compartimental para el EPB (si no se busca este compartimento
separado en la Qx, el paciente va a seguir con los síntomas).

DIAGNOSTICO
• Dolor en estiloides radial (puede haber crepitación). Es el punto rojo que vemos en la
foto debajo.
• Test de Finkelstein: Cierre de puño con pulgar atrapado por el resto de los dedos y desvío
cubital de la muñeca. Es positiva si aparece dolor a nivel de la estiloides radial, que se
irradia a proximal.
Diagnósticos diferenciales: Rizartrosis, sme. de la intersección
(punto donde se cruzan los radiales, donde muchas veces aparece una
tendosinovitis), Fx. Escafoides (a nivel de la tabaquera anatómica),
fricción estilo radial (fricción que hace el escafoides contra la apófisis
estiloides del radio). Los puntos de dolor se encuentran todos muy
cercanos entre sí. De aquí la importancia del EF.

TRATAMIENTO
• Férula de reposo (para que el tendón se desinflame con el reposo) + kinesiología.
• Infiltración, si lo anterior no funciona.
• Quirúrgico: cuando no mejoró con los casos previos. Se hace la apertura del 1er compartimiento
extensor de la muñeca y sus tabiques, resección de tendones supernumerarios si los hay, porque no
tienen ninguna función, o resección de compartimentos específicos para cada tendón si están
presentes.

SME. TUNEL CUBITAL

DEFINICIÓN
• Neuropatía compresiva del cubital al pasar por el canal epitrócleo olecraneano en la cara interna del
codo.
• Parestesias en territorio cubital. Los pacientes no tienen dolor, solo parestesias.
• Pérdida de la fuerza de abducción de los dedos.
• Atrofia muscular de los espacios interóseos + garra cubital (flexión de
los dedos anular y meñique con la hiperextensión de las MCF, por la
parálisis de los dos lumbricales del lado cubital): signos de lesión
crónica.
• Signo de Froment: Paciente toma un papel con la pinza digital entre el
pulgar y el índice, haciendo la mayor fuerza posible. Intentamos retirar
el papel. Es positiva si se genera la flexión interfalángica del pulgar, lo
que muestra debilidad del abductor del pulgar (porque esta inervado por
el nv cubital). Esto es por la insuficiencia del tendón del pulgar, el cual
esta inervado por el cubital. Normalmente el pulgar se extiende, pero acá, como se ha mencionado, se
flexiona para contrarrestar.
• Diagnóstico diferencial con compresión del nv en el canal de Guyon (en eminencia hipotenar, donde también
pasa el nv cubital). EMG si hay dudas diagnósticas.

TRATAMIENTO
descompresión quirúrgica en región interna del codo con o sin transposición. Se pone una banda de aponeurosis
para que el nv no vuelva hacia adelante.
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
DEFINICIÓN
• Retracción de la aponeurosis palmar media y bandeletas. Formación de
nódulos y cuerdas. Los paicentes pueden cerrar bien la mano, el momento
esta cuando la quieren abrir.
• Retracción progresiva de articulaciones MCF e IFP. Al paciente
progresivamente se le va cerrando la mano.
• No hay dolor ni compromiso de tendones flexores. Se afecta el tejido
superficial.
• Mayor compromiso de dedos anular y meñique.
• Ubicación palmar y/o digital.
• Relacionado con herencia familiar. Más frecuente en hombres mayores de 50 años, centro-europeos.
Mayor incidencia en Serbia.
• Cierre de puño completo, pero apertura del anular y meñique se ve comprometido. O sea, el problema no
esta cuando los pacientes cierran la mano, sino cuando quieren abrirla. La mano termina siendo
disfuncional.
• Los pacientes deben ser operados Qx. Hay que resecar la cuerda. Importante respetar las estructuras nv.

RIZARTROSIS DEL PULGAR

• Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana (TMC) en la base del pulgar. El
trapecio se puede ver bien deformado.
• Dolor localizado a la articulación TMC al realizar actividad manual, por lo general de
esfuerzos (abrir frascos, estrujar trapos).
• Más frecuente en mujeres a partir de los 50 años.
• Presenta subluxación TMC y posición de pulgar aducto (casos avanzados).
• Tratamiento: FKT (cuando no hay tanto compromiso articular) – Férulas – AINES, resección artroplastia del
trapecio la cual se puede hacer con o sin reconstrucción ligamentaria (casos avanzados).

DEDO EN GATILLO (RESORTE)

“Cuando cierro la mano, se me traba el dedo”. Sistema de polea A1

4) Inflamación del tendón flexor y traba del mismo con la polea A1 a

nivel MCF. Esta asociado a la tenosinovitis del flexor.
5) Se ve en personas entre 50 – 60 años. Se ve en pacientes después de
una actividad repetitiva
6) Existe un factor mecánico de discrepancia entre tamaño del tendón y el
de la polea flexora. Las poleas hacen que el tendón este pegado al plano
óseo y de esta forma, se pueda realizar la flexión digital.
7) Dolor palpatorio y traba a nivel palmar MCF.
8) Pulgar en gatillo congénito: en bebés o niños pequeños. Acá el tendón tiene un engrosamiento puntual
por el cual se traba en flexion.
Tratamiento: AINE – FKT – Infiltración. Si esto no funciona, se hace el tto Qx, que es la liberación longitudinal
de la polea A1.
 PATOLOGIA NO TRAUMÁTICA MMII
Son traumas INDIRECTOS
Tendón, tiene diferentes porciones:
- Unión Miotendinosa: aca se dan los desgarros
- Cuerpo de tendón – zona media: Aca se observa la tendinitis o tengo sino Viris (de la vaina)
- Unión Osteotendinosa: aca se observa la enteritos.

TENDINITIS
Inflamación o irritación de un tendón en su región media.
Es una de las patologías más frecuentes
- Tendinosis: cuando s crónico o cuando no hay signos clínicos de inflamación, por ejemplo, por degeneración por
la edad
- Tenosinovitis: cuando se inflama la fascia que cubre al tendón, que de hecho es más frecuente que la tendinitis
- Tendinopatía: es la degeneración del tendon pero que no implica inflamación
CAUSAS
- Traumatismo o Microtraumatismo
- Sobrecargas: estiramiento excesivo, sobrecarga compresivo o tensión aguda
- Hipovascularización del tendón (ocurre en el tendón e aquiles y en tibial posterior, o por la edad)
- Artritis reumatoide y Estatinas: causa ruptura espontánea de los tendones, sobretodo el rotuliano, aquiles y
plantar
- FR: DBT,. Gota, amiloidosis
Lo que origina a la tendinitis es la fricción entre los tendones o entre el tendon y el hueso, que va generando inflamación
#Puede haber rotura del Aquiles sobretodo por COMPLETAR

PATOGENIA
1. Exceso de movilidad: +F
2. Condiciones que predispongan (fricción o metabolico)
3. Degeneración por un problema vascular (más que nada en el tendón de Aquiles o en el rotuliano)
Tendinitis – paratendinopatía – rotura - apófisis calcánea

CLÍNICA
- Dolor activo y pasivo: ocurre en la movilidad activa y a contrarresistencia, el pasivo genera poco o nada de dolor
(Artritis tiene dolor ante cualquier movimiento)
- Inflamación y Tumoración: aumentan en intensidad con la actividad
- Ruptura de tendón: es la evolución y complicación de la tendinitis, si es que no sona.

CLASIFICACIÓN: DE BAZINA
Clasifica el dolor de una tendinopatía y permite orientar elección y tiempo de tratamiento, según el score de actividad.
Estadío 0 Sin dolor
Estadío 1 Dolor luego de actividad intensa
Estadío 2 Dolor al inicio y al final de la actividad pero no durante
Estadío 3 Dolor durante una actividad intensa a moderada
Estadío 4 Dolor ante actividad baja
Estadío 5 Dolor ante convidad cotidiana
DIAGNÓSTICO: Examen Físico + ECOGRAFIA
TRATAMIENTO
- Hielo varias veces x días por poco tiempo (15 - Reposo deportiva: paciente no tiene función, y
min). Mediadores químicos que causan cada vez los tendones se van más a proximal,
inflamación son termosensibles, por lo que se complicando al tiempo la elongación.
bloquea la actividad enzimática y se bloquea la - Inmovilización con talonera o walker x 1 semana
actividad inflamatoria - Kinesiologías: si no responde a tto anterior
- AINE x 7-10 días a altas dosis (Corticoides solo - Infiltración con corticoides: si no cede a
cuando no hay ruta) kinesiologí
SI ESTA ROTO VA A CIRUGÍA INMEDIATAMENTE
 TENDINITIS AQUILEANA
Mide aproximadamente 15 cm de longitud, va desde los gemelos y sóleo hasta la superficie posteroinferior del calcáneo.

Tiene una manifestación bimodal: jóvenes x deporte y adultos x farmacología o tendinitis crónica.

Examen Físico:
- Paciente en supino con las piernas a 90°, el pie no se va a plantar sino que cae
- Maniobra de Thompson: es útil para evidenciar rotura del tendón de Aquiles. Con el paciente arrodillado en la camilla
y los pies fuera de éste, se comprime con mano lleva los gemelos. Normalmente se produce flexión plantar de pie.
Si el tendón está roto, no se produce la flexión.

La reconstrucción de la parte del tendón de Aquiles <15 días, mejora más la sobrevida y disminuye la posibilidad de otra
ruptura a los 4-5 años.

TENDINITIS ROTULIANA / “RODILLA DE SALTADOR”

ES LA MÁS FRECUENTE
Éste tendón va desde la rótula y el tendón del cuádriceps, hasta la tuberosidad de la tibia. Se da más frecuentemente
en el tercio proximal. Se le llama la “rodilla del saltador”, ya que el saltar implica una sobrecarga que genera fricción
entre el tendón y la rótula.

La ruptura del tendón rotuliano provoca la elevación de la rótula, mientras que la del tendón cuádriceps tal provoca su
descenso y formación de una amplia depresión por encima de ella. El tratamiento es la sutura de la lesion tendinosa
(tenorrafia) e inmovilización con rodillera enyesada.

DESGARRO
Inflamación y ruptura aguda y completa de las miofibrillas o fibras musculares incluyendo la ruptura de la fascia
del músculo. Siempre recordar que para ser desgarro debe estar rota la fascia, de lo contrario solo e distensión.

La manfiestación de estos son bimodal: jovenes x deporte, adultos x enocrinopatías que afecten la función muscular
FRECUENCIA DE AFECCIÓN
Gemelos
Aductores
Recto anterior
Biceps
Sóleo
ETIOLOGÍA
- Contracciones musculares bruscas, pr ejemplo en practicas deportivas (son contracciones excéntricas que se
dan cuando el miembro esta cargando peso, básicamente cuando el peso del cuerpo se apoya sore el músculo,
por ejemplo, al hacer un pique, en donde el cuádriceps esta yendo para un lado (rodilla) y para el otro (cadera) y
ahí se rompe.
- Traumática (rara)
- Endocrinopatías, enfermedad nutricionales o metabólicas, pueden tener desgarros espontáneos de musculos
grandes, por ejemplo en DBT.

PATOGENIA
La mayoría ocurre en músculos biarticulares, es decir, en aquellos encargados de estabilización o involucrados en la
aceleración y desaceleración. Ocurre por contracciones musculares brutas ante la aceleración – desaceleración,
mayoritariamente en la práctica de algun deporte. Genera desplazamiento o mala union de miofibrillas a nivel muscular,
por lo que inicialmente da una contractura, pero posteriormente si se desgarra la fascia muscular dará el desgarro.
Ésta es un tejido que envuelve el paquete, que da una lesión intramuscular o de la fascia (que dará una hernia, muy
dolorosa, ya que al contraer el musculo causa isquemia y duele mucho)
CLÍNICA
- Tirón
- Dolor
- Hematoma / equimosis: muy raro, ya que es profundo, no lo define.
DAIGNOSTICO
SIEMPRE se debe realizar una Ecografía. (RMN solo en algunos casos, en donde se ve el edema en el compartimiento
muscular afectado)

TRATAMIENTO
HIELO + AINES + REPOSO x 1 mes + KINESIOLOGÍA
#Movilidad precoz (profe en clases): es la clave, ya sea activa o pasiva.
#PRP (plasma rico en plaquetas): controvertido, no está totalmente comprobado. Se cree que es por aumento de IL-6,
pero no esta comprobado.

ENTESITIS
Inflamación de la unión osteotendinosa
Se denomina entesitis a la insercion, en este caso, del tendon en el hueso. La respuesta de esta estructura a
microtraumatismos a repetición (tracción – estiramiento) provoca cambios degenerativos que finalmente puede
producir sintomas, en este contexto hablamos de estesopatía. Cuando aparece una estesitis,, es decir, cuando existe
un verdadero proceso inflamatorio suele existir de fondo una enfermedad inflamatoria sistémica (enfermedades
autoinmune inflamatorias como las espondiloartropatías)

La fasciitis plantar es la entesitis más frecuente. Es la inflamación y dolor en la planta del pie, específicamente de la
fascia que es un tejido conectivo que cubre os tendones profundos de los músculos flexores del pie. Su principal
insercion es en el espolón calcáneo y luego se inserta en las primeras falanges de cada dedo. Causa microdesgarros a
nivel proximal, dando el espolón calcáneo (que es el sobrecrecimiento), habla de una proceso crónico, puede no estar
asociado a ésta patología o dolor.

FACTORES PREDISPONENTES
• Actividad deportiva • Marcha sin reposo
• Calzado inadecuado • Peso
• Pie calvo – plano

CLÍNICA
- Dolor en la planta del pie a la movilidad activa, activa con carga. Siempre duele al dar el paso,
- Mucho dolor a la palpación que va cediendo a lo largo de dia.

DIAGNÓSTICO: Clínica + Radiografía / Ecografía + RMN

TRATAMIENTO
- Dolor de la planta del pie con hielo, AINE, talonera, plantillas y ejercicios de elongación (cinturón que se pase por
la planta del pie y lo traigan a proximal. También botella de plástico congelada y pasar como rodillo en la palnta del
pie)
Es lento, de 3-4 meses la recuperación
- Puede hacerse una infiltración con corticoides ante dolores extremos.
- Cirugía, es poco indicado, ante una lenta recuperación o por recurrencia.
#Fasciosis es cuando es la entesitis crónica.

SÍNDROME FEMORO PATELAR

Dolor que aparece por un aumento de presión entre la rótula y la tróclea del fémur, generando irritación y desgaste
del cartílago articular. Es un dolor que aumenta con la flexión prolongada de la rodilla, ascenso o descenso de escaleras
o en plano inclinado.

Es mas común en mujeres entre 15-30 años, suele ser bilateral. Por menor trofismo muscular
#Explicación en criollo: Fémur en cara anterior tiene superficie cóncava V, y al rotula en cara posterior tiene cara V
convexa, que articula con la misma x el surco intercondíleo. La rotula siempre tiene a lateralizarse x inserción del
cuádriceps. Como lateraliza, genera mas tensión entre rótula y fémur, que cuando tiene que volver a su lugar, lo hace
pero genera un chasquido o afección.

PATOGENIA
Se relacion con deportes que produzcan flexiones bruscas, con carga o flexion constante (CrossFit o Hockey)
- Hipotonía de cuadriceps
- Anatomía de la relacion femoral con la rótula
- Deportes en los que haya flexión brusca y constante, cuando son menos de los 30 grados mas que nada (hokey,
volley, handball
La etiología final consta de una incapacidad por parte de la rótula de alinearse adecuadamente en la tróclea femoral

ETIOLOGÍA
FEMORALES TIBIALES ROTULIANOS MUSCULARES CAPSULOLIGAMENTOSO
- Torsión femoral - Hipertosión - Anomalías en la froma - Predominio de vasto - Tendón rotuliano alargado
interna (anteversión tibial externa - Hipoplasia de la faceta externo - Insercion externa de la
femoral marcada) interna (Wilber III) - Atrofia del vasto tuberosidad tibial
- Hipoplasia del - Patela alta interno - Laxitud de la atleta rotuliana
cóndilo femoral - Displasia del vasto interna
externo interno
- Aplasia troclear - Alteracion del
- Genu Valgo equilibrio sinérgico
de los vastos

CLÍNICA
- Dolor en cara anterior de la rodilla, por encima polo proximal de la rótula o asociado al dolor de la misma.
Aumenta a la flexión porque la rótula ficción a con la tróclea del fémur, pero eso es má prevalente en tróclea más
planas. Duele después de la actividad física
- Inflamación
- Hidrartrosis y edema: es aumento de liquido intraarticular, causando que la rotula “flote”, por lo que si se apreta
da signo de choque positivo. Se lesiona también el cartílago y hay inflamacion
- Episodios de luxacion o subluxacion patelar.
- Sensacion de inseguridad de la rodilla o pérdida súbita de la estabilidad de la rodilla
- Chasquidos
En el EF es importante evaluar el tono muscular bilateral, entre agonistas y antagonistas, junto con
- Hipertrofia del vasto interno: mayor. 1,5 cm de diferenciaa entre el diámetro del miembro afecto con respecto al
sano. Medición del diámetro del muslo 5-10 cm del borde superior de la rótula.
- Evalúa rotula: paciente en decúbito supino con los músculos bien elajados, mover la rotula hacia medial y lateral
(test de movilidad de la Patela) para ver si hay más desplazamiento del que debería, lo que enseña inestabilidad.
Realizar de froma pasiva la flexion de la rodilla y tener la rotula con el indice y el pulgar en su polo superior y pedir
al paciente que contraiga el músculo para ver si duele (signo de Xohlen) y hacer lo mismo con la rotula desplazada
hacia ambos lados
- Test de aprehensión de smillie o Fairbanks. Con la rodilla del paciente en 30° de Flexión y el cuádriceps relajado,
colocar los pulgares sobre el lado medial de la Patela y empujarla lateralmente sobre el cónico femoral lateral- si
hay historia de luxación ROTULIANA dolorosa previa, el paciente se resistente inconscientemente al intento de
desplazar pasivamente la rótula. El temor al dolor y la resistencia del paciente son considerados como un test de
aprehensión positivo

DIAGNÓSTICO
Radiografía axial, anteroposterior y lateral de rotula, test isocinético. Se hacen estudios complementarios porque en
la mayoría de los casos ocurre por problemas biomecánicos que pueden observarse en las imágenes.

TRATAMIENTO
Si no genera dolor, no se hace nada. Ejercicios de extensión y con la pierna a más de 30 grados, reposo, hielo,
kinesiología y taping. Uy pocos requiere cx, solo en luxaciones recidiva
 PATOLOGIA TRAUMÁTICA MMII
FÉMUR
Dentro de este entran las de cadera que ya vimos en otra clase: las mediales y las laterales, pero no pertenecen a esta
clasificación. Entonces las de fémur las podemos dividir en:
• Subtrocantérica Desde la metáfisis hasta 5 a 7cm mas abajo que sellama istmo femoral. DE ESTAS VAMOS A
HABLAR (CLASIFICACIÓN SAINSHEIMER)

• Diafisarias, que van de una metáfisis a la otra. Clasificación AO / OTA (es lo mismo, una suiza y otra americana)

• Fémur distal, que es un cuadradito formado por la misma altura de la epífisis. (CLASIFICACIÓN AO)

CARÁCTERÍSTICAS GENERALES
- Incidencia bimodal,
▪ Viejitos por caída de altura (Baja energía)
▪ Jóvenes por accidentes de alta energía (siempre hay lesiones asociadas, por lo que se deben estudiar aún
más) Al ser de alta energía, se hace primero ABCD porque tienen lesiones asociadas.
- Son el 15 al 17% de las fracturas.
- Se debe hacer una evaluación completa.
- Son fracturas complejas

CLÍNICA
- Dolor
- Impotencia funcional
- Deformidad.
- Hematoma fracturario. Un Fémur tiende a perder medio litro - un litro y medio de sangre y pueden afectar
sistémicamente al paciente.
CLASIFICACIÓN: SEINSHEIMER

ESTUDIOS
- Radiografía: frente y perfil con el fémur completo (siempre se deben ver las
articulaciones de abajo y de arriba) ya que si la fractura es articular es mucho
más importante, entonces lo que buscamos es descartar que estas estén
afectadas. SIEMPRE VER SI HAY COMPROMISO ARTICULAR
- Cuando es distal, siempre se tiene que hacer una TC porque si son conminutas
pueden tener un rayón o trazo de fractura no desplazado que afecte la
articulación, y como se dijo arriba, siempre hay que buscar afecciones
articulares.
- También se debe hacer AT LS que en clase no lo explicó, pero es Atención Vital Avanzado en Trauma.

En la foto se ve una fractura de fémur subtrocantérica, son trazos grandes. El mecanismo de

lesiones por rotación principalmente.

Esta es una fractura diafisaria. Las diafisarias por lo general son trazos cortos, que suelen ser de
alto impacto, traumático sí o sí
Se dan por sobre todo en gente joven
En esta también se ve una diafisaria. Lo que se ve ahí es como se le
puso una tracción esquelética, ya que esto lo que permite es
estabilizar, hacer que deje de sangrar, tratar otras patologías
subyacentes y de mayor importancia si las hay hasta que se pueda tratar.
Si no, se podría llegar a poner un tutor externo (debajo de explicar).
Respecto a las distales, como ya dijimos, se hacen con TC para ver que
no se haya lastimado la articulación. En el caso de que sea fractura expuesta,
lo cual es muy raro, se arranca Gustilo-Anderson 2 para arriba. Esto es porque
para que sea expuesta tiene que haber un daño de partes blandas muuuuy
grande, osea algo de alta energía.

TRATAMIENTO: SIEMPRE QUIRÚRGICO!!

- Estabilización inicial: lo que se busca primero es disminuir el sangrado estabilizando la fractura usualmente
con un tutor externo, o una tracción esquelética que deje quieto al hueso y este genera fibrosis y deja de
sangrar. Acá se debe tener en cuenta lo de ATLS que mencionamos arriba.
- Evaluación integral: porque suele tratarse de situaciones de alta energía, por lo tanto hay que evaluar muchas
otras cosas que pueda tener asociadas y sean de urgencia, un hueso roto puede esperar.
 - Férula, valva o tutor externo: para pacientes graves con lesiones asociadas se hace tutor externo como se ve en la fotito,
aunque ese está mal puesto. El tratamiento definitivo y reconstrucción se hace luego, en un segundo tiempo quirúrgico.
- Luego, se tratan por lo general con clavo endomedular. Se suele poner clavo, o se podría poner placa. Si es articular, se
tiene que poner placa obligadamente, si no se trata de clavo endomedular siempre que se pueda porque tiene mejor
recuperación y posoperatorio más rápido
- En las conminutas se acomoda para que se pegue solo. Si se fijan en la foto, se pone la placa, pero donde hay muchas
fracturas simplemente se acomodan, no hay ningún tornillo ya que allí no se pueden poner.

TIBIA
Se dividen en: Proximales, Diafisaria, Distales
PROXIMALES
Se llaman de platillos tibiales, que siempre afectan la articulación. Tienen una incidencia bimodal, y presentan lesiones
asociadas, como las ligamentarias, pero son poco frecuentes.
TODAS LAS QUE TENGAN DESPLAZAMIENTO SON QUIRÚRGICAS

CLASIFICACIÓN DE SCHASKER
(no importa, ni siquiera está en la clase, solo dijo que existía) las divide en:
- Si afecta el platillo externo
- Si afecta el interno
- Si afecta ambos platillos
En este tipo de fracturas, solo debería importarnos que quede la articulación bien. Una que sea diafisaria, se puede alinear
hasta con 2mm y se considera bien reducida; en cambio el cartílago articular nunca se regenera, no se puede arreglar.

CLÍNICA
Es la misma que todas las fracturas, pero se agrega inestabilidad porque se puede dar con lesiones
asociadas de los ligamentos, y porque la parte ósea de la articulación está afectada, lo cual genera más
estabilidad.

DIAGNÓSTICO
Radiografía frente y perfil, siempre se pide TAC, sí o sí (para ver las conminuciones, porque como
dijimos arriba cuando la articulación está afectada se pide)
El origen suele ser generalmente traumático en varo o valgo, donde se golpea hueso con
hueso.

TRATAMIENTO
Restaurar la articulación, nivelando lo platillos con injertos, y se le pone placa con tornillo
para unir la parte de atrás como se ve en las fotitos.
Esto es importante: cuando es fractura articular se trata con estabilidad absoluta: es decir
placa con tornillos o tornillos.
Los clavos endomedulares dan estabilidad relativa.

DIAFISARIAS
Es la más frecuente de las fracturas de huesos largos por lejos.
Además, ya que no tiene protección, por lo que es la que más frecuentemente se expone. Incidencia es
bimodal, pero se suelen dar en jóvenes en actividad deportiva, en ancianos es por rotación (a radiografía se
ve el trazo espiroideo y oblicuo).
Es importante saber que suelen asociarse a un Síndrome compartimental, y puede haber lesiones
vasculares, aunque no son frecuentes (no llegan ni al 2%) pero igual se evalúan los pulsos para ver si están
conservados. Aumento de histamina, aumenta la VD, que aumenta el retorno venoso, causando
compresión de microvasculatura por edema, disminuyendo el aporte el oxígeno. Es la disminución
>30mmHg del compartimiento.
DIAGNÓSTICO
En la radiografía, como siempre de frente y perfil, se ve una fractura diafisaria de tibia (en este
caso también se ve afectado el platillo tibial, que como hablamos al afectar la articulación, pasa
ser lo más importante).

TRATAMIENTO
El tratamiento se hace mediante algún método de estabilidad absoluta por la afectación del
platillo tibial: con tornillos en la articulación, y se puso clavo con tibia.
En nenes se ponen clavos especiales que no afectan la fisis, como se ve en la tercera foto.
Si no están desplazadas pueden usarse botas, larga o cortas. Pero por lo general se operan
porque la recuperación es mucho mas rápida, a las 48 horas están caminando.

DISTAL
Se considera distal cuando es en el ancho de la epífisis trasladado para arriba, las que sean en ese cuadradito, como
en la imagen.

Están asociadas a situaciones de alta energía, con mucha afectación de partes blandas.

DIAGNÓSTICO
Radiografía frente y perfil, y como se puede afectar la articulación siempre se evalúa con TAC. Este tipo de lesiones
generan muchas flictenas, por lo que se operan antes de las 48 horas o después de los 15 días porque hay que esperar
a que bajen esas ampollas porque no se puede entrar con partes blandas así.

TRATAMIENTO
Se puede tratar: con un clavo o con placa con tornillos, o ambas como en la última radiografía. Se
tiene que ver el estado de la sindesmosis y ligamentos intraoperatorio.
También existe la posibilidad de tratarlo con un tutor, una valva o una tracción, pero se suele usar el
clavo, ya que es mucho mejor la recuperación.
En esta lo que se ve es un paciente con dos placas, una en la tibia y otra en el peroné.

RESUMEN
• Recordar incidencia bimodal de la mayoría, se debe cumplir con el ATLS y evaluación integral para descartar otro
tipo de lesión.
• Inicialmente se trata con yeso valva o tracción esquelética hasta el definitivo.
• Recordar la importancia articular (siempre pedir TAC)
• Sobre todo, se usa clavo endomedular siempre que se pueda, ya que se recuperan mucho mejor.
 FRACTURA DE CADERA
GENERALIDADES
Es una de las patologías más frecuentes en traumatología. El concepto más importante de la fractura de cadera, es que el
tratamiento de la misma, se hace no solo con un objetivo “traumatológico”, sino también para salvar la vida del paciente.
¿Por qué? Porque un paciente con fractura de cadera es en la mayoría de los casos un adulto mayor, y el estar en cama puede
conllevar graves consecuencias (escaras, complicaciones respiratorias -neumonía-, circulatorias, urinarias -infecciones
urinarias-, demencia, poca oxigenación, etc.).
A partir de la operación de la fractura de cadera cambia la historia natural de la enfermedad porque los pacientes empiezan
a caminar rápidamente y la mortalidad disminuye drásticamente. Los pacientes se operan siempre que tenga condiciones
para luego volver a caminar. Si no vuelve a caminar no se lo opera.

EPIDEMIOLOGÍA
- 95% se dan en ancianos por una caída de propia altura (u otro traumatismo de baja energía). También puede ser por
una fractura patológica, en hueso ya afectado por ejemplo por osteoporosis o un tumor.
- 5% se dan en jóvenes y se asocian a traumatismos de alta energía (generalmente caídas de altura -de andamios o
escaleras- y accidentes de tránsito -muchas veces sin cinturón de seguridad al pegar la rodilla contra el tablero-), por
la mejor calidad del hueso en comparación con personas mayores.
- La incidencia máxima es entre los 60-80 años (principalmente mayores de 70)

FACTORES DE RIESGO
No modificables Modificables
- Sexo femenino (pérdida de calidad ósea a partir de - Tabaquismo
menopausia a los 45-65 años) relación M:H = 3:1 - Alcoholismo
- Edad avanzada - Alteración del metabolismo fosfocálcico
- Osteoporosis - Sedentarismo
- Demencia

ANATOMÍA
Articulación coxofemoral o de la cadera
Es una articulación del tipo de las diartrosis, y dentro de
ellas, del género enartrosis, que son las más móviles de
todas las articulaciones. Por esta razón, tiene todos los
movimientos: flexión-extensión, aducción-abducción,
circunducción y rotación externa-interna. Las superficies
articulares que la conforman son:
- Cabeza del fémur: que tiene una fosilla para el
ligamento redondo
- Acetábulo: representa el trasfondo de la cavidad
cotiloidea y está agrandada por un rodete cotiloideo.
- Ambas superficies articulares están unidas por medio
de:
- Cápsula: tiene forma de manguito y se inserta, por un
lado, en el rodete cotiloideo, y por otro, en la
extremidad superior del fémur, y se encuentra cubierta
por una membrana sinovial que segrega líquido
sinovial.
- Ligamentos periféricos:
- Ligamento iliofemoral: parte de la espina ilíaca anteroinferior y se divide en dos fascículos: el superior va al trocánter
mayor y el inferior al trocánter menor. o Ligamento pubiofemoral: que va desde el pubis hasta el trocánter menor.
- Ligamento isquiofemoral: que va desde el isquion al fémur.
- Ligamento intraarticular o ligamento redondo: tiene principalmente valor nutricio, porque por él va la arteria del
ligamento redondo que irriga la cabeza femoral.
Aporte vascular de la articulación
La irrigación en el fémur proximal define no solo anatómicamente sino fisiopatológicamente que va a pasar con la fractura
de cadera. La arteria del redondo aporta solamente el 5% de irrigación a la cabeza, por lo que puede no estar y no sucede
nada.

La irrigación de la mayor parte del fémur viene de un solo lugar: la arteria femoral que va a dejar dos colaterales: la arteria
circunfleja femoral media y lateral. La arteria circunfleja femoral lateral que va por la base del cuello da todas ramas hacia
el trocánter mayor, por lo que las fracturas ahí tienen mucha irrigación. La media va por la base del cuello y también da
irrigación ahí, por eso es muy irrigado el trocánter mayor. A la cabeza la lateral no da nada, pero la arteria circunfleja femoral
medial da las arterias retinaculares que se hacen intracapsulares. Se llaman así porque el cuello está cubierta por una fascia
que se llama el retináculo. Esas arterias van por afuera del hueso y debajo de la fascia y en la único del cuello con la cabeza,
se meten en el hueso solo en la parte posterosuperior.
Cuando se fractura el hueso y se desplaza, las arterias se rompen, y se hace infarto por isquemia. Entonces, las fracturas
mediales (desde la base del cuello hacia la cabeza) tienen peor pronóstico porque las arterias que irrigan la cabeza del fémur
se rompieron, las laterales (de la base del cuello hacia afuera) tienen buen pronóstico porque tienen más irrigación.

¿Por qué tiene importancia la irrigación de la cabeza del fémur?

Fracturas de cadera
Fracturas mediales=

Cualquier fractura medial va a lesionar la

irrigación de la cabeza femoral.

La fuerza corporal se transmite a través de la cabeza femoral, pasa por donde apoya. A partir de allí se hace una división de
fuerzas, por la forma propia del fémur. Hay fuerzas de tensión (hacia izquierda) y de presión (hacia derecha). La fuerza de
presión es la continuación de la propia fuerza corporal del peso corporal y pasa justo por el trocánter menor.
CLASIFICACIÓN

FRACTURA MEDIAL DE CADERA

Mecanismo de producción: traumatismo en aducción o abducción (relación 9:1)

EXAMEN FÍSICO
TRIADA diagnóstica
- Impotencia funcional absoluta (no puede mover el miembro)
- Extremidad con fractura está acortada (con respecto a la otra)
- Extremidad en rotación externa.
Se puede agregar dolor (duele por el músculo contracturado que está en espasmo, no por el
hueso en sí)

Imágenes: Rx de ambas caderas frente y perfil

RNM en caso de fracturas ocultas

TRATAMIENTO
Principal problema: biológico (vascularización precaria de la cabeza femoral interrumpida por la fractura)

COMPLICACIONES
Se deben a la falta de irrigación que se da en este tipo de fractura. Pasan cuando la fractura se desplaza:
- Pseudoartrosis
- Necrosis isquémica de la cabeza del fémur (33% incidencia, aunque puede ser incluso más)

CLASIFICACIÓN SEGÚN DESPLAZAMINETO:

GARDEN
- Incompleta, impactadas en valgo: la cabeza femoral está
como encastrada en el cuello, no se desplaza y el fémur
está deformado hacia afuera. Es la única que no se le hace
prótesis de rutina sin importar la edad, porque es estable.
Se diagnostica viendo que no hay cuello en la Rx.
- Completa, sin desplazamiento
- Completa con desplazamiento parcial (menor del 50%)
- Completa, con desplazamiento total (mayor al 50%)

El tratamiento de estas fracturas, se basa en esta

clasificación…
# Esto se debe a que el paciente joven tiene más chances de tener complicaciones de la artroplastia de sustitución, ya que
van a usar esa prótesis por muchos años y con más actividad que un anciano, pudiendo desgastar el implante.
La cirugía de prótesis de cadera es una cirugía sumamente segura, que tan solo tiene un 2% de complicaciones y por lo
general son tratables. Estas son: infección y luxación.

FRACTURA LATERAL DE CADERA

Se las considera como extra-articulares, A pesar de la lesión en este tipo de fractura sigue
habiendo buena vascularización.

Mecanismo de producción: traumatismo directo sobre cara lateral del trocánter mayor
(caidas)

EXAMEN FÍSICO
- Dolor
- Impotencia funcional absoluta (no puede caminar)
- Extremidad con fractura está acortada y en rotación externa.
- Hematoma

DIAGNÓSTICO
Imágenes: Rx
RMN en caso de fracturas ocultas
Principal problema es mecánico, por la tendencia que tienen
a desplazarse los fragmentos.

#Complicaciones: consolidación en mala posición ›

TRATAMIENTO
Osteosíntesis a cualquier edad. Porque la cabeza femoral es
viable.

¿Qué es lo que se necesita para que el hueso pegue bien?

Buena irrigación, buena cobertura de partes blandas,
estabilidad (por eso los clavos) y que la fractura se comprima
de forma transversal al trazo.

FRACTURAS DE CADERA PATOLÓGICAS

Son fracturas por un trauma mínimo que se da en un hueso que ya posee su estructura alterada, por ejemplo es frecuente
verlas sobre metástasis o sobre tumores originales del hueso.
Dx: Rx, centellograma óseo, RMN y biopsia.
 FRACTURA DE PELVIS
GENERALIDADES
Es una de las fracturas más graves de la ortopedia, siendo una de las 5 urgencias traumatológicas (fractura de pelvis,
fractura expuesta, luxación, síndrome compartimental, lesión medular aguda). En una fractura de pelvis el anillo
pelviano se rompe. Lo primero a determinar es si es estable o inestable. Si es inestable es una verdadera urgencia,
debido a que:
- Al fracturarse la pelvis, ésta se agranda pudiendo contener toda la volemia del paciente generando un shock
hipovolémico (hemorrágico).
- También son frecuentes las lesiones simultáneas urogenitales (como los desgarros vesicales o uretrales), sobre
todo en las fracturas anteriores.
- Pueden producirse lesiones intestinales, en especial en pacientes con fracturas posteriores.
- Las raíces nerviosas y plexos cerca de los orificios sacros pueden sufrir daños en las fracturas posteriores.

GENERALIDADES
- Baja energía: no desplazadas, en pacientes ancianos y requiere un tratamiento conservador
- Alta energía: desplazadas, por caída de altura o accidentes de tránsito o quirúrgicas, por lo general en jóvenes.
Suelen ser quirúrgicas.

ANATOMÍA
La pelvis se encuentra formada por los dos huesos ilíacos y el sacro,
unidos por estructuras ligamentarias potentes. En anterior encontramos a
los ligamentos de la sínfisis pubiana y en posterior los ligamentos
sacroilíacos posteriores y anteriores, los sacroespinosos (espina ciática
hacia el sacro) y sacrotuberosos (isquion hacia el sacro). Estos ligamentos
son fundamentales para evaluar la estabilidad de la pelvis, ya que no solo
la fractura ósea genera inestabilidad, sino también la afección de estos
ligamentos. La clave de una fractura de pelvis es la estabilidad de la
misma, respecto al tratamiento posterior y a la estabilidad inicial del
paciente en urgencia.

CLÍNICA
La mayoría de los pacientes con fractura de pelvis presentan dolor inguinal y/o lumbar. La compresión de la sínfisis del pubis
o la compresión simultánea de ambas espinas ilíacas anterosuperiores suele resultar dolorosa, sobre todo en las fracturas
graves y puede indicar inestabilidad.
Dependiendo de la gravedad de la fractura, los pacientes pueden o no ser capaces de caminar. Los signos de lesiones
genitourinarias y/o ginecológicas (generalmente vaginal) incluyen…
• Sangre en el meato uretral • Anuria
• Hematoma perineal o escrotal • Próstata elevada
• Hematuria • Sangrado vaginal
Pueden asociarse con lesiones intestinales o rectales:
• Dolor abdominal o pelviano
• Proctorragia
• Desarrollo posterior de peritonitis Puede causar lesiones neurológicas:
• Debilidad o pérdida de la sensibilidad y reflejos en las extremidades inferiores, el recto o el periné
• Incontinencia
• Retención urinaria
DIAGNÓSTICO
1) Examen físico: Ante la sospecha se hacen distintas maniobras
• Maniobra de libro abierto: comprimir las crestas iliacas colocando las manos del
examinador sobre las espinas iliacas anterior y superior, presionando en el sentido de
la mesa de examen y ocasionando una apertura del anillo pélvico. Esta maniobra
mostrará una inestabilidad rotacional en caso de existir.
• Maniobra de libro cerrado: comprimir las crestas iliacas simultáneamente con las
manos de lateral a medial, creando una fuerza que intenta cerrar el anillo pélvico; esta
maniobra también dejará percibir la inestabilidad.
Estas maniobras deben practicarse de manera suave y única, ya que su repetición puede generar más daño y sangrado
en el paciente. En el caso de que el paciente presente inestabilidad hemodinámica no se deben realizar para evitar
agravar una posible lesión vascular.
2) Radiografías
• FRENTE: sirve para ver los obturadores, la parte superior del fémur, los ilíacos, el sacro desplegado, sacroilíacas,
fondo acetabular, lámina cuadrilátera, sínfisis pubiana, crestas ilíacas. Es la más importante.

• INLET, se toma con el rayo angulado en 45° desde proximal, es decir, con el paciente acostado en la camilla desde
arriba. Se ve el anillo pelviano desde arriba, unión sacroilíaca, y alerones ilíacos. Sirve para ver si está comprimida
o agrandada, lo cual agrandaría la capacidad. Muestra, de esta manera, estabilidad horizontal.

• OUTLET: sacado 45 grados desde distal, con el paciente acostado en la camilla desde los pies. Permite ver los
obturadores, el sacro desplegado, ramas isquiopubianas, sacroilíacas y su relación y los acetábulos en su forma
completa. Sirve para ver si las ramas están fracturadas, sínfisis pubiana, las sacroilíacas y su relación. Muestra la
estabilidad vertical.

• ALAR: permite evaluar toda la rama alar y toda el ala ilíaca desplazada y la columna posterior de la pelvis.
 • OBTURATRIZ: el lado lesionado se rota hacia el tubo de rayos. Se va 45° a la derecha. Se ve el ala ilíaca desplegada
y toda la parte posterior (obturatriz) de la pelvis contralateral. Se ve toda la columna anterior de la pelvis, espinas
ilíacas, rama anteropubiana y el orificio obturador con las dos ramas.

3) TAC
La TC es más sensible que la radiografía y se realiza generalmente para identificar todos los fragmentos de la fractura
y ciertas lesiones asociadas cuando la fractura se debe a una lesión con alta energía. La TC es innecesaria cuando los
pacientes tienen una fractura aislada de una rama púbica debido a una lesión de baja energía o una pequeña fractura
por avulsión. La pedimos cuando el paciente ya está estabilizado.

CLASIFICACIÓN
Tipo A: son fracturas en las cuales no está comprometida la
integridad del anillo pelviano posterior y por lo tanto son
fracturas estables. Todas estas fracturas son consideradas
estables hemodinámicamente y habitualmente de tratamiento
ortopédico.

Tipo B: son fracturas en las que existe una interrupción parcial

del anillo pelviano posterior y por lo tanto parcialmente
inestables, siendo su característica la inestabilidad rotacional.
De esta manera, es estable verticalmente e inestable
horizontalmente. Pueden producirse por fracturas de puentes
óseos o por lesiones ligamentarias.
- Las B 1 son fracturas por rotación externa o “en libro
abierto” en la cual la lesión parcial posterior puede
estar localizada en la articulación sacroilíaca anterior
o a través del sacro. En este caso lo que sucede es que
se rompe lo de adelante, ya sea hueso o ligamentos, y
se abre atrás. Suele ser por fractura de sacro o ruptura
de ligamentos sacroilíacos anteriores. Puede producirse por un choque de auto de frente, donde la sínfisis pubiana
se abre.
- Las B 2 son fracturas por compresión lateral o rotación interna “en libro cerrado”. Puede producirse por un choque
de auto de costado. Todas son consideradas parcialmente estables con diversos grados de inestabilidad
rotacional. Requerirán de tratamiento quirúrgico dependiendo del grado de inestabilidad y desplazamiento,
utilizándose de preferencia la estabilización quirúrgica del anillo anterior.
- Tipo C: son fracturas en las cuales existe una interrupción completa de todas las estructuras óseas y ligamentosas
en el anillo posterior, existiendo una inestabilidad tanto rotacional como traslacional o vertical. La inestabilidad
vertical se produce porque la pelvis se rompe toda y asciende, ya que lo de atrás no sirve para contener como
bisagra. Son las más complejas de estabilizar y tratar. Puede producirse por ejemplo al caer de una escalera, donde
habrá tanto inestabilidad vertical como horizontal, porque cae primero con una pierna y luego con la otra.

TRATAMIENTO
Para las fracturas estables, por lo general solo tratamiento sintomático.
Para las fracturas inestables, fijación externa o reducción abierta y fijación interna (RAFI).
Para una hemorragia significativa, fijación externa, embolización angiográfica o taponamiento pélvico.

Las fracturas pélvicas estables suelen requerir solo tratamiento sintomático, en particular cuando el paciente puede
caminar sin ayuda. Las fracturas acetabulares son el resultado de una lesión de alta energía (p. ej., una caída de altura o un
accidente automovilístico). Las fracturas acetabulares son tratadas quirúrgicamente si las fracturas desplazadas o la
inestabilidad persisten después de la reducción cerrada. Las fracturas acetabulares con lesiones de la pared posterior se
tratan sin cirugía. Se recomienda la consulta ortopédica para estas lesiones.

Las fracturas pélvicas inestables estabilizadas con RAFI (Reducción abierta y fijación interna de una fractura de tobillo) o
fijación externa (percutánea) con tornillo Las indicaciones para fijación externa con tornillo son las siguientes:
• Hemorragia continua o inestabilidad hemodinámica, particularmente en pacientes con gran alteración pélvica à
Traumatismos multisistémicos
• Necesidad de estabilización antes de la transferencia para la atención definitiva
La fijación con tornillo externo reduce la morbilidad y la duración de la estadía en un hospital.
Si persiste el sangrado, se requiere la embolización angiográfica o cirugía pélvica para el taponamiento y/o la fijación pélvica.
Se tratan otras lesiones asociadas.
 RODILLA
Más allá del paciente, es importante tener una metodología a seguir que sea igual para todos, con el objetivo de poder llegar a un
correcto diagnóstico.

ANATOMÍA
Es muy importante conocerla ya que, en base a ella, vamos a sospechar determinada patología y luego a pedir las imágenes
necesarias para la confirmación o descarte.

La anatomía la vamos a ver no sólo a través del examen físico, sino también a través de imágenes… En la radiografía de frente de
rodilla es fundamental ver el eje anatómico de la misma: eje formado por la intersección entre el medio del fémur y el medio de
la tibia, determinando un ángulo de 6° en valgo.

Rodilla derecha angulada en varo. Rodilla derecha angulada en valgo.

SEMIOLOGÍA
Debe revisarse al paciente desnudo y descalzo. Evaluar las rodillas de forma comparativa.
1. Inspección: importante que el paciente se retire el pantalón y el calzado. ¿Qué evaluamos?
- Cómo el paciente entra caminando, si se asiste de algo
- Cómo es la marcha
- Aspecto de la piel
- Cómo se para (varo o valgo)
- Trofismo muscular: efectuar la medición comparativa de los muslos en puntos
equidistantes desde la línea articular hacia arriba: 15 cm, la diferencia es de 1.5 cm a
favor del lado derecho.
 - Rango de movilidad de la articulación: la movilidad se explora con el paciente de pie
ordenándole realizar movimientos de flexión llevando el pie hacia atrás, hasta por lo
menos 130°. La extensión permite colocar la pierna en el mismo eje del muslo llevando
el pie hacia adelante, solo alcanza 15°. Con la rodilla flexionada en 90°, realizar
rotación de 10°.
Además hay que evaluar la movilidad pasiva y a contrarresistencia, con el paciente en decúbito
supino colocando una mano en la pierna, y otra en el muslo del paciente, generando los
movimientos de flexoextensión. Por otra parte, para evaluar la rotación interna y externa
de la articulación (10°) colocar la mano en el muslo del paciente justamente por encima
de la rodilla para estabilizar el fémur, sujetar el talón con la otra mano y girar la tibia. Al
mismo tiempo, palpar el tubérculo tibial para comprobar que se mueve.

2. Palpación:
- T° local de la articulación
- Evaluar puntos dolorosos
- Maniobras de la rodilla
a) Signo de peloteo o choque rotuliano: con la rodilla completamente
extendida presionando la rótula con los dedos índices (o pulgares),
mientras que con el resto de los dedos se ejerce presión por arriba y por
debajo de la rótula, como si se quisiera llevar el líquido hacia debajo de
ella. Si es positivo, se percibe cómo ambos dedos contactan la superficie
ósea y cómo luego asciende.

b) Exploración de los ligamentos:

- Ligamento lateral externo: se hace un movimiento de
contraresistencia en el muslo manteniendo la pierna en extensión
completa.
- Ligamento lateral interno: maniobra contraria a la del ligamento lateral externo.
- Ligamentos cruzados: con la rodilla en flexión de unos 900 , y el pie apoyado y trabado, se intenta desplazar la tibia
hacia atrás y adelante. Si la tibia se va hacia adelante, sin tope, podría significar una lesión del ligamento cruzado
anterior (signo de cajón anterior positivo); si se va hacia atrás, podría significar lesión del cruzado posterior (signo del
cajón posterior positivo).

Maniobra de Lachman para ligamentos cruzados: el examinador, con la rodilla del paciente a 20°
de flexión, lleva la tibia hacia anterior. Es positiva cuando la maniobra no tiene tope.

c) Exploración de los meniscos:

- Prueba McMurray: paciente en supino, flexiona la rodilla en ángulo de 90°. Se rota el pie y la pantorrilla hacia medial
y luego hacia lateral, observando cualquier chasquido o clic palpable.
 - Prueba de Apley: el paciente en decúbito prono flexiona la rodilla 90°. Colocar la mano sobre el talón y presionar
con fuerza. Luego se rota la pierna externa e internamente; cualquier clic o dolor de la rodilla indica signo de Apley
positivo (puede significar desgarro meniscal o lesión de ligamentos).

- Signo de Steinmann I: paciente en decúbito supino. Fijar la rodilla flexionada con una mano y con la otra tomar la
pierna y realizar movimientos de rotación forzada de la misma, al tiempo que va modificando el grado de flexión de
la rodilla. La aparición de dolor en la hendidura articular medial cuando se realiza una rotación externa forzada indica
una lesión del menisco interno, mientras que la aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura articular cuando
se realiza una rotación interna sugiere una lesión del menisco externo.

- Signo de Steinmann II: se hace flexión y extensión de la rodilla 2 a 3 veces, si hay dolor y el mismo se desplaza hacia
posterior, puede significar una lesión de los cuernos meniscales.

3. Mecanismo de lesión (si hubo trauma, rotación, alta o baja energía, etc).
 PATOLOGÍA MENISCAL
El menisco es un fibrocartílago que se encuentra en la carilla articular de la articulación de la rodilla. El menisco interno tiene
forma de “C” (cubre ½ del platillo articular) y el externo forma de “O” (cubre 2/3 del platillo articular).

FUNCIONES
- Permitir la congruencia articular, ya que sin ellos, el fémur y la tibia no “encastrarían” bien.
- Esto a su ver permite la correcta absorción y trasmisión de las cargas hacia inferior, disminuyendo el estrés localizado
de la articulación. Es por esto que la menisectomía (tanto parcial como total) disminuye el área de contacto generando
un estrés localizado y favoreciendo el desgaste articular precoz.
- Son estabilizadores secundarios de la traslación anteroposterior de la rodilla (los principales son los ligamentos
cruzados). La menisectomía del menisco interno sobre todo, disminuye la estabilidad, aumenta la traslación de la
rodilla, aumentando el riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior.
- Nutrición y lubricación del cartílago a través del líquido sinovial.

Es importante remarcar que la irrigación de los meniscos está dada por las arterias geniculares externa e interna que dan
origen a un plexo parameniscal. De esto va depender, según dónde se produzca la lesión, el potencial de cicatrización de
la misma.

EPIDEMIOLOGÍA
Es una patología frecuente, 41% de las cirugías de rodilla se deben a ella. Hay 60/70 casos por 10mil habitantes. Es más
frecuente en hombres que en mujeres con mayor incidencia entre los 21-30 años y entre los 40-60 años.

CAUSAS
Traumática Degenerativa
~ Jóvenes ~ Mayores de 40
~ Patrón longitudinal ~ No relacionado a trauma
~ Presencia de lesiones asociadas (Lig. cruzado ant) ~ Lesiones horizontales
~ Asociado de condropatías en algunos casos

SEMIOLOGÍA
- Dolor intenso interlínea que se hace más fuerte al palparlo
- Hidrartrosis
- Limitación a la movilidad que puede ser secundario al dolor o a un bloqueo articular por la propia lesión.
- Realizar las maniobras mencionadas para meniscos.

CLASIFICACIÓN
Basada en la morfología de la modificación sufrida en el menisco.

TRATAMIENTO
No quirúrgico Quirúrgico
- Lesión degenerativa - Menisectomía: resección parcial o total del menisco dañado.
- Desgarros estables = de menos de 10 mm de - Sutura meniscal: para pacientes jóvenes que tengan una lesión
longitud y menos de 3 mm de desplazamiento bien marginal del menisco.
- Lesión del tercio posterior del menisco externo
asociadas a lesión de LCA

#Muchos pacientes tienen meniscos rotos, asintomáticos y no deben operarse.

INESTABILIDAD ARTICULAR
Aquella que está producida por una lesión que daña los ligamentos. Recordar que los ligamentos permiten el movimiento pero
evita el modo excesivo de esta movilidad previniendo luxaciones o movimientos forzados. Siempre preguntar el mecanismo y
energía de trauma para ver qué ligamento y qué estructura se rompió.

El ligamento es una banda de tejido conectivo denso o fibroso, su capacidad elástica permite unir huesos, formando
articulaciones. El ligamento permite el movimiento, pero evita que éste sea excesivo, previniendo luxaciones o movimientos
luxados. Se clasifican en:

Lig. cordonal (saltan de un hueso a otro, pierden contacto con la

articulación) → LCA, LCP, LLE
Lig. acintado (no pierden contacto con la articulación) → LLI

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

ANATOMÍA
- Se inserta en espina tibial y se dirige a la cara medial del cóndilo externo.
- Tiene dos haces: anteromedial y posterolateral
- Su función es evitar la traslación anterior de la tibia (IMP!!).

BIOMECÁNICA DE RUPTURA
- Dolor
- Impotencia funcional
- Hemartrosis
- Sensación de inestabilidad:
o Subjetiva: el paciente refiere “siento que se me va la rodilla”
o Objetiva: a través de maniobras (mencionadas arriba) - maniobra de Lachmann

DIAGNÓSTICO
Se confirma la sospecha clínica con RMN!! Cuando sospechamos esta lesión, debemos pedir estudios de imágenes, siendo de
elección la RMN. Se hace el dx con cortes parasagitales. Se puede ver directamente la disrupción de las fibras. El ligamento se
ve avulsionado en la inserción femoral.
- Signos directos: se observan en cortes parasagitales la disrupción de las fibras del ligamento.
- Signos indirectos:
 o LCP a 90°
o LCA horizontal
o Traslación anterior de la tibia
o Edema óseo del cóndilo tibial externo o del platillo tibial externo
o Tendón rotuliano “abombado”

TRATAMIENTO
Busca lograr la estabilidad articular para preservar los meniscos y evitar lesiones cartilaginosas.
Cirugía (plástica ligamentaria (injertos); ha quedado en desuso la sutura primaria por fallo):
- Menores de 40 años con inestabilidad
- Mayores de 40 años según demanda
#segun mikeyj se opera siempre

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

EPIDEMIOLOGÍA
- Mucho menos frecuente que la lesión de LCA (8:1), aunque se cree que hay un subdiagnóstico
- Asociadas a traumatismos de alta energía, por lo cual se asocia a otras lesiones.

DIAGNÓSTICO
- Signo de cajón posterior positivo
- Test de Godfrey positivo: se evalúa con la rodilla a 90°, realizando una retropulsión de la tibia y se observa como
desaparece la tuberosidad.

- Rx perfil con estrés posterior

- RMN: lesión completa de LCP

TRATAMIENTO
Grado 1 y 2 (inestabilidad menor): Ortopédico; rodilla inmovilizada con extensión completa hasta seis semanas
Grado 3 (inestabilidad mayor): Quirúrgico

LIGAMENTO LIGAMENTOS LATERALES

Es fundamental evaluar el mecanismo del trauma y la estabilidad articular, ya que lesiones complejas de estos ligamentos
se pueden asociar con lesiones del nv ciático poplíteo externo. En este caso, el paciente no podrá levantar la punta del pie

A saber:
- Valgo forzado → ruptura LLI
- Varo forzado → ruptura LLE
CLÍNICA
Dolor e inestabilidad al forzar valgo 30° en flexión -LLI- y varo 30° flexión -LLE-.

DIAGNÓSTICO
SIEMPRE: pedir RX (generalmente se da en pacientes añosos y se asocia a fractura de platillo tibial) con maniobra de stress →
después pido RMN para confirmar.

TRATAMIENTO
El tratamiento depende mucho de la patología aguda, es decir, cuan inestables esté la articulación, o las secuelas que hayan
quedado en patología crónica.

#Meniscectomia: Los principios son:

✓ Extraer fragmentos moviles
✓ Evitar saltos bruscos en contornos
✓ Proteger la union capsular del menisco
Se saca solo el menisco lastimado, se trata de salvar la mayor cantidad de menisco posible. En aquellos pacientes jóvenes, que
tengan una lesión bien marginal del menisco (en la unión menisco – capsular), existe la posibilidad de llevar a cabo una sutura
meniscal, para evitar la resección del menisco. En este procedimiento, lo que debemos tener en cuenta entonces es:
✓ Edad
✓ Cartílago
✓ Calidad de tejidos
✓ Estabilidad / ejes
✓ Paciente
 PIE
JUANETE - HALLUX VALGUS
Es la desviación lateral del hallux junto con el emplazamiento medial del primer metatarsiano y la pronación del hallux. Se
produce por una disfunción muscular entre los flexores y extensores, luxacion de los sesamoideo e incongruencia articular. Una
vez que comienza hay un círculo vicioso.

ETIOLOGÍA
Factores intrínsecos Factores extrínsecos
Herencia Traumático
Edad y sexo Calzado.
Pie griego: segundo dedo más largo que primero
Pie egipcio: dedo gordo es el más largo y el resto decrece

CLÍNICA
- Metatarsalgia: porque actúan como el dedo gordo por lo que se generan callosidades
- Bursitis: es la inflamación e irritación de una Bursa, que es el saco lleno de líquido que actúa como amortiguador
entre el músculo, tendones y hueso.
- Dolor articular
- Deformidades asociadas (dedo de martillo)
- Estética

EXPLORACIÓN
- Movilidad articular: si tiene buena movilidad se hace una cirugía correctora. Pero si ya hay artrosis o alteraciones más
graves se debe fijar la articulación, porque no hay más cartílago
- Demanda funcional
- Deformidades asociadas

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía de antepié frente y perfil con carga. Dentro de esto debemos evaluar distintos ángulos que son de relevancia:
- Metatarsofalángica: con un valor normal menor a 20°. Leve: 15-20, moderado: 20-40, grave: mayro a 40)
- Inter metatarsianas: valor normal menor a 10° (leve: 10-11, moderado: 11-16, grave 16-20)
- Ángulo de PASA con un valor normal de 0-8

TRATAMIENTO
No quirúrgicos: ejercicios, plantillas, férulas, masajes. Solo tienen la finalidad de aplacar el dolor, no son soluciones
definitivas y no impide el progreso

Quirúrgicos: es la solución definitiva, una osteomía. Las técnicas más comunes son Chvrón para leve y moderado, y Bosh
para graves. Esta indicado en los siguientes casos:
- Dolor: bursitis, metatarsalgia, artrosis
- Estética

El objetivo del tratamiento es resecar la exostosis, corregir el hallux valgo, el varo meta Tatis año y la pronación del hallux y
reestablecer el equilibrio muscular.

Si no hay articulación móvil se debe hacer una ARTRODESIS METATARSO FALÁNGICA, intervención en la cual se fijan 2
piezas óseas, anclando una articulación. Se encuentra indicada en:
JUANETILLO SASTRE o BUNIONETTE
Es el varo del 5to dedo con:
- Prominencia de la cabeza del 5to metatarsiano
- Divergencia del 5to metatarsiano
- Rotacion externa del 5to dedo
- Bursitis dolorosa
-
Se produce mas en mujeres y tiene un comp onente hereditario. El tratamiento se basa en la
técnica de Sponsel donde se realiza una incisión formal, con una osteotomía oblicua (45°) con
consiguiente corrección automática y finalmente una capsuloplastía.

DEFORMIDADES EN DEDOS MENORES

1. Dedo en garra: hiperextension metatarsofalángica (MTF), flexion de IFD e
IFP
2. Dedo en martillo: Hiperextensión MTF, flexión interfalángica proximal (IFP) y
la extensión interfalángica distal (IFD). Es el más frecuente
3. Dedo en Mazo: Flexión IFD

TRATAMIENTO
- No quirúrgico : calzados, vendajes, protectores de silicona
- Quirúrgico: único tratamiento definitivo que logra recuperar la movilidad.
▪ Deformidad flexible: extiende interfalángica y el dedo es
complaciente. En general es de reciente comienzo. Se puede hacer
tenotomías y / o transferencias tendinosas.
▪ Deformidad rígida, el dedo no se mueve porque no funciona la
articulacion. Se puede hacer una artroplastía de resección,
capsulotomía y tenoplastías

DEFORMIDADES EN DEDOS MENORES

Es la artrosis de la primera articulacion metatarsofalángica. A diferencia del hallux valgus, el dedo esta en s eje. Se
caracteriz por la presencia de excrecencias óseas (ostefitos) dorsales, entonces lo primero que se limita es la felxión dorsal.

ETIOLOGÍA
- Traumática: Micro trauma
- Forma metatarsal del pie index +: cuando el primer metatarsiano es más largo que el segundo
- Fórmula digital tipo egipcio o pie egipcio

CLÍNICA
- Dolor y Limitación de la movilidad, sobretodo de la flexión dorsa
Inicial Intermedio Grave
Pinzamiento articular, limitación de Osteofito dorsal y lateral, molestas Gran destrucción articular, presencia de
la movilidad y dolor durante la más acentuadas e importante importantes osteocitos, movilidad muy
marcha. Muchas veces la radiografía limitación de la flexión dorsal. La disminuida. Hay destrucción articular.
es normal pero hay dolor y limitación radiografía si o si es patológica
DIAGNÓSTICO
- Radiografía: se puede observar pinzamiento articular, osteocitos (carácterístico el dorsal y lateral)

TRATAMIENTO
Inicial: se recomienda el uso de suela en balancín y plantillas ortopédicas
Intermedia; se debe realizar una cirugía que implica
- Queilectomía: se saca el osteofito sorsal
- Acortamiento de la falange
- Osteotomías 1° metatarsianos (Hallux flexes asociado)
Grave:
- Artrodesis: técnica que consiste en la fusión artificial de los huesos ue forma la articulación para dejarl movil
- Resección – Artroplastía: implica poner una prótesis, pero tiene muy pobre resultado.

LESIONES DE ARTICULACIÓN TARSOMETATARSIANA

Son lesiones relativamente infrecuente, son el 0,2% de todas las fracturas y luxaciones por año. Es una patología que se
presenta con alta incidencia de errores diagnósticos (aprox. 20%), especialmente en pacientes politraumatizados, porque
son difíciles de identificar

Se debe tener en cuenta que la fractura de Lisfranc al comienzo pasa desapercibida y a las 3-4 semanas el apciente vuelve
con dolor y mucha morbilidad. SIEMPRE se debe tener en cuenta en paciente con una clínica sospechosa.

ANATOMÍA
Las bases del 1°, 2° y 3° metatarsianos tienen forma de cuña, lo que confiere a la articulación una
estructura “ en arco romana”. El 2° metatarsiano se enceuntra encastrado entre los 3 cuneiformes
y el 1° y 3° metatarsiano. Es el más rígido. Este es la “llave” de la articualción de lisfranc, piedra
fundamental del arco romano.

Los últimos 4 metatarsianos estan unidos por ligamentos transversos dorsales y plantares. No hay
un ligamento interóseo entr la base del 1° y 2° metatarsiano.

El ligamento de Lisfranc, se extiende oblicuamente desde la base medial del 2° metatarsiano a la

cara lateral del primer cuneiforme.

MECANISMO LESIONAL
Generalmente es complejo y dificil de identificar ya que hay distintas fuerzas involucradas y distintos patrones lesiones,
pero existen 2 mecanismos básicos.
- Lesiones por trauma directo: se ve severo compromismo de partes blandas, son lesiones de alta energía
- Lesiones por trauma indirecto: son las más comunes, se da por una carga axial aplicada al pie en flexión plantar
(lesiones de baja enegía). Estas son las lesiones o culatas de la articulación de Lisfranc.

DIAGNÓSTICO
- Antecedente traumático de merdia energía (bajando als escaleras, bailarinas, lesiones de alta energía)
- Clinica sugestiva de lesión importante: dolor y tumefacción severo con dolor resdual, deformidad y no se puede poner
en punta de pies. Además se puede ver el signo de equinos is plantar
- Rx de frente, perfil y oblicua interna a 30°. En estas, als relacioensanatómicas normales peor existen lesiones
asociadas que nos pueden hacer sospechar: fracturas distales de los metatarsianos centrales, fracturas del
escafoides tarsiano, fracturas del cu ovoides x aplastamiento.

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador solo con pacientes añosos, de baja demanda y con menos de 2 mm. NO hay lugar para el
tratamiento conservador en lesiones con desplazamiento mayor a 2 mm, en estudios estático o dinámicos. Se deberá hacer
una reducción abierta o cerrado (del primero y segundo metatarsiano) con un abordaje longitudinal y un sistema de fijación.

Muy ocasionalmente la reducción cerrada y fija percutánea es posible. SIEMPRE se hace reducción abierta para lograr la
reducción anatómica confiable y resecar cuerpos libres Inter articulares.
Hoy en día se utiliza como sistema de fijación los tornillos canulados, que van desde los distintos metatarsianos hasta los
cuneiformes. Si existen inestabilidad intercutánea se puede poner un tornillo entre los cuneiformes.
Portoperatorio:
- Valva hasta retiro de puntos
- Bota Walker hasta la 8va semana
- Desde la 8 – 10 semana apoyo parcial
- Desde la 12 -14 semana apoyo total
- Entre el 6-8 mes se retiran los implantes
Luego hay un alto porcentaje de casos que persisten con un dolor residual crónico. Adeás existen factores de mal
pronóstico
- Reducciones NO anaómicas
- Lesiones puramente ligamentarias

ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES

El tendón de aquiles mide entre 10-15 cm, formado por la aponeurosis del tríceps sur al. Se inserta en el tercio posterior del
caclcáneo e Histo lógicamente esrta compuesto por colágeno tipo 1 y elastina.

El mecanismo lesiónala puede ser directo (corte del tendón) o indirecto (sobrecarga en un pique rápido, siendo el más
frecuente). Al momento de la lesión se suele escuchar un chasquido o latigazo, causando posteriormente una impotencia
flexora plantar.

EPIDEMIOLOGÍA
Tiene una presentación frecuente entre los 30-50 años, con mayor prevalencia en varones sedentarios jóvenes,
predominando el lado izquierdo sobre el derecho.

ETIOLOGÍA
Es multi-factorial
- Hipovascularización de los 5-8 cm distales
- Microtyraumas
- Sobrecarga mecánica
- Lesiones degenerativas previas
- Existen causas perdisponentes: Glucocorticoides, fluoroquinolonas, inmunospresión, etc.

DIAGNÓSTICO
Maniobra de Thompson: permite valorar la integridad del tendón, se realiza al apretar la masa gemelas con el paciente
boca abajo en una mesa con el pie colgando. Normalmente, por la compresión el pie realiza una flexión plantar refleja, sin
embargo, ante la ruptura del tendón no lo hace.

NO se usan métodos complementarios para el diagnóstico, solo para determinar la altura a la cual está cortado .
- ECO
- RMN

TRATAMIENTO
TODOS VAN A CIRUGÍA, s rápida y a la semana ya está en recuperación.
NEUROMA DE MORTON
Es una masa dolorosa causada por fibrosis perineuro rodeando los nervios digitales plantares,
siendo la localizacion más frecuente el espacio entre el tercer y cuarto metatarsianos.

Es mas frecuente en mujeres, sobretodo si usan tacos, siendo la causa más probable de
formación, los microtraumatismos a repetición.

Existen ciertos hallazgos patológicos carácterísticos:

- Fibrosis perineural
- Aumento de arteriolas intrafasiculares
- Des mieliniza Ivón y degeneracion de fibras nerviosas
- Edema endoneural
- Ausencia de inflamación
Histologicamente se caracteriza por un proceso degenerativo no proliferativo

CLÍNICA
- Dolor, con caracteristicas neuropáticas (urgente, continuo, “calambre”) localizado a nivel
de las cabezas metatarsianas. Se exacerba al caminar y mejora con reposo. El área más frecuente es el 3er espacio
interdigital, debajo del ligamento. Siente presión y calambre cuando se calza y calma al descalzarse.
- Click de Mulder, click palpable y audible cuando el neuroma salta de arriba hacia abajo por el ligamento transverso.
Se produce cuando se aprietan las cabezas de los metatarsiano, se empuja el neuroma hacia la planta y el pulgar
opuesto descansa en el sitio del neuroma.
- Entumecimiento y dolor, ante la compresión del nervio

Diagnósticos diferenciales: Osteocondritis, enfermedad de Freiburg, sino Isis MTF, fracturas por estrés, tumores.

TRATAMIENTO
Conservador: poco eficientes. Se pueden utilizar falsas o almohadillas MTTS, inyección esteroides, calzada de horma
ancha
Cirugía: tiene múltiples abordajes, pero siempre tener especial cuidado con las venas dorsales y las ramas sensitivas
dorsales.
- Reposo post operatorio de 24-48 Hs y ambulación con zapato de suela dura.

FRACTURA DEL CALCÁNEO

Generalmente el mecanismo de lesión se da por caídas de alturas.
- Dolor intenso posterior
- Tumefacción
- Equimosis
- Feli temas postraumáticas
- Debilidad a la flexión plantar (signo de Ho’a)

DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA
- Lateral: evaluación de fracturas básicas. Con esta proyección se toma el ángulo de Boehler (VN: 25-40°), ante una
disminución del mismo se determina la gravedad de la lesion. Solo si este angulo es mayor a 15° puede evitarse la
cirugía.

- Axial (Harris): muestra el desplazamiento articular primario y la angulacion de la tuberosidad, asi como cualquier
incremento en el ancho del talón. Es útil para evalúale el POP
 - De Borden: especiales para evaluar la articulación subastragalina, se realizan 70-40-30°

TAC: es fundamental para realizar un diagnóstico adecuado, para una correcta

planificación pre operatoria.

CLASIFICACIÓN AO
Tipo A: extra – articulares
Tipo B: Fracturas aisladas del cuerpo
Tipo C: Fracturas intra — articulares, son suceptible de reconsontrucción quirúrgica
exitosa. A medida que fractura compromete la superficie articular, la reducción anatomía
es una necesidad.

CLASIFICACIÓN RSSEX - LOPRESTI

CLASIFICACIÓN SEGÚN SANDERS
Clasificación según TAC y cantidad de fragmentos
I. Fractura articular no desplazada
II. Dos fragmentos de la carilla posterior
III. Fractura interfragmentaria
[Link] fragmentos o más
Sanders baso su clasificacion en la proyección TC
coronal de la superficie articular. El pronóstico
empeora con el aumento de conminución articular
y ademas de la reconstrucción quirúrgica se hace
más dificil, no solo on la conminución, sino con la
traducción d e las lineas de fractura cerca de la
pared medial.

TRATAMIENTO
No quirúrgico, indicado en:
- Mínimo compromiso articular
- Mantenimiento adecuado de la anatomía del talon
- Pacientes mayores de 60 años
- Enfermedad coronaria o DBT
- Tabaquista severo.

Quirúrgico: se debe hacer cuando ya se haya des-ematizado de las partes blandas (tarda 10-14 días). Tiene multiples
abordajes quirúrgicos, ya sea posterolateral, medial y lateral, siendo la última la más frecuente. Se posiciona al apciente
en decúbito lateral y se hace una incisión en L o a lo largo de la cara posterior del calcáneo. LA fijación de ls fragmentos se
hace con tornillos de 3,5 ,placas y alambres de Kirschner. Luego se hace un reducción de la fractura. Se rellena el defecto
óseo con injerto de hueso esponjoso.
- Si es imposible repararlo— Atrodesis subastragalina, los fragmentos son muy conminutos e irreductibles. El
cartílago articular se encuentra multifragmentado, por lo que se retira y se lo reemplaza por un bloque óseo.
- Los cuidados post operatorios incluyen una férula posterior de yeso con el pie a 90°, a las 36-48Hs se deben retirar
los drenajes. Posteriormente a los 3-5 días comienza la movilización activa de tener una buena estabilización.

Complicaciones
- Consolidación viciosa - Problemas mecánicos ( acortamiento
- Rigidez articular del aquiles, atrapamiento de los
- Problemas de partes blandas tendones peroneo, problemas con el
- Pseudoartrosis calzado)
PIE BOT- PIE ZAMBO CONGÉNITO
Las malformaciones congénitas del pie se pueden agrupar
como pie bot o pie zambo congénito. Cuando hablamos de pie
zambo hablamos de cualquier pie que presente una deformidad
por la cual pierde su apoyo normal, es decir que deja de apoyar
en el trípode que se forma entre la cabeza del primer
metatarsiano, cabeza del quinto metatarsiano y el talón.

CLASIFICACIÓN
− Equino varo supinado (“pie bot” propiamente dicho)
− Talo valgo
− Congénito convexo
− Metatarso varo

PIE CON METATARSO ADUCTO

Es bastante frecuente en niños. En ella el paciente presenta una desviación en aducción del antepie, ya sea porque el
primer metatarsiano o todos ellos se encuentran desvíados en ráfaga hacia la línea media del pie.

Es más evidente viéndola desde la planta del pie, donde se ve que se encuentra desalineado el retropié con respecto al
antepie, y todos los metatarsianos apuntan a la línea medio del cuerpo. Es importante la realización de una radiografía, ya
que no siempre se evidencia toda la deformidad de forma clínica. Por ejemplo, el siguiente paciente presenta un
clínicamente un metatarso primovaro, pero en la radiografía se evidencia que el resto de los metatarsianos acompaña la
deformidad.

Esta deformidad puede ser flexible y corregirse fácilmente a través de ejercicios y calzados con el borde interno del pie
recto o incluso calzado inverto o férulas para corregir la deformidad. El pronóstico es bueno ya que por lo general se corrige
con el tratamiento ortopédico.

PIE TALO VALGO

El pie talo valgo está desviado hacia el dorso en el cual la marcha se realiza con el talón del pie, por lo que no se produce
una pisada plantígrada ya que toda la carga del cuerpo está en el talón.
Puede ser flexible, y es por esta razón que revierte a medida que se lo ejercita,
elonga, y se hace tratamiento ortopédico junto a férula o valva. Es
importante diferenciar el pie talo valgo congénito del adquirido, como puede
verse en pacientes de mayor edad como secuela de enfermedad
neurolomusculares, poliomielitis, ACV. Aquí predomina el tono flexor dorsal,
es decir, trabajan con mas fuerza los músculos del dorso del pie y la cara
anterior de la pierna, que los de la cara posterior. De esta manera, el paciente
termina caminando con el apoyo el nivel del talón.
PIE CONVEXO – ASTRÁGALO VERTICAL
En este caso la deformidad se produce a nivel del astrágalo, que se encuentra vertical. A diferencia de lo habitual, que es
que el calcáneo y el astrágalo se vean paralelos, en este caso el astrágalo está caído por delante del calcáneo de forma
vertical. De esta manera, se borra el arco longitudinal de la cara interna del pie, que le otorga esa concavidad a la cara
medial del pie, y se comporta como una convexidad.

El arco longitudinal interno se pierde por complejo: pasa de ser un pie plano a ser uno convexo, cambiando la
angulación normal del mismo.

En las imágenes superiores vemos el caso de un niño en donde clínicamente se observa el arco longitudinal
convexo. Radiológicamente se traduce en un astrágalo vertical por delante del calcáneo.
El tratamiento ortopédico no suele ser tan satisfactorio como en los otros casos. Aquí se suele requerir de cirugía para
recuperar la anatomía del pie. La técnica consiste en liberar y reducir el astrágalo, para luego colocarlo en su posición
normal, y luego estabilizarlo e inmovilizarlo con yeso hasta lograr la posición adecuada para que la pisada sea plantígrada
y recuperar el arco longitudinal del pie.

PIE EQUINO VARO

Es el que se conoce como “pie bot” propiamente dicho. El equino varo es una patología del pie congénita en la cual se
combinan distintos desejes o deformidades:
− Equino: apunta hacia abajo
− Varo: retropié apunta a la línea media del cuerpo
− Aducto: porque mira hacia adentro
− Cavo: exageración del arco longitudinal del pie
Todo esto se produce porque el astrágalo está fuera de su eje.

Puede ser uni o bilateral, y a su vez ser idiopático o asociado a algún síndrome. En la mayoría de los casos es idiopático,
es decir, no se conoce la causa que lo produce. De todas formas, se piensa que está asociado a algún tipo de desorden o
disfunción del nervio sural. En cuanto a los síndromes que se encuentra asociado tenemos artroglifosis (el pie además
está rígido), mielomeningocele, enfermedades musculares. En estos casos siempre el tratamiento es mucho más difícil
que en el pie bot idiopático.
 El pie si comenzara a deambular comenzaría a pisar como se ve en la primera imagen de arriba. Pueden comenzar a
caminar pero lo van a hacer mal apoyando la cara lateral del pie produciéndose callos y lesiones por decúbito. El objetivo
el tratarlo antes de que comience a deambular para que la marcha sea normal. El pliegue que vemos en la segunda foto a
nivel del mediopie es una indicación de que el metatarso está aducto, e indica una deformidad más severa por lo que el
tratamiento va a ser más complicado.
El tratamiento se realiza con la técnica de Ponseti, que consiste en realizar manipulaciones para reducir la deformidad, e ir
realizando yesos seriados de forma semanal hasta lograr la posición plantígrada. Primero se corrige el cavo, después la
aducción, y se lo va llevando hacia la cara lateral del pie y luego se va levantando el antepie para corregir el equino. Esta
técnica es la que mejores resultados tiene y la más utilizada hoy en día.

Cuanto mas temprano se diagnostica y se trata mejores son los resultados. Una vez finalizado el tratamiento con los
yesos, para mantener la corrección lograda y evitar que recidive, se utilizan férulas. Uno de los mas usados es la de Denis
Brown que mantiene los pies separados y rotados a externo.

Cuando el tratamiento no es efectivo, recidiva, consulta de manera tardía, o está asociado a algún síndrome (pie equino
varo secundario) es necesario realizar una cirugía. Esta consiste en la liberación de la cápsula de la articulación,
tenotomías para alargar aquellos tendones que están cortos y no permiten que el pie vaya a la posición normal, o a veces
también transferencias tendinosas. Siempre luego se los fija en la posición final adecuada con algún tipo de yeso o férula.
 TOBILLO
FRACTURA DE TOBILLO
Es una solución de contuidad. Se hace referencia a la fractura de peroné con o sin él maléolo medial que es el maléolo
interno de la tibia, o el posterior de la tibia. Por eso pueden ser:
1. Unimaleolares cuando afectan solo al peroné
2. Bimaleolares cuando afectar el peroné y el maléolo tibial
3. Trimaleolares cuando se afecta también el maléolo posterior de la tibia, que son las más complejas.
Como ya vimos con el resto de las fracturas, en gente joven se suele dar por traumas de alta energía, y el mecanismo
más común es el rotacional (si no es rotacional, la fractura suele ser más alta, y por ende no afecta al tobillo).

#Detalle anatómico: La articulación del tobillo básicamente está formada por tres huesos que articulan entre sí, que
son tibia, peroné y astrágalo. La tibia y el peroné hacen como una especie de mortaja con el astrágalo, es como que lo
abrazan. Y como son huesos son independientes entre sí, por lo que deben estar unidos por ligamentos: los que unen
a la tibia y al peroné, son los que se conoce como sindesmosis. Esta puede ser anterior, posterior (son los más fuertes),
y un ligamento interóseo. Esto es importante ya que, en una fractura, lo importante es reparar todos estos ligamentos
tanto como la fractura en sí, ya que, si me quedan inestables, a futuro me van a causar una artrosis temprana en la
articulación. Otra cosa que es muy frecuente es la lesión del ligamento deltoideo, que es el del lado interno del tobillo
(abajo se explica mejor igual) . En este caso, de la infra a la supra, es de menor a mayor complejidad. Cuando uno tiene
una supra, ya sabe que esa fractura aparte de la fractura en sí, tiene rotos todos los medios de unión del peroné y la
tibia, por lo que es super inestable, y hay que ser muy agresivo con el tratamiento porque si no el pronóstico es malo.

#REGLAS DE OTTAWA: Puntos palpables óseos, que a la palpación si presenta dolor se debe pedir una radiografía.

CLASIFICACIÓN
- Lauge-Hansen: mecanismo de la lesión, según al lado que rote, fundamental para cirugía y saber el mecanismo
contraria para reducirla.
- R. Danis: lesión anatomo-patológica.
- Weber: lesión anátomo-radiológica. Es la de Danis modificada. Habla más que nada de la localización.
- AO: es la que más se usa, es una clasificación alfa-numérica, que me estadifica y me da un tratamiento para cada
lesión. Es decir, tiene implicancias terapeuticas. Divide a los huesos y les pone números, y a cada hueso en
segmentos, y después las subclasifica. ES LA MAS IMPORTANTE!!!

WEBER (radiológica)
A. Fractura infrasindesmal del peroné: si esta por debajo de la zona donde estan los ligamento. Es una fractura de la
articulacion
- A1: Aislada, solo peroné
- A2: con fractura del maleolo medial
- A3: con fractura posteromedial
B. Fractura transindesmal: si esta a la aleta de los ligamentos,e s decir,a. Nivel de la sindesmosis
- B1: aislada
- B2: lesión medial o saciado a ligamento
- B3: lesion medial y fractura de tibia posterolateral
C. Fractura suprasindesmal: si esta por encima de donde estan los ligamentos
- C1: fractura simple (afecta 1 cortical del peroné)
- C2: fractura compleja peroné
- C3: fractura proximal de peroné

AO
A. Fractura infrasindesmal de peroné (es una fractura de la art del tobillo, por lo tanto es articulares)
- A1 aislada: solo perone.
- A2 con fx de maléolo medial
- A3 con fx pósteromedial
B. Fractura transindesmal
- B1 aislada
- B2 lesión medial o asociado a ligamento.
 - B3 lesión medial y fractura de tibia pósterolmedial
C. Fractura suprasindesmal
- C1 fractura simple diafisaria del perone diafisaria de peroné.
- C2 fractura compleja de peroné
- C3 fractura proximal de peroné

El primer 4 es la pierna, el segundo 4 representa el segmento maleolar (damos a entender que se afecta el tobillo).
Después se divide en A, B o C.

En esta foto se ve la articulacion del tobillo con el astrágalo. El

ligamento que esta uniendo tibia y peroné (cerca de la B), es el tibio
fibulae anterior (Fíbula es sinónimo de tibio peroneo como en la
imagend e abajo) que es parte de la sindesmosis posterior. Tambien se
puede ver el ligamento interóseo en la foto de abajo. Los posterior son
los más fuertes e importantes.t ambiente tiene mucha importancia la
membrana interósea.

Otro de los ligamentos que se ve en la imagen de arriba es l peroneo

calcáneo, que es importante para ar estabilidad en esguinces. Los que
usualmente se esquinazo son el peroneo astragalo no anterior, el
peroneo calcáneo y el peroneo astragalo no posterior.

El del lado interno se ve el ligamento deltoideo, que va del maleolo tibal

al astrágalo con un fascículo superficial y el profundo que es el que da la estabilidad del lado medial a la articulación.

Mientras más alta es, mayor riesgo de que todos los ligamentos y la membrana interósea estén rotas. Se dice que en las
tipo A hay un 0% de chances de ligamentos rotos, en la B un 50%, y en la C un 100% de que los ligamentos estén rotos.
Las tipos C se suelen dar primero porque se rompe el maléolo medial, y por mecanismo rotacional se rompen los
ligamentos, la membrana interósea, y se termina rompiendo el peroné más arriba. Mientras más alto, mayor lesión
sindesmal e inestabilidad va a tener el tobillo.
Acá se ve, por ejemplo. 44 porque es el segmento del tobillo. A porque es infrasindesmal. En la 1 porque es solo peroné
(la que arriba dijimos que era unimaleolar), en la B también se lesiona el maléolo medial (la bimaleolar) y la 3, que
también se lesiona el maléolo posterior con lesión ligamentaria (es le trimaleolar).

Con las B es lo mismo. Son B porque es transindesmal. La 1 es peroné solo, 2 es peroné mas ligamento o maléolo medial
y la 3 es la de los 3 lugares afectados. Lo que hay que saber es que a medida que subo, y lesiono más cosas, más
chances de tener también la luxación de tobillo hay. De hecho, los 44B3 son los que por lo general vienen a la guardia
con el tobillo luxado y hay que reducirlos para que no se dañe el cartílago ni las partes blandas.

Estas son las C. Son las mas complejas. Acá la nomenclatura se puede decir que cambia porque se hace solo en base
a cómo está el peroné independientemente de las lesiones del lado interno o externo. Como dijimos son las más graves.
La 1 es una fractura simple de peroné con lesión ligamentaria y fragmento posterior, la 2 es una fractura conminuta, y la
3 es si es una fractura de peroné bien alta, que se llama Fractura de Maisonneuve que son las más importantes y pueden
pasar desapercibidas porque en tobillo no se ven fracturas, aunque los espacios están aumentados por la lesión
ligamentaria (aunque muchas veces no lo están), y se diagnostica como esguince y se manda a la casa. Por eso en el
examen físico se empieza a palpar desde la cabeza el peroné hasta el tobillo, y pedirle Rx de toda la pierna, no solo del
tobillo.

#IMPORTANTE: Cuanto más proximal sea el daño (fractura), peor es la lesión, a nivel sindesmal. Cuando tenemos una
fractura tipo C3, la fza deformante entra sobre el lado medial, rompe el ligamento o el muro del maléolo medial, entra
en la sindesmosis, pasa por la mortaja tibio – astragalina – peronea, y rompe la sindesmosis. Sube la fza deformante y
termina rompiendo el peroné. Cuando se rompe el peroné, es lo último que sucede en la fractura, porque la dirección
del daño es de abajo hacia arriba. No hay duda que en este tipo de fracturas está completamente rota la sindesmosis.
Entonces, el concepto que tenemos que tener es: fractura en el peroné más arriba de 5 cm por encima de la mortaja
(línea articular tibio astragalina), se sabe que la sindesmosis está rota en un 100%.

DIAGNÓSTICO X IMÁGENES
Cuando se pide una radiografía de frente de tobillo, se mide:
 1. Ángulo talo-crural. Se trazan dos líneas que son la B y C que van tangentes al plafón tibial y al domo astragalino,
y la A que pasa por la punta del maléolo peroneo y la punta del maléolo tibial. Eso forma un ángulo normal de 12°
mas menos 4. Lo ideal es tener una comparativa para verlo porque es diferente en cada paciente. Entonces, si nos
da menos, por cada grado que disminuye en un milímetro que se acorta el peroné.
2. Respecto al ancho de mortaja, se traza una línea que pasa a 1cm de la articulación, y toma A que es la más interna
del maléolo medial, B es la parte más externa del maléolo peroneo y C y D son los extremos del astrágalo. Se mida
de ab-cd que debe darnos menor o igual a 4mm. Si me da más, hay una lesión ligamentaria.

La punta del peroné debe ser 1 cm más largo que el maléolo medial. El espacio claromedial es algo que está entre el
maléolo medial y el borde medial del astrágalo, y debe ser un espacio menor a 4 mm. Si es mayor, es porque el
ligamento está roto.

Cuando se rompe el peroné hay 4 movimientos que pasa en TODAS las fracturas de tobillo (IMPORTANTE):
1. Se acorta
2. Se balguiza
3. Se subluxa posterior
4. Se rota a externo
Métodos diagnósticos complementarios
- La TAC si le da relevancia, sobretodo en las fracturas articulares, por cortes axiles que son importantes y nos
ayudan a ver detalles, como la relación del peroné con la escotadura tibial. Línea roja debería estar en frente y no
tan desplazada. Esto es porque el perone esta roto, y por ende la sindesmosis también.
- La RMN se usa para lesiones ligamentarias puras, que son mucho más raras. En fracturas de tobillo casi ni se
pide.
Algunas fracturas tipo C bajas y otras tipo B con alta sospecha de lesión sindesmal NO tienen inestabilidad de dicha
articulación debido a la conservación de fibras del ligamento tibio-peroneo posterior o la presencia de un maléolo
posterior fracturado, que al reducirlo le da estabilidad.

#DATO: No se pide RMN de rutina, se pide siempre Rx y TAC. Solo se pide si se quiere ver lesiones ligamentarias puras
porque el paciente mucha clínica. Pero el concepto que tiene que quedar es: SIEMPRE SE PIDE RX y TAC. La RMN es
secundaria.

#DATO: Si hay una fx de maléolo posterior, el ligamento TP posterior está sano, cuando hay una fractura se rompe el
hueso, pero el lig esta bien. Una fx de maléolo posterior o lig tibioperoneo posterior indemne → SIGNO DE ESTABILIDAD
DE LA SINDESMOSIS → sindesmosis probablemente sana.
En el dibujito lo que se ve es una fractura avulsiva del margen anterior de la tibia, y otra avulsiva del margen posterior de
la tibia. Por definición, tanto el ligamento tibio fibular anterior
como posterior (osea ambas sindesmosis) están sanos como se
ve en la imagen. Por eso es importante esos fragmentos
reposicionarlos en su lugar y que vuelvan a estar estables.
En la segunda que es la radiografía, es lo mismo. Se ve corto el
peroné, hay una fractura que se ve como el triangulito que es
fractura del maléolo posterior. Si le hiciera tomografía seria un
fragmento posterior y lateral (es el que se ve en el dibujito). Se
llama signo de la escama. Lo que se hizo fue reducirlo y poner
un tornillo Inter fragmentario. Así se restituye la estabilidad.
La lesión de la sindesmosis depende de la altura de la fractura del peroné. El daño es del 100% cuando la misma está a
más de 4 cm de la superficie articular.

Esto es siempre que se hable de mecanismos rotacionales, donde se hable de algo indirecto. Si es un traumatismo
directo con tibia, por ejemplo, no es fractura de tobillo.

TRATAMIENTO
Cuando uno va a reparar la fractura de tobillo, se repara la parte ósea, reducir anatómicamente la fractura ya que es
articular y cualquier anomalía lo lleva a una degeneración precoz de la articulación. Entonces el peroné y su conexión
rígido-elástica con la tibia (complejo peroné-sindesmosis), son la guía para la reparación de la articulación.

TRATAMIENTO ORTOPÉDICO: Yeso

- Paciente no cx (comorbilidades
- Fracturas A no desplazadas.

Los objetivos son

1. Reducción anatómica, para que quede el tobillo lo más parecido a lo que es normalmente posible. El tobillo
100% no volverá a estar. En el momento que se lesiono el tobillo hay condrolisis, lo que puede predisponer a
artrosis, hay que tener cuidado con esto.
2. Reparación de las lesiones ligamentarias
3. Extracción de cuerpos libres: muchas veces quedan fragmentos óseos o de articulación, que se ven en la TAC
que se pide casi siempre antes de operar un tobillo para ver otras lesiones secundarias y planificar el abordaje.
4. Osteosíntesis estable: con placas o tornillos y dar estabilidad. Lo importante es que no se mueva.
5. Rehabilitación precoz: el tobillo existe para moverse.
6. Conservación de las partes blandas.

¿QUÉ FRACTURAS SON QUIRÚRGICAS?

Saber que en general, la gran mayoría de las fracturas de tobillo son quirúrgicas, ya que son articulares. Son pocas las
que no se operan por la lesión (por ejemplo, si es de peroné solo simple, se puede probar con bota), aunque muchas
no se operan porque son pacientes ancianos y ya no vale la pena operarlos.
Indicaciones absolutas Indicaciones relativas
✓ Fracturas suprasindesmal ✓ Fracturas unimaleolares infrasindesmales (Bota)
✓ Fracturas bi o trimaleolares ✓ Fracturas unimaleolares transindesmales: en paciente
✓ Con lesiones en el astrágalo mayor con baj demanda → Fracturas no desplazadas.
✓ Avulsiones ligamentarias: se debe fijar el ✓ Pacientes donde el riesgo beneficio de la cirugía es
fragmento para dar estabilidad muy alto, como un diabético mal controlad
 #IMPORTANTE: Por cada mm de desplazamiento lateral que sufre el astrágalo (se mueve para el lado de la fractura), se altera
mas del 40% la superficie da marcha → genera artrosis degenerativa precoz. Por eso es que la gran mayoría de las fx son de
resolución Qx.

También se operan la fractura maleolar desplazada o angulada, ya que esto genera una distribución anormal de las cargas, que a
largo plazo me da una alteración de la mecánica del tobillo. Esto se debe a que cuando hay una lesión, el peroné se rota y se
acorta, lo que genera una traslación del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo que si se mueve un milímetro genera una
distribución de la carga de alrededor del 40%, la carga. Eso es lo que lleva a una artrosis temprana. Por eso si el paciente es joven,
hay que hacer un tratamiento muy agresivo para prevenir esto.

La cirugía es en agudo (el mismo día) o dentro de los 4-5 días, esto por lo general se da porque ante la fractura se liberan muchas
hormonas y citoquinas, que si se manipula puede causar una lesión secundaria, sobre todo en la piel.

¿CUÁNDO SE CONTRAINDICA LA CIRUGÍA?

û Mal estado tegumentario: ampollas hemorrágicas (flictenas) son contraindicación. Para esto al paciente se lo debe
reducir e inmovilizar rápidamente. Mientras más se tarde, más chances de que se lesionen las partes blandas hay. Si da
positivo el signo del pliegue, es el momento oportuno para operarlo. Osteopenia
û Edad avanzada
û Pacientes terminales
û Comorbilidades

La cirugía consiste en reducción abierta con fijación interna

1. Reconstrucción de peroné (pero si hay fx de maléolo posterior, se empieza por éste. Sino se empieza por el perone).
Luego se arregla el maléolo medial o el ligamenoto (lo que esté roto):
✓ Reducción anatómica y estabilización transitoria
✓ Estabilización definitiva con tornillo o placa
2. Acceso interno: Por ejemplo, si se lesiones el deltoideo se pone un arponcito para dar estabilidad.
3. Estabilización de sindesmosis: es lo ultimo que se arregla.

Las lesiones de la sindesmosis a veces son evidentes y otras veces hay que
sospecharlas.

En la de la derecha que es sospechoso se ve la fractura de peroné que está corto,

y hay un espacio entre el astrágalo y el maléolo medial aumentado, pero la
sindesmosis no se ve bien si está claro, habría que chequearlo intraoperatorio.
Debemos saber que normalmente el peroné debe estar por delante de la tibia, y
hay un solapamiento tibioperoneo en este caso, hay una porción de peroné distal
por encima de la tibia, el cual, sí está presente, debe ser de 1 mm, no más.
En cambio, en la de la izquierda si es claro, hay fractura de peroné alta, lesión de
la sindesmosis y membrana interósea y la articulación del maléolo interno con el
astrágalo está notoriamente aumentada de tamaño.
(osea está roto el deltoideo). Ese hay que decir, poner yeso e ir a operarlo. Lo mas
importante cuando uno lo sospecha es la clínica.

Esto lo vimos arriba, pero lo vuelvo a poner porque lo repitió: es la clasificación de

Denis Weber. Esto es el porcentaje de cuan comprometida esta la sindesmosis
en base a los distintos tipos. Igualmente, esta en discusión (así que no se ni para
que nos lo explico).

PRUEBAS INTRAOPERATORIAS
✓ Hook test o prueba de tracción del perone: Primero se debe estabilizar ambos maléolos. Se tracciona el
peroné y se realiza visualización directa de la lesión sindesmal. Siempre lo que se hace antes es reducir,
sintetizar y fijar la fractura. Una vez ya hecho eso, se hace la prueba para ver si se abren los dos huesos. Se
agarra el peroné con un gancho y se tracciona.
Lo que dijo en clase: estando abierto, lo que se hace es, con un gancho, meterse entre la tibia y el peroné,
y palanquear o traccionar. Si vemos que el peroné me lo llevo, es porque la sindesmosis esta rota.
✓ Prueba de stress: con el identificador de imágenes en el quirófano, debemos poner el tobillo fijo, en
flexión neutra, y se aplica una fza en rotación externa. Se ve que el espacio claromedial esta abierto,
solapamiento tibioperóneo distal y rotación de peroné. Si esto ocurre, es porque la sindesmosis está
rota.
Esta es la otra manera de hacerlo es llevar el pie a flexión dorsal, pronación y rotación externa y eso
hace que ascienda y suba el peroné, y se abre si está roto.
✓ Test de Cotton: Se mete un elemento romo entre los huesos y, si se pueden meter, se abre el espacio,
quiere decir que la sindesmosis está rota.
Básicamente, es el peloteo que hace el astrágalo para medial o lateral, cuando la sindesmosis está
rota.

SINDESMOSIS
Sindesmosis: membrana y ligameneto interóseo y los lig peroneos. El mas estabilizador y
resistente es el li peroneo posterior
¿CÓMO SE ARREGLA?
Se pueden poner tornillos (método rígido) o hilos tensores (método no rígidos). En fx tipo B o
C bajas, se coloca un tornillo, el cual arregla la sindesmosis. Primero se abre el peroné y debe
estar en la mortaja, en su lugar, no puede estar en cauqluier otro lugar. Por eso primero hay que
reducirlo y colocarlo en la incisura tibioperónea. Una vez que esta en su liugar, se coloca el
tornillo, el cual se coloca a través de la placa (osteosíntesis). Si son fracturas altas (tipo C altas,
suprasindesmales), se colocan, por encima de la
sindesmosis, dos tornillos sin placa.
Entonces, como conclusión: en las tipo B o C bajas
→ 1 tornillo + placa. En las tipo C altas → sólo 2
tornillos.

El perone primero debe esta reducido, puesto en su ligar. Estos tornillos toman ambas
corticales y a la vez se enrosca la cabeza en la placa lo que nos da más estabilidad. Si
no se tiene esos tornillos se ponen más tornillos. El que une el peroné con la tibia es
tricortical: pasa las dos corticales del peroné y el de la tibia, y siempre se tira paralelo
a la superficie articular. Me da estabilidad absoluta. En el caso de la C, se hace lo mismo,
aunque no se pone el tobillo interfragmentario. Se ponen por encima de la sindesmosis 2
tornillos SIN placa (en el caso anterior es con placa). O sea me da una estabilidad relativa.

Estabilidad absoluta: los fragmentos están perfectamente aposicionados y unidos a través de

un tornillo
Estabilidad relativa: es porque la fractura tiene trazo muy complejo o cortito que no se puede
poner un tornillo, así que se puentea la fractura. Por ejemplo, el caso de la C1.

Cuando tenemos fracturas muy altas como en la tercera, no se va a ir a poner cerca de la

rodilla. Se trata de bajar el peroné lo más que se pueda y se fija con dos tornillos, sin poner una
placa con tornillos. Lo importante no es la fractura en sí, sino que los ligamentos se recuperen.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN
Posición del pie: clásicamente se indicaba llevarlo a flexión dorsal máxima. Actualmente hay
que colocarlo en la posición donde el tobillo se reduzca anatómicamente
La dirección debe ser anterior a 30°, inmediatamente por encima de la sindesmosis (“no
transindesmales”) para que el tornillo vaya del peroné y agarre también la tibia. Otra manera
es darle nosotros la rotación interna a la pierna.
Tornillos corticales de 3,5mm de diámetro de posición tomando 3 corticales.
Los tornillos se ponen por arriba de la zona ligamentaria, es decir que pone como si fuese suprasindesmal.
Esto habla de que hay cicatrización por aposición.

LAS FX DE TOBILLO SE OPERAN BAJO TECNICA DE IMÁGENES! Se pide Rx POP para tener evidencia de como se ha trabajado, y
aparte por una cuestión legal. La posición del tornillo tiene características especiales (IMPORTANTE)
→ Debe ser de atrás hacia adelante, de posterior a anterior.
 → De lateral a medial
→ Paralelo a la superficie articular
→ Tricortical (primera cortical del peroné, segunda cortical del peroné y primer cortical de la tibia) → Es un tornillo
de posición. Se coloca solamente, no se comprime.
→ Es de rosca completa, con el fin de posicionar el peroné y dar más estabilidad.
→ NO son transindesmales, se coloca por encima de la sindesmosis. Es decir, es un tornillo suprasindesmal.

RETIRO DE LOS TORNILLOS

Es controvertido. En el británico se sugiere sacarlo a las 7 u 8 semanas.
• La fijación suprasindesmal altera la biomecánica, la congruencia y la movilidad normal del tobillo.
• La fijación suprasindesmal produce dolor local durante el apoyo
• Existe riesgo de ruptura del implante
Si se rompe el tornillo no pasa nada, se sacan más que nada para evitar líos legales.
Algunos el tornillo suprasindesmal lo dejan y otros lo sacan. Los que lo sacan, creen que el tornillo altera la biomecánica del
tobillo, y además, el tornillo se puede romper cuando uno le da carga (POP). Por eso, a los dos meses prefiere quitarse. Hoy en
día hay, igualmente, hilos tensores que no se sacan.

PROTOCOLO POST-OPERATORIO
En lesiones sindesmales con fractura del maléolo medial
• El paciente se va al otro día de la operación (salvo que se opere a las 6 am, que se puede ir a la noche del mismo día).
• Yeso durante 3 semanas: para control de las partes blandas.
• Rehabilitación sin carga hasta el retiro de los tornillos suprasindesmales
• Cuando es necesario suturar el ligamento deltoideo, yeso (en leve inversión) hasta la 3er semana, para proteger la cicatriz
del mismo.
• A los dos meses deberían estar caminando sin ningún problema

CONCEPTO del POP

Sutura ligamentaria: yeso por 3 semanas para proteger las estructuras ligamentarias y partes blandas. Sin apoyo.
Se van sin yeso: habitualmente todos le ponen yeso, pero realmente, lo que hacen algunos es: la idea de la Qx es que el paciente
pueda mover rápidamente el tobillo. Cuando se opera una fx de tobillo donde solo esta afectado el peroné, sin afección de los
ligamentos o sindesmosis, y se pone placa con tornillos, en ese caso, se pone venda elástica y se va de alta, sin pisar, pero puede
moverlo inmediatamente. Si se arregla el lig deltoideo o sindesmosis, se pone un yeso por 3 semanas para cuidar las partes
blandas, por eso se debe hacer curación de heridas una vez por semana. Recién a la 3ra semana se saca el yeso y los puntos, y
ahí ya puede comenzar a mover.

CASOS ESPECIALES
− Fx tipo A con compromiso sindesmal, sin solapamiento tibioperoneo.
− Lesiones de la sindesmosis sin haber fractura. Pedir: RMN bilateral a nivel de la incisura RP distal. Se ve la distancia entre la tibia
y el peroné.

DATOS A SABER SI O SI
1) La sindesmosis esta afectada en un100% cuando la fractura del peroné es alta, > 4 cm de la articulación tibio - astragalo
a
2) Son importantes las pruebas intraoperatorias: Hook test, Stresss en rotacion externa y prueba de Cotoon
3) Fracturas tipo B o C bajas, se pone solo un tornillo suprasindesmal a traves de la placa
4) Fracturas C altas, se ponen 2 tornillos suprasindesmal es
5) Tornillos suprasindesmal es son siempre de posicion: es importante porque no se busca la compresión entre la tibia –
peroné. Lo importante es que se restituya la anatomía de la sindesmosis, que el peroné quede reducido en posición
correcta.
6) La posición de la articulacion del tobillo en la colocación del tornillo suprasindesmal, es en la ue mejor se reduce la
articulacion
7) El retorno de tornillos se efectúa entre 7ma y 8va semana (2 meses)
 TÉRMINOS
Anquilosis: pérdida total y permanente del movimiento de una articualción
Artrodesis: procedimiento a través del cual se realiza una inmovilización anatómica y permanente de la articulación. Operación
quirúrgica para conseguir la anquilosis de una articulación
Artorrisis: procedimiento por el cual se realiza una inmovilización temporal de una articulacion
Osteodesis: procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza una fijación temporal y relativa del foco de fractura
Osteosíntesis: procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza una fijación permanente y absoluta del foco de fractura
Reducción: restauración de las relaciones anatómicas normales en el foco de fractura
Varo: deformidad angular en el plano anterógrada posterior donde el ángulo ve hacia lateral y el vértice hacia la linea media
Artroplastia: procedimiento quirúrgico mediante el cual se restituye la funcion de una articualción dañada
Fresar: agrandar la cavidad medular mediante brocas para ajustar mejor el clavo al hueso
 ARTRITIS SÉPTICA
Proceso inflamatorio articular, causado por un agente infeccioso.
Es una URGENCIA traumatológica ya que sin no tratamiento lleva al shock séptico – muerte tanto en inmunocompetentes como
inmunocomprometidos, además de dejar secuelas desbastantes, como movilidad limitada o pérdida de función articular
irreversible debido a compromiso vascular por aumento de presión o destrucción de la articulación. en casos muy severos llevan
a destrucción articular. en niños puede llevar a alteración del crecimiento óseo o cojera (discapacidad física que no permite
andar con normalidad.)
Se diferencia de la artritis reactiva en que esta es un proceso inflamatorio estéril. Es IMP entonces: diagnóstico temprano y
tratamiento precoz
DIFERENCIAR CON SINOVITIS TRANSITORIA

FACTORES DE RIESGO
- Edad: niños y ancianos (mayores de 80)
- Factores locales: traumatismos, cirugías, artroscopia, prótesis, osteoartritis
- Factores sociales: ocupacional (brucelosis), bajo nivel socioeconómico (TBC), drogadicción EV
- Enfermedades crónicas – sistémicas: AR, DBT, IRC, enfermedades inflamatorias, neoplasias, tratamiento con corticoides
- Inmunodepresores
- Anemia falciforme (pueden tener artritis séptica espontánea)

PATOGENIA
- Vía hematógena: es la más frecuente. Ocurre más que nada en pacientes inmunocomprometidos, pediátrico, ancianos. En
la mayoría casos se produce por una bacteriemia oculta y en otros casos secundariamente a una endocarditis, neumonía,
pielonefritis aguda o infecciones de piel y partes blandas.
- Vía directa: inoculación por infiltración intraarticular, procedimientos artroscópico, traumatismos articulares o heridas
penetrantes
- Vía linfática: lesión ulcerosa en pie DBT
- Contigüidad: lesión en la vecindad, como por ejemplo debido a la extensión de un foco de osteomielitis, hacia la cavidad
articular.
Una vez que llegan a la articulación: La sinovial es vascular y no contiene membrana basal limitante por lo que acceden al espacio
articular fácilmente. Una vez en el espacio articular, desencadenan una respuesta inflamatoria importante en cuestión de horas.
La membrana sinovial reacciona con hiperplasia, hay influjo de neutrófilos y monocitos que liberan citoquinas y proteasas dando
origen al exudado purulento característico y llevan a la degradación e inhibición de la síntesis del cartílago, así como a la
destrucción irreversible del hueso.

ETIOLOGÍA
1. Bacterias (+ frec)
2. Virus
3. M. Tuberculosis
4. Hongos (candida albicans), inmunodeprimidos
Staphylococcus Aureus y estreptococo representan el 80% de las infecciones (por ser gérmenes de la piel). Igualmente, la
etiología varía de acuerdo a la articulación afectada, los hábitos del paciente, el grados de inmunosupresión.

El staphylococcus aureus es el más común tanto en articulaciones nativas como protésicas, pero S. Epidermidis es más
común en protésicas.

Los estreptococos tiene alta frecuencia de afección poliarticular.

- Adulto joven sexualmente activo: gonococo
- Antecedente de ITU: E. coli
- Consumidor de drogas EV: BGN
- Diabetes, prótesis articulares: anaerobios

LOCALIZACIÓN
- Rodilla es el 60% (por el peso de la bipedestación que predispone a la injuria); luego le siguen la cadera, tobillo, codo,
muñeca y hombro
- Cadera: niños
 - Acromioclavicular, sacroilíaca, sínfisis pubiana: Drogadictos
#La afección poliarticular se ve en el 10-20% de los casos y es más frecuente por gonococo, neumococo y estreptococo del grupo
B y gram negativos.

CLÍNICA
- Dolor espontáneo y a la movilidad pasiva (TÍPICO)
- Tétrada de celsius: dolor + Tumefacción + rubor + aumento de la temperatura
- Hidrartrosis → signo de la tecla es patognomónico de líquido articular en la rodilla. este signo es cuando la rótula se separa
del fémur por medio de líquido, el empujarla en dirección al fémur, se puede sentir que se contactan ambas estructuras que
se encontraban separadas por el líquido.
- Importancia funcional
- Signos - síntomas de shock: somnolencia , fiebre, sudoración, malestar general
- En adultos puede presentarse: síndrome febril + inflamación articular + dolor a la movilidad
- Gonococo: los pacientes se presentan oligosintomáticos, insidioso, puede tener cierto grado de movilidad, afebril
- En Niños: se presentan con flexión y rotación externa de la cadera que es extremadamente dolorosa a la movilización,
fiebre, cojera (saber que se presenta de 0-2 años)

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
- DD: Bulsitis (confunde mucho!!) sinovitis transitoria, osteomielitis, absceso del psoas, traumatismo, artritis reactiva (es una
artropatía seronegativa o espondiloartropatía, que se da luego de una infección intestinal o del tracto genito- urinario en
algunas personas, y que causa tres síntomas aparentemente no relacionados: artritis, enrojecimiento de los ojos y
problemas del tracto urinario)
- PCR primera en elevar en las primeras 8 horas y normaliza antes que la VSG, la VSG no se eleva en las primeras 48 Hs,
normalizando a las 3-4 semanas

ARTROCENTESIS para tomar líquido articular (los tubos deben tener anticoagulante) → Evaluación URGENTE (confirma Dx), 2
tubos
▪ Citológico (directo)
▪ Fisicoquímico

▪ Cultivo con antibiograma

# Glucemia: dice menos de 20 mg/dl pero en verdad es menor al 50% de la glucemia del paciente
# Cuando el número de células está en el límite entre inflamatorio y séptico (el paciente pudo haber tomado ATB) es clave realizar
el cultivo.

LABORATORIO:: evaluar leucocitos, glucemia, VSG - PCR (PCR es más aguda que la ERO, Procalcitonina y VSG y debería ceder a
la semana. Si persiste es una cicatriz serológica o sigue el foco activo). El hemocultivo es positivo en +/- 50% de los casos
- Hay aumento de la ERS y Proteína C reactiva, y Leucocitosis (no siempre). PCR es el mejor predictor negativo de infección
y si se combina con la medición de IL 6 llega a un 90%. Se eleva aproximadamente a las 7 hs de producida la infección. Si la
VSG es menor a 25 y la PCR menor a 1 existen un 85% de chances de no infección

IMÁGENES (no se utilizan de rutina ya que es una URGENCIA y podemos hacer diagnóstico con la artroscopia)
- + RM → detecta precozmente y se visualiza bien los espacios y el compromiso de los componentes óseos (si hay osteoartritis
u osteomielitis)
- + Ecografía → Detecta colecciones líquidas en articulaciones grandes. En pediatría se solicitan siempre ecografías para
poder evaluar bien ambas caderas. Nos permite diferenciar la AS de la bursitis porque en la bursitis el líquido está POR
FUERA de la articulación y el paciente puede mover la articulación. Si vemos áreas anecoicas e hipoecoicas confirma que
haya derrame articular, pero no diferencia infeccioso o no infeccioso y orienta donde punzar.
 - + RX es útil para descartar otros posibles diagnósticos como una osteomielitis asociada o aumento del espacio articular.

TRATAMIENTO
URGENCIA por que peligra la función articular si nos e inicia precozmente

1. ANTIBIÓTICO: Vancomicina + Cefepime

Se administra un tratamiento ATB empírico LUEGO de tomar la muestra por artrocentesis. El tratamiento es inicialmente por vía
EV por 7-14 días y luego VO por 2 semanas. (no menos de 4 semanas, ideal 6 semanas)

#DATOS: En clase nos dijeron como tratamiento empírico vancomicina + cefta o ceftriaxona (cefalosporina de 3 generación)
En infecto nos dijeron que en un paciente “de la comunidad” sin antecedentes de cirugía, artroscopia o inyecciones tenemos que
pensar en el estafilococo aureus, entonces el tratamiento sería con cefazolina (cefalosporina de 1 generación), y si se encuentra
muy grave optamos por vancomicina. En el caso de que paciente tenga FR para SAMR (hemodiálisis, diabético, HIV +) también lo
tratamos con vancomicina.

Según el paciente podemos elegir algún otro tratamiento empírico...

- Ancianos (alto riesgo de BGN) → cefepime (cubre S aureus, Estreptococos y BGN)
- Internados en UTI o ADIV → vancomicina + Piperacilina tazobactam o cefepime (cubre SAMR y Pseudomonas spp)
- Mordidos por animales → ampicilina sulbactam (cubre la pasteurella que es un germen de la boca)
- Gonorrea → ceftriaxona 1 gr/día (IM o EV) o ciprofloxacina (probar sensibilidad) o cefixime VO
Una vez realizado el cultivo y determinado el germen, ajustamos el ATB.

2. DRENAJE
Articulación y lavado: SIEMPRE necesita abordaje quirúrgica!!
a) Aspiración con aguja: Siempre iniciamos con una aspiración donde el cirujano saca todo el líquido posible pero no
lava, solo aspira. Luego se realiza un lavado. Se realiza en articulaciones extraaxiales (rodilla, codo, tobillo,
muñeca)cuando están accesibles. Cuando requiero más de 3 aspiraciones tengo que pasar a la artroscopia.
b) Artroscopia: Desbridamiento extenso con mínima incisión con menor invasividad. Pueden necesitar más de 1.

No se usa tanto:
Artrotomía: De elección en isquemia aguda o neuropatía compresiva en articulaciones extraaxiales (cadera, hombro,
esternoclavicular)
En el HB se realiza la artrocentesis con drenaje inicial y luego se realiza una artroscopia.

Esto se hace porque descomprime la articulación, remueve las bacterias, toxinas y proteasas. Se realiza diariamente hasta que
los cultivos sean negativos o no haya más derrame.

3. INMOVILIZACIÓN con vendaje por aprox 1 semana

4. HIELO cada 3 – 4 horas

5. REHABILITACIÓN: La rehabilitación y la inmovilización se deben iniciar tan pronto como el dolor lo permita ya que
previene contracturas y atrofia muscular. Quedan con una rigidez de rodilla

COMPLICACIONES
- Destrucción articular en un lapso de horas
- Pérdida funcional irreversible
- Shock séptico – muerte
 PSEUDOARTROSIS
“Fractura que no logro consolidarse”
Es el fracaso definitivo de la osteogenesis a nivel de un foco de fractura, artrodesis u osteotomía, que crea movilidad anormal y
permanente a ese nivel. Es cunado existen evidencias clínicas y radiográficas de la curación ha cesado. Debemos diferenciarlo
de Retardo de consolidación (cuando la curación de una fractura no ha avanzado dentro del tiempo promedio que corresponde a
la localización y al tiempo de fractura)

Tener en cuenta que la localización de los huesos tienen distintos tiempos de consolidación, no es lo mismo como se consolida
una fractura articular de una diafisaria y también el tipo de fractura (es distinta una fractura de trazo simple que una conminuta).

NO existe un tiempo para establecer en forma arbitraria cuando la curación ha cesado y el paciente tiene una Pseudoartrosis. Es
cuando los signos clínicos y radiográficos han cesado y no hay una progresión en los últimos meses.

#Según la FDA son 9 meses sin cambios en los últimos 3 meses y para la Ao 8 meses.

Los huesos largos tienen mayor riesgo de tener una Pseudoartrosis. Esto se debe porque las diáfisis ósea es menos vascularizada,
tiene menor cobertura de partes blandas y por ende tiene mayor riesgo de exposición ósea. Por esta razón, las localizaciones mas
frecuentes son:
Tibia
Fémur
Húmero
FACTORES DE RIESGO
Sistémicos Locales
Nutrición Fracturas abiertas o infectadas
Alteración del estado metabólico Fracturas conminutas
Sistémicos: TBQ, SBT; Hipotiroidismo Mala fijación de fracturas
Fracturas diastasadas (segmentos separados)

CLASIFICACIÓN
1) Apretadas: según la clasificación de Judet y Judet que se basa en la viabilidad de los extremos de los fragmentos óseos y los
aportes sanguíneos en:
- Hipertrófica: el hueso esta hipervascularizado, por lo que hay estimulo para crezca hueso, pero no hay suficiente
estabilidad (fallo mecánico) y por eso se produce la Pseudoartrosis. Esta tiene mucho callo. en la radiografia los extremos
estan ensanchados
- Atrófica: el hueso es avascular, por ende el tejido es inerte y el fallo es biológico (falta el callo). Necesita aporte biológico.
en la radiografia los extremos de los fragmentos fractuarios estan ahusados o filosos.

2) Flotantes: donde existe un defecto óseo importante y faltan fragmentos óseos.

3) Infectadas: cualquier tipo de Pseudoartrosis que tiene algún germen. Se presentan con zona caliente, rubor, tumefacción,
incluso fistula. Además tiene VSG, PCR y procalcitonina aumentadas. En caso de sospecha siempre punzar la zona con el
objetivo de rescatar gérmenes y confirmar el diagnóstico.
DIAGNOSTICO
Clínica: el dolor o la inestabilidad de la marcha no mejora en los últimos meses
Radiográfica: no existe callo óseo suficiente y este no mejora o no avanza en los últimos meses
Cuando el paciente tiene retardo de consolidación à Tratamiento NO quirúrgico (para lograr la consolidación)
- Disminuir la carga o darle mayor inmovilización a aquellos casos donde falte la inmovilización del foco. Asi disminuimos el
estrés mecánico y podemos
- Magnetoterapia: para estimular la vascularidad del foco
- Ondas de choque: estimula foco de fractura

Así se logra que el paciente llegue a la consolidación. Si ese paciente no mejora y no responde en 4 a 6 meses le vamos a realizar
una cirugía.

TRATAMIENTO
Depende de su tipo:
1) Hipertróficas lo que les falta es la estabilidad por eso el tratamiento será mejorar la estabilidad del foco de fractura. En
ella no necesitamos injerto, por lo que no hay que abordar el foco ni resecar el callo.
2) Atróficas: son avasculares y los fragmentos tiene poca vitalidad, por lo tanto vamos a necesitar un desbridamiento,
sacando todo tejido desvitalizado dejando los extremos óseos con buen sangrado. Luego hacemos una estabilización de
los fragmentos mediante osteosíntesis (clavo, placa o tutor externo), una decorticación (estimular el hueso para que
sangre, porque sin llega sangre no va a consolidar) y le agregamos el injerto óseo (autólogo, de las crestas iliacas o
aloinjerto). Tarda mas de un año en resolverse por completo.
3) Flotante: Falta un fragmento de hueso importante, en ellas se puede hacer un transporte óseo o colocar injertos óseos.
La osteogenesis por distracción es una técnica de transporte óseo. En la Osteogenesis por distracción, cortamos el hueso
en la zona metafisaria y con un tutor externo hacemos un transporte óseo, moviendo 1mm por dia, del estiramiento del
callo que se forma a nivel del foco de la osteotomía, cerca de la epífisis que hacemos. Todos los días estiramos este callo
para llegar con el fragmento que se va transportando hasta el segmento distal. Su tratamiento dura mas de un año.
4) Infectadas: fundamental curar la infección para poder sanar ese hueso, por eso siempre se inicia con ATB sistémicos.
Para le tratamiento de la Pseudoartrosis, se pueden utilizar clavos con cemento con ATB o Técnica de Masquelet. La
técnica de Masquelet implica la limpieza de todo tejido infectado y artrósico, hay que sacar abundante cantidad de hueso
y partes blandas en mal estado y luego de una limpieza importante colocamos donde falta hueso un espaciador de
cemento que elimina antibiótico a altas dosis hasta lograr la curación de la Pseudoartrosis infectada. Recién ahí podemos
hacer un segundo tiempo tratar de las Pseudoartrosis se consolide agregándole injerto óseo.
 OSTEOMIELITIS
Es la infección ósea causada por microorganismos (Bacterias).
CLASIFICACIÓN
Basada en la evolución de la osteomielitis, en el patógeno y en la respuesta inmunológica del huésped.
- Hematógena aguda (< 2 semanas)
- Hematógena subaguda (2-4 semanas)
- Crónica (>4 semanas): se ve que el hueso no sangra, por lo que no llega el ATB, pasando a ser un cuerpo extraño
▪ Osteítis condensante
▪ Absceso de Brodie: foco de contenido purulento o mucoide, rodeado de granulación y luego tapizado por hueso
▪ Absceso residual

ETIO - PATOGENIA
Vía de infección:(igual que AS)
- Hematógena (+ F): las puertas de entrada son en el 60% de origen desconocido y 40 % piel, urinario, catéter, inyecciones
EV, tonsilitis y otitis media.
La bacteria accede al hueso por los vasos y produce una infección. Ante la infección se produce una alteración de
la vascularización con aumento de la presión intramedular, aumento de enzimas y toxinas, generando un absceso.
Esto lleva a necrosis que genera un empeoramiento del estado general.
- Exterior (inoculación directa traumática o quirúrgica)
- Linfática
- Extensión (contigüidad)

Agentes: (igual que AS)

1. S. Aureus: + frecuente 4. Salmonella
2. Estreptococo 5. TBC
3. Neumococo 6. Hongos

#Cuando son fracturas expuestas aumenta el riesgo de otros microorganismos menos frecuentes.
Según infecto: El 80-90% es causado por S. Aureus (adultos) y el resto por Haemophilus influenzae tipo B (niños de primera
infancia pero por la vacuna no se ve tanto), Streptococcus B hemolítico grupo B (neonatos), BGN (neonatos y ancianos).

Localización: en relación con la vascularización

- Niños: Metáfisis por que en niños por ahí se nutre el hueso
- Adultos: Diáfisis porque ahí están las arterias nutricias más grandes

CLÍNICA
- Un cuadro infeccioso agudo: inflamación y enrojecimiento de la zona
- Dolor puntual óseo, sometido a carga muchas veces. El dolor típico es el one finger pain (con tocarlo con un solo dedo el
paciente ya se muere de dolor)
- Síndrome febril
- Malestar general con vómitos y escalofríos.
En los pacientes crónicos se presenta con una triada: Dolor, Tumefacción y fístula (muy específico).
El dolor es menos intenso.
El paciente pediátrico puede presentarse con un absceso de Brodie.

Laboratorio:
- Aumento de glóbulos blancos
- Aumento VSG
- Aumento PCR
- Aumento de procalcitonina

Estos parámetros son útiles para evaluación de la respuesta al tratamiento pero solo en el caso de los niños porque en los adultos
puede pasar que el paciente esté clínicamente mejor, pero no haya disminución en la VSG y PCR. Tener en cuenta que puede ser
normal.
DIAGNÓSTICO: Cuadro clínico + Laboratorio + imágenes + hemocultivos (50% +) + Punción biopsia
1) Imágenes: En agudo orientan pero ninguna es patognomónica (porque no se pueden diferenciar de osteítis ni tumor). En
crónico si se puede distinguir.
a. Rx: En las primeras dos semanas de la infección puede ser normal, o tener como única alteración la inflamación de
los tejidos blandos (incluso en las primeras 48 horas). Por ende una Rx normal, no descarta osteomielitis aguda. Las
imágenes características de osteomielitis = alteración del periostio e imágenes de osteolisis, aparecen
posteriormente, entre los 10-21 días de evolución.
b. RMN: Hiperintensidad en la frecuencia STIR, brilla en T2. Se visualiza la extensión de la infección. Es positiva en < 7
días. El edema se observa hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Con gadolinio EV se observa una tinción
heterogénea del área afectada.
c. Centellograma: proceso inflamatorio activo, con Tecnesio 99. Muy sensible y poco específico. Es positivo a partir del
2o a 7o día, más precoz que la radiología. Se debe a que los leucocitos captan las quimioquinas y van al sitio de
inflamación. Además se detecta una hipercaptación de la zona afectada por existir a ese nivel una mayor perfusión,
mecanismos activos de la inflamación local e hipermetabolismo óseo. La captación persiste en las fases intermedia
y tardía.
d. Ecografía: en niños por la calcificación característica
2) Cultivos (+ 50-60%) + Antibiograma
3) Biopsia: Gold standard de 3-6 muestras de diferentes sitios del hueso donde haya foco. Es positivo en más del 70-90%. Se
hace para la anatomía patológica y la etiología-
#DATO: En la columna el GS es RMN
¿Como se observan estos cambios crónicos en las imágenes?
- Secuestro óseo: foco de necrosis consolidada dentro del hueso viable. Esos focos de necrosis además pueden generar
un afinamiento de la cortical
- Involucro: necrosis encapsulada por hueso neoformado, se ve más radiopaco.
- Cloaca: cuando el involucro busca una vía de salida a través de la cortical (fístula).

TRATAMIENTO
ATB localà EV (6 semanas), de amplio espectro. Identificar germen + Erradicar infección: con cirugía con adecuado
desbridamiento, eliminando tejidos desvitalizados y espacios, para no generar nuevas áreas de hueso necrótico y con ATB. Según
la edad:
- Recién nacidos: ceftriaxona
- Niños preescolares ceftriaxona
- Escolares, adolescentes y adulto joven: cefazolina o cefalotina (S. Aureus)
- Ancianos ceftriaxona
El uso de ATB oral y parenteral son similares. La duración es incierta, depende del tipo de germen y la localización de la
osteomielitis. Pero en general es EV 2 o 3 semanas y luego VO por 3-6 meses.
Toilette quirúrgica : siempre, ya que el ATB no basta.

Inmovilización: Siempre

OSTEOMIELITIS CRÓNICA
Curación 95%, 5% recaída dentro del año como osteomielitis crónica. A diferencia de la OMA tiene más recaídas y menos signos
de inflamación. Es de lenta evolución y los pacientes no suelen estar graves y sin bacteriemia. Se caracteriza por una destrucción
progresiva del hueso. En la anatomía patológica vemos zonas de destrucción, reparación y cicatrización.

FISIOPATOGENIA
Progresiva destrucción inflamatoria del tejido y nueva aposición ósea.

ETIOLOGÍA
- Por presencia de un Cuerpo extraño (implantes, prótesis, focos necróticos): porque los microorganismos se adhieren al
cuerpo extraño y forman biofilm, donde hay distintas etapas de crecimiento de bacterias y es difícil de remover. Además no
llega sangre
- Cavidad no colapsable: genera colección
- Defecto en la cobertura: por ejemplo en pie DBT.
El tratamiento busca remediar entonces estas 3 situaciones.

¿Que produce la Osteomielitis crónica?

- Osteítis condensada: Agresión vs aposición ósea
- Absceso central del hueso (Brodie)
- Absceso residual

DIAGNÓSTICO
1. Radiografía: (S:60-100% E:70%) Cambios a partir de los 10 –21 días (osteoporosis, osteólisis, despegamiento periostio,
secuestros) Para saber si tiene y hasta donde está afectada. Signos radiológicos de osteomielitis crónica más comunes son:
- Radiolucencia de la interfase cemento-hueso >2 mm
- Osteolisis periprotésica
- Reacción periostal y modificaciones en la posición de los elementos del implante.
2. Centellograma
3. RMN: más precoz, desde la primer semana de evolución y más detalle óseo y de partes blandas (edema cortical).

TRATAMIENTO
1. Quirúrgica: Si o SI (hay que desbridar). Según la causa:
o Cuerpo extraño: se debe retirar
o Cavidad no colapsable: abrirla y hacerle una ventana ósea
o Defecto de cobertura: injerto
2. ATB = agudo
3. Inmovilización: Siempre
En las osteomielitis crónicas, las tasas de curación son inferiores a las de otras infecciones y la resolución total de la infección
se logra en el 50-80 % de los casos (las postraumáticas o post cirugía 60-90%).
 GONOARTROSIS
Atrosis de la rodilla: es el desgaste de la articulación de la rodilla.
ANATOMÍA
La articulación de la rodilla no es una sola articulación, es un complejo articular (tanto anatómica como funcionalmente), pero
tiene una única capsula que envuelve todas las estructuras. Es una trocleartrosis pero tmb tiene la patella femoral.

Tiene 3 ligamentos y los meniscos.

Está formada por 3 huesos: el fémur, la tibia y la rótula (hueso sesamoideo, inserto dentro del tendón cuadricipital). El fémur
y la tibia los vamos a dividir en dos compartimentos: medial (interno) y lateral (externo). El fémur y la rótula tienen una
articulación puntual: la trocleartrosis o la tróclea femoral que es por donde discurre la rótula en la flexoextensión1. La
displasia patelofemoral se ve mas en las mujeres. Cuádriceps no trabaja como corresponde, la rtula se subluxa y tiene dolor.
Por esta razón decimos que la rodilla tiene 3 compartimentos: Fémur y tibia (Medial o Lateral), Fémur y Rótula.

El cuádriceps es el que maneja la patología de la rodilla, con un bien cuadríceps se puede no tener patología de rodilla.
Funcionalmente la rodilla es una diartrosis, permite la flexo-extensión del miembro inferior y en la flexión tiene una leve
rotación tibial externa de 5°.

Cuando uno va a evaluar la rodilla, no solo tiene que evaluar la articulación en sí, sino tiene que evaluar todo el eje clínico
de todo el miembro inferior, porque de ello depende de cómo funciona la rodilla. El eje clínico es aquel que sigue la línea
del fémur y la tibia y forma una angulación aproximadamente de 5° +/- 2° de valgo dependiendo la

Contextura del paciente, en ellos el 60% de la carga pasa por el platillo medial y el 40% por lateral. Los más altos tienden a
tener un valgo mayor que los de estatura más baja.

También debemos considerar el eje mecánico que es el que va desde el centro de la cabeza femoral, pasa por el centro de
la rodilla, y va al centro de la articulación tibioastragalina. Es importante porque nos va a determinar cómo es la distribución
del peso a nivel de la rodilla hacia los compartimentos mediales o laterales. Es lo que dará la artrosis.
DESVIACIONES DEL EJE CLÍNICO
Los pacientes pueden presentar:
- Rotaciones externa o interna en el miembro inferior. Muchas veces hay que ir a buscar patología de cadera o
secuelas de fractura.
- Angulaciones: es lo más habitual de encontrar en el plano frontal. Dentro de esta tenemos cuando el fragmento
distal va hacia el eje medio (genu varo o pierna de Cowboy) o que la pierna se aleja del eje medio, la pierna se va
chocando (pata de catre o genu valgo).

Cuando hay una alteración de la angulación de los ejes, se produce una redistribución del peso. Por ejemplo:
- VARO - Eje 0o: el 80% de la carga pasa por la cara medial y el 20% por la cara lateral
- VALGO - Eje 12°: el 80% pasa por la cara lateral y el 20% por la cara medial. El platillo lateral no está preparado para
soportar tanto peso, porque se le duplica el peso en muy poca variación de angulación. Dan mucho dolor porque hay
una sobrecarga grande.

CAUSAS
- Factor mecánico: desejes mecánicos
- Factores hormonales o metabólicos
- Secuelas de fracturas y consolidaciones viciosas
- Lesiones ligamentarias que no han sido tratadas
- Lesiones cartilaginosas, que están dadas por:
1. Carga anormal sobre cartílago normal
2. Carga normal sobre cartílago anormal
3. Carga normal sobre cartílago normal pero con hueso subcondral anormal.

GENU VARO
𝐶𝑜𝑙𝑎𝑝𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑜 + 𝑅𝑒𝑡𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖ó𝑛 𝑙𝑖𝑔𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎 = 𝐺𝑒𝑛𝑢 𝑣𝑎𝑟𝑜

Primero hay un colapso del compartimento interno por desgaste del cartílago articular que produce la retracción
ligamentaria del lado interno y eso genera un genu varo por aumento de la presión del lado medial que a su vez pronuncia
todo lo anterior, y se produce así un círculo vicioso. Se elonga el lig externo. Hay hipoplasia del condilo externo.
En el genu varo como el eje del fémur y la tibia, hace que pierda espacio la luz articular en el compartimento medial y como
está ligeramente aumentado del lado externo, habla de inestabilidad en la rodilla que de alguna forma se tiene que
compensar. Se elonga el lig interno.

CLASIFICACIÓN DE ÄHLBACK
Es una clasificación radiológica para el genu varo, porque son el 66% de las desviaciones de rodilla (33% valgo).
1. Disminución de luz articular más del el 50%
2. Pinzamiento de la luz articular: el fémur y la tibia contactan
 3. Hundimiento del compartimento interno < 5 mm: se hune un poco el platillo tibial interno.
4. Hundimiento del compartimento interno entre 5-10 mm
5. Hundimiento del platillo tibial interno > 10 mm. Empieza a subluxarse la tibia (el grado de inestabilidad de la rodilla ya
es mayor). Se desliza la tibia como un plano inclinado.

TRATAMIENTO
- Tipo 1: conducta expectante. Depende del dolor y de la limitación en la función y en la actividad diaria del paciente. Se lo
puede mejorar o ayudar con kinesiología y analgésicos. Si uno mejora el funcionamiento del cuádriceps con rehabilitación,
estos pacientes mejoran ampliamente.
- Tipo 2-3: puede hacerle una osteotomía tibial. La contra es por el manejo POP.
- Tipo 4: podría hacerse una osteotomía tibial, aunque hoy por hoy se hace un remplazo de rodilla ya que los resultados son
mejores, y tiene una mejor rehabilitación.
- Tipo 5: remplazo de rodilla. Es una cirugía con muy buenos resultados tanto de la sintomatología como a largo plazo.

¿A quién le podemos hacer una osteotomía tibial?

- Rodilla sin compromiso fémoropatelar (sin artrosis en la rótula en la cara que contacta con el fémur). Esto es lo que
permite que la flexoextension no duele. Como me doy cuenta que hay un compromiso femoro patelar? Dolor ante estar
mucho tiempo sentado en la rodilla, dolor cuando se esta mucho tiempo parado quieto, donde la troclea se subluxa, no se
puede contenter a la rotula
- Sin artrosis en el compartimento externo
- < 60 años
- Movilidad de la rodilla de 90° o mas: porque con la osteotomía se pierde algo de movilidad.
- Varo menor de 12°: Normalmente hay entre 5° y 7° de eje clínico. El peso del cuerpo pasa por la rodilla discretamente hacia
interno. Si se va hacia el eje medio (varo) el platillo medial interno ya recibe el 90% del peso, esta preparado para recibir
carga. A medida que va progresando esa desviación, se va adaptando lentamente. En valgo, pa parte externa de la rodilla no
esta acostumbrada a recibir mucho peso, no tiene tiempo de compensar ese deseje, no puede producir hueso (osteofito),
por ello es que hay mas dolor. mas desviación, menos alteración de peso cuando voy hacia adentro. Cuando voy hacia
afuera, poca desviación produce mucha alteración. El organismo compensa haciendo una base de sustentación mayor, que
es el osteofito alrededor de la articulacion de la rodilla, porque se distribuye más la carga)
- Deben llegar a una extensión cercana a 0o, si le faltan más de 10° para llegar a la extensión completa no se le puede hacer.
Porque la rodilla queda muy flexa y no se puede usar. Con rodilla flexa no se puede caminar a ningún lado.

¿Qué método de fijación podemos utilizar?

Cualquiera de los métodos de estabilización es válido:

• Yeso
• Placa y tornillo
El objetivo es que se mantenga el eje del miembro inferior, cualquiera sea la
• Tutor externo
técnica
• Clavo y placas
• Grapas

Contraindicaciones de osteotomía tibial

Es muy importante saber a quiénes NO se puede hacer una osteotomía:
● Deformidad en Valgo ● Limitación de la extensión mayor a 10°
● Deformidad en Varo severo (10°) ● Menos de 90° de movimiento
● Inestabilidad ligamentarias ● Mayores de 60 años
● Artrosis femoro-rotulina

Se dejo de hacer porque tiene una rehabilitación mayor. Para la deformidad en valgo, esta deforme el fémur, entonces se debe
hacer allí la osteotomía.
#Genu Varo es una deformidad frecuente de las rodillas en niños, secundaria a la posición intrauterina (también llamado
piernas arqueadas y tibia vara), su forma fisiológica se corrige por lo general con el desarrollo normal del niño, sin embargo
cuando este persiste más allá del segundo año puede ser patológico. Su presentación en niños de hasta 3 años de edad se
considera normal, pero también puede aparecer si un niño es enfermizo, padece raquitismo o sufre alguna enfermedad que
impide la osificación normal de los huesos (déficit de vitamina D, hipofosfatasia), o tiene una mala alimentación, así como
displasias oseas (enanismo, displasia metafisiaria) y enfermedades congénitas o neuromusculares. Así pues, la principal
causa de esta deformidad es el raquitismo.2 Pero también los problemas óseos, las infecciones y los tumores pueden
afectar el crecimiento de la pierna, algunas veces dando lugar a un crecimiento arqueado de un solo lado de las piernas.
Otras causas pueden ser ocupacionales, lo cual es4 especialmente notorio entre los jinetes (jockeys), o debido a un
trauma físico. También puede ser muy probable que el cuadro sobrevenga tras un accidente que dañe los cóndilos del
fémur.

GENU VALGO
𝐴𝑙𝑡𝑒𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑎𝑟𝑡𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑒𝑥𝑡𝑒𝑟𝑛𝑜 (ℎ𝑖𝑝𝑜𝑝𝑙𝑎𝑠𝑖𝑎 𝑐ó𝑛𝑑𝑖𝑙𝑜 𝑒𝑥𝑡𝑒𝑟𝑛𝑜) + 𝑅𝑒𝑡𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖ó𝑛 𝑙𝑖𝑔𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑟𝑖𝑎 𝑒𝑥𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎 = 𝐺𝑒𝑛𝑢 𝑣𝑎𝑙𝑔𝑜

CAUSAS
De etiología múltiple:
• Secuelas de artritis
• Fracturas
• Lesiones paralíticas
• Contracturas musculares

Las formas más frecuentes son:

• El genu valgo raquítico
• El genu valgo del adolescente

Ocurre lo mismo que en el Genu varo, la diferencia es que

muchas veces o siempre el cóndilo externo posterior del fémur tiene un tamaño anteroposterior menor que l habitual con
lo cual habría algún tipo de predisposición genética o anatómica para generar este tipo de lesión
En el Genu valgo hay un gran hundimiento del platillo tibial externo, debido a la sobrecarga que recibió ese platillo.

TRATAMIENTO
Se hace una osteotomía femoral (NO tibial, porque el problema está en el fémur). Las osteotomías femorales pueden ser:
● En cuña sustractiva medial
● Supracondílea en “V”
En este caso, también los vamos a poder estabilizar con cualquiera de los métodos anteriores: Yeso, Placa y tornillo, Tutor
externo, Clavo-placa o Grapas
El remplazo de rodilla se realiza cuando ya con pocos grados de cambio en su eje aumenta enormemente la presión sobre
el patillo tibial externo, esto trae mucho dolor. Esta técnica permite reducir el dolor y devolverle al paciente la posibilidad
de hacer su vida normal.
REMPLAZO DE RODILLA
Tiene mas de 10 años de sobrevida.

Indicaciones
● Artritis reumatoidea: poco frecuente porque la medicación de la AR ha mejorado mucho. No tienen una gran deformidad
articular radiológica, pero si tienen muchos síntomas porque hay una reacción inflamatoria sobre el propio cartílago.
La osteotomía no sirve.
● Gonartrosis: Genu Varo o Valgo. Sobre todo en valgo, ya que con pocos grados de cambio en su eje aumenta mucho la
presión en el platillo tibial y eso trae mucho dolor.
● Artrosis postraumática
● Osteotomía tibial alta fallida o ha progresado la enfermedad a lo largo del tiempo
● Artrosis fémoro rotuliana
● Articulación neuropáticas o neurológicas

Tipos de prótesis
Según la imitación mecánica el diseño protésico puede ser:
● No constreñidas
● Constreñidas: utilizadas en pacientes
● Semiconstreñidas: suplementan parte del funcionamiento medial o lateral para la estabilidad
RODILLA ARTRÓSICA EN VARO
Tiene un acortamiento del ligamento lateral interno y una contractura de la capsula posteromedial. (tiene un acortamiento
y una retracción de los componentes mediales). Por eso el tratamiento es una liberación interna desde la tibia, hasta
conseguir el balanceo de la rodilla. En varo hay muchos osteofitos, porque es una deformidad mas lenta, y son los que hay
que sacar, y liberar también la pata de ganso. Luego se colocará ahí la prótesis.
La liberación interna consiste primero en la liberación de la parte medial de partes blandas para poder balancear y devolver
el eje. Esto incluye la liberación:
● Subperiostica tibial u medial
● LCM superficial y profundo
● Tendones de la pata de ganso
● Semimembranoso
Luego se hace la escisión de osteofitos mediales tibiales y femorales para la colocación del implante.

Luego de liberación de partes

blandas y luego colocamos el
Rodilla en varo
componente femoral y tibial con las
muy marcada
guías

RODILLA ARTRÓSICA EN VALGO

Se libera todo pero desde el fémur. Todas las estructuras externas se van acortando. Tenemos entonce
Retracción de Elongación de
Ligamento lateral externo Ligamento lateral interno.
Tensor de la fascia lata
Bíceps fémoro / poplíteo
Cápsula posterolateral

Para esto el tratamiento es la liberación externa donde desinsertamos el ligamento lateral externo, haciendo una osteotomía
a nivel del epicondilo que luego vuelve a hacer una union fibrosa o una osteointegración espontanea. Además, se hace la
liberación de la fascia lata y de la bandeleta ilieotibial para corregir la deformación en valgo.
TIPOS
- Constreñidas: no tienen estabilidad varo-valgo en sí mismas, sino que utilizan los ligamentos y el balanceo propio de
las partes blandas.
- Semi constreñidas: tienen algo de sostén a partir de la prótesis.
- Constreñidas o abisagradas: exactamente igual que la bisagra de una puerta. Cuando se acoplan ambos
componentes, fémur y tibia, funciona.

COMPLICACIONES
Agudas Crónicas
o TVP-TEP o Fracturas: a partir de caídas de la propia altura
o Infecciones – hematomas o por alguna actividad del paciente
o Lesiones Vasculonerviosos (detrás de la cápsula o Ruptura y desgaste compartimental: como
posterior de la rodilla pasa el nervio ciático, que se resultado de un buen uso o porque estuvo mal
divide en el ciático poplíteo externo y tibial posterior) ubicado el implante y se desgastó más de un lado que
o Inestabilidad o Fracturas intraoperatorias: del otro (desgaste asimétrico)
generalmente al forzar mucho la colocación de un
implante
 PATOLOGÍA DE LA COLUMNA
ANATOMÍA
La columna está dividida en sectores: cervical, dorsal, lumbar y sacrocoxígea. Hay una lordosis cervical de 20° - 40°, cifosis
dorsal de 35° y lordosis lumbar de 60°. Es importante la alineación sagital en el funcionamiento de la columna, porque se
puede generar un desbalance y la columna empieza a caerse hacia adelanta, (> en adultos mayores), y genera mucho dolor.

Cada vertebra tiene su disco que es el núcleo pulposo, que es como una gelatina que tiene la vértebra, y esta localizado en
el centro. Un anillo fibroso lo rodea.

EXAMEN FÍSICO
Es fundamental realizar el EF en los pacientes que tienen patología de columna. Importante darle importancia al examen
neurológico para poder ver donde esta afectada la columna, en base a lo motor, sensitivo y reflejos.

La escala de Daniels nos permite evaluar el grado de fuerza (politraumatizados sirve para evaluar en el tiempo, para ver si
es un daño establecido o progresivo).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1) Rx de frente y perfil es el primer examen complementario que pedimos. Debemos ver
- Alineación de cuerpos vertebradas (ver apófisis espinosa alineada)
- Como está el cuerpo vertebral (esta defasado? Esta luxado?)
- Signos de artrosis, pinzamiento, disminución del espacio (cuando estamos ante un paciente mayor)
DISCOPATÍA

El disco se gasta entre los 20 – 30 años, deja de estar irrigado y pierde agua, y entonces faltan nutrientes, por lo que no se
regenera y se aplasta. Por último, se produce la degeneracion del disco (abombamiento) → prolapso
→ extrusión (cuando se produce una lesión del anillo fibroso y hay salida del núcleo pulposo hacia
afuera) → secuestro (cuando un pedazo de ese núcleo pulposo que salió se desconecta y migra por
el canal hacia abajo). Cuando se producen estos procesos, se pueden comprimir las raíces nerviosas
o el canal medular en sí. A saber, toda degeneración del disco es una hernia, pero cuando se habla
con el paciente, decimos que la hernia es cuando hay una protrusión.

La RMN es el método ideal para evaluar una patología discal. En la imagen vemos un corte sagital
que se ve hiperintenso los discos.
Corte sagital: En un T2. El canal medular se ve blanco porque tiene
LCR, y se pueden ver las raíces adentro. Los discos también se ven
hiperintensos, porque como vimos, están formados por un núcleo
pulposo, que mayormente esta compuesto por agua. Entre la 5ta y
la 6ta vertebra, se ven los últimos dos discos deshidratados. El 4to
disco tiene una protrusión hacia el canal medular y lo comprime.
Si vemos un corte axial, lo oscuro es el disco y lo blanco son los
nervios que forman el plexo lumbar + el canal medular. Se puede
ver en la imagen como se comprimen las raíces nerviosas del lado
izquierdo.

LUMBALGIA
Es el motivo de consulta mas frecuente.
En lo que respecta a la epidemiología, 80% son por causa desconocida, y afecta un poco mas a las mujeres que a los
hombres. 1 / 1000 hernias sin ciática.

ETIOLOGÍA
- Mecánicas: sin y con afección radicular. Es la etiología más frecuente.
- Inflamatorias: de diversos orígenes: infeccioso, autoinmune y neoplasia. Raras. − Otras: Paget o fibromialgia.
CLÍNICA
Agudo (< 6 semanas) y Crónico (> 12 semanas). Los pacientes vendrán con:
- Dolor lumbar paravertebral.
- El dolor aumenta con la bipedestación y disminuye con el decúbito Irradiación MMII:
cuando hay afección radicular.
o Lumbociatalgia: cuando la irradiación es hacie el territorio del nv ciático → cara
posterior del muslo, pierna y pie.
o Lumbocruralgia: cuando la irradiación es al nv crural → cara anterior del muslo, ingle e
incluso puede afectar la cara anterior de la rodilla.

Hay que evaluar al paciente con maniobras de tracción específicas:

- Laségue: + < 60°: evalúa al nv ciático.
- Bragard: evalúa al nv ciático.
- Wassermann: evalúa el nv crural. El paciente se debe colocar en decúbito ventral y se tracciona la pierna afectada
hacia arriba. Es positivo si presenta dolor en la zona crural. Hay una foto que lo detalla.

DIAGNÓSTICO
1) RMN
Siempre se debe hacer, porque es el método más específico, que nos mostrará la degeneración discal (la generación discal
les pasa a todos: 35% entre 30 – 45 años y 100% > de 50 años). Si pensamos otra patología (por ejemplo secundarismo en
cáncer), se puede pedir un Centellograma, y ante patologías degenerativas (artrosis) o cuando no se puede hacer RMN, se
pide TAC. También podríamos solicitar EMG.

TRATAMIENTO
✓ Aines, Corticoides, vitamina B12: siempre se ✓ Faja: la inmovilización con faja es según el dolor.
inicia con esto. No debe ser excesivo.
✓ Miorrelajantes ✓ Bloqueo radicular: se hace cuando el
✓ Reposo: relativo. La cama no es buena para la compromiso radicular o el dolor persiste. Se hace
columna, lo importante es moverse. una infiltración para tratar de desinflamar la zona.
✓ FKT: elongación y estiramiento. ✓ Cirugía: cuando no mejora con nada de lo
mencionado anteriormente.
CERVICALGIA
Es otro motivo de consulta muy frecuente.
ETIOLOGÍA
Raquídeas Extra Raquídeas
- Hernia de disco - Muscular: causa + frecuente. Tumor de Pancoast
- Inflamatoria - Costilla cervical
- Degenerativa - Compresión interescalenica
- Neoplasia
- Traumática

CLÍNICA
- Dolor característico paravertebral a nivel cervical que se puede extender hacia el occipital, hombro, zona
interescapular. borde cubital o radial.
- Radiculopatía, por eso es importante saber que raíz esta comprometida, pudiéndose extender hacia el borde
cubital, radial, mano, etc.
- Cefalea, la cual como es por patología discal es occipital
- Náuseas. No se asocia a vómitos (si los tiene es otra cosa), zumbidos o dolores en el oído. Si la cervicalgia es muy
intensa, pueden haber mareos.

DIAGNÓSTICO
1) Rx: Evidenciará rectificación (tiene que ver con la postura de la columna). Por eso es importante evaluar la
alineación. La rectificación no genera progresión del desgaste discal.
2) RMN: siempre primera elección
3) Otros: TC, EMG y centellografía.
En la foto 1 podemos ver una RMN que evidencia una hiperintensidad a nivel del LCR que rodea el canal medular, entre los
cuerpos vertebrales se ven hiperintensos los discos, los cuales se ven sanos, no hay ninguno que presente protrusión, el
canal esta libre. Pero se ve rectificada la columna. En la segunda foto, no se ven hiperintensos los discos. Entre la 5ta y la
6ta se ve protrusión. Entre la 4ta y la 5ta también y la misma comprime el canal medular. Prácticamente no se ve el LCR,
solo se ve la medula.

TRATAMIENTO
✓ Aines, Corticoides, vitamina B12 ✓ Collar de Schanz
✓ Miorrelajantes ✓ Bloqueo radicular
✓ Reposo: relativo. ✓ Qx
✓ FKT
Lo mas importante es siempre el ejercicio.

CANAL ESTRECHO LUMBAR

Es el estrechamiento del conducto formado por los diferentes elementos del raquis. Es un proceso
degenerativo, dinámico y progresivo.
Un canal estrecho se ve con una imagen trebolada, como se puede ver en la foto a la derecha.
Normalmente tiene una configuración redondeada.
###Diámetro sagital <10 mm: estenosis absoluta.
###Diámetro transversal 10 – 12 mm: estenosis relativa.

ETIOLOGÍA
- Patología discal
- Artrosis facetaria de la columna
- Hipertrofia de los ligamentos.

CLASIFICACIÓN : de Arnoldi
Congénita Adquirida Combinada
- Idiopática - Degenerativa (central – lateral): ES LA MAS FRECUENTE.
- Acondtroplásica Dentro de las adquiridas es la más
frecuente.
- Post Qx
- Post traumática
- Paget – Forestier – metabólicas

CLÍNICA
- Síntomas vagos, inespecíficos. Insidiosos
- Lumbalgia. Rigidez (por artrosis) 95%
- Ciatalgia
- Trastornos sensitivos
- Debilidad en MMII
- Claudicación de la marcha: es el síntoma más característico.
Es importante la diferenciación con la causa vascular (hay un
cuadro). Lo importante es que en la causa neurológica hay
 lumbalgia de proximal a distal y molesta tanto al caminar como al frenarse. El paciente mejora
sentándose, andando en bicicleta o inclinándose el tronco hacia adelante, ya que se abre el
canal medular.
- Déficit Neurológica

DIAGNÓSTICO
- RX dinámicas
- Espinograma: para evaluar el balance sagital.
- RNM (elección)
- TAC: se utiliza para evaluar el grado de artrosis.
- Mielografia
- EMG.

TRATAMIENTO

La indicación Qx no es en primera opción. De hecho, el 60% se estabiliza y el 40% progresa. Las indicaciones se
observan en el cuadro a la derecha. La Qx consiste en hacer abordaje por atrás de la columna con el fin de liberar y
descomprimir el canal, y luego se fija (se estabiliza). Se ponen tornillos pediculares que estabilizan la columna donde
uno descomprimió y genero una inestabilidad.
Entonces, básicamente la Qx consta de descompresión + estabilización instrumental.

FRACTURA VERTEBRAL
ETIOLOGÍA
- Accidentes de tránsito (la mas frecuente)
- Caídas
- Armas de fuego
- Deporte.
Por lo general son pacientes politraumatizados (no tienen solo fx de columna, sino que hay otras patología asociadas). 50-
60% lesiones múltiples (shock, TEC, otras Fx). Relación componente mecánico-neurológico.

EPIDEMIOLOGÍA
En lo que respecta a la epidemiología, se pueden afectar pacientes jóvenes o
añosos.
Las regiones que pueden afectarse son las siguientes:

Región T1 – T10 Charnela T10 – L2 Zona lumbar L3 – L5

− Zona de transición entre la

− Baja incidencia
columna torácica y la lumbar.
− Estable − Flexión – distracción: :
− > frecuentes (60%)
− Poco frecuentes se da por lesiones de
− Zona bisagra: es una zona de
cinturón de seguridad.
mucho movimiento.

MANEJO: Dx y TTO
En la evaluación inicial se debe hacer el abordaje ABCDE, transportar al paciente en una tabla rígida + el
collar cervical, rotarlo en bloque y derivarlo a un centro de alta complejidad.
En la evaluación hospitalaria, debemos evaluar piel y partes blandas (es primordial mirarle la espalda a
estos pacientes), preguntarle qué dolor tiene y realizarle un examen neurológico completo: motor, sensitivo
y reflejos.

ESCALA DE FRANKEL
A. Sensibilidad y motor abolido.
B. Sensibilidad presente, motor abolido.
C. Sensibilidad presente, motor 1/5 - 2/5.
D. Sensibilidad presente, motor 4/5.
E. Sensibilidad normal, motor normal, esfínter normal.
La importancia de esta escala recae en el paciente con politrauma + lesión
en la columna + déficit neurológico. Se debe evaluar de forma frecuente,
para ver si esto que tiene progresa en el tiempo o es algo establecido. Si hay
un déficit neurológico instaurado que no progresa en el tiempo, no es una
urgencia. Pero si progresa, si es una urgencia.
En cuanto al diagnóstico, se debe evaluar al paciente en el plano frontal,
sagital y axial. Siempre primero Rx de frente y perfil. La columna se ve
“deformada” en el perfil (foto 2) por el aplastamiento vertebral. Las Rx
tienen que ser completas y claras, y uno se debe tomar el tiempo para
verlas.
El plano axial (foto 1) se evalúa en TC y RMN. Acá hay que evaluar el canal medular (forma, tamaño y
dimensiones), elementos compresivos medulares – radiculares, grado de conminucion y dispersión, y
si hay hematomas dentro del canal o rupturas / lesiones ligamentarias.
La estabilidad espinal se define como la capacidad de mantener las relaciones entre vértebras
bajo la acción de fuerzas fisiológicas, de tal forma que no se produzca daño neurológico,
deformidad ni dolor. Los factores de inestabilidad, que se evalúan con los criterios de Panjabi y
White A, son:
- Disrupción elementos posteriores (son: pediculos, facetas, laminas, lig long com post, lig supraespinoso,
interespinoso y amarillo)
- Cifosis progresiva > 30˚ a nivel de la fractura.
- Perdida altura cuerpo vertebral >50%
- Ocupación del canal medular (> 20% - 30%)

CLASIFICACIÓN DE DENIS (1983)

Divide a la columna en 3: anterior (de la parte anterior del cuerpo – ligamento longitudinal anterior –
hasta la mitad), media (desde la mitad posterior del cuerpo vertebral hasta el borde posterior del
cuerpo vertebral – ligamento posterior –) y posterior (desde el borde posterior del cuerpo vertebral
hacia atrás. Contiende: facetas, pediculos, laminas apófisis y ligamentos: amarillo, supra e
interespinoso). La lesión de dos o 3 de esas columnas es una fractura inestable mecánicamente y
necesita Qx.
Establece que hay 4 tipos de lesiones: Compresión, Estallido, Flexo – distracción, Luxacion
No tiene en cuenta la lesión ligamentaria.
 CLASIFICACIÓN DE AO (1994)
Esta clasificación clasifica según mecanismo de lesión. Le gusta esta clasificación al Dr. El mecanismo lesional es:
A) Compresión
B) Distracción
C) Rotación (son luxofracturas)

TRATAMIENTO
Es importante clasificación de Vaccaro (TLISS) porque define el tratamiento. Esto
nos permitirá ver si hay que hacer un tratamiento conservador o quirúrgico.

Tiene en cuenta: morfología de la fractura, si hay o no lesión

neurológica, afección o no del complejo ligamentario posterior. En
base a esto, se establece un puntaje:
- Puntaje < o igual a 3: conservador.
- Puntaje de 4: conservador / cirugía.
- Puntaje > 4: cirugía

Tratamiento conservador
Se prefiere en los siguientes casos:
- Fracturas estables: A1, algunas A2 y A3, B2.
- Sin compromiso neurológico.
- Sin compromiso ligamentario posterior.
- Sin conminución o luxaciones. ✓ Cifosis menor a 20 grados.
Lo que se hace es reposo + corset liso (coret toraco – lumbo – sacro).

Tratamiento quirúrgico
Se utiliza para fracturas inestables. Los objetivos son:
- Reducir y alinear
- Estabilizar
- Descomprimir
- Rehabilitación precoz
Lo que se hace es: descomprimir el canal (para darle lugar nuevamente a esos nervios) y estabilizar la columna (se
estabilizan mínimo 2 – 3 niveles por arriba y 2 – 3 niveles por abajo). Esto es para darle estabilidad mecánica a la columna.

FRACTURA OSTEOPORÓTICAS
Ocurren en pacientes añosos. Por lo general son pacientes osteoporóticos que se agachan a agarrar algo y la compresión de
la columna se produce la fractura.
Se dan en la parte charnela de la columna. Son las Fx A1 (por aplastamiento). 60% de las fracturas no son diagnosticadas,
18% - 28% en mujeres y 20%-25% en hombres > 50 años

+ frecuente: T8, T12, L1 Y L4. Las mas frecuentes son las lumbares, luego las torácicas. Un 26% sufrirá una fx no vertebral.
- No aumentan morbilidad y la mortalidad, pero si disminuyen la calidad de vida porque en el 30% de los casos
generan dolor crónico.

PATOEGNIA
El mecanismo de producción es el siguiente:
- Atraumáticas o traumas leves
- Mecanismo de flexión-extensión brusca
- Compresión anterior
TRATAMIENTO
Quirúrgico: Se puede hacer una vertebroplastia (foto 1) o cifoplastía (foto 2). Esta última consiste en, a través de una
canula, la cual se mete a través del pedículo de la vertebra, se llega hasta el cuerpo y se la llena con cemento. Hace
que la vertebra no se siga aplastando y mejora, por lo tanto, el dolor.

FRACTURA OSTEOPORÓTICAS
Se define como deformidad tridimensional del raquis. Predomina en plano frontal, componente axial por la rotación, plano
sagital variable. Debe ser mayor de 10° la curvatura para considerarse escoliosis 5% de las desviaciones de 5° lateral se
consideran normales. Pueden ser:
1) No estructurales o escoliosis funcional o “actitud escoliótica”: postural, compensadora (discrepancia en
longitud de miembros), ciatica, inflamatorio (apendicitis, abscesos) e histerica (comportamiento piscologico).
− No hay alteración en la estructura de la columna
− Corregibles por el paciente o el observador
2) Escoliosis estructurada: alteración en la estructura anatómica de la columna, no corregible en forma voluntaria
por el pac.

ETIOLOGÍA
1) Congénita: Está presente desde el nacimiento. Afecta a 1 de cada 1.000 nacidos vivos (1% - 4%). Se encuentra
asociado a otras malformaciones. Se define como la deformidad más frecuente de la columna. Asociación con
otras malformaciones: nevus, espina bifida, angiomas, atresia esofágica, alteraciones genitourinarias. Asociado
con otros síndromes. Malformaciones urológicas (25%), cardiacas (10%) y neurolog (28%). Puede ser espontánea o
por factores maternos o congénitos. Se produce por defectos en la formación o segmentación de la columna (4ta –
6ta semana). El 50% progresan rápidamente, 25% no progresan. Para el tratamiento lo que se hace es observación
o cirugía. No tiene buenos resultados con corset. Los defectos que se pueden observar son los siguientes.

2) Neuromuscular: es una patología de origen neurológico o musculoesquelético. Se asocia a: parálisis cerebral,

atrofia muscular espinal, mielomeningocele, neurofibromatosis, distrofia muscular. Hay una pérdida de estabilidad
y balance. Presenta una dificultad para controlar el tronco, para sentarse o complicaciones respiratorias. Son
curvas toraco – lumbares o lumbares de C. tienen valores angulares importantes. Progresan 2 a 4 ° por mes
 pubertad. Progresan a pesar de la madurez, por eso el tratamiento es Qx, el cual es importante para evitar las
alteraciones en la respiración.

3) Degenerativa de novo del adulto: presenta las siguientes características:

− Escoliosis de novo o primaria degenerativa
− Pacientes con madurez esquelética
− Alrededor de los 50 años
− Hay degeneración de vertebras y discos
− Angulo de Cobb menor a 40°
La degeneración de disco y vertebras asimétrica produce una carga asimétrica en la columna llevando a la
escoliosis. Se cree también que la osteoporosis lleva a la escoliosis. Diferencia escoliosis idopatica adulto: 20 30
años, sin estenosis, ang mayores 40° Mayor deseje en el plano sagital.

4) Idiopáticas: las más frecuentes (80%). Es más frecuente en mujeres (relación 9 / 1). No hay una causa conocida.
Se divide en (ver tabla):
− Infantil: 0-3 años → escoliosis de inicio temprano. 70% tienen resolución espontánea.
− Juvenil: 4-9 años → escoliosis de inicio temprano.
− Adolescente: 10-Madurez esquelética → escoliosis de inicio tardío.

CLÍNICA
Los pacientes pediátricos por lo general consultan por deformidad. Si refieren dolor hay que sospechar algo
más.
Los adultos presentan la siguiente sintomatología:
→ Dolor (60-80%). El dolor no está relacionado con el tamaño de la curva.
→ Irradiación (90% estenosis del canal)
→ Síntomas neurológicos
→ Menos frecuente: Deformidad

En el examen físico debemos evaluar al paciente en ropa interior, evaluar altura de hombros,
escapula, crestas ilíacas, evaluar triángulo del talle, examen de la columna (palpar apófisis
espinosas) y efectuar el examen neurológico y evaluar función pulmonar. Tambien hacer la
maniobra de Adams.

DAIGNÓSTICO
Espinograma: es de elección. Se deben pedir Rx de columna de frente, perfil (de columna
completa) y con inclinación (bending), en donde se le pide al paciente que se incline hacia un
lado y hacia el otro para ver la flexibilidad de la curva. La RMN es importante en pacientes con
escoliosis degenerativa o cuando se sospecha otra causa.

En las Rx se debe evaluar:

• Patrón de la curva • Evaluar rotación
• Medir magnitud • Determinar maduración ósea
• Evaluar flexibilidad • Clasificar
Los tipos de curvas son los siguientes
La magnitud de la curva se define por en ángulo de Cobb, el cual es importante para definir el tratamiento. Se toman las
dos vertebras mencionadas abajo, porque son las que definen la concavidad y se traza una línea, que pasa por los platillos
superior e inferior de cada vertebra, y se traza una perpendicular. Donde se cruzan ambas perpendiculares es el ángulo de
Cobb.

El componente rotacional se evalua en base el método de Nash y Moe. Relación del pedículo con el centro del cuerpo
vertebral y según la vertebra ápice.

La clasificación de Lenke (2001) es la más compleja y describe 6 tipos de curva. Se evalua: localización de la curva, ángulo
de Cobb, flexibilidad y balance sagital. Es importante parea el tratamiento de las escoliosis idiopáticas.
Para evaluar la progresión de la curva se debe evaluar la maduración ósea mediante el signo de Risser. Permite evaluar si
hay calcificación de la apófisis de la cresta iliaca. Son 5 grados: el 5to totalmente osificada y se completo el crecimiento.
Los primeros grados es cuando mas inmaduro esta el paciente y mayor riesgo de progresión hay de la curva. Los factores
relacionados con la progresión de la escoliosis idiopática son: niñas, pre menarquia, signo de Risser 0, curvas dobles,
curvas torácicas y curvas de mayor ángulo.

TRATAMIENTO
Tratamiento ortopédico
Se utiliza el corsé: tiene apoyo a cada lado de la columna, sirven para prevenir la
progresión de la curva,
✓ Deben ser esqueléticamente inmaduros (Risser 0-2)
✓ 80% de éxito en prevenir la progresión. No la mejora, solo buscamos que
no progrese.
✓ Indicación: Curvas entre 25°- 40°
✓ Se usa 23 Hs. Por día. Retirar 1 hora diaria para gimnasia.
✓ Colocar cuña en el ápex.
✓ Se usa hasta fin del crecimiento por altura, Risser 5. ✓ 6 meses
luego de la menarca en mujeres.
✓ Retiro del Corset: se retira 4 horas por día con control de Rx. Luego
solo uso nocturno por 6 – 12 meses con control Rx.
 ✓ Se considera que fracaso el tratamiento cuando progresa mas de 5° la curva o angulación mayor a 45 al llegar la
madurez.
Los corset que se utilizan son:
- Milwaukee: ortesis cervico-toraco-lumbo-sacra. tiene un anillo cervical. Curvas toracicas altas
- Charleston: ortesis toraco lumbar. curvas unicas. de uso nocturno. hipercorrecion de las curvas hacia la convexidad
- Boston o tlso: ortesis toraco-lumbo-sacra. curvas toracicas, toraco lumbares o
lumbares.
Los corset tienen apoyos a cada lado de la curva. Si la curva es hacia la derecha, el apoyo va a ser
a la derecha y de abajo hacia la izquierda, para empujar el tronco y la columna.

Tratamiento Qx
Se utiliza en curvas mayores a 40° o que progresan con el corset. El objetivo es:
• Corregir las curvas
• Corregir la rotación (corrigiendo la deformidad)
• Descomprimir (pacientes adultos)
Artrodesis de articulaciones interapofisiarias con injerto óseo

ESPONDILOLISTESIS
Es el desplazamiento de una vértebra en relación con su vertebra adyacente.
Hay diversas clasificaciones:
I. Clasificación Meyerding: divide la superficie de del sacro en cuartos y lo clasifica de acuerdo al grado
de deslizamiento en 4 grados. Taillard: lo modifica y lo clasifica en porcentaje.

II. Clasificación Wiltse: clasifica según la etiología. Se explican debajo.

− Displásica
− Istmica
− Degenerativa
− Traumática: producidas por fracturas o luxaciones columna lumbar. no involucran las pars
− Patológica: producida por tumores, infecciones o alguna otra alteración del hueso −
Post-quirúrgica (iatrogénico)

DISPLÁSICAS DEGENERATIVA ITSMICA

- 14% de las espondilolistesis + F - Mayores de 50 años. 4:1 relación - 6% de la población adolescente
en mujeres mujeres-hombres. - Relación hombre : mujer es de 2:1
- Carga genética importante - El espacio mas afectado de L4- - Espacio más afectado: L5-S1 (82%)
- Asociado a espina bífica L5 - Se produce por una fractura en la pars
- Causa de dolor lumbar crónico
- Asintomático hasta la interarticularis o itsmo à espondiólisis
- No afecta la pars interaticularis
adolescencia - Se produce por: - El itsmo es la zona de transición entre la
- Produce cambios posturales → Artrosis facetaria lámina y el pedículo
compensatorios → Inestabilidad de los segmentos - Por trauma repetido (stress)
- Se produce por facetas sacras → Estenosis del canal - Asociación familiar y a espina bífida
displásicas - Uni o bilateral
- Más frecuente en deportistas (hiperexten)
CLÍNICA
- Dolor lumbar: Mas frecuente. Comienza en la adolescencia
- Tipo mecánico
- Aumenta con la actividad física (deportes de impacto)
- Dolor a la hiperextensión
- Sintomas radiculares: Mas frecuentes en listesis de alto grado o degenerativas
- Sin embargo muchos pacientes pueden estar asintomáticos

En el examen físico debemos evaluar la presencia de:

→ Dolor paravertebral
→ Limitación flexión del tronco
→ Contractura de los isquiotibiales (80%)
→ Test de hiperextensión de una pierna +
→ Signo de Phalen – Dickson: Es independiente del grado de listesis y el sacro esta vertical. El paciente tendrá el
abdomen protruido, parrilla costal baja, flexión de rodillas y caderas, aumento de la lordosis lumbar y aplanamiento
de la zona glútea.

DAIGNÓSTICO
1) Rx: de la columna lumbosacra de frente, perfil y
oblicuas. + Espinograma. En las imágenes
radiográficas oblicuas se observa el famoso
perrito de La Chapelle, por lo que permite hacer
el dx de la lisis
2) TC y RMN

TRATAMIENTO
Bajo grado (tipo I, II, III) + espondilólisis (adolescente), será conservador
(reposo, AINEs, kinesiología). Tiene un 80% de efectividad. Se puede usar
también un corset, que es para el manejo del dolot y evitar la hiperextensión. Se
recomienda el uso de corset por 6 – 12 semanas. Tipo TLSO. El tratamiento a la
actividad deportiva se establecerá:
✓ Cuando no hay mas síntomas
✓ Tiempo promedio: 6 meses
✓ Pac con lisis o listesis grado I: Pueden retomar deporte normal
✓ Pac con listesis grado II o III: Evitar carga axial e hiperextensión (danza) El tratamiento en pacientes de bajo grado
será quirúrgico cuando haya:
→ Progresión de la listesis
→ Falla del tratamiento conservador (dolor)
→ Compresión nerviosa
→ Desbalance sagital global
Alto grado (tipo IV, V, VI) es siempre quirúrgico. Se hace fusión in situ o reducción. Los objetivos
son:
✓ Prevenir la progresión
✓ Aliviar el dolor
✓ Revertir el compromiso neurológico
✓ Restaurar el balance sagital
✓ Lograr una artrodesis estable y duradera
La fijación in situ se hace con la técnica de Abdu. Se hace fijación mediante tornillos pediculares
transvertebrales.
 GENERALIDADES DE TUMORES
2 tipos de tumores
1. Primarios: Propios de los huesos. Ósea, se generan a partir de tejido óseo.
2. Secundarios o producto de metástasis: Son más agresivos localmente. Hay que tener cuidado con algunos tumores
benignos como el tumor de células gigantes que puede simular un tumor maligno. Un conocido tumor maligno es el
sarcoma que es un tumor musculoesquelético.

Son infrecuentes los primarios. Es mas frecuente encontrar condrosarcomas. Saber que lo que mas frecuente
encontramos son los secundarios.

Los tumores pueden originarse de distintas capas

Mesodermo: la mayoría aparecen de acá.

- Capa media o Tejido conectivo o Cartílago, hueso, sangre, linfa o Músculo
Neuroectodermo: pueden ser benignos o malignos.
- Nervios y sus vainas

#SARCOMA
Tumor maligno musculoesquelético.
Clínica
• Dolor: óseo y de partes blandas.
• Rapidez de crecimiento
• Manifestación en piel: Es importante cuando la manifestación es muy grande. Por lógica, crecen hacia donde hay
menor resistencia.
• Patrón en imágenes
• Edad
• Localización: no es lo mismo que estén en la metafisis, epífisis, diáfisis. Nos aproxima a que tipo de tumor puede
ser. El osteosacrcoma comienza en la metafisis. Si veo un tumor puramente epifisario, descarto osteosarcoma.
 DIFERENCIAS ENTRE TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
BENIGNOS MALIGNOS
• No infiltran el tejido circundante: Se puede separar de tejido sano • Infiltra
• Cápsula: Puede hacer una cápsula o una pseudocápsula, es decir, un • Invade cápsula
halo esclerótico que no permita el crecimiento. • Destrucción enzimática del hueso.
• Destrucción ósea mediada por osteoclastos. El tumor por citoquinas • Pueden producir mts.
provoca que el osteoclasto se coma el hueso, y no mismo por el tumor. • En la imagen vemos: patron muy diferente
• Algunos morfológicamente parecen malignos, pero son benignos en al benigno, es heterogéneo, no puedo ver
realidad: tumor de células gigantes los márgenes ni limites.
• En la imagen vemos: lesión lítica (radiolucida), con margen bien definido

BENIGNO MALIGNO

PATRONES DE CRECIMIENTO
Los tumores óseos generan alteración en la estructura: generan fracturas patológicas. El hueso se
rompe en cualquier lugar sin seguir un patrón determinado. Tienen bordes difusos.
Los tumores histológicamente benignos (G0) tienen un curso clínico y un comportamiento biológico
variable:

1. ESTADIO 1/INACTIVOS: Pueden desaparecer espontáneamente (autocuran) con curso clínico

indolente:
- Generalmente no necesitan tratamiento
 - Son hallazgos radiográficos: paciente que se lastimo la rodilla, le hacemos la placa, y de
casualidad le vemos el tumor.
- Poco o sin dolor
- Radiográficamente tienen bordes definidos

Incluyen: (abajo los ejemplos con imágenes)

- Defecto óseo cortical
- QOS
- Exostosis
- Encondroma
- Neurofibroma

Defecto óseo cortical: No es un tumor en si sino pseudotumor → parece pero no lo es porque

no hay replicación celular pero hay defectos de fibrosis en la cortical. Es una lesión fibrosa. Muy
común en niños.

Quiste óseo de calcáneo o lipoma: Bordes definidos, sin halo esclerótico. Es una lesión
pseudotumoral que no va a seguir creciendo.

Encondroma: Lesión lítica con imágenes en palomas de maíz. Se ven focos de cartílago
calcificado. Es cartilaginosa (condro). Se ve en las falanges de los dedos y puede curar solo.

Todo tumor genera una alteración en una estructura ósea, puede generar hay una fractura patológica (toda aquella que se
da en un hueso con una alteración en la estructura)

2. ESTADIO 2/ACTIVOS: Son progresivos y sintomáticos. Aunque son intracapsulares pueden

deformar las barreras naturales.
- Crecimiento lento pero constante: los tratamos porque pueden eventualmente producir fx.
- Dolor
- Rx: Transición tumor/hueso sano
- Tratamiento quirúrgico

Incluyen: (abajo los ejemplos con imágenes)

- QOA: quiste óseo aneurismático.
- TCG
- Fibroma condromixoide
- Condroblastomas

Quiste óseo aneurismático: Puede

producirse por sí solo. Es muy
agresivo localmente

Fibroma condromixoide

3. ESTADIO 3/AGRESIVO: Son localmente invasivos, no se limitan por la cápsula ni sus barreras
naturales. Pueden penetrar la corteza y tienen una alta recurrencia.
- Crecimiento rápido
- Infiltrativos: Pueden dar metástasis a distancia
- Son recurrentes cuando la cirugía es insuficiente
- Difícil de distinguir de maligno
- En la radiografía se puede ver destrucción cortical
 Incluyen:
- Tumor de células gigantes
- Fibroma desmoplásico
- Condroblastomas
- Lipoma atípico
En la imagen vemos la tibiala cual esta afectada por un TCG, el cual tiene malignidad intermedia, puede
dar destrucción cortical y mts a distancia en el pulmón. Se trata como si fuese un tumor maligno.

Siempre que tengo un paciente con lesión estructural que llama la atención debo hacer:
Radiografía de todo el hueso incluyendo su parte distal y proximal + resonancia con contraste + centellograma
Si aparentara un tumor maligno se le pide además una radiografía de tórax.

TUMORES MALIGNOS
Tener en cuenta que en sí, los tumores benignos y las lesiones
pseudotumorales en hueso son más frecuentes que los malignos.
Según frecuencia, dentro de los tumores malignos tenemos:
1° Metástasis blásticas (mama y próstata)
2° Tumores primarios de hueso: Mieloma Mayores de 50 años
Osteosarcoma
Sarcoma de Niños
Ewing
#Osteosarcoma: deriva del tejido óseo
propiamente dicho #Sarcoma de Ewing: deriva de medula ósea.
Los tumores malignos, tienen un patrón de crecimiento en el cual se
dirigen hacia zonas de menor resistencia, es decir, en el caso del
hueso se dirigirá desde el hueso trabecular, hacia hueso esponjoso y
luego médula. La destrucción ósea por parte de los tumores malignos,
se debe a destrucción enzimática (a diferencia de los benignos que destruyen por estímulo de osteoclastos).
Consideraciones generales
Cuando nos encontramos con un paciente con los siguientes síntomas debemos sospechar una lesión tumoral ósea e ir a
buscarla.
• Dolor local
• Engrosamiento o aumento del tamaño del hueso
• Limitación del movimiento de una articulación
• Fractura ante traumatismos pequeños
• Manifestaciones de piel
• Puede haber: fiebre, cansancio, pérdida de peso.
Y luego la orientación diagnóstica vendrá por:
• Patrón en imagen
• Edad
• Localización
# IMPORTANTE: si nos encontramos ante una lesión que debe ser biopsiada, siempre debemos recordar que el trayecto
por donde se tome la biopsia se contaminara y si este llegase a ser maligno debe ser resecado también, por tanto la toma
de biopsia debe hacerse por la misma vía de abordaje con la cual se resecaría un posible tumor.
Comunmente cuando se hace el diagnostico de un tumor como el osteosarcoma lo veremos en la etapa IIB.

El estadio 1 es raro, el estadio 2 es la gran mayoría (A: intraóseo, B: extraóseo), el 3 es con mts.

Lo importante de A o B es el tto posterior. Si es interóseo se puede dar un margen muscular. Si hay dos compartimentos
comprometidos, hay que resecar los 2 compartimentos, por lo que hay que resecar un gran compartimento.
Funcionalmente es mucho peor la recuperación de este paciente. Lo importante es el dx temprano. La mayoría son dx en
estadio 2B o 3.

En general:
- Habilidad de dispersarse
- Dispersión centrífuga
- Esqueleto apendicular: Extensión longitudinal
- Atipia celular
- Cuidado biopsia

Patrones de crecimiento:
- Osteosarcoma
- Ewing
- Adamantimoma

Tumor maligno Metafisio diafisario con calcificación de partes blandas y reacción perióstica.
Es un osteosarcoma.

Sarcoma de Ewing. No es epifisario. Se origino en la metáfisis, pero ya compromete la diáfisis,

por eso se llama metafisodiafisaario, comprometiendo la mitad del humero.

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
• Edad: en niños no pensamos mts, nunca es la primera opción. El dx nos la da la bx, pero debemos tener una gran
sospecha dx. igualmente, no podemos confiar 100% en lo que dice el patólogo, siempre tenemos que sospechar con
la edad + clínica + imágenes.

• Localización ósea: en la zona diafisaria, encontramos sarcoma de Ewing, mieloma en adultos, lesiones de células
redondas (linfoma), granuloma eosinófilo (pseudotumor). El osteocondroma lo encontramos en la epífisis, al igual que
el TCG (a este no lo vamos a encontrar en la diáfisis).

• Radiografía: Hay que ver el

- Sitio anatómico de lesión
- Zona de transición con hueso sano: nos habla de que tan rápido es el crecimiento de la lesión.
- Característica de la lesión
En la primera imagen hay calcificación de partes blandas
(sarcoma de Ewing), la cual es bien diafisaria. En la segunda
imagen se ve un TCG, y es epifisodiafisaria (TCG).

Aca se ve la zona de transición con el hueso sano. En el pie el

hueso pudo contener el tumor, produciéndo mas hueso. En
uno maligno no se ve el halo de esclerosis, el hueso sano no
tiene oportunidad de crearlo, como se ve en la imagen 2.

En la primera foto se ve L4 que tiene un hueso mucho mas

radiopaco. Es la llamada vertebra en marfil, la cual se produce
por mts de cancer de próstata. Es una lesión osteoblástica. En la
segunda foto se ve una mts de cancer de mama, en donde la
lesión es osteolítica

No todas las alteraciones estructurales de las radiografías son

tumores. Se puede tratar de:
- Osteomielitis: radio distal de un niño
- Paget
- Fracturas por estrés
- Infarto óseo

El diagnóstico final lo da la biopsia + la anatomía patológica

BIOPSIA
- Esencial para diagnóstico (excepciones: osteoma osteoide→ al tener
gran reacción cortical que se lo puede sacar por completo. Dolor
nocturno que cede con AAS, por lo gral en niños. Si veo nido central en
TC estyo muy seguro y puedo no hacer bx).
- Debe ser realizada por un cirujano experimentado: Puede tardar 2 a 3
semanas y si se hace mal se retrasa el diagnóstico.
- En trayecto posible escisión posterior
- La incisión debe ser longitudinal.
- En general se hacen bajo tomografía

Puede ser
1. Cerrada
• Aguja fina: No lo utilizan mucho porque se necesita ver citoarquitectura y esta sólo obtiene
material celular.
• Tru cut: se usa para punciones renales o tiroides. Lo usamos en partes blandas.
• Jamshidi: Lo más utilizado

2. Abierta
• Se utiliza en tumores de partes blandes donde hay que evitar tocar estructuras vasculares.
• Se obtiene mayor material quirúrgico
• Se recomienda cuando hay:
▪ Hematoma
▪ Infección
▪ Fractura patológica
 • Cuidado con las complicaciones posteriores.

Escisional: saco todo el fragmento. •

• Cirujano experimentado
• Útil en:
▪ Encondroma
▪ Osteoma osteoide
▪ Lipoma: tienden a estar en muslos o espalda. Si es pequeño, y la imagen es muy homogénea, sin septos ni
tabiques en su interior, se puede, siendo un qx experimentarlo, sacarlo directamente sin hacer bx.
Incisional
• Incisión tamaño justo
• Incluir pseudocápsula
• Periferia tumor→ área más viable
• Hueso → ventana circular u oblonga
• Hemostasia prolija
• Drenaje en línea con incisión

MARGENES QUIRÚRGICOS
Intralesional: es por ejemplo la Bx
• Violación pseudocápsula
• Deja tumor residual
• Biopsia incisional, curetaje. Reducción de tamaño
Marginal:
• Tumor+ pseudocápsula
• Puede dejar microtumor, por ejemplo, 2 mm más allá de donde saqué la
psudocapsula. Debemos estar seguros de lo que hacemos, por ejemplo, ante un
lipoma, que sabemos que no tiene micro mts mas allá de la pseudocapsula. Esta
mal sacar un tumor que creemos que es benigno, y después nos viene la anatomía
patológica y es maligno, porque sé que dejé tumor residual.
• Ej.: Biopsia escisional
Amplia:
• Tumor+ pseudocápsula+ margen (de 2 cm). Me aseguro que resequé y no deje tumor residual-
• Puede lesión saltatoria
• Escisión intracomportamental
Radical
• Resección extracompartimental
• Pobre función postoperatoria
• Se hacia en la era pre quimio. Pacientes con compromiso vascular o con recidiva o infección persiste

OSTEOSARCOMA
Es el tumor primario más frecuente producido por las células óseas.

Se dividen en: centrales y de superficie.

• El más común de todos es el osteosarcoma central convencional, que nace de la medula. Es decir, intramedular,
y a su vez lo más frecuente es que se encuentre en un estadio II (alto grado) pero ya con compromiso
extracompartimental (IIB).
• El más común de los de superficie es el osteosarcoma pareostal (originado del periostio).

Se dividen en primarios y secundarios:

• Los primarios son más frecuentes en niños (10-25 años)
• Los secundarios: aparecen sobre una lesión preexistente, en edades avanzadas
o Secundarios a patologías como enfermedad de Paget (60-80 años), osteomielitis crónica, los cuales están
en constante recambio óseo y puede llevar al osteosarcoma - Posteriores a radiación (35-45 años).

¿EN QUE PARTE DEL HUESO ES MAS FRECUENTE ENCONTRAR UN OSTEOSARCOMA?

METAFISIS
Estos aparecen en la metáfisis de los huesos largos, generalmente en aquellos que tienen más crecimiento: fémur distal
(45%) y tibia proximal (pueden aparecer en otros lugares igualmente).
CLÍNICA
El primer síntoma es el DOLOR: si tenemos un chico que se queja de dolor en un miembro sin un trauma, debemos hacerle
una radiografía. Tener en cuenta que aunque es el primer síntoma, ya el tumor estará avanzado.
Luego nos encontraremos con edema de miembro y fiebre.

DIAGNÓSTICO
Radiografía → veremos una imagen lítica (como un agujero), sectores blásticos, destrucción cortical y calcificación de
tejidos blandos. Debemos buscar la reacción perióstica –Triángulo de Codman; Sol naciente- (se ve asimétrico, no se ven
dos bandas blancas como normalmente se ve, sino que podemos ver ondulaciones o puntas, etc). Primero crece a la
medula y luego a la cortical.
- Triangulo de Codman: el periostio forma más periostio en un intento de contener el tumor, se ve como un
triángulo que sobresale del periostio.

RNM: se debe hacer posteriormente, del miembro y de la articulación proximal y distal, podemos ver una imagen
hipointensa en T1.

Los osteosarcomas dan metástasis:

- Fundamentalmente al pulmón
- Con menos frecuencia las llamadas “skip metástasis”, es decir metástasis saltatorias, al mismo hueso.
Para detectarlas es útil la realización de un cetellograma.
#Debemos hacer diagnóstico diferencial con infecciones y granulomas.

TRATAMIENTO
• Quimio terapia pre-operatoria: haces 8 -12 semanas de neoadyuvancia
• Cirugía: se debe sacar el tumor + márgenes
• Reconstrucción: la que sea posible según la lesión y la capacidad del equipo quirúrgico
• Quimioterapia post operatoria: 6 a 12 meses
Si todo esto sale bien, la supervivencia a 5 años es del 70%. En caso de metástasis en pulmón, puede intentarse la
resección del tumor primario y de la metástasis.
SARCOMA DE EWING
Forman una familia denominada “Familia de tumores de sarcoma de Ewing”. Son tumores medulares que derivan de
células denominadas células pequeñas redondas y azules. En el 95% de los casos se encuentra una translocación entre
el cromosoma 11;22.

Aparecen en pacientes de entre 10-30 años.

Se ve en la diáfisis de huesos largos: tibia, fémur, húmero, pelvis (localización con peor pronóstico), costillas. También
pueden encontrarse en otros huesos.

CLÍNICA
• Dolor
• Tumefacción, masa palpable
• Signos de tumor avanzado: fracturas patológicas, renguera, parestesias, deterioro del estado general

DIAGNÓSTICO
Radiografía
• Veremos un patrón lítico apolillado.
• Catáfilas de cebolla
• Triangulo de Codman
Hacer RNM y centellograma. También se debe evaluar la articulación proximal y distal.
Diagnósticos diferenciales: tendinitis (principal), osteomielitis, Granuloma eosinofilo.

TRATAMIENTO
• Resección con márgenes amplios y reconstrucción.
• QT neoadyuvante

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• Metástasis
• Localización en pelvis o columna
• Masa mayor a 100 cm3
• Menos de 95% de necrosis post neoadyuvancia (a mas necrosis post neo mejor).

Márgenes en Osteosarcoma