Semiología:

Según la terminología médica, la semiología nos va a permitir ordenar las distintitas categorías diagnosticas que la
psiquiatría propone, es decir, nos va a permitir ordenar la nosología (NOSO: enfermedad).
En realidad, a la semiología y la nosología podríamos pensarlas como dos momentos del proceso diagnóstico. La
semiología es el momento analítico, en el sentido que, analizar significa descomponer algo en elementos, en partes.
Cuando alguien se presenta a la consulta, la operación de lectura que hace el médico psiquiatra es descomponer eso que
se presenta, en distintos fenómenos, para poder hacer una lectura de estos fenómenos. Como segundo tiempo, apunta
a incluir ese caso en una categoría, es decir, a diagnosticar.

Carlos Pereyra, psiquiatra argentino, de la psiquiatría clásica.

Henry Ey define la semiología como la anotación precisa, un registro de los signos (y nosotros podríamos agregar: y
síntomas) que componen los cuadros clínicos de las enfermedades mentales (hoy la psiquiatría utilizaría el término:
trastornos mentales) y permiten su diagnóstico y pronostico (a esto habría que agregarle, porque la psiquiatría actual
tiene esta vertiente también: y tratamiento).

Signos: El signo es un término que apunta a la posibilidad de cierta objetividad del fenómeno. La medicina que hace 150
años tiene la pretensión de fundarse en la ciencia, apunta a una objetivación del fenómeno, a diferencia del psicoanálisis
que va a recuperar la dimensión del sujeto. Recuerden que cada vez que se avanza en pos de la objetivación, el sujeto
queda por fuera, queda forcluido. Tomar esta posición objetivante tiene sus efectos. Entonces el signo podía ser
recortado “objetivamente” por la mirada del médico. La idea de recortar signos tiene que ver con lo que el médico
puede verificar de manera directa y así distintos lectores calificados tendrían que poder consignar lo mismo.

Síntoma: No se recorta en lo observable o en lo que se presenta de manera directa en la consulta, sino, en el relato.
Ejemplo, el insomnio, lo consignamos desde lo que el paciente nos cuenta. El síntoma tiene una relación con la palabra,
con el relato, con el discurso, solo que, para la medicina, esta relación le da un status menor que el signo objetivo.

Síndrome: Conjunto de signos y síntomas, que el DSM va a llamar criterios. Es una combinación, sobre todo de signos,
que se repite dentro de cierto patrón estable y que no se debe al azar. El síndrome supone un corte transversal, no nos
dice nada en relación a cómo la presentación de signos se va desarrollando en el tiempo. En la atención de guardia, de
urgencias, es una práctica bastante consensuada que los diagnósticos se hacen en término de síndrome.

Uno elabora un informe con los detalles de la semiología del paciente y lo termina con un diagnóstico de síndrome.

Henry Ey, psiquiatra francés que escribió un tratado que merece el mérito por su modo de ordenar la semiología. Él va a
ordenar la semiología por planos que suponen un movimiento a lo largo del tiempo, desde lo más inmediato, desde la
presentación del paciente a lo más permanente.

El primer plano tiene que ver con la impresión más inmediata que nos produce un paciente cuando nos encontramos
con el paciente. SEMIOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO.

El segundo plano, la SEMIOLOGIA DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL (es la vieja semiología de las funciones).
Consciencia, orientación, atención. Lo que en los manuales clásicos constituye el espectro de funciones que se estudia
en sus alteraciones. Es un corte transversal en el funcionamiento psíquico que nos permite incluirlo en alguna categoría
diagnostica o no.

El tercer plano apunta a pensar cómo se desarrollan estos fenómenos en el tiempo. Por lo tanto, supone un cruce de la
semiología con la nosología. Entonces va a plantear la semiología que tiene que ver con cierta estructura permanente de
la personalidad. Por ej. una estructura paranoica y los distintos fenómenos que podemos encontrar en esa estructura en
el tiempo.

PRIMER PLANO: LA SEMIOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO Y LAS CONDUCTAS SOCIALES:

Da cuenta de cómo SE VE el paciente. Lo divide en 4 ejes, que a su vez se van dividiendo en ítems.

1) La presentación:

a) Biotipo (características físicas, contextura).

b) La mímica (la expresión facial)

- Amimia: pobreza o ausencia de expresión. La podemos encontrar en estados depresivos, melancolías, estados
confusionales, en demencias con niveles avanzados de deterioro.

- Hipermimia: aumento, más expresión que la normal. La podemos encontrar en estados maníacos propiamente
maníacos o inducidos por alguna sustancia.

- Paranimia: elementos discordantes en las expresiones (bizarros, desviados). La podemos encontrar en la esquizofrenia.

c) El porte: el aspecto, la vestimenta, la higiene. Henry Ey ubica dos fenómenos importantes, que podemos ubicar en
contraste a la presentación habitual del paciente.

- Excentricidad o exageración de determinados elementos, por ejemplo, la vestimenta. La podemos ubicar en las
manías.

- Amaneramiento o manierismos. Ciertos elementos del porte resultan fuera de lo común. Por ejemplo, un peinado
exageradamente ordenado, un esmero particular de cuidar ciertos elementos de su porte. También podemos ubicar
elementos discordantes que no concuerdan con lo esperable, por ejemplo, en un día de mucho calor, el paciente se
presenta con una campera. También hay una cuestión con los movimientos corporales innecesarios, por ejemplo, para
saludar hace un movimiento más rebuscado, artificioso. Podemos encontrarlos en la esquizofrenia.

d) La locución: cómo habla, cómo se expresa alguien o no.

- Logorrea/ verborragia: hablar acelerado. Hay grados, si adquiere un grado importante puede tratarse de un estado
maníaco o un estado excitatorio. Es difícil de seguir.

- Gritos o vociferaciones: levantamientos de la voz que podrían aparecer en distintos estados, por ejemplo, en la manía,
sobre todo cuando se los contraría. También podemos encontrarlos en esquizofrenia, por ejemplo cuando el paciente
intenta responder a una agresión de las voces que puede estar escuchando o a un otro al que supone hostil.

- Mutismo: Lo podemos encontrar en distintos estados. En los estados depresivos o melancólicos cuando se acentúa la
inhibición de estos estados; también puede estar ligado a la catatonia (forma clínica de la esquizofrenia donde los
fenómenos más característicos tienen que ver con la motricidad. Quedan inmóviles, estáticos). También en los estados
de confusión puede haber mutismo, cuando él o la paciente no puede encontrar palabras para la expresarse. También el
mutismo puede tener una motivación alucinatoria delirante. Las voces le dicen a la persona que no hable o, no hablar
presenta un fenómeno defensivo frente a un otro considerado hostil.

-Soliloquio: Diálogo alucinatorio. El sujeto tomado por esas voces y la respuesta que él articula en voz alta

2) Las reacciones al examen y al contacto con el medico (en los informes se suele consignar como la actitud).
Estas reacciones, las maneras en las que se posiciona alguien en la entrevista, pueden ser:

a) Colaboración. Tiene matices de involucración. En los neuróticos podemos encontrar compromiso con la entrevista, en
la esquizofrenia podemos encontrar obediencia automática, en cuadros de retraso mental, acatamiento de eso de que le
viene del otro.

b) Oposición:

- Reticencia: reacciones más ligadas a ciertas significaciones delirantes que pueden interferir. Puede aparecer una
actitud de desconfianza por la cual el entrevistado no cuenta ciertas cuestiones importantes, porque no confía en
nosotros, por suspicacia o porque está interfiriendo cierta cuestión alucinatoria.

- Negativismo: rechazo masivo de todo lo que venga del otro. No es una oposición particular frente al médico, es frente
a cualquier otro. Puede aparecer en la esquizofrenia.

- En estados depresivos o melancólicos puede haber un rechazo y pérdida de interés a la entrevista, pero en el marco de
un estado de desesperación.

- Oposición larvada: La sitúa en la neurosis, una oposición algo más cercana a la resistencia del psicoanálisis.

- Confrontación: En la manía, el paciente puede pasar de un estado eufórico a la irritación con mucha rapidez, sobre
todo cuando se los frustra en algo. Puede ser muy violenta.

c) Indiferencia:

- Incomprensión de la situación: Puede aparecer en retrasos mentales profundos, procesos de demencia avanzados o
estados confusionales. Hay una desconexión con la situación de entrevista.
- Apatía: podemos encontrar más que nada en la esquizofrenia. Hay una desconexión afectiva del paciente con la
entrevista (uno tiene la sensación de estar hablando literalmente con un potus).

3) El comportamiento cotidiano, hábitos: No se puede evaluar de manera directa, sino que podemos acceder al relato
del paciente o del acompañante para que nos oriente.

a) Trastornos del comportamiento excrementicio: suponen un estado grave. Pueden aparecer en estados ligados a la
descompensación en la psicosis, cuándo se pierde cierto registro de la suciedad o pierde el sentido del pudor.

b) Trastornos del sueño:

- Insomnio: Siempre hay que prestarles atención porque quiere decir que hay algo en tensión. Hay que indagar qué
características tiene y qué lo motiva. No es lo mismo el insomnio por actividad rumiante que por pensamientos
obsesivos. Tampoco es lo mimo dificultar para conciliar el sueño, ni el despertar exaltado. Es importante el tiempo que
transcurre la persona sin dormir.
- Somnolencia: Estados depresivos, esquizofrénicos, confunsionales. Van de la mano de la caída de la energía psíquica.
Es el punto en donde hay cierto impulso a hacer que se pierde. En esquizofrenia y depresión va acompañado de la
tendencia del paciente a quedarse en la cama por mucho tiempo. También está asociado en la esquizofrenia a la
claustromanía (tendencia a encerrarse).

c) Alteraciones ligadas a la sexualidad: Estas alteraciones son significativas, sobre todo en el contraste que podemos
hacer entre la situación del paciente en ese momento y el momento anterior. En ciertos estados maniacos hay una
hipersexualidad. En la esquizofrenia vamos a encontrar cierta pérdida del registro del pudor que puede hacer que, por
ejemplo, un paciente se masturbe en público.

d) Trastornos de la alimentación: Por restricción o por exceso. Rechazo de alimentos más o menos generalizado que
aparece en los estados depresivos, en la melancolía. También puede aparecer en los cuadros donde aparecen elementos
delirantes y también alucinatorios, porque puede haber alguna significación delirante de que la comida que se le
suministre al paciente está envenenada, o es una comida en mal estado. El exceso al consumo se puede observar en los
estados maníacos.
En la esquizofrenia también es muy común la búsqueda de alimentos o bebidas que tienen efecto estimulante, café,
yerba, cigarrillo.

e) Comportamientos de la vida familiar: El paciente debe ser estudiado en lo que respecta a sus relaciones de
dependencia u oposición dentro del grupo familiar. En las cuestiones cotidianas se pueden presentar situaciones
conflictivas o de franca agresión hacia familiares.

f) La actividad socio profesional: A los inicios de la psicosis, lo primero que se presenta es una disminución o una
dificultad en el rendimiento académico, laboral. Un repliegue de los lazos sociales, los grupos de amigos. El paciente no
va a poder desenvolverse en el trabajo como lo hacía habitualmente.

4) Reacciones antisociales:

Donde se cruza lo estrictamente psicopatológico con lo médico legal, porque son situaciones que suelen tener algún
impacto a nivel legal/policial. Por ejemplo, intentos de suicidios, agresiones a terceros que pueden o no derivar en un
homicidio, ciertos robos, destrucción de objetos, incendios, fugas. Más allá de examinar cada una de estas conductas
que podrían tener alguna tipificación jurídica y por lo tanto motivar alguna intervención judicial y estudiarlas en su
particularidad, debemos pensar cuál es la característica que tiene esta acción, cuál es la lógica que podemos leer allí.
Ubica una tipología de los distintos modos en los que acontecen este tipo de conductas:

- Impulsiones irresistibles e inconscientes. No quedan registradas en la memoria, dejan una amnesia. Aparece en
epilepsias, estados confusionales o en demencias avanzadas.
-Impulsos incoercibles: No implican perdida de la consciencia, pero no pueden explicar por qué lo hacen y no pueden
frenarlo. Son incalculables, aparecen como un raptus que no está motivado por ninguna idea. Sucede en algunos
estados de la esquizofrenia.
- Pasajes al acto: Tienen que ver con cuestiones delirantes. Los más graves se dan en las celotipias, la convicción de ser
engañado por el partenaire amoroso deriva en agresiones graves o en homicidio. También en delirios persecutorios
donde en general el sujeto se defiende de sus perseguidores. Pasajes al acto motivado por la orden alucinatoria.
- Agresiones sexuales en crisis maníacas.
- Impulsiones del tipo obsesivo: raramente se traducen en pasajes al acto y si suceden es después de un largo conflicto
interno.

SEGUNDO PLANO: SEMIOLOGIA DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA BASAL.

La consciencia, la atención, la memoria, la orientación.

1) Funciones de la consciencia: La consciencia es la que permite la calidad de distinción de los contenidos psíquicos. La
no alteración es la lucidez.

a) Embotamiento: Alteración del campo de la consciencia pero que no necesariamente es patológico. Tiene que ver con
un leve estado de indefinición del contenido, se da por ejemplo producto del cansancio, del alcohol.
b) Obnubilación: Mayor grado de indefinición. Podemos pensarlo en relaciona una intoxicación producto del consumo
de sustancias.
c) Confusión: puede corresponderse con varios cuadros clínicos. Mayor imposibilidad de definición. Cuando el paciente
está confuso, están también alterados otras funciones: la atención, la orientación tempo espacial. Esto tiene una
significación patológica, se puede dar por ejemplo por enfermedades médicas, por procesos infecciosos, anestesia,
medicación, accidentes, traumatismos craneales. También se puede dar producto de experiencias alucinatorias y
ensoñación.
d) Coma: grado máximo de perdida de la consciencia.

2) La orientación temporo espacial.

a) Vigil, orientado: tiene que ver con la capacidad de ubicarse respecto de sí mismo (autopsíquica) y respecto del
entorno, la fecha, las personas que lo rodean (alopsíquica). Se presenta en demencias, estados confusionales,
esquizofrenia y parafrenia.
b) Desorientación auto psíquica: se da en procesos demenciales, en cuestiones delirantes, sobre todo en la parafrenia.
En la fragmentación de la esquizofrenia, acompañado de alucinaciones cinestésicas (sienten que le falta un órgano o
alguna parte de su cuerpo se desarma).
c) Desorientación alopsíquica: Se presenta en demencias y procesos delirantes, por ejemplo, en la parafrenia.

3) La atención. La atención es espontánea cuando no depende de la dirección que uno le pueda poner a la atención,
parte de una reacción automática; o voluntaria, cuando se puede hacer un recorte intencional de los estímulos, es
decir que depende de la voluntad de la persona.

a) Euproséxico: si esta conservada la función de la atención, de manera normal.

b) Hipoprosexia: Afectadas la atención espontánea y voluntaria. Relacionado al embotamiento y la obnubilación. Se
puede presentar en estados confusionales, en procesos depresivos, en melancolías.
c) Hiperprosexia: Atención espontánea y voluntaria están aumentadas. Hiper vigilia, está atento a todo. En la paranoia,
por ejemplo, el paciente está hiper alerta, hiper expectante.
d) Paraprosexia: Atención espontánea aumentada, en detrimento de la voluntaria. No hay una idea directriz, todo llama
la atención del paciente. No puede dirigir voluntariamente su atención, no puede realizar el recorte intencional.
También puede aparecer de la mano de la disgregación del pensamiento.
Se presenta sobre todo en los estados maníacos, pero también en los estados confusionales, episodios agudos de
confusión que no suponen un deterioro permanente.

4) La memoria: Función de evocar en ausencia, la función de reconocer, función de reconectar el capital mnémico con
lo actual, función de fijar nuevos recuerdos.
Las alteraciones de la memoria se presentan mayormente en las demencias, de Parkinson, de Alzheimer, las
demencias vasculares, etc.

a) Trastornos cuantitativos, quiere decir que hay una disminución de la capacidad de la memoria:
- Amnesia de fijación o anterógradas: en demencias, traumatismos, golpes fuertes en el cráneo.
- Amnesia de evocación o retrógradas: en las cual, la persona pierde capital mnésico durante períodos extensos.
- Amnesia antero retrógradas, mixtas: de fijación y de evocación, que se ven muy claras en las demencias.
- Amnesia afectiva: se da a partir de un trauma psíquico en las neurosis, ejemplo la amnesia infantil.
- Amnesia masiva: se pierde todo un conjunto muy amplio de recuerdos.
- Amnesia sistemática: olvidos verbales de palabras. No necesariamente es patológico, puede deberse a un lapsus, a un
acto fallido. Pero cuando el olvido verbal pasa a ser muy generalizado o el olvido se produce en el olvido de información
especifico, se considera un caso clínico.
- Amnesia lagunar: pérdida de recuerdo, leve que no tiene que ver con procesos demenciales sino con accidentes,
traumatismos craneales. No permiten fijar recuerdos durante horas o por momentos.
- Dismnesia (DIS- disminución leve): pérdidas leves de la memoria.

b) Trastornos cualitativos: Falsos reconocimientos. Tiene que ver con el contenido que se pierde y cómo se rellena.

- Paramnesias: Discordancia. También se las llama falsos recuerdos o fabulaciones compensatorias. Tiene que ver con la
evocación de recuerdos, situaciones o acontecimientos que NO sucedieron. Delirios en la esquizofrenia, episodios
confusionales, demencias o parafrenia.
- Alomnesias: dificultad o ciertos trastornos en el reconocimiento de los otros.
- Criptomnesia: Trastorno del conocimiento que en las neurosis se presenta por ejemplo el deja vú; y en el orden de las
psicosis, puede tratarse de un borramiento entre el recuerdo y lo actual, no hay distancia entre lo recordado y lo actual.

5) La afectividad: timia, estado de ánimo, humor.

a) Eutimia: estado de ánimo, humor normal.

b) Hipertimia: exaltación del estado del ánimo. Presente en las manías. Esa exaltación del estado del ánimo puede
derivar en una ideación delirante.
c) Hipotimia: disminución del tono afectivo. Se presenta en trastornos de depresión mayor, depresiones severas,
bipolaridad.
d) Catatimia: alteraciones de la afectividad ligadas a un delirio paranoico.
e) Apagamiento de la afectividad: indiferencia.
f) Afectividad paradojal: discordancia entre lo que se está relatando y el estado del ánimo.

TERCER PLANO: SEMIOLOGIA DEL PENSAMIENTO

Las ideas delirantes, sobre todo, tienen el carácter de una imposición.

Ideas delirantes: La idea debe ser apreciada como delirante en la inseparable relación del contenido y la persona que la
sustenta. Esto no implica negarle a la idea delirante atributos generales, pero a condición de que en sí mismo, no sean
considerados infalibles. Con estas salvedades, puede aventurarse en un intento descriptivo que, idea delirante es una
idea generalmente falsa que choca con la realidad, dotada de fuerza de convicción, necesariamente irreductible, y con
un potencial afectivo que de ordinario subordina la conducta de quien la padece.

a) Eje 1. Contenido:

- Delirio sistematizado:

Se desarrollan según la formalidad lógica del pensar. El paciente llega a sus conclusiones usando la deducción y la
inducción. Casi siempre, el resultado obtenido estaba anticipado por su afecto, que de un modo u otro concluye en lo
que presentía y que esto dista por lo general de ajustarse a los hechos. El paciente parte de premisas tal vez ciertas, pero
exageradas, hace deducciones falsas. Induce, en todos los fenómenos ve causas. En ningún momento abandona un
sistema silogístico, todo es lógico. Son del predominio estructural más paranoico, suelen avanzar tramando el delirio
persecutorio.

-Delirio mal sistematizado:

A esta categoría pertenecen la mayor parte de los delirios. Los testimonios de que se valen y la forma de conocer las
circunstancias, se apartan diametralmente de la lógica. Con frecuencia, sus afirmaciones no tienen en cuenta la realidad
de la vida. A pesar de las contradicciones en sus relatos, afirman las cosas con convicción. En ningún lado de estas ideas
puede verse un nexo entre premisa y conclusión. Ven, oyen o sienten algo y lo relacionan con significados arbitrarios,
que, como contenidos totales, aparecen súbitamente en su conciencia. El egocentrismo es lo más comprensible del
núcleo de sus ideas, todo lo que ocurre tiene que ver con ellos, para bien o para mal. El relato sigue un flujo inconexo de
ideas. Las características: absurdo, bizarro, incoherente. Este tipo de delirio mal sistematizado aparece en pacientes
esquizofrénicos, en especial en las hebefrenias.

- Ideas delirantes polimorfas:

Tienen la característica de que, así como aparecen son sustituidas por otras. No presentan continuidad en su trama.
Esto es muy propio de lo que sucede en la esquizofrenia, sobre todo en la hebefrenia (cuadro clínico muy marcado que
tiene que ver con la disgregación, con la perdida de la realidad, en la que la unidad de las ideas se rompe, son
fragmentarias. No son ideas robustas que el sujeto sostenga a lo largo del tiempo. No tienen un potencial afectivo
importante, por lo que el riesgo del pasaje al acto de estas ideas es menor.

b) Eje 2. La verosimilitud.

- Ideas delirantes verosímiles:

No tiene que ver con que sean verdaderas o coincidan con la realidad, sino por el contenido de la idea y sobre todo por
el modo en que es presentada, puede inducir al otro a cierta duda, o incluso, a cierta convicción de la verdad de lo que
se le está diciendo. Tiene que ver con el contenido y con el mecanismo argumentativo.

- Ideas delirantes inverosímiles:

Tanto por su contenido como por la ausencia de un mecanismo argumentativo.

- Ideas delirantes mágicas:

Se presentan en las parafrenias. El relato de los parafrénicos es muy florido, muy pintoresco. Puede incluir elementos
que tienen que ver con la religión, las profecías, la religión. Uno tiene la impresión de escuchar una gran fábula que por
lo general resulta muy cautivante por todo ese contenido de detalle y toda la riqueza del relato, pero que, desde
primeras instancias, se deduce que no podría corresponderse con la realidad. Sin mecanismos argumentativos, afirman.

c) Eje 3: Tonalidad afectiva.

- Ideas delirantes expansivas/ megalómanas:

Tienen registro de cierta grandiosidad del Yo, de la propia persona o dan cuenta de un Yo infatuado. Son ideas que
tienen que ver con la grandeza y todos los logros y atributos que tendría el sujeto. Se encuentra en la hebefrenia, en el
paranoico.

- Ideas delirantes defensivas:

El presupuesto es que hay un otro que ejerce sobre el sujeto algún tipo de perjuicio, amenaza. Otro hostil del cual es
preciso defenderse. Estas ideas tienen un potencial de peligrosidad de pasaje al acto, sobre todo cuando el sujeto se
siente acorralado. En la paranoia va a aparecer como un otro que mantiene cierta distancia, en la esquizofrenia un otro
que invade el espacio del sujeto; un otro que se mete en su cuerpo y en su mente.

- Ideas delirantes depresivas: El sujeto se identifica con un objeto rechazado, devaluado y en algunas formas, en
particular, con un matiz de indignidad moral; estas formas también cuentan con un potencial de peligrosidad de pasaje
al acto, mas que nada, suicida.
Aclaración de Gabriel: No se encuentran directamente relacionadas con los tipos de psicosis, sino que, en cualquiera de
las tres estructuras subjetivas, pueden aparecer articuladas de distintas maneras. En realidad, son direcciones posibles
de lo que le acontece al sujeto en las psicosis, que Kraepelin las va a ubicar: por un lado, en la paranoia, hay una
dirección de prejuicio, donde el sujeto se cree a merced de un otro hostil que avanza sobre él; y una dirección
megalómana donde lo que aparece es esa infatuación del Yo. Estas son direcciones posibles de la relación del sujeto al
Otro. Estos fenómenos que la psiquiatría identifica, luego los vamos a recuperar desde una lectura estructural de la
psicopatología.

d) Eje 4. El mecanismo.

Tiene que ver con en qué se apoya ese sujeto que delira para validar de algún modo esa idea que nos está presentando,
de dónde la extrae.

- Mecanismo interpretativo:

Presente en las paranoias. El mecanismo de interpretación del paranoico es, partir de elementos triviales de la realidad
que cualquiera podría validar y extraer ese dato, significarlo paranoicamente y entramarlo en un delirio.

- Mecanismo retrospectivo:

Hay que diferenciarlo de las paramnesias o falsos recuerdos. El recuerdo puede efectivamente coincidir con algo que
aconteció, pero se le da una significación delirante que antes no tenía. Se les revela que eso que había pasado, en
realidad tenia que ver con alguna cuestión que recién ahora puede identificar. El dato de la memoria se conserva y
corresponde, pero se lo resignifica.

- Mecanismo alucinatorio:

La idea delirante se deriva de una experiencia alucinatoria anterior. Primero acontece una experiencia alucinatoria y
luego el paciente extrae una idea delirante. Sucede sobre todo en pacientes esquizofrenia.

- Mecanismo intuitivo:

Ver interiormente algo, cierta revelación que el sujeto tiene de una significación delirante que después se puede
desarrollar o entramarse con otras ideas, que surge repentinamente sin remitir a nada anterior, ni una percepción, ni un
recuerdo, ni una experiencia alucinatoria.

e) Juicio y Lenguaje: funciones que también suelen incluirse en el informe psiquiátrico.

El juicio tiene que ver con una ponderación de los elementos perceptivos e ideativos. Por un lado, integra la percepción,
pero también el pensamiento. Permite discriminar lo que es real y lo que no, permite formular ideas que tienen una
secuencia lógica. El juicio es muy importante para que el sujeto ordene su actuar. Para lo médico legal, la cuestión del
juicio es algo central.

- Juicio conservado:

La función no está alterada. En la neurosis y en la perversión, en general esta es una función que se conserva.

- Juicio insuficiente:

Tiene que ver con el retraso mental. Hay un desarrollo de la función del juicio que, en relación a cierta norma
compartida, se considera que no alcanza.
- Juicio debilitado:

Va de la mano de un diagnostico de demencia. La valoración que puede hacer alguien de la realidad esta disminuida.

- Juicio suspendido:

Remite a estados de confusión.

- Juicio desviado:

Va de la mano de los fenómenos de la psicosis y las ideas delirantes y alucinaciones.

Las alteraciones del lenguaje aparecen en los diagnósticos de esquizofrenia.

- Alteraciones sintácticas:

Amaneramiento o manierismos verbales. La frase se vuelve innecesariamente complicada. En algunos casos se va

perdiendo cierta coherencia sintáctica de las frases.
Jergafasia, se pierde completamente la estructura sintáctica de la frase. Ensalada de palabras.

- Alteraciones semánticas:

Hay algo en el significado que siempre se torna oscuro, difícil de descifrar en ese significado. Toma una forma
característica de neologismo (términos, palabras que o bien no existen en el código compartido; o palabras que, si
existen pero que por el uso que hace el sujeto, nos resulta evidente que no están utilizadas en el sentido que podría
tener para cualquiera).
Estereotipos verbales, estribillos, frases que se repiten, vaciados de significados.

TERCER PLANO: SEMIOLOGIA DE LA SENSOPERCEPCION

Mayormente vinculado con la esquizofrenia y la parafrenia.

Pereyra define la percepción como un acto sumamente pasivo, involuntario en donde se recibe un objeto interno o
externo (ambos se viven como interno). Este objeto que se percibe, se impone al sujeto. Esta percepción va a tener
distintas características que la van a distinguir de la imaginación, la representación, del recuerdo: la extrema vivacidad y
claridad. Se vive muy intensamente como una experiencia actual.

a) Alteraciones cualitativas de la percepción:

Ilusión: Tiene que ver con la percepción deformada de un objeto real.

La ilusión normal es una percepción deformada por distintos factores ambientales, como la iluminación; fisiológicos,
como el estrés y cansancio; o el alcohol. También puede tener con expectativas conscientes, por ejemplo, cuando se
despierta de una pesadilla, el sujeto identifica rápidamente la ilusión y la rectifica. Cuando se trata de expectativas
inconscientes, tiene que ver con el duelo, cuando parece ver a la persona que falleció.
La ilusión patológica se puede pensar en el campo de la psicosis. Se presenta como la deformación de algo real y
presente, pero sin poder identificar la ilusión. Este fenómeno está intrínsicamente ligado a ideaciones delirantes que
explican este fenómeno alucinatorio.

Alucinosis: Se diferencia de la alucinación porque no hay una convicción de aquella percepción. No existe la certeza de la
percepción. Hay una especie de escepticismo de aquello que se percibe. En la mayoría de los casos tiene que ver con
procesos tumorales, médicos, anestesia o determinados fármacos.
Alucinación: Definición de Esquirol (discípulo de Pinel). Intima convicción de una sensación actualmente percibida sin
objeto real o externo. Hay una posición subjetiva de acuerdo a eso que se percibe, que es la convicción de aquello que
se escucha, se ve, se siente.

Según el objeto. Externo/interno:

- Alucinaciones sensoriales o verdaderas: localiza aquel objeto percibido en el espacio externo.

- Alucinaciones psíquicas o pseudo alucinaciones: se ubican en el campo interno, mental, psíquico; pero que el
sujeto igualmente le va a adjudicar un origen externo, que no depende de su voluntad o posibilidad de elegir
aquello que le está sucediendo.

Según el sentido por el cual se perciben:

- Alucinaciones visuales: No son frecuentes en las psicosis. Suelen estar presentes en las neurosis, en las locuras
histéricas (clínica de los bordes). También pueden ser efecto de consumo de sustancias, tóxicos, fármacos; o de
estados confusionales, ensoñación despierta.

- Alucinaciones acústicas verbales: Podemos pensarlas en la esquizofrenia, parafrenia. En la paranoia no es tan

normal (Kraepelin dice que en la paranoia no hay alucinación). Se perciben como voces externas, ajenas, que se
dirigen a él.
Neutras: Muy características de la esquizofrenia. Van relatando lo que el paciente va haciendo o conversan
entre sí. El paciente puede ponerle nombre a las voces que hablan, pueden ser voces femeninas o masculinas.
Desagradables: Generan mucho malestar y padecimiento. Se subdividen en: órdenes, amenazas e injurias. Las
órdenes son las mas peligrosas, porque al no existir la posibilidad de darle un entramado simbólico a aquello que
sucede, el paciente. Lacan dice que lo simbólico, en los pacientes psicóticos, aparece en lo real. El sujeto puede
pasar al acto.
Agradables: Voces que son amigas, con las que el paciente conversa y los mensajes que recibe son positivos. Son
las menos. El sujeto disfruta de que estén ahí.

- Alucinaciones acústicas elementales: Pueden ser ruidos que no se puede precisar de dónde vienen o a qué se
deben. Se aparecen en la esquizofrenia. El paciente percibe este sonido y le da una significación a sí mismo. Los
ruidos son mensajes para él. Pueden marcar el desencadenamiento del cuadro.

- Alucinaciones acústicas comunes: El sujeto puede definir con mayor precisión, de dónde vienen los ruidos.
Pueden marcar el desencadenamiento del cuadro.

- Alucinaciones gustativas u olfativas: Se dan en la esquizofrenia y, en menor medida, en la parafrenia. Suelen ser
desagradables. Tienen que ver con el empeoramiento o la gravedad del caso. También tienen que ver con el
registro del propio cuerpo, el sabor, el olor.

- Alucinaciones del tacto: Tienen que ver con la percepción corporal, en la misma piel, eso que hace límite entre lo
interno y lo externo. Propias de la esquizofrenia y estados confusionales. Pinchazos, golpes, corriente eléctrica,
insectos. Tienen un carácter doloroso. Pacientes severos.

- Alucinaciones cenestésicas: Tienen que ver con el registro corporal, los órganos, las vísceras, la mente alterados
por algo ajeno (por ejemplo, el paciente acusa que le sacaron los órganos). Están muy ligadas a la esquizofrenia,
tienen que ver con la ruptura de la unidad corporal. También indican la gravedad de los casos.
 Síndrome de influencia: los órganos, la mente, están invadidos por una unidad externa, por otro ajeno que tiene
influencia sobre el sujeto.

- Alucinaciones cinestésicas: Tienen que ver con el movimiento. Una parte del cuerpo o el cuerpo es movido por la
voluntad de un otro extraño. Ser la marioneta de una voluntad exterior.

Nosología:

La obra capital de Kraepelin, Tratado de psiquiatría, es una clasificación de las enfermedades mentales que se basa en la
consideración de su evolución y de su estado terminal. Él es uno de los representantes paradigmáticos de la clínica
diacrónica.

Se preocupó por despegarse de cualquier postulado psicogenético; para él, las causas ultimas de las grandes psicosis no
debían buscarse en las circunstancias subjetivas, sino en condiciones inherentes al sistema nervioso. También se esforzó
por distinguir entre enfermedades mentales exógenas, producto de alguna alteración tóxica, infecciosa o traumática, de
aquellas que denominó endógenas, que atribuía a una condición intrínseca del sistema nervioso. Fiel a su espíritu
positivista, dejó para investigaciones futuras el determinar en qué consistían esas condiciones y cual era su origen. Con
este ordenamiento marcó el desarrollo de la psiquiatría posterior, en el campo de las psicosis crónicas.

Paranoia.

En las cercanías de 1860, diferentes autores consideraban la existencia de formas patológicas en las cuales, la
perturbación del pensamiento y el juicio era primaria, es decir, no estaba antecedida por perturbaciones afectivas. Esta
locura fue nombrada paranoia. El campo de la paranoia se amplió hasta incluir todos los estados patológicos en los que
el delirio tenia un lugar fundamental y supuestamente originario. Así, tanto formas puramente delirantes, como otras
con importante presencia de alucinaciones, formas crónicas, formas agudas, periódicas o abortivas, vinieron a agregarse
hasta constituir las tres cuartas partes de los diagnósticos administrados en los asilos.

Esta extensión desmesurada del campo de la paranoia y su sobre diagnóstico, le resultaron a Kraepelin inaceptables y
comenzó el camino de desarmar esa categoría y delimitarla correctamente: primero excluye todos los cuadros agudos o
intermitentes que tenían un curso crónico, por otro lado, los cuadros alucinatorios y sobre todo los cuadros que implican
el deterioro o pérdida de la unidad.

La paranoia que delimita y define, la paranoia vera, comprende cuadros de desarrollo crónico donde se conservan las
funciones psíquicas, la unidad interior, y donde no aparecen fenómenos alucinatorios. Definición clásica: el desarrollo
insidioso de un sistema delirante permanente e inamovible surgido a consecuencia de causas internas con total
conservación de la claridad y el orden en el pensar, el querer y el actuar.

Desarrollo: es un término que Jaspers usa para nombrar las afecciones en las que, aunque hay un desvío con respecto a
la trama previa de la experiencia, se puede ubicar cierta relación con eso. Algo que supone cierta continuidad con la
experiencia anterior.
Insidioso: algo que acontece gradualmente y que inicialmente parece menos grave que lo que termina siendo. Se refiere
sobre todo a la fase inicial, por ejemplo, la sospecha en el delirio persecutorio. En esa fase, el paciente ata cabos, tiene
registros de algo raro, aunque todavía no tiene en claro qué. Hasta que decanta y da cuenta de que tipo de conspiración
o complot está en juego. Una vez que esto toma una forma definida, se va a ordenar a modo de un sistema delirante.
Hay una premisa fundamental del deliro que se va a ir articulando con otras ideas secundarias. Una vez que ese sistema
se forma, se arraiga y se vuelve imposible de rectificar acorde a la razón común, no es argumentable.

Surgido a consecuencia de causas internas: Kraepelin no va a aceptar que la paranoia del paciente tenga que ver con la
psicogénesis. Tampoco tiene que ver con lo hereditario. Causas internas, lo endógeno es el postulado de que hay algún
tipo de alteración del funcionamiento sistema nervioso que, si bien no se traduce en una lesión anatómica, futuras
investigaciones podrán determinar en qué consiste.

Con total conservación de la claridad y del orden en el pensar, el querer y el actuar: hay algo que se conserva que tiene
que ver con el orden interno. Las funciones psíquicas no están alteradas. Donde hay que poner el acento es que en la
paranoia se conserva la unidad interior. Esto tiene que ver con la función de la voluntad. La voluntad es un concepto
profundamente arraigado, fuertemente inscripta, en la mentalidad alemana. La voluntad es una función de síntesis, el
principio explicativo que le permite dar cuenta de cómo el psiquismo funciona como una unidad. La voluntad no está,
para este autor, asimilada a la intención consciente, sino que es una función que opera como una anterioridad lógica,
permite integrar el psiquismo, darle una direccionalidad. Esta función no se pierde en la paranoia.

Semiología de la paranoia:

1- Semiología del comportamiento y las conductas sociales:

a) La presentación (biotipo, porte, mímica y locución) no es muy diferente de la que podría tener un neurótico.
b) En la reacción a la entrevista pueden aparecer cierta actitud reticente ligada al delirio: suspicacia, desconfianza,
cautela, hiper vigilancia.
c) Respecto a los hábitos del paciente, puede aparecer rechazo a los alimentos por significación delirante. También se
pueden ver afectadas la vida familiar del paciente y su actividad socio profesional.
d) Eventual pasaje al acto violento si el paciente se siente acorralado por su perseguidor, aunque generalmente huye del
mismo.

2- Semiología de la actividad psíquica basal:

a) Las funciones de la consciencia no se ven alteradas.

b) Temporo espacialmente orientado.
c) Alteración en la función de la atención. El paciente presenta hiperprosexia.
d) El paciente no presenta alteraciones en la función de la memoria.
e) Las alteraciones del afecto condicionadas por la ideación delirante. Si determinado otro es considerado perseguidor,
recaerán sobre él, afectos de miedo o de odio.

3- Semiología del pensamiento:

La paranoia es una afección relativamente homogénea en sus características. Con lo cual, y dado que el delirio es un
sistema, el ordenamiento de las formas clínicas va a estar dado por cuál es el sistema delirante central. A pesar del
carácter desviado de las ideas delirantes respecto a la realidad, se mantienen dentro del terreno verosímil, tanto por su
contenido como por el modo lógico y ordenado de argumentación utilizado en su defensa. Los mecanismos
argumentativos predominantes son, en todos los casos la interpretación delirante de la realidad y la interpretación
retrospectiva de los recuerdos, es decir, su resignificación.
Kraepelin señala que, en todos los delirios paranoicos, vamos a encontrar dos direcciones: la dirección de perjuicio, en
la que el paciente tiene el registro de que hay un otro que de alguna manera ejerce algún tipo de acción para
amenazarlo, dañarlo, humillarlo, gozarlo; y el modo en que el paciente responde al avance del otro en dirección
megalómana con fenómenos que tienen que ver con la infatuación del yo. La megalomanía es uno de los modos en los
que el psicótico puede darse algún valor, pero es un valor que está marcado por la desmesura, por el exceso.

Se ordena en tipos de delirios:

1- Delirio persecutorio: Dirección de perjuicio. Sostenido por la idea de algún complot o pensamiento conspirativo. El
complot puede tener motivos diversos: asesinar, desacreditar, humillar. Suelen expandirse, más personas son
sospechadas. Las acciones, en general, por parte del paciente, son acciones de huida, salvo que el paciente se sienta
acorralado y allí podría existir un pasaje al acto violento o pasaje al acto del suicidio.

2- Delirio celotipia. Dirección de perjuicio. Ideación delirante central no puede ser rectificada mediante una
argumentación. Los indicios circunstanciales de la realidad pasan a nutrir la idea delirante. La sospecha, cada vez más, se
va decantando en una absoluta convicción de ser engañado. El delirio de celo es altamente peligroso en pasaje al acto
violento

3- Delirio místico: Dirección megalómana. El sujeto se postula con un carácter de excepcionalidad, como un enviado de
dios, mesías, redentor, profeta. Incluso ciertas formas en el curso político, como Hitler. Se diferencia de la posición del
creyente porque el creyente se ubica en una posición de humildad. En cambio, el delirante es un elegido, es a quien se le
ha revelado una verdad. Si estos delirantes tienen talento para la persuasión pueden formar grupos religiosos o sectas.
La peligrosidad del delirio místico viene por el acto de convencer.

4- Inventores delirantes: Dirección megalómana. Son sujetos que tienen ciertas ideas ligadas a lo científico, lo
tecnológico muchas veces sin la formación necesaria. Algunas de estas ideas pueden ser viables, pero no logran
desarrollar los medios para realizarlas y, sobre todo, inscribirlas en el lazo social.

5- Delirio de alta cuna o reivindicadores filiales: Dirección megalómana. El tema central de esta ideación delirante es que
el sujeto impugna su origen y se adjudica familiaridad con algún personaje importante, célebre, noble, de alcurnia.

6- Delirio erótico o erotomanía: Eslabón intermedio entre los delirios de perjuicio y los delirios megalómanos. Se lo
considera dentro del grupo de delirios pasionales, porque movilizan las pasiones. Tiene un sesgo que nos permite
identificarlo: es la convicción de ser amado por un otro que tiene ciertas características: es un otro del género opuesto y
de elevada posición social. Surge ante una contingencia fortuita que el paciente toma como signo o prueba de amor.
Es un eslabón intermedio porque cuando ese otro que supuestamente ha formulado algún tipo de voto de amor no lo
cumple, el amor gira al odio. En ese momento, puede suceder algún pasaje al acto violento.

Demencia precoz (Kraepelin). Esquizofrenia (Bleuler).

En la sexta edición del Tratado (1899) Kraepelin agrupa la hebefrenia, la catatonia y la demencia paranoide en esta única
entidad. La denominación acentúa el proceso “demencial”, equivalente al deterioro y la desorganización de las
funciones psíquicas, y el carácter juvenil de su comienzo. El eje principal de la demencia precoz viene dado por una
paulatina perdida de la claridad y el orden en el pensamiento, el querer y la acción y, como se infería con facilidad, esto
suponía una destrucción de la función de síntesis constituida por la voluntad.

Por su parte Bleuler, en 1912, cuestiona que en las verdaderas demencias hay destrucción de la masa neuronal y pérdida
de la memoria; y habla de una perdida de la unidad interna, una fragmentación, una perturbación asociativa que tiene
como consecuencia la ruptura, el corte, el sin registro de la experiencia anterior. Nombra a esta afección, esquizofrenia.
A partir de su tratado, se impusieron las cuatro formas clínicas clásicas que con variantes llegan hasta nuestros días:
- Hebefrenia: De aparición temprana, rápido progreso y grave deterioro psíquico. Presenta una ruptura con la
experiencia anterior, ideas delirantes que se caracterizan por su puerilidad.
- Catatonia: Con alteración de la motricidad.
- Esquizofrenia paranoide: Con presentación de ciertos núcleos delirantes, pero que no llegan a ser un sistema.
- Esquizofrenia simple: De comienzo insidioso y progresivo, con gran deterioro cognitivo, afectivo de lazo.

Semiología de la demencia precoz:

1- Semiología del comportamiento y las conductas sociales:

a) En la presentación, el paciente suele exhibir rasgos discordantes en sus expresiones (paramimia); su porte puede ser
excéntrico y también mostrar manierismos en sus formas de saludar o moverse.
Pueden aparecer gritos y vociferaciones como respuesta a las alucinaciones, musitación o mutismo.
b) Ante el examen médico, el paciente puede exhibirse en colaboración, como una obediencia automática, en una
posición reticente, o también, en una desconexión afectiva completa que denota apatía.
c) Respecto al comportamiento cotidiano, puede presentarse cualquier alteración que indique la pérdida del registro del
pudor y la vergüenza. Los pacientes con esquizofrenia presentan estados de claustromanía, somnolencia, que suelen
intentar invertir a través del consumo de alimentos o bebidas con efectos estimulantes.
d) Altamente afectado el comportamiento en la vida familiar y la actividad socio profesional.
e) En algunos casos de esquizofrenia se presentan impulsos incoercibles y peligrosidad del pasaje al acto por efectos
alucinatorios y delirantes.

2- Semiología de la actividad psíquica basal:

a) La consciencia y la orientación espacio temporal generalmente no se encuentran afectadas, excepto en estados de

excitación o estupor.
b) La atención voluntaria se encuentra alterada por estar captada por las alucinaciones verbales.
c) El paciente conserva la memoria, pero le resulta difícil evocar recuerdos o los evoca de manera desorganizada.
d) Pueden denotar una alteración afectiva paradojal y ambivalencia afectiva.

3- Semiología del pensamiento:

Puede llegar a haber ideas delirantes mal sistematizadas, fragmentadas, producto de los fenómenos alucinatorios, por
ejemplo, delirios de persecución, de posesión, ideas delirantes megalómanas.
El pensamiento del paciente suele presentar alteraciones del ritmo, coherencia interna y cohesión. Suelen disgregarse,
perder la idea directriz, ramificar su discurso y no tienen capacidad intelectual simbólica.
Tienen la idea de que sus pensamientos son impuestos por otro, o que otro roba sus pensamientos. También puede
aparecer la interceptación en el paciente, quien está relatando algo, se interrumpe, queda perplejo y luego retoma el
relato sin un hilo conductor.
Las alteraciones mas significativas suelen suceder a nivel del lenguaje. Presenta alteraciones sintácticas, tales como los
manierismos y jergafasias que vuelven sus frases innecesariamente complicadas y con pérdida de coherencia sintáctica;
como así también alteraciones semánticas con presentación de neologismos y estribillos verbales.

4- Semiología de la sensopercepción:

Al paciente se le puede presentar cualquier tipo de alucinación, tiene la íntima convicción de una sensación actualmente
percibida sin objeto real o externo.
Pueden aparecer alucinaciones sensoriales verdaderas, y alucinaciones psíquicas o internas, aunque a ambos tipos les
suele adjudicar un origen externo. El paciente siente que estas alucinaciones no dependen de su voluntad, que son
impuestas y que no puede elegir sobre aquello que le está sucediendo.
a) Alucinaciones acústicas verbales neutras que van relatando lo que él hace, o hablan de él; alucinaciones acústicas
desagradables como órdenes, amenazas e injurias; o alucinaciones agradables de voces que son sus amigas.
b) También presentan alucinaciones acústicas elementales y comunes.
c) Alucinaciones gustativas, olfativas y de tacto que implican la gravedad del caso y generalmente suelen ser
desagradables.
d) Alucinaciones cenestésicas y cinestésicas.

Parafrenia

Después de 15 años de proponer la nosología de la Demencia Precoz, Kraepelin ubica que existe una pequeña cantidad
de casos que no presenta tanto deterioro de la unidad psíquica, sino que son casos de una evolución mas benigna y que,
además, presenta otras características clínicas.
Esta entidad no se encuentra ni en la CIE, ni en el DSM. Vuelven a quedar incluidas en la esquizofrenia. Lacan va a
rescatar este tipo clínico de la psicosis, porque efectivamente tiene ciertas características que permiten pensarla como
modo de organización de la psicosis diferente, tanto de la paranoia, como de la esquizofrenia.
Este tipo de psicosis tiene una característica de relato fabuloso, con ciertos elementos mágicos, sobrenaturales, pero
sobre todo una pregnancia muy particular de la dimensión imaginaria, tanto en el delirio como en relación a la
personalidad del paciente, que suele tener rasgos de infatuación y a veces, cierto matiz de excentricidad. Esta psicosis
presenta delirios no sistematizados y alucinaciones verbales.

Formas clínicas de la parafrenia:

- Parafrenia sistemáticas: Tiene cierta similitud con la paranoia. Está caracterizada por el desarrollo
extremadamente insidioso de un delirio de persecución continuamente progresivo al cual se agregan, mas
tarde, ideas de exaltación, sin deterioro de la personalidad. El ser objeto de la persecución, denota o revela la
importancia del sujeto. El sujeto queda como objeto de ese otro que avanza. Alucinaciones verbales. Las
paramnesias tienen un lugar importante en estos tipos clínicos, recuerdos que no coinciden con
acontecimientos efectivamente ocurridos, sino que son más bien derivaciones de la trama del delirio.
- Parafrenia expansiva: Tiene cierta similitud con los estados maníacos. Desarrollo de una megalomanía
exuberante, con humor predominantemente exaltado y excitación leve. Aparece el elemento delirante, en
ideas predominantemente megalómanas.
- Parafrenia confabulatoria: Es el grupo que va a tener una especificidad mayor. Este es el tipo más representativo
y paradigmático de la parafrenia. Es un pequeño numero de casos que se distingue por el papel dominante de
los falsos recuerdos. El comienzo parece ser un cambio en la conducta de los pacientes, se tornan callados,
preservados, irritables, se aíslan, rumian mucho y luego gradualmente salen con una narración de experiencias
muy extraordinarias, en el sentido de delirios de persecución y exaltación. Carácter fabuloso del delirio, con
elementos extraordinarios. Delirio de imaginación. La trama del delirio puede mantenerse, sus relatos pueden
generar cierta fascinación por su característica fabulosa.
- Parafrenia fantástica: Es la más difícil de diferenciar de la demencia paranoide. Se trata de un crecimiento florido
de delirios altamente extraordinarios pero desconectados y cambiantes. Coincide en lo esencial con la
demencia paranoide (la clínica es la misma) pero se diferencia fuertemente en su evolución.

Semiología de las parafrenias:

 1- Semiología del comportamiento y las conductas sociales:

a) Su presentación y reacción en la entrevista, son similares a la semiología de la demencia precoz.

b) En su comportamiento y hábitos, suelen tener una especie de doble registro: por un lado, están metidos en la trama
de su delirio, pero al mismo tiempo pueden establecer y sostener lazos con sus semejantes, que no están referidos al
delirio.

2- Semiología de la actividad psíquica basal:

a) La función de la consciencia y la orientación espacio temporal, no suelen estar afectadas. Pueden manejarse en cierto
campo de realidad compartido, tienen una existencia dual.
b) Pueden presentar paraprosexia.
c) Suelen evocar falsos recuerdos y elaborar fabulaciones compensatorias en el marco de su delirio. Paramnesia.
d) Las alteraciones en la afectividad y el humor, también están ligadas al entramado de su delirio y a las alucinaciones.

3- Semiología del pensamiento:

a) Presentan alteraciones del pensamiento. Ideas delirantes mal sistematizadas, aunque alejadas de la segregación de la
esquizofrenia. Se encuentran algunos núcleos delirantes que se mantienen y se pueden articular unos con otros, pero no
llegan a constituir plenamente un sistema.
b) Suelen presentarse ideas delirantes mágicas, ligadas a la religión, a la astrología, a la magia, a los poderes
sobrenaturales.
c) Pueden presentar ideas delirantes megalómanas o defensivas.
d) Pueden aparecer alteraciones del lenguaje, pero más acotadas que en la esquizofrenia. El parafrénico intenta dar
cuenta del significado de sus términos.

4- Semiología de la sensopercepción:

a) Pueden aparecer alucinaciones acústicas verbales del tipo neutro, desagradables y agradables y el paciente muestra
fuerte convicción de su existencia.

Psicosis maníaco depresiva (Kraepelin). Bipolaridad (Akiskal).

Particular modo de alternancia de estados depresivos y maníacos. Autores posteriores a Kraepelin, van a proponer que
no se trata de una psicosis, sino de una enfermedad. Ya en los años 60, 70, la escuela alemana de psiquiatría, de la línea
opuesta a Kraepelin (Wernicke, Leonhard) empiezan a distinguir entre cuadros afectivos donde lo que está alterado es el
estado de ánimo: cuadros unipolares y bipolares. Esta distinción entra con fuerza en la corriente principal de la
psiquiatría y entonces, ya en el DSM 3 (1980), aparece la categoría de bipolaridad, como opuesta al trastorno depresivo
mayor (depresiones unipolares).

En el DSM 4 aparece una distinción importante entre trastorno bipolar del tipo 1 (episodios maníacos francos), y
trastorno bipolar del tipo 2 (episodios hipomaníacos). En el medio, Akiskal, propone la distinción del espectro, amplía el
rango de lo que se va a considerar bipolaridad y esto trae la consecuencia del sobrediagnóstico (amplía tanto el campo
que termina diluyendo sus fronteras)

Episodios depresivos:

Los fenómenos que pueden definir el episodio depresivo en sentido amplio son, el estado de ánimo triste (tristeza
profunda) y un dolor moral o sentimiento de indignidad moral, propio de los estados melancólicos. El sujeto se presenta
como moralmente despreciable y además existe una exhibición obscena de esa indignidad.
Los episodios depresivos pueden aparecer a partir de los 20 años y su comienzo puede ser progresivo, e ir instalándose a
lo largo de semanas o de meses. Suelen durar entre 6 y 7 meses, pero los tratamientos farmacológicos apuntan a
disminuir su duración.

Semiología de los estados depresivos:

1- Semiología del comportamiento y las conductas sociales:

a) En la presentación, la expresión facial de estos pacientes suele estar caracterizada por la amimia. Pueden presentar
falta de higiene. Cuando se acentúa la inhibición de estos estados, puede aparecer el mutismo, llantos o gemidos. El
despliegue de la palabra es muy difícil. Sus movimientos están restringidos, enlentecidos y sus cuerpos doblegados o
abatidos.
b) Ante el contacto con el médico, puede haber rechazo y perdida de interés por la desesperanza que tienen con la
entrevista.
c) Presentan trastornos del sueño, como insomnio de conciliación o despertar temprano. Alteraciones en la
alimentación, suelen sufrir anorexia ansiosa, lo que confiere una significativa pérdida de peso.
d) Suelen encontrar dificultad para establecer y mantener lazos sociales. Su actividad socio profesional se ve afectada
significativamente.
e) Uno de los riesgos mas importantes de esta psicosis es la inclinación al pasaje al acto suicida, que puede tomar ciertas
modalidades: inanición, suicidio planificado, raptus suicida.

2- Semiología de la actividad psíquica basal:

a) Los pacientes presentan una inhibición de las funciones psíquicas en general. Hay un enlentecimiento de la
percepción, del pensamiento y de la memoria.
b) Encuentran disminuida su atención espontánea y voluntaria. Hipoprosexia.
c) Hipotimia, disminución del tono afectivo, alteración del humor, angustia, ansiedad, anhedonia.

3- Semiología del pensamiento:

a) Puede existir presencia de ideas delirantes o deliroides confluentes con el estado de ánimo: ideas de ruina, de
muerte, de culpa. Pueden ubicarse como causa de males que no pueden haber provocado. Hay una sobre dimensión de
la propia culpa, una infatuación del yo en el mal.

4- Semiología de la sensopercepción:

a) Suele aparecer cierto registro cenestésico penoso: dolor físico, a veces ligado a ciertas ideas hipocondríacas.

Episodios maníacos:

Pueden ser pensados como una inversión del estado melancólico o depresivo. No hay estrictamente nada nuevo, sino
que hay algo que se invierte. Es un estado de hiper excitación de las funciones psíquicas. Su exaltación del humor puede
ir en el sentido de la euforia, pero también por el lado de la irritabilidad o la ira y el desencadenamiento de las pulsiones
instintivo afectivas. La energía desbordante de estos cuadros, se traduce en una serie de acciones, excesos en relación a
la sexualidad, al consumo, a actividades que pueden resultar adrenalínicas.
La forma de comienzo puede ser gradual o puede tener un comienzo brusco, a veces, cuando hubo episodios previos
similares, los médicos pueden identificar el síntoma señal. Suelen durar entre 6 y 7 meses y pueden reducirse con
tratamiento farmacológico, aunque en verdad estos episodios suelen ser más refractarios que los depresivos.
Puede tener distintos grados:
 - Manía franca: Tiene una forma intensa.
- Hipomanía: El despliegue de energía es mas acotado.
- Furor maníaco: Grado máximo de despliegue de energía y fuerza.

Semiología de los estados maníacos:

1- Semiología del comportamiento y las conductas sociales:

a) La presentación del paciente en estado maniaco suele caracterizar la presencia de una hipermimia y su porte suele
denotar cierta extravagancia y también un relativo descuido. Suele aparecer la logorrea, las vociferaciones. Se hacen
notar, son estridentes. A veces también cantos. Suelen pasar en segundos de la euforia a la ira, cuando otro los
contradice.
b) El contacto con el medico es de colaboración. Es un contacto facilitado. Se encuentran muy dispuestos a hablar, pero
pueden pasar a la reticencia u oposición agresiva si se los contradice.
c) En estos pacientes se encuentra todo tipo de excesos de los consumos. Suele aparecer una hiper excitación sexual.
d) Suelen encontrar dificultad para establecer y mantener lazos sociales.

2- Semiología de la actividad psíquica basal:

a) No hay alteración particular de consciencia u orientación, salvo en el furor maníaco.

b) Todas las funciones están aceleradas. A nivel de atención: paraprosexia, la atención voluntaria disminuida, la atención
espontanea aumentada. Todo eso que registran con mucho detalle, no se va a fijar en la memoria, se les dificulta
reconstruir sus recuerdos, evocan una catarata de recuerdos.
c) El estado de animo de estos pacientes es muy cambiante, pero siempre hipertímicos.

3- Semiología del pensamiento:

a) Pierden la idea directriz en sus relatos. Tienen fuga de ideas. El encadenamiento muy rápido de sus pensamientos no
les permite realizar una ilación coherente. Muchas veces conectan pensamientos según asonancia lingüística y pierden
la sustancia del pensamiento en favor de las asociaciones superficiales.
b) Pueden aparecer ideas delirantes ligadas a la megalomanía que los hace registrar una supuesta grandiosidad de su
persona, lo que los lleva a perder el registro de los límites.

Los episodios maniacos/ depresivos se van sucediendo y alternando en el tiempo. Puede haber periodos intermedios.
Puede haber pasajes sin intermedios, viraje o giro abrupto (también puede ser efecto de la medicación Switch). También
existen cuadros mixtos, en los cuales aparece por ejemplo la melancolía ansiosa.

El DSM reconoce dos tipos de bipolaridad:

- Bipolaridad del tipo 1: la mas grave, suele requerir internación. Puede tener alucinaciones e ideas delirantes.
Implica una alternancia de episodios depresivos mayores y episodios maníacos francos. Puede haber también
episodios hipomaniacos, pero tiene que haber al menos un episodio maniaco franco.
- Bipolaridad del tipo 2: Alternancia de episodios depresivos mayores y al menos un episodio hipomaniaco.