HISTORIA CLÍNICA Motivo de consulta, este se asocia con el
dolor normalmente (tal cual como lo dice el
paciente) e historia de motivo de consulta:
Se realiza en todas las áreas de la salud
- Inicio: cuando comenzó
Da el minuto que hay para reflexionar acerca - Localización: cuando comenzó el dolor,
de la condición del paciente, por otro lado el donde estaba
diagnóstico que uno le entrega al paciente - Intensidad: del 0 al 10 (eva), el dolor es
para llegar finalmente a un plan de subjetivo
tratamiento. Genera una relación constante - Características: que dolor siente el
con el paciente. paciente (pulsátil, quemante, sordo).
- Irradiación: si es localizado o irradia
Se recopilan los datos del paciente, se hace hacia otra región
anamnesis próxima (conversaciones - Desarrollo: durante el día cómo se
comunes), anamnesis remota (preguntas desarrolla el dolor, está en distintos
dirigidas). lugares, aumenta, etc.
- evolución: que ha pasado desde que
Tiene objetivos principales: comenzó. si ha aumentado o
disminuido en el tiempo, factores
- Relación médico- paciente
agravantes, medicamento (cual) y
- Resumen del estado actual y pasado
dosis.
del paciente
- Finalización: al día de hoy como está el
- Diagnóstico clínico
paciente.
- Valor legal
3. Anamnesis remota:
Requisitos que debe tener una historia
clínica: Antecedentes personales, familiares:
- Historia clínica debe ser concisa - Antecedentes personales: enf. actuales
- No omitir información y anteriores del paciente, historia
- Debe ser información confiable personal y social, hábitos, historia
- Debe ser objetiva odontológica.
- Se refleja fielmente lo ocurrido - enfermedades actuales y anteriores: se
durante un procedimiento. debe buscar las posibles enfermedades
que tenga el paciente.
Pasos para hacer una historia clínica
- Fármacos: conocer a que
1. Datos civiles: Nombre, RUT, edad y fecha de medicamentos está expuesto el
nacimiento, lugar de residencia, teléfono, paciente que toma, hace cuanto
nivel de escolaridad, ocupación, estado civil, tiempo, que tomó, describir
previsión, fecha de ingreso. específicamente
- Alergias: preguntar específicamente,
2. Anamnesis próxima: motivo de consulta, Medicamentos? Latex? antibióticos y
historia. cuales? ¿Anestésicos? metales?
- Intervenciones quirúrgicas: cuando, Datos del pte, anamnesis próxima, anamnesis
donde, porque, complicaciones. Para remota personal (HTA, diabetes),
saber si el paciente fue expuesto a antecedentes familiares.
anestésicos, o si tiene alguna condición
o secuela que interfiera con el tto. Que 4. Examen fìsico
tipo de anestesia, hospitalizaciones
5. Hipótesis diagnostica
(cuando, centro asistencial, tiempo,
motivo de tto), antecedentes 6. exámenes complementarios
gineco-obstétricos.
7. Dg final
Historia personal y social
8. Plan de tto
- Actividades diarias: sedentarismo,
actividad física. 9. Evolución
- Composición y rol familiar:
10. Epicrisis y alta
- Antecedentes socioeconómicos: como
es la vivienda, et.
Hábitos: todos los hábitos son importantes.
alcohol, tabaco, drogas, exposición a tóxicos,
otros “indicar cantidad, tiempo, tipo de
dependencia, tipo de compuesto,
Historia odontológica: resúmen de su
situación intraoral, conocer último control,
etc.
- Historia: conocer la situación del
paciente. Odontólogo tratante, último
control, experiencia previas (trauma al
dentista?), reacciones adversas, tto
odontológicos previos, anestesicos
locales, signos y sintomas asociados.
- Hábitos: cepillado (frecuencia, áreas
mejor cepilladas)THO, tipo de cepillo,
recambio del cepillo), colutorios, seda,
dieta, bruxismo, onicofagia.
Antecedentes Familiares: Padres, abuelos,
hermanos principalmente.
- Enfermedades y fallecimientos: buscar
los más prevalentes. Diabetes, CV,
HTA.
RESUMEN ANAMNÉSICO
