Dr. Cesar Matos.
02/02/2024
Hemorragia digestiva
Recuento Anatomico
El tracto digestivo va desde la unión faringoesofágica hasta el ano, todo ese trayecto,
de acuerdo a distintas clasificaciones o divisiones anatómicas prácticas,hoy con el tema de
hemorragia digestiva.
- El tracto digestivo superior va desde la unión faríngea esofágica hasta el ángulo
de Treitz,
- Un tracto digestivo medio que va desde el ángulo de Treitz hasta la válvula
ileocecal
- Un tracto digestivo inferior que va desde la válvula ileocecal hasta el ano.
Definición
La hemorragia digestiva se define como la pérdida de sangre intraluminal en el tracto
digestivo en cualquier sitio que va desde la unión faringoesofágica hasta el ano, por lo tanto
no toda sangre que sale por la boca es hemorragia digestiva, resulta que en las vías
respiratorias superiores siempre hay estructuras que pueden sangra y que tiende a salir la
sangre por la boca.
Clasificación
Según su curso puede ser dividida en aguda y crónica, normalmente en la instalación aguda
de la hemorragia digestiva se contextualiza en un paciente previamente sano o con alguna
condición que puede generar sangrado digestivo, pero usualmente es un paciente sano que
puede tener o no afectación hemodinámica en función a la cantidad de volemia que se ha
perdido durante el sangrado. En el contexto crónico del curso de la hemorragia digestiva el
paciente no viene expresando lo que está sangrando sino usualmente viene por referencia
de otro médico en el contexto del estudio de un cuadro anémico crónico es un paciente
que se siente fatigado, tiene palpitaciones, cefaleas, con una hemoglobina baja, ven que
el paciente tiene 6 de hemoglobina. Pero si resulta que además de eso el paciente es
fumador, entonces tenemos que estudiar al paciente de manera sistemática para buscar la
causa del sangrado.
Según su localización, va a ser superior, media y inferior, basándonos en la división anatómica
práctica que hemos dicho previamente. Cuando corresponde al tracto digestivo superior,
hay una subclasificación que divide los sangrados de origen variceal y no variceal en el
contexto de los pacientes con síndrome de hipertensión portal que es un apartado distinto,
hay un manejo distinto.
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Cuando vamos a abordar a un paciente con hemorragia digestiva superior, tenemos que
abordar de manera sistemática.
Abordaje Clínico
- Historia Clínica
La historia clínica, que siempre será herramienta fundamental para el médico en su accionar,
permite entonces identificar motivo de consulta, antecedentes personales, familiares,
desencadenantes, síntomas y signos
Motivo de consulta:
La hematemesis puede presentarse normalmente como vómito de sangre proveniente del
estómago o del esófago, pero siempre es vómito, precedido de náuseas. Entonces las
regurgitaciones no son vómitos, porque podemos tener regurgitaciones de sangre también.
Y este hematemesis puede ser de sangre roja rutilante o en borra de café, cuando el
sangrado es más lento, que permite el contacto de la sangre, la degradación de la hematina
con el ácido clorhídrico presente en la cámara gástrica.
Normalmente el paciente que presenta la úlcera gástrica puede sangrar en borra de café
cuando el sangrado es poco, pero también puede sangrar con sangre roja rutilante. Pero si
es una varice gástrica, una várice esofágica, una angiodisplasia u otras lesiones de tipo
vascular, la sangre siempre va a ser de carácter rojo rutilante, porque el sangrado es masivo.
Cuando el sangrado es arterial, que bombea la tensión arterial esto normalmente provoca
este tipo. En cambio esto, normalmente son asociados a gastritis y gastropatías erosivas,
característico por hipertensión portal.
La melena son las deposiciones de heces alquitranadas, pastosas, brillantes y fétidas, sobre
todo fétidas. Es una característica particular de la melena, producto de la degradación de
la sangre en el tracto digestivo. Entonces, normalmente es expresión de un sangrado
digestivo alto, una expresión semiológica posterior del sangrado digestivo alto. No hay
melena de origen colónico, porque no da chance, no ha pasado por intestino delgado.
Entonces, hay otras condiciones que provocan el cambio de la coloración de las heces sin
que sea melena, y es por eso que el tacto rectal es fundamental. Hay que hacer el tacto,
probar, tocar, ver la consistencia y a veces hasta oler.
La hematoquecia, que es otra expresión de sangrado digestivo, consiste en las deposiciones
de heces mezcladas con sangre, normalmente provenientes del intestino, ¿ok? De acuerdo
al sitio de origen, normalmente del colon, si es del lado derecho, da tiempo a que se mezcle
ese quimo proveniente del intestino intestino delgado con la sangre y entonces las heces van
a ser de color vino tinto homogeneo. Si el sangrado es a nivel del colon transverso, o ya un
poco más hacia el colon izquierdo, es muy probable que hayan heces mezcladas con
sangre, pero algunos fragmentos normocólicos, porque todo lo que se ha formado del lado
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derecho no hace contacto con la sangre, sino a partir de la interacción del tercio distal. Y
también podemos tener la expulsión de coágulos de sangre, acompañado de heces
normocólicas o mezcladas, pero siempre con heces normocólicos. Entonces ya eso uno dice,
bueno esto puede venir de colon sigmoides o del recto, ano.
La rectorragia es otra expresión del sangrado digestivo inferior, es la expulsión de sangre a
través del recto, sola o acompañada de heces normocólicas, y usualmente relacionado a la
defecación. Puede ser visiblemente significativa, que es la expulsión de sangre roja rutilante,
o lo que llamamos nosotros la rectorragia en pincelada, que se expresa nada más con los
pacientes que se hace el aseo con el papel higiénico. Entonces debe ser de ahí del canal
anal normalmente.
Sangre oculta en heces, un estudio que tiene un bajo nivel de sensibilidad y especificidad
porque puede ser fácilmente modificable por la dieta, AINES y todo tipo de condiciones que
pueden provocar falsos positivos, aún así ahorita, se han hecho muchísimo más sensibles con
la determinación de la hemoglobina humana en heces, que es específica para eso, pero no
nos dice de dónde viene, de hecho inclusive la gingivitis puede provocar sangre oculta en
heces positivos, al tragarse la sangre.
Antecedentes personales
Es fundamental la determinación de:
-Artropatías.
-Traumatismos
-Medicamentos, porque puede ocurrir una ingesta indiscriminada de medicamentos,
que puede ser la mayoría de ellos, en este caso gastrolesivo.
- Trastornos de agregación plaquetarias
- Coagulopatías
- La ingesta de antiagregantes plaquetaria
- La ingesta de warfarinas en los pacientes que tienen valvulopatías o que tienen riesgo
de eventos aterotrombóticos
- Embarazos,
- Trastornos asociados a la alimentación como la bulimia y la anorexia nerviosa.
- VIH sida, por su efecto en la colonización de hongos, citomegalovirus, virus de Epstein-
Barr a nivel esofágico y gástrico que pueden provocar la aparición de úlceras y otras
condiciones que todos alcanzan grave.
- Condiciones que generan pseudomelenas: como la ingesta de peptobismol, causa
heces oscuras (se le hace tacto rectal y no huele a melena) consumo de hierro, amoxicilina,
bactron, bicarbonato. Los pacientes suelen automedicarse y por el demonio :P van a buscar
qué es lo que les está pasando. Se automedican. No hay que tratar síntomas. Hay que tratar
causas. Los tratamientos sintomáticos son 12 horas, 48, 24, 48 horas mientras el paciente llega.
- Consumo de parrilla, morcilla (heces oscuras, se puede confundir)
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- Consumo de hígado (el hígado es el único alimento comprobado que sube la
hemoglobina en pacientes con anemia ferropénica, porque contiene hierro)
Antecedentes familiares
Son muy importantes sobre todo de neoplasias del tracto digestivo. Hay que interrogar al
paciente mientras tiene antecedentes de su papá, su mamá, su hermano. Algún tío con
cáncer gástrico, cáncer de páncreas, cáncer de hígado, cáncer de colon.
Factores desencadenantes
-Cirugía. Pacientes hospitalizados en el postoperatorio, patologías quirúrgicas, se olvidan de
que el paciente esté en ayuna y no le administran inhibidores de la bomba de protones y
pueden desencadenar en el contexto de todo el estrés quirúrgico pueden provocar
enfermedad úlceras péptica.
- Alcohol
- Diclofenac, acetaminofen
- Limpiador de hornos. Ingestión de limpiador de hornos está relacionado en un 50% en
aparicion de carcinoma de esófago a los 20 años de la exposición.
- Alimentos
- Vómitos, luego de una resaca genera daños a nivel de la mucosa
- Instrumentación inadecuada de la vía nasofaríngea esofágica. (Sondas nasogastricas o
Levin).
- Cuerpos extraños ( ej: espina de pescado)
Manifestaciones clínicas
Náuseas, discomfort, dispepsia, pérdida de peso, fatiga, taquicardia, palidez cutáneo
mucosa, ictericia, red venosa colateral, ascitis, ganglio de virchow, ganglio de irish, nódulo
periumbilical de la hermana Maria José.
Epistaxis es importante por ser causa de melena, pero no es una hemorragia digestiva, pero
puede evitar una gastroscopia.
Examen físico
¿Cómo priorizar las hemorragias digestivas?
Criterios de Rockall
Se basa en la estabilidad hemodinámica:
- Frecuencia cardiaca
- Tensión arterial
- Hipotensión ortostática.
La afectación hemodinámica puede ser leve, moderada,grave o masiva, y es lo que me va
a decir a qué paciente voy a atender que tiene mayor severidad.
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Leve: usualmente asintomático,
puedo diferir que la pérdida de la
hipovolemia es <10%.
Moderada: mantiene una presión
arterial normal pero provoca
taquifigmia, vasoconstricción
periférica pero sin hipotensión
ortostática. La volemia o
sangrado es de un 25%.
Grave: paciente hipotenso,
taquicárdico o taquifigmico,
vasoconstricción marcada e
hipotensión ortostática. Perdida
de hasta un 35% de la volemia.
Masiva: severamente hipotenso con taquifigmia, vasoconstricción marcada y shock. Pérdida
del 50% de la volemia.
Causas de sangrado
● Varices esofágicas
● Úlcera gastro duodenal
● Tumor
● Gastritis erosiva
Causas no variceales
● Desgarro de Mallory Weis: afectación generada por un desgarro de la unión esofago-
gástrica secundaria al esfuerzo emético. Normalmente es un paciente previamente
sano que ingiere alcohol o está embarazada,o cualquier condición que le genere
muchos vómitos. Con el esfuerzo emético el estómago se mete dentro del esófago,
sube y baja, se relaja bastante el esfínter esofágico inferior, y produce este desgarro
lineal. No hay desgarro de Mallory Weis sin vómito.
● Úlcera de Cameron: son úlceras de los pliegues gástricos o úlceras del cuerpo gástrico
normalmente en el contexto de una hernia hiatal. Deslizamiento del estómago por
encima del pinzamiento diafragmático y la presencia de peristalsis genera la aparición
de úlceras profundas a nivel de los pliegues, producto de esa constricción
condicionada por el pinzamiento diafragmático. Toda úlcera lineal que afecta la
mucosa gástrica que traspasa la hernia hiatal es la úlcera de cameron. Es una úlcera
en contexto de una hernia hiatal.
● Neoplasias de esófago: presencia de disfagia, pérdida de peso, hematemesis.
● Enfermedad ulcero peptica
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● Gastropatía erosiva aguda. Daños mucosales erosivos sin inflamación.
● Úlceras por estrés. De colin en pacientes en unidades de quemados. Y de cushing en
pacientes con politraumatismo craneoencefálico.
● Úlcera por medicamentos. AINES. Ácido acetilsalicílico. Esteroides y otros antibioticos
que tienen la capacidad de generar daño local como la Doxiciclina.
● Causas vasculares:
○ Angiodisplasias: que son malformaciones vasculares en la mucosa
○ Lesión de Dieulafoy: es también llamado el síndrome del vaso del calibre
persistente, a medida que se va superficializando la arteria que irriga el tejido
gástrico hay algunas arterias aberrantes que no pierden el calibre y se hacen
superficiales pero de calibre grueso y al erosionarse generan un sangrado
marcado. Es común en la región corporal y fúndica del estómago. Entonces no
hay lesión de Dieulafoy en ninguna otra parte que no sea en el estómago, es por
lo tanto una causa exclusiva de hemorragia digestiva superior nunca inferior.
○ Ectasia vascular antral gástrica (Watermelon Stomach)
○ Gastropatía por hipertensión portal. Es la principal causa de hemorragia digestiva
superior en el paciente cirrotico y no las varices esofagicas.
○ Fístulas aorto entéricas
● Neoplasias:
○ Adenocarcinoma gastrico
○ Linfomas úlceras
○ Tumor de GIST o tumores del estroma gastrointestinal
Causas menos frecuentes:
● Candidiasis esofágica: causa poco frecuente de hemorragia, se presenta en
pacientes con HIV, LES (algún tipo de inmunosupresión)..
● Hemobilia: hemorragia digestiva producto del sangrado de la vía biliar. Generalmente
producido por traumatismos tóracoabdominales, que le han hecho una biopsia
hepática, o con colangiocarcinoma. Presentan un dolor biliopancreático (dolor tipo
cólico iniciado en epigastrio irradiado hacia el dorso y el día después presentan la
melena) .
● Hemossucus pancreatico: conductos pancreáticos se unen con los vasos pancreáticos
a través de comunicaciones aneurismáticas. Se produce en pacientes con pancreatitis
necrohemorrágica o pancreatitis crónica.
● Varices esofágicas: se presenta generalmente en pacientes con Sx. de hipertensión
portal. Sangran mucho.
HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA: desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal.
La manera de estudiar el tracto digestivo medio es distinta a cómo se estudia el tracto
digestivo superior o inferior, porque su abordaje es técnicamente más difícil. Para ello existen
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la enteroscopias y las video cápsulas endoscópicas. Pero hay criterios establecidos por la
sociedad americana de endoscopia, que para poder hacer la indicación de este tipo de
procedimientos debemos haber hecho por lo menos dos gastroescopias y dos colonoscopias
sin evidencia de lesiones sangrantes.
● Divertículo de Meckel: residuo embrionario del conducto onfalo-mesentérico, puede
ser condicionante de sagrado. Es la principal causa de dolor abdominal en niños.
● Lesiones vasculares: mielodisplasias.
● Lesiones neoplásicas: linfoma, carcinoma, leiomiosarcoma.
● Enfermedad inflamatoria intestinal.
○ Autoinmune : enfermedad de Crohn (afecta desde la boca hasta el ano, y
puede tener un patrón estenosante o un patrón fistulizante por lo se
recomiendan estudios menos invasivos como la entero resonancia magnética
nuclear o la entero tomografia para reconocer estos patrones antes de realizar
un método invasivo como la videocápsula endoscópica o la enteroscopia ya
que se puede producir una obstrucción intestinal si el paciente tiene un patrón
estenosante), rectocolitis ulcerativa (solo afecta al colon)
HEMORRAGIA DIGESTIVA INFERIOR: desde la válvula ileocecal hasta el ano.
● Enfermedad diverticular del colon: trastorno estructural caracterizado por la aparición
de pseudo-divertículos, que son divertículos por pulsión que no contienen todas las
capas y que tienen relación anatómica con la penetración de los vasos rectos que
irrigan el colon. Aumento de la presión segmentaria genera la dilatación irreversible de
esto y la erosión puede presentarse y generar el sangrado. Es o pertenece a las
complicaciones menores de la enfermedad diverticular del cólon.
● Angiodiplasias: malformaciones vasculares, que de hecho son la 1ra causa de
sangrado digestivo inferior en pacientes de la 3ra edad.
● Pólipos: crecimientos celulares desorganizados de la mucosa, entonces son lesiones
tumorales o neoplasias epiteliales benignas con potencial variable de malignización
futura. Entonces la expresión inicial de un pólipo puede ser sangrado.
● Neoplasia o adenocarcinoma del colon.
● Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y la rectocolitis ulcerativa,
● Colitis actínica. En pacientes que han sido sometidos a radioterapia en el tratamiento
de los carcinomas de cuello uterino, recto o próstata hay daño de la vasculatura
mucosa y submucosa normal, con la posterior neovascularización aberrante que es
friable y sangra con facilidad
● Causas infecciosas: amibiasis.
● Enfermedad hemorroidal: las hemorroides son dos plexos que se encuentran a nivel del
recto, hay un plexo que es el llamado plexo hemorroidal externo y un plexo hemorroidal
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interno. El plexo hemorroidal externo tiene como complicaciones principales la
trombosis y el dolor, y las hemorroides internas son el prolapso y el sangrado.
DIAGNÓSTICO:
- Historia Clínica
- Endoscopia
- Gastroscopia
- Colonoscopia
- Enteroscopia. Es un procedimiento que puede ser de abordaje anterógrado o
de abordaje retrógrado, entonces el abordaje anterógrado para estudiar
obviamente la primera o la mitad superior ¿y es tan largo el enteroscopio? es
similar o un poco más largo que el colonoscopio, pero más delgado y tiene un
equipo adicional que se llama sobretubo de anclaje, que tiene un sistema de
fijación de doble balón hidro-neumático, que permite que cuando tú introduces
el equipo y llegas a una posición distal donde ya no puedes avanzar más el
equipo, tú pasas el sobretubo y haces un anclaje con un balón distal haces la
tracción y eso genera que el intestino se meta como una manga en el
endoscopio y después tú puedes volver a avanzar un poco más vuelves a pasar
el sobretubo tracciona y así sigues metiendo ¿te entiendes? no vas a meter todo
el equipo o no vas a avanzar sino que tú vas recogiendo como si tú estuvieras
subiendo el ruedo o la manga, después que estudiantes las primeras porciones
sacas el equipo y ya preparado entras por el colon, revisas, canulas la válvula
ileocecal y haces la revisión de la mitad distal.
- Videocápsula endoscópica. En ocasiones las personas dicen que enves de usar
el enteroscopio es preferible usar la camarita pero todo eso tiene su indicación,
porque obviamente si usted quiere hacer el estudio de un paciente con
videocápsula endoscópica ya está establecido los criterios para la indicación
de este procedimiento, ya usted sabe que no tiene una enfermedad
estenosante o una enfermedad fistulizante y que lo que usted va a buscar es
quizás una lesión de tipo vascular, entonces usted hace la videocápsula
endoscópica que es la pillcam un dispositivo que mide 25mmx12mm
aproximadamente y que tiene la capacidad de que una vez es tragada se
activa y comienza la documentación fotográfica interna de todo el tracto
digestivo y a las 24 horas es excretada y desechada no se renueva, todo se
capta por vía inalámbrica a un dispositivo que carga el paciente durante todo
ese tiempo, después eso se devuelve y el contenido es cotejado a un software
de inteligencia artificial que hace un tamizaje de esas 10 mil o 15 mil fotos y deja
entre 2500 o 3000 fotos que son las que se revisan una por una, en orden en base
a las referencias anatómicas.
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El problema de la videocápsula endoscópica es que solo es diagnóstica,
entonces un paciente hace un gasto de 2500$ solo para saber qué es lo que
tiene un paciente para luego hacer una intervención, cuando si se hace la
enteroscopia de una vez, se llega al sitio, se toma la biopsia, se hubiese hecho el
tatuaje mientras se espera el resultado, y si reporta linfoma va quimioterapia,
pero si reporta leiomiosarcoma va a cirugía y saben donde resecar, porque
resulta que son lesiones que están dentro, y cuando abren abdomen no se sabe
dónde está la lesión, por lo que se hace el marcaje con tinta china por vía
enteroscopia de la lesión, haciendo el tatuaje y cuando el cirujano abre ve la
mancha negra de tinta china y sabe donde resecar.
Clasificaciones Endoscópicas
Clasificación de Forrest
La clasificación de Forrest va de Forrest I a Forrest III con subclasificaciones entre cada una
de ellas, más severas son las I y más leves son las III desde el punto de vista del proceso de
cicatrización y de los riesgos de resangrado
- Forrest I
Forrest IA: Cuando uno hace la endoscopia, la descripción es que hay una úlcera o una lesión
sangrante, con sangrado en yet. La probabilidad de resangrado es el 95% si no se le hace
terapéutica, a este paciente hay que hacerle terapeutica endoscopica obligatoria, no se le
puede dar de alta por el riesgo de sangrado
Forrest IB: Se define como un sangrado en capas o en vapeo, como cuando corre la lava.
Probabilidad de resangrado 88%
- Forrest II
Forrest IIA: Se puede ver la arteria visible, se ve la lesión o úlcera y el vaso visible. Probabilidad
de resangrado 66%
Forrest IIB: Se puede observar en la lesión el coágulo adherido. Probabilidad de resangrado
50%
Forrest IIC: Se observa la mancha ocre, ya se está haciendo la fibrina. Probabilidad de
resangrado 33%
→ IA, IB y IIA necesitan normalmente terapéutica endoscópica que son los que tienen más
riesgo de resangrado. Mientras que a partir de la IIB ya dependerá, por estar en la frontera
50%.
- Forrest III. Parche de fibrina. Probabilidad de resangrado 3 a 5%, es un paciente que ya
puede irse de alta
Clasificación de Paquet (Varices esofágicas desde el punto de vista endoscópico)
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Paquet I: No hay afectación visual de la union esofagogastrica pero si hay la presencia de
varices esofágicas, que normalmente se describe como la presencia de cordones varicosos,
submucosos, tortuosos que no desaparecen con la insuflación. Varices se diferencia de una
Flebectasia, ya que las flebectasia desaparecen con la insuflación, las varices no.
Paquet II. Hay una afectación visual de por lo menos el 25% de la union esfogagastrica
Paquet III. Hay una afectación visual más del 50% de la unión esfogagastrica
Paquet IV. Hay una afectación visual de por lo menos el 75% de la unión esfogagastrica y la
presencia de los red cherrys dots que son afectaciones de la vasa vasorum que son signos
inminentes de sangrado. De tal modo que si usted observa un Paquet III o IV y asociado a ello
la presencia de los red cherry dots tiene que decidir hacer la terapéutica profiláctica, la
ligadura y el sitio que va a atacar es donde está el punto rojo cereza porque ese es el punto
débil
Clasificación de Sarín
Esta clasificación hace referencia a la localización de las varices gastroesofágicas ( hacen
referencia a la presencia de cordones varicosos esofágicos que se continúan hacia el
estómago) y de las varices gástricas (la presencia de varices gástricas en ausencia de varices
esofágicas)
- GOV 1: Son aquellas varices que vienen del esofago y que se continuan por la
curvatura menor del estómago
- GOV 2: Son las varices esofágicas que se continúan hacia el fundus o curvatura mayor
del estómago
- IGV 1: Varices gástricas aisladas que están localizadas normalmente a nivel del fundus
gástrico
- IGV 2: Varices gástricas aisladas que pueden estar en cualquier otra parte del
estómago excepto en el fundus gástrico
TRATAMIENTO
Médico
Dieta absoluta. Colocar en reposo el tracto digestivo
Vía periférica. Como cualquier paciente que está sangrando, hay que garantizar el
abordaje periférico que puede ser único o bilateral.
Vía venosa central. Cuando el paciente tiene afectacion hemodinamica marcada, no
pierda tiempo use una vía central
Expansores de Volemia. Sobreto ringer
Hemoderivados. ([Concentrado Globular] Hgb < o = 7 gr/dl, [Plaquetas] < o = 50.000
mm3 , [Plasma fresco congelado] PTT> o = 6 seg])
Vitamina K1. (PT> o = 6 seg)
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Inhibidores de la Bomba de Protones. A dosis de 80 mg STAT y posteriormente 40 mg
dos veces al día. 80 mg es suficiente para bloquear la masa completa de bomba de
protones y hay que esperar la síntesis en 24 horas de nuevas bombas de protones por
lo que no hay sentido las infusiones continuas
Somatostatina. Si hay sangrado variceal, tiene la capacidad de disminuir la presión del
lecho esplácnico al provocar vasodilatación esplácnica, disminuyendo toda la presión
de la red venosa colateral. Dosis: 250 microgramos/Hora a infusión continua por 5 días.
La ampolla viene de 3000 microgramos, se dan 2 ampollas diluidas en 500 cc de
solución salina y se administran a 21 cc cada hora o 250 microgramos por hora.
“20 gotas de un macrogotero hacen 1 cc, 60 microgotas de un microgotero hacen 1 cc”
“En la infusión el número 7 es fundamental. 500 cc en 24 horas→ 7 cc por minuto. 1000 cc en
24 horas→ 21 cc por minuto”
Manejo de la hemorragia digestiva de origen variceal
Si tenemos somatostatina, indicamos la somatostatina, pero este es un paciente que viene,
que se desestabiliza muy, muy rápido, y es un paciente al cual, obviamente, va a bajar la
hemglobina por debajo de 7, y yo voy a tener que reponer la volemia, pero yo tengo que
buscar más maneras de detener ese sangrado. Si el paciente está estable, yo lo llevo a una
endoscopia en menos de 12 horas, verifico que hay hemorragia por varices, le hago el
tratamiento que puede ser esclerosis y ligaduras, y le hago la prevención de la recidiva
manteniendo la somatostatina por 5 días. Si el paciente va a recidiva precoz, yo hago
nuevamente el tratamiento endoscópico. Si logro el control, no hay problema. Si no tengo
control, hago los TIPS, que es la Derivación Monoshunt Portosistémico Transyugular. Ahora, si
el paciente está inestable desde el punto de vista hemodinámico, yo no lo puedo llevar a
endoscopia, yo tengo que estabilizar un poco, y para ello hago los taponamientos
esofágicos. Una vez que el paciente está estable, entonces le hago la endoscopia, y sigo el
mismo camino por el cual venía. Si no logro la mejoría con el taponamiento esofágico,
debería ir a TIPS.
- Los antibióticos están reservados para pacientes, sobre todo los que tienen insuficiencia
hepática o cirrosis hepática, porque la presencia de sangre en el tracto digestivo
genera un aumento de la amonemia y el desarrollo de encefalopatía hepática.
Entonces, para ello se dan los antibióticos.
- La lactulosa, que son, recuerden, disacáridos no absorbibles, que permiten que el
paciente evacue y obviamente remueve toda esa cantidad de sangre que va a estar
en el intestino y que va a producir en amonio.
Manejo de la hemorragia digestiva de origen no variceal
- Desde el punto de vista endoscópico, entonces tenemos distintos mecanismos o
procedimientos con los cuales podemos detener el sangrado.
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- La escleroterapia, que es la inyección con adrenalina de una dilución de 1 en 10.000,
que tiene un efecto doble, un efecto mecánico por la formación del habón adyacente
a la estructura sangrante y por la vasoconstricción local que provoca. Entonces se
detiene el sangrado. El uso de zonas calientes mono-multipolares. ¿Te han visto en la
cirugía los electrocauterios? A través del endoscopio también se puede pasar una
sonda que hace como un electrocuterio, como una unidad electroquímica, tal cual.
Te quema. Hay otros métodos técnicos como el argón plasma. El argón plasma, el
argón es un gas noble, que tiene capacidad de conducir arcos eléctricos. Entonces la
sonda que se pasa a través del endoscopio libera una pequeña nube de gas argón y
pasa un arco eléctrico que produce electrofulguración a distancia. Técnicamente
hace como un rayo, tal cual, pero dirigido precisamente a la estructura sangrante.
Tiene un alto nivel de efectividad.
- Clips. Son métodos mecánicos, son una especie de pincitas que también se pasan a
través del mismo endoscopio y una vez localizada la lesión sangrante se hace la presión
progresiva y se libera. Entonces justo sostiene lo que es sangrante. A veces se puede
poner uno, dos, tres, cuatro, cuatro clips. Lo que pasa es que cada clip de esos gira en
el orden de los 80 a 100 dólares. Entonces si una endoscopia cuesta 200 dólares y tú le
pones cuatro clips, va a terminar en 500, 600 dólares nuestro endoscopia nada más.
Manejo de la hemorragia digestiva de origen variceal
Los tratamientos compresivos locales se desarrollaron para tratar de contener en las
emergencias los sangrados de origen variceal o gástrico.
- La primera que se desarrolló fue la sonda de Linton-Nachlas, que es una sonda similar
a un Foley, pero que pasa por vías nasogástricas que tiene un balón distal que se ancla
a nivel del estómago. Una vez que tú pasas eso, se hace la insuflación con 600cc, y se
hace la tracción. Entonces eso empuja el fondo gástrico hacia la unión esófago-
gástrica y provoca que justo allí donde están las venas gastroesofágicas se coarte todo
eso y genera una detención del sangramiento. Lo que pasa es que esta tenía poca
efectividad local sobre las varices esofágicas, era más para varices gastroesofágicas,
pero cuando las varices eran esofágicas puras, no detenían sangrado, y además
entonces el paciente seguía sangrando y se ahogaba, porque entonces tenía una
forma de lavar, era solamente distal, entonces era un paquete.
- A partir de eso, desarrollaron la sonda de Sengstaken-Blakemore, que tenía entonces
dos balones, un balón de fijación gástrica y un balón esofágico. Entonces, una vez
introducida por vía nasogástrica, se fija el balón gástrico, se hace la atracción, y
después de que haya hecho la atracción, se insufla basado en la presión arterial el
balón esofágico, y eso detiene el sangrado. Esto es bastante desagradable, porque tú
ves al paciente con la sonda, y entonces tú le amarras por lo menos unos tres frascos
de solución, más o menos un kilo y medio, dos kilos de peso, y haces como una especie
de polea, y tú ves que el paciente está inconsciente así, y traccionado así con la sonda,
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eso genera dolor. Usualmente es un paciente que están o sedado o inconsciente,
porque si son cirróticos, enseguida hacen la encefalopatía hepática. La desventaja
que tenía, es que si ustedes se ponían a ver, fíjense, aquí tenía gastric suction port, y
este era los puertos de insuflación, la insuflación del balón gástrico y la insuflación del
balón esofágico, y el puerto de succión gástrica. Entonces, toda la sangre que
quedaba por aquí arriba, ahogaba al paciente.
- Entonces se desarrolló una sonda de Minnesota, que era una sonda similar al
Sengstaken-Blakemore, pero que tenía para lavar un puerto de lavado gástrico, y tenía
un puerto de lavado esofágico, de succión esofágica. Este es el más novedoso, la
sonda de Minnesota. Para poder pasar (la Sengstaken-Blakemore), tú tenías que plegar
esos balones, entonces tú tenías que ir metiendo, imagínense si a veces ustedes, para
poner una sonda, la pasan así, con cierto miedo, entonces tienes que ir atornillando,
tienes que ir haciendo así para que pueda pasar todo ese tabuco por aquí, y el
paciente vomitando, el paciente con hematemesis.
- Ligadura con bandas, la ligadura endoscópica con bandas, es un dispositivo que
consiste, se coloca el endoscopio en la punta, es una especie de capucha o de
capuchón, que tiene premontadas ya unas bandas elásticas. Esas bandas elásticas
tienen aquí estos puntitos que ven ustedes, es un cordel que entra por el canal de
trabajo y sale en el puerto que está aquí arriba del endoscopio, donde se coloca un
dispositivo similar a un carrete de pesca, por ahí se saca el cordoncito, se sujeta a ese
carrete de pesca, y entonces permite que tú puedas hacer el despliegue de esas ligas.
¿Y cómo lo hacen? Una vez localizada la varice que tiene el red cherry dot, o el punto
rojo cereza en su superficie, que es signo endoscópico de sagrado inminente por daño
de la vasa vasorum, recuerden que los vasos son inervados por una estructura capilar
que se llama vasa vasorum. Entonces una vez que tú localizas ese sitio, tú te aproximas
a ello, y haces la succión de ese maquete, aprietas el botón con la válvula de succión,
y entonces el endoscopio o la varice se mete en ese capuchón, pasa eso, y entonces
tú llegas, liberas la banda, la liga, y queda así, tú pegas el endoscopio, y él va a liberar
la liga, y esto se queda así como un moñito, tal cual como si le agarraran una cola, una
mollera, así quedó. Entonces eso detiene el sangrado, eso les salva la vida a los
pacientes.
- Escleroterapias locales con cianocrilato y etoxisclerol. El cianocrilato es pega loca.
Entonces tú llegas, localizas la varice y con el inyector le instilas cianocrilato. Eso
provoca una trombosis química de esa vena. El problema es que tiene riesgo
importante de averiar el equipo, porque se puede pegar el inyector en el canal de
trabajo y entonces va a esperar la cura de la enfermedad. Y el etoxisclerol es un
esclerosante químico o también farmacológico que se usa para esclerosar las varices
de las piernas, de los miembros inferiores de la enfermedad cardiovascular. Nosotros
también usamos para producir eso.
- Tc-325 Hemospray, desarrollado por la casa comercial Winston Cook, presentado en
la semana de enfermedades digestivas del 2018, previo al COVID. Consiste en un
Dr. Cesar Matos. 02/02/2024
dispositivo que está cargado con polvo mineral llamado bentonita, que tiene alta
afinidad por el agua. Una vez localizada la lesión sangrante, se introduce esa sonda a
través del canal de trabajo y se hace el rociado de ese polvo. Ese polvo, como tiene
alta afinidad por el agua, arrastra el agua del sangrado y genera la concentración de
los factores de coagulación y provoca entonces la detención efectiva del sangrado.
Sirve para sangrados variciales y para sangrados no variceales. No está disponible en
el país, no tengo idea de cuánto cuesta todavía.
- Técnicas mixtas. La quimioembolización endovascular. Esto requiere obviamente de la
acción del radiólogo intervencionista. Entonces fíjense que esto se hace con una
especie de arteriografía como en un cateterismo cardíaco, pero para la plenificación
de los vasos mesentéricos. Entonces aquí vemos un sangrado a nivel del colon
izquierdo, ahí está marcado por la punta, se pasa un microcateter, se hace la
embolización y detención del sangrado. Fíjense cómo se ve el colon. Todo esto es el
colon. Entonces esta es la arteria mesentérica. ¿Arteria mesentérica? La arteria
mesentérica inferior. Entonces fíjense, aquí está el sangrado. Aquí más grande se ve en
detalle el sangrado. Se pasa un microcateter y se detiene el sangrado. Vean cómo se
ve todo esto. Estos son los vasos. Quizás un sangrado diverticular o una angiodisplasia.
- Ya medidas salvatorias, con el cirujano, todavía no he visto el primero que se salve, es
una esofagectomía por un sangrado, un paciente cirrótico, gastrectomía o
colectomía. A manera de conocimiento no pueden mandar a un paciente a que le
hagan una colectomía de una vez en el sangrado diverticular, recuerden que para
eso hay criterios.
