LUMBALGIA

CONCEPTO
Se denomina dolor lumbar, al dolor que se localiza en la región lumbar que es la
comprendida entre la parrilla costal inferior (1ª vértebra lumbar o L1) y la 5ª vértebra
lumbar (L5), compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin
limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar
ausentismo laboral.

ETIOLOGIA
El dolor lumbar es un síntoma originado por una gran variedad de procesos que pueden
ser de naturaleza degenerativa, inflamatoria, infecciosa o tumoral. alrededor del 90% de
las lumbalgias son debidas a una alteración mecánica de las estructuras vertebrales (arcos
vertebrales anterior y posterior, disco intervertebral, ligamentos y musculatura
paravertebral), en general, por sobreutilización, deformidad o microtraumatismo, en
algunos casos claramente identificada, pero en la mayoría no se encuentra una causa
especifica relacionada, a pesar de que las alteraciones vertebrales mencionadas pueden
estar implicadas en la etiopatogenia de las lumbalgias, no existe una correlación
anatómica hallada por técnicas de imagen ,por lo que llegar a un diagnostico etiológico o
causal de certeza es posible solo en un 20% de los casos aproximadamente.
El 10% restante corresponde a patología no mecánica de la columna vertebral o bien a
patología ajena a la columna. Tiene mucho interés la evaluación adecuada y temprana de
este pequeño grupo de pacientes, ya que el dolor lumbar puede ser síntoma de una
enfermedad de carácter grave, como el síndrome de la cola de caballo o el aneurisma
desecante de aorta .por ello, siempre debe valorarse al enfermo globalmente y tener en
cuenta los diagnósticos diferenciales antes de etiquetar una lumbalgia como benigna o
mecánica.

CLASIFICACIÓN DE ETIOLOGÍA
Problemas musculo ligamentosos:
 Tensión muscular aumentada
 Distención muscular
 Esguinse ligamentoso
 Desequilibrio muscular
 Espasmo muscular
 Contunsión
 Debilidad muscular
Problemas estructurales:
 Espondilólisis
 Espondilolistesis
 Disfunción de las carillas articulares
 Escoliosis
 Osteoporosis
 Articulación sacroiliaca
 Artrosis
Problemas discogenico-neurológicos:
 Degeneración discal
 Prolapso discal agudo
 Inestabilidad segmentaria
  Tensión radicular
 Irritación radicular
 Presión radicular
 Nucleo pulposo herniado

CLASIFICACION DE LUMBALGIA
a. Lumbalgia no especifica, simple o mecánica: aguda, < 6 semanas; sub-aguda, de 6 a 12
semanas; crónica > 3 meses.
b. Síndrome ciático/ radicular.
c. Lumbalgia específica, grave secundaria a tumores, infección o fractura (signos de
alarma.

CUADRO CLÍNICO:
a) Lumbalgia no específica, simple o mecánica:
• Se presenta entre los 20 y 55 años.
• Afecta la región lumbosacro, glúteos o muslos.
• Dolor de naturaleza mecánica, cambia con la actividad física y con el tiempo.
• Pronóstico bueno.
• El 90% se recupera del ataque agudo en 6 semanas.
b) Síndrome ciático/radicular:
• Dolor unilateral de pierna de mayor magnitud que la columna lumbar.
• Dolor que generalmente se irradia al pie o dedos.
• Disestesias y parestesias siguiendo un patrón dermatomal.
• Signos de irritación nerviosa: pruebas de neurotensión que reproducen el dolor
(elevación de la pierna en extensión).
• Alteraciones motoras, sensoriales o reflejos limitados a una raíz nerviosa.
• Pronóstico moderado.
• 50% se recuperan del ataque agudo dentro de las 6 semanas.
c) Lumbalgia específica grave.
• Se presenta antes de los 20 años o después de los 55 años.
• Trauma violento; ejemplo, caída de altura.
• Dolor no mecánico, constante y progresivo.
• Dolor torácico.
• Antecedentes de cáncer, uso de esteroides sistémico, VIH,
• Pérdida de peso.
• Restricción severa de la flexión lumbar.
• Signos y síntomas neurológicos extensos.
• Deformidad estructural.

EVALUACION (TEST)
1.-Maniobra de Goldthwait.
Paciente en decúbito supino. Se trata de elevar la extremidad inferior en extensión
completa, siendo + si provoca dolor lumbar.
Se debe aguantar con una mano la región lumbar y con otra la extremidad que se eleva.
Se apunta el grado de extensión al que produce dolor lumbar. Si produce dolor en la
propia extremidad de llama signo de Lasegue, y traduce patología radicular.
2.-Maniobras de Lewin I
Decúbito supino y brazos cruzados sobre tórax, con tobillo sujetos. El paciente debe
flexionar ráquis para sentarse. Si es doloroso es + (Lewin I) y posteriormente debe volver
a decúbito, y si es doloroso es + (Lewin II).
3.-Maniobra de Lewin II.
Dolor al volver a decúbito tras la postura inicial de Lewin I
4. Maniobra de Gaenslen II. Paciente en decúbito supino, con ambas extremidades
inferiores extendidas una dentro de la camilla y la otra fuera.
Con una mano aprieta hacia el suelo la rodilla que esta fuera de la camilla y con la otra
fija la articulación sacroilíaca apretando. Si duele, dolerá la columna lumbar y será +.
5. Maniobra de la doble extensión. A partir del 40-50º de elevación de la pierna, se
empieza a mover la columna lumbar, y se puede confundir con la maniobra de goldthwait,
por este motivo esta maniobra diferencia entre ambas. Con el paciente en decúbito se
flexiona la rodilla y la cadera hasta los 90º en flexión de rodilla y cadera .En este ángulo
el nervio ciática no puede provocar dolor. Desde esta posición se va extendiendo la
extremidad de manera progresiva con descenso de la cadera y extensión de la rodilla y es
+ si produce dolor en el muslo por debajo de los 40º de elevación de la extremidad
inferior.

DIAGNOSTICO
Para llegar al diagnóstico de lumbalgia tendremos que basarnos en la anamnesis, la
exploración física y las pruebas complementarias.
Anamnesis del paciente con Lumbalgia:
Historia del dolor
 Tipo de dolor:
Un dolor de patrón mecánico, solamente le duele cuando hace un esfuerzo o
cuando está sentado en mala posición o cuando esta echado estudiando en la cama,
pero cuando hace sus ejercicios desaparece el dolor, esto me indicaría que es un
dolor de tipo postural.
Un dolor de patrón Inflamatorio, es aquel que duele sólo cuando se encuentra en
reposo, descansando, reposando y sin hacer ejercicio, y que calma cuando se
realiza alguna actividad que impida estar en reposo.
 Tiempo de evolución, si es agudo o crónico.
 Forma de inicio
 Localización
 Factores agravantes: actividad, reposo, frío, postura, etc.
 Episodios previos de lumbalgia
 Irradiación radicular del dolor a alguno de los MMII o a los dos MMII
 Síntomas generales: baja de peso, fiebre, incontinencia urinaria, relajación de
esfínteres, debilidad en las piernas, etc.
Exploración física
Ya se han explicado las diferentes maniobras de exploración.
A nivel de resumen podríamos explorar:
 Estática del ráquis, para descartar escoliosis, dismetrías.
 Palpar las posibles contracturas musculares y los puntos dolorosos, para localizar
el nivel de raquis más doloroso.
 Valorar la movilidad del raquis lumbar.
Pruebas complementarias
 Radiologia simple.- Se debe valorar la radiología de columna lumbar de frente y
de perfil, para descartar lesiones óseas o de partes blandas. Podremos también
apreciar anomalías transicionales, alteraciones de la estática, etc.
  Radiografía dinámica de columna lumbar
 Resonancia Magnética.- Complementa a las anteriores y permite ver con claridad
la morfología de la afectación artrósica y grado de estenosis. Ademas de la
localización del problema, permite visualizar el grado del aumento de los
ligamentos posteriores y afectación de las articulaciones interapofisiarias.

TRATAMIENTO
En general el 75% de los pacientes suelen curar espontáneamente en menos de 4 semanas.
No está claro si los tratamientos acortan esta evolución natural del lumbago agudo, pero
está claro que debemos intentar que el paciente mejore, o se cure, con la mejor calidad
asistencial y con el menor dolor o dolencia posible.
Dentro de los tratamientos médicos se puede empezar con:
-Analgesia. Se pueden pautar Aines, relajantes musculares, analgésicos, calor local.
-Rehabilitación. Se pueden utilizar la hidrocinesiterapia, la termoterapia superficial y
profunda (Onda corta,US), la electroterapia para tratar el dolor, la masoterapia analgésica
y descontracturante etc. También se podría tratar el dolor con acupuntura.
Tras la fase aguda se pueden prescribir ejercicios, en general en decúbito, para mejorar el
tono muscular.

LUMBOCIATALGIA

DEFINICIÓN:
El dolor localizado en la región lumbar, en la espalda baja, a lo largo del nervio ciático.
El nervio ciático o nervio isquiático es el nervio más largo del cuerpo humano y el de
mayor calibre. Sale de varias ramas nerviosas a nivel de la columna vertebral,
particularmente de las raíces de las dos últimas vértebras lumbares L4 y L5 y de los tres
primeros nervios sacros. Luego, recorre la nalga, la cara posterior de la pierna y se divide
en la parte posterior de la rodilla. Asegura así la sensibilidad y la motricidad de la parte
posterior del muslo. El término lumbociatalgia o lumbociática se utiliza específicamente
cuando originalmente la irritación del nervio proviene de la zona de su nacimiento, cerca
de las vértebras y el dolor está presente en todo el recorrido. Esto puede ser debido a una
enfermedad reumática, a una infección o a una compresión del nervio por un tumor, o
más a menudo a una hernia de disco entre dos vértebras.

ETIOLOGÍA:
Este síntoma es una radiculalgia que se origina en las raíces que constituyen el nervio
ciático (5ta. Lumbar y 1ra. Sacra).
Otras veces se origina en el tronco nervioso mismo y constituye una neuralgia. En este
caso puede existir una ciatalgia pura sin componente lumbar.
Las enfermedades que afectan las raíces localizan en la columna vertebral lumbar y las
que afectan el nervio lo hacen fuera de la columna vertebral (articulaciones sacroilíaca y
coxofemoral así como zonas vecinas del iliaco o del sacro). Prácticamente la misma
etiología de la lumbalgia causa la lumbociática..El nervio ciático puede ser irritado
directamente por alguna lesión del tronco o bien puede ser irritado indirectamente por
lesiones fuera de él cuando alguna estructura envía estímulos a las astas posteriores de la
médula que ingresan a los mismos segmentos que reciben también las fibras de las raíces
de origen del nervio.

FISIOPATOLOGÍA:
El dolor de espalda baja se categoriza por su duración de síntomas en: hiperagudo, agudo
y crónico (se describe más adelante); por las características del dolor: localizado,
irradiado. Localizado en la zona lumbar baja (lumbalgia) e irradiado (lumbociatalgia o
ciatalgia), cuando el dolor se proyecta desde la zona lumbar a las extremidades inferiores
siguiendo un patrón anatómico de distribución (dermatoma o esclerotoma) y en base a su
etiología: lumbalgia específica (causas reconocidas de dolor lumbar con exploración
física positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clínica) e inespecífica
(exploración física negativa y pruebas complementarias negativas o incongruentes con la
clínica).
Afortunadamente la mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes
siendo la segunda causa más frecuente de visita médica de la población general por dolor
crónico después de la cefalea o dolor de cabeza. Lumbalgia aguda la que cura en 6
semanas. Dolor de espalda crónico el que se prolonga más de 7- 12 semanas. Sin embargo,
aproximadamente el 7% es dolor de tipo neuropático (radiculopatía); denominado
ciatalgia, neuralgia ciática o lumbociatalgia afectando el plexo lumbosacro y se
caracteriza por un dolor persistente y en el que se utilizan como tratamiento adyuvante
los neuromoduladores.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
En la lumbociatalgia de presentación común, el paciente siente un dolor que afecta a un
sólo lado de su cuerpo, que se irradia desde la espalda baja hacia los glúteos y hacia la
parte posterior de la pierna hasta el pie. Se pueden sentir sensaciones de descargas
eléctricas o de calor local en su trayecto. Dependiendo de la raíz nerviosa afectada, la ruta
del dolor puede variar ligeramente.
• En caso de afectación de la raíz L5, el dolor empieza en la nalga, pasa por la parte
posterior del muslo, luego desciende sobre su parte lateral, atraviesa la rodilla en posición
lateral y llega a la pierna, luego a nivel del maléolo externo y acaba a veces en el dedo
gordo del pie.
• En caso de afectación de la raíz S1, el dolor se irradia por las nalgas, la parte posterior
del muslo, la rodilla y la pierna y llega al talón, el borde externo del pie hasta el quinto
dedo.

CLASIFICACIÓN
Existen numerosas clasificaciones del síndrome lumbociatico pero basándonos en la
etiología y desde un punto de vista operacional resulta práctico clasificarlas como:
a) Lumbociatica raquídea la causa más frecuente son las hernias del núcleo pulposo.
• Prolapso del disco intervertebral (HNP).
• Síndrome de las facetas.
• Estenosis foráminal.
• Estenosis raquídea.
• Tumores de la cauda equina.
• Tumores vertebrales primitivos (benignos y malignos).
• Tumores metastásicos (Próstata, mama, tireoides, hipernefroma).
• Espóndilodiscitis
• Espóndilo artritis anquilosante (Enfermedad de Bechterew).
b) Síndrome lumbiciático pelviano
• Espóndilo artritis anquilosante.
• Tumores sacroiliacos.
• Sacroileitis infecciosa
• Tumores del útero, recto o próstata.
 • Aneurismas de la arteria iliaca interna.
• Obstétrica (Por compresión del plexo entre la pelvis y la cabeza fetal).
c) Lumbociática troncular (lesión en el tronco ciático o sus ramas terminales)
• Por inyecciones intramusculares.
• Por compresión o contusión en las luxo fracturas de la cadera.
• Tumores de ciático.
• Síndrome del piriforme.
• Neuritis insterticial del ciático (Viral).
• Tumores del hueco poplíteo
d) Lumbociatica psicosomática y funcional
• Procesos de somatización.
• Procesos conversivos
• Problemas gananciales.(económicos)

Principales Patologías que desencadenan la Lumbociatalgia

• Hernia del nucleo pulposo: La hernia discal consiste en el desplazamiento de parte Del
disco intervertebral, debido a la ruptura del mismo, protruyendo el fragmento hacia el
canal lumbar. Generalmente, primero produce clínica de episodios de lumbalgia, debido
a la ruptura y degeneración discal, hasta que finalmente produce el cuadro de ciatalgia,
cuando el fragmento del disco desplazado comprime a una raíz nerviosa. En ocasiones el
dolor lumbar mejora cuando se inicia la ciática, aunque pueden coexistir.
A su vez , estas hernias se clasifican según su relación con el anillo externo del disco en:
1. Hernias protruídas (cuando el material nuclear deforma el ánulus, sin escapar el
contenido).
2. Hernia extruída (cuando el material discal sale del anillo fibroso, pero mantiene su
relación con el disco).
3. Hernia secuestrada (cuando el material discal no guarda relación con el disco
intervertebral).
Diagnóstico
La anamnesis del paciente es la primera etapa para procurar definir la localización de los
dolores, el modo de aparición, las circunstancias desencadenantes, las que lo mejoran o
lo agravan. Un examen clínico buscará la localización inicial del dolor al nivel de la
espalda y luego el trayecto preciso. Una prueba llamada prueba de Lasegue desencadena
el dolor cuando la pierna del paciente, en posición estirada, se eleva gradualmente. El
diagnóstico se puede confirmar por una radiografía de la columna vertebral, un escáner o
una RMN que pueden mostrar el nivel de la lesión nerviosa y a veces identificar la causa.
Anamnesis
• localización: precisa o difusa, alta o baja, medial o localizada
• irradiaciones: nalga, cara anterior, extremidad inferior, abdomen, ingle
• ritmo: mecánico o inflamatorio
• factores agravantes
• impulsividad
• tiempo y tipo de evolución
Palpación:
• puntos dolorosos vertebrales y paravertebrales
• palpación sacroiliacas
• contracturas musculares
• percusión apofisis espinosas
Evaluación de la movilidad:
• flexión con indice de schober
 • extension
• lateroflexion
• rotaciones
• movilidad de caderas
Evaluacion (Test)
• Signo de lasegue: Si compromiso de raíz L5 o S1: dolor a lo largo o en parte del
trayecto del nervio ciático Consiste en la elevación de la pierna en la que existe la
ciática, con el paciente en decúbito supino y la pierna completamente extendida. Es
positivo y sugestivo de ciática (sensibilidad del 94%3) cuando se reproduce el dolor
ciático con la elevación de la pierna de menos de 60° respecto al cuerpo.
• Signo de o´connell: con las rodillas en flexión de 90º, levantando el muslo para
hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y
principalmente nervio crural y raíces L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de
lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3-L4. Este signo se
encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situación que se puede
confundir con patología de la cadera.
• Bragard: Una variante del Lasègue, consiste en elevar la pierna hasta el punto en el
que empieza el dolor, bajarla 1-2 cm, y hacer dorsiflexión del tobillo. Si se reproduce
el dolor el test es positivo, si no el Lasègue puede ser un falso positivo.
• Signo de Kernig: Consiste en elevar la pierna del paciente en supino con cadera y
rodilla flexionadas, y extender la rodilla cuando la cadera está a 90°. De nuevo, si se
reproduce el dolor el test es positivo.
• Elevación de la pierna extendida inversa: Igual que en el Lasègue pero con el paciente
en decúbito prono. Se utiliza para valorar las raíces lumbares altas, L2, L3 y L4, que
pueden tener un Lasègue negativo. Si se genera dolor en la parte anterior del muslo
es positivo.
• Signo de Fabere, de Patrick, o maniobra del cuatro: Rotación externa de la cadera
con la rodilla y la cadera flexionadas. El dolor en esta posición es característico de la
enfermedad de cadera y articulación sacroilíaca, y no de la radiculopatía.
Tratamiento
Inicialmente, este síndrome se tratará sintomáticamente dado que en la mayoría de los
casos se producirá una regresión en un período variable de tiempo. En general, el
tratamiento consiste en reposo, según la intensidad de los síntomas, por unos pocos días
en cama, antinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, fisioterapia y crioterapia.
Una vez que se tenga un diagnóstico etiológico como una HNP, espondilolistesis y
estenosis raquídea se tratará en forma más específica.
La HNP es de tratamiento conservador en la mayoría de los casos, salvo si existe
compromiso neurológico severo, síndrome de la causa equina o falla del tratamiento
médico, en un plazo no inferior a las 3-6 semanas.
También, pueden utilizarse las infiltraciones epidurales o peridurales con corticoides de
depósito como la Metilprenisolona (depomedrol).
El tratamiento fisioterapeutico especializado es específico y distinto para cada
diagnóstico. Por ejemplo, para una espondilolistesis o una HNP extruida la fisioterapia,
en general proporciona un alivio sintomático.
También debe realizarse un reacondicionamiento físico general.
Finalmente, el tratamiento del síndrome lumbociatico es etiológico, pero se debe realizar
un enfoque multidisciplinario (equipos de trabajo).