DIRECCIÓN DISTRITAL 07D02-MACHALA-SALUD
DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER
1. IDENTIFICACIÓN: Para ser llenados por quien tome los datos
Establecimiento donde se tomó la muestra:
Fecha toma muestra: Cédula: N.H. Clínica:
Día Día Año
Apellidos Paternos/Maternos Nombres Completos Fecha de Nacimiento Edad
Residencia Habitual:
Provincia Cantón Ciudad-Parroquia o Recinto
Dirección:
Instrucción: Ninguna [Link]: Pri. Completa: Sec. Incompleta: Sec. Completa:
Uni. Incompleta: Uni. Completa:
Ocupación del Paciente: Ocupación Jefe de Familia: Instrucción:
ANTECEDENTES:
Fecha última Mestruación: Embarazada: SI NO Lactancia: SI NO
Día Día Año
Número de partos: Número de abortos: Edad inicio de relaciones sexuales: Años:
Otros:
Alguna vez le practicaron a) Cauterización Cuello Uterino b) Conización c) Histerectomía d) Radio terapia
Hace cuanto tiempo la
Se ha hecho alguna vez una citologia (PAP): SI NO Cuantas última Años Meses
DIRECCIÓN DISTRITAL 07D02-MACHALA-SALUD
DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER
1. IDENTIFICACIÓN: Para ser llenados por quien tome los datos
Establecimiento donde se tomó la muestra:
Fecha toma muestra: Cédula: N.H. Clínica:
Día Día Año
Apellidos Paternos/Maternos Nombres Completos Fecha de Nacimiento Edad
Residencia Habitual:
Provincia Cantón Ciudad-Parroquia o Recinto
Dirección:
Instrucción: Ninguna [Link]: Pri. Completa: Sec. Incompleta: Sec. Completa:
Uni. Incompleta: Uni. Completa:
Ocupación del Paciente: Ocupación Jefe de Familia: Instrucción:
ANTECEDENTES:
Fecha última Mestruación: Embarazada: SI NO Lactancia: SI NO
Día Día Año
Número de partos: Número de abortos: Edad inicio de relaciones sexuales: Años:
Otros:
Alguna vez le practicaron a) Cauterización Cuello Uterino b) Conización c) Histerectomía d) Radio terapia
Hace cuanto tiempo la
Se ha hecho alguna vez una citologia (PAP): SI NO Cuantas última Años Meses
Observaciones:
Nombre de quien hizo la toma
PRIORIDAD TOMA GENERAL DEL PAP:
MUJERES DE ALTO RIESGO DESDE LOS 35 A TODA MUJER DESDE EL INICIO DE SU
AÑOS EN ADELANTE. REALIZARSE EL
PAPANICOLAOU CADA 3 AÑOS CON ACTIVIDAD SEXUAL O DESDE LOS 20 AÑOS
RESULTADO NEGATIVO EN ADELANTE.
RECUERDE QUE EL EXAMEN DE PAPANICOLAOU SE DEBE REALIZAR REGULARMENTE
PACIENTES CON RESULTADOS LIE BAJO GRADO (CLASE III) O MÁS
MERECEN SER ATENDIDOS EN INSTITUCIONES ESPECIALIZADAS. SOLCA ESTÁ CAPACITADA PARA BRINDARLE ESTAENCIÓN
Observaciones:
Nombre de quien hizo la toma
PRIORIDAD TOMA GENERAL DEL PAP:
MUJERES DE ALTO RIESGO DESDE LOS 35 A TODA MUJER DESDE EL INICIO DE SU
AÑOS EN ADELANTE. REALIZARSE EL ACTIVIDAD SEXUAL O DESDE LOS 20 AÑOS
PAPANICOLAOU CADA 3 AÑOS CON EN ADELANTE.
RESULTADO NEGATIVO
RECUERDE QUE EL EXAMEN DE PAPANICOLAOU SE DEBE REALIZAR REGULARMENTE
PACIENTES CON RESULTADOS LIE BAJO GRADO (CLASE III) O MÁS
MERECEN SER ATENDIDOS EN INSTITUCIONES ESPECIALIZADAS. SOLCA ESTÁ CAPACITADA PARA BRINDARLE ESTAENCIÓN