HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

ATENCIÓN MÉDICA: FECHA : 19/01/2025 HORA: 10:00 am

NOMBRES Y XXXXXXXXXX CI: XXXXX

APELLIDOS:

TELÉFONO: XXXXX CORREO: XXXXXXXX

SEXO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( X ) EDAD: ( 60 )

ESTADO CIVIL: Casada ETNIA: Mestiza RELIGIÓN: Católica

INSTRUCCIÓN: Jubilada OCUPACIÓN: Docente

LUGAR DE Riobamba FECHA DE NACIMIENTO: 12/ 01

NACIMIENTO: /1965

LUGAR DE RESIDENCIA Riobamba

HABITUAL:

Motivo de Ingreso: Masa en el seno izquierdo

Historia de la enfermedad actual:

Paciente de sexo femenino de 60 años acude a consulta en el Hospital General Docente de

Riobamba por presentar una masa en la mama izquierda, de aparición insidiosa desde hace
aproximadamente 3 meses. La paciente refiere haber notado la lesión durante el autoexamen
mientras se duchaba, la masa se localiza en el cuadrante superior externo de la mama izquierda, es
indolora, de consistencia firme, con bordes irregulares, inmóvil y sin cambios aparentes en la piel
circundante. Menciona también que la lesión ha tenido un crecimiento lento y progresivo desde el
momento de su aparición. Además, refiere presentar una ligera retracción del pezón desde hace 2
semanas sin secreción anormal motivo por el cual acude a esta casa de salud.

ANTESCEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

PERSONAL PADRE MADRE HIJO HNOS OTROS

ASMA BRONQUIAL

TUBERCULOSIS

CÁNCER X Fallecida

hace 15 años

por cáncer de

mama

diagnosticad
 o en etapa

terminal para

lo cual se le

dio cuidados

paliativos.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL X

Diagnosticad

a hace 10

años para lo

cual recibe

tratamiento

con Losartán

100 mg vía

oral, una vez

al día.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

ÚLCERA PÉPTICA

Otros

SI ( ) NO ( X )
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
HÁBITOS TÓXICOS
Tabaquismo: SI ( ) NO Drogas: : SI ( ) NO ( X ) Ocasional ( )
( X ) Ocasional ( )
Alcoholismo: SI ( ) NO Otros:
( X ) Ocasional ( )
VACUNACIÓN: Esquema completo SI ( X ) NO ( ) SIN VACUNACIÓN ( )
VIVIENDA: Urbana ( X ) Rural ( ) Tiene servicios básicos SI ( X ) NO ( )

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOM SI NO SÍNTO SI NO
A MA No refiere
Disnea X Expector X
ación
Dolor X Tos X
Hemoptis X Otros X
is
SISTEMA CARDIOVASCULAR DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOM NO SÍNTO NO
A SI MA SI No refiere
Disnea X Dolor X
Tos X Cianosi X
s
Claudicac X Otros X
ión
intermite
Palpitacio X
nes
SISTEMA DIGESTIVO DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOM NO SÍNTO NO
A SI MA SI No refiere
Dolor X Náusea X
s
Vómitos X Hemat X
emesis
Diarreas X Melena X
Enterorra X Constip X
gia ación
Tenesmo X Sialorre X
rectal a
Xerostom X Ardor X
ia Lingual
Pituita X Hipo X
Bruxismo X Pirosis X
Ictero X Otros X
SISTEMA UROGENITAL DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOM NO SÍNTO NO
A SI MA SI No refiere
Dolor X Polaqui X
uria
Disuria X Uretror X
ragia
Hematuri X Inconti X
a nencia
Retenció X Exudad X
n o
Urinaria Uretral
Nicturia X Impote X
ncia
Orinas X Cálculo X
Turbias s
Tumoraci X
ón
SISTEMA GINECOLOGICO DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOM NO SÍNTO NO
A SI MA SI  Menarquia: 10 años sangrado
Hiperpoli X Frigide X normal duración de 7 días con
menorrea z intervalos cada 35 días además de
Leucorre X Dispare X dolor y sensibilidad en los senos
a unia  Menopausia: 56 años con
Macrofet X Anticon X presencia de sofocos intensos,
os ceptivo sudoraciones nocturnas,
s DIU alteraciones emocionales e
Dolor X Partos X insomnio además de sequedad
# vaginal
Abortos # Prueba X  Inicio de vida sexual: 14 años
Espontáneo (0) citológi  Embarazos: 3
Provocado (0) ca  Partos: 3 vía vaginal
Menarquia 10 Fórmula X  Prueba citologica y VPH: Realizada
(edad) Menstrual hace 4 años
Menopausia 56 1ras
(edad) Relaciones 14
Sexuales
Fecha Última No
Menstruación Embarazos 3
18/09/2019

INTERROGATORIO POR SISTEMAS

HEMOLINFOPOYÉTICO DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOMA SI N SÍNTO N
O MA S O No refiere
I
Bazo X Adenopa X
tías
Púrpuras X Petequia X
s
Fragilidad X Otros X
capilar
SISTEMA ENDOCRINO DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOMA N SÍNTO N
RELATIVO SI O MA S O Mamas: Hace 3 meses ha notado la
A: I presencia de una masa en cuadrante
HIPÓFISIS X PARATIR X superior externa en mama izquierda
OIDES indolora la cual ha ido creciendo
TIROIDES X SUPRAR X progresivamente, de consistencia firme
RENALE e inmóvil.
S Hace 2 semanas ha notado que el
TESTÍCULO X OVARIO X pezón de lado izquierdo presenta una
S ligera retracción, indolora, ausencia de
HIPOTÁLA X OTROS X secreciones, en los últimos días ha
MO presentado cierta sensibilidad, y
cambios en la coloración de la piel.
SISTEMA NERVIOSO DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOMA N SÍNTO N
SI O MA S O No refiere
I
Cefalea X Convulsi X
ones
Traumas X Alteraci X
 craneales ón
Marcha
Alteración X Alteraci X
Equilibrio ón
Visual
Alteración X Déficit X
Conciencia Motor
Déficit X Dif. X
Sensitivo Habla/e
ntender
Anorexia X Otros X
OTROS DATOS DESCRIBIR ALTERACIONES
SÍNTOMA N SÍNTO N .
SI O MA S O
I
Astenia X Anorexia X
Pérdida de X Fiebre X
peso
Prurito X Gananci X
a Peso
Acroparent X Otros X
esias

HISTORIA PSICOSOCIAL

Contexto familiar
Paciente de 60 años, de profesión docente jubilada, casada, vive acompañada de su
pareja, mantienen buena relación familiar con sus 3 hijos.
Actividad física y recreativa
Los fines de semana se dedica a realizar deporte con sus amigos del centro geriátrico, de
manera ocasional acude los fines de semana a realizar baile terapia en el parque de su
localidad.
Condiciones de la vivienda
Reside en el sector urbano, vivienda propia, de hormigón, techo de losa, piso de baldosa,
con buena ventilación e iluminación, cuenta con 2 cuartos individuales y baños, cocina,
sala, jardín y garaje además de contar con todos los servicios básicos (luz, agua potable,
recolección de basura y alcantarillado), tiene 1 mascota la cual tiene acceso a la casa.

EXAMEN FISICO GENERAL

GENERAL N AN NE DESCRIBIR LO ANORMAL

Facie x
Marcha x
Actitud en el x
lecho
Mucosas x
Piel x
Uñas x
Pelos x
Tejido celular x
subcutáneo
(TCS)
SOMA x
Peso: 49 Talla: 160 cm
IMC: 19 Temp: 36.5
°C
EXAMEN FISICO REGIONAL

REGIONAL N AN NE Inspección:
Cabeza Cara x Asimetría evidente, con un leve aumento de
Cráneo x volumen en la mama izquierda en
Cuello x comparación con la derecha. Retracción
Región axilar x ligera del pezón izquierdo a una distancia de
Mamas Inspecc x 2-4 mm, sin secreción visible. El pezón
ión derecho permanece en posición normal.
Palpaci x
ón Características de la retracción del pezón:
Región axilar x  Forma: Asimétrica respecto al pezón
posterior
contralateral.
Región x
 Dirección: dirigida hacia la lesión subyacente
supraclavicular
TÓRAX x  Persistencia: No desaparece al manipular o
Extremidades x movilizar el pezón.
 Ausencia de secreción: Es relevante que no
haya secreción, lo que sugiere una menor
probabilidad de un proceso inflamatorio o
infeccioso asociado.
Con relación a la forma está preservada,
aunque con discreta deformidad en el
contorno de la mama izquierda por la masa
subyacente.
Palpación:
 Localización: Cuadrante superior
externo de la mama izquierda.
Aproximadamente de 2-3 cm en su mayor
diámetro
 Consistencia: Firme, sólida.
 Bordes: Irregulares.
 Movilidad: Inmóvil,
  Dolor: Indolora a la palpación.
 Temperatura: Sin signos de calor local,
descartando infección aguda.

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS

SISTEMA N AN NE
RESPIRATORIO No refiere
Inspección x
Palpación x
Percusión x
Auscultación x
Frecuencia respiratoria 17 rpm

SISTEMA N AN NE No refiere
CARDIOVASCU
LAR
Inspecc x
ACV ión
Central Palpaci x
ón
Percusi x
ón
Auscult x
ación
ACV Arterial x
Periféri Venoso x
co
TA: Sist. 130 FC: 70
Diast. 80 mmHg Lat/min
Sistema x
Linfático
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS
SISTEMA N AN NE DESCRIBIR LO ANORMAL
DIGESTIVO
Boca x No refiere
Lengua x
Orofaringe x
Inspecc x
Abdom ión
en Palpaci x
ón
Percusi x
ón
Auscult x
ación
Tacto rectal x
SISTEMA N A N DESCRIBIR LO ANORMAL
 URINARIO N E
Inspección x No refiere
Palpación x
Percusión x
Auscultación x
SISTEMA
GINECOLÓGICO
Región Vulvar x
Examen con x
Espéculo
Tacto Vaginal x
SISTEMA
ANDROLÓGICO
Pene x
Testículo x
SISTEMA
HEMOLINFOPOYETICO
Ganglios x
linfáticos
Bazo x
SISTEMA OSTEO – MIO –
ARTICULAR
Huesos x
Músculos x
Articulaciones x
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia x
Orientación x
Atención x
Memoria x
Inteligencia x
Lenguaje x
Taxia Estática x
Taxia Dinámica x
Praxia transitiva x
Praxia x
intransitiva
Praxia imitativa x
Esfera Meníngea x
Motilidad x
voluntaria
Motilidad x
involuntaria
Sensibilidad x
Superficial
Sensibilidad x
Profunda
Reflejos x
cutáneo-
mucosos
Reflejos x
osteotendinosos
PARES CRANEALES
PAR
C
I II III-IV-VI V
D N N N N
I N N N N
PAR
C
VII
VII IX X XI XII
I
D N N N N N N
I N N N N N N
N = Normal AN = Anormal NE = No Explorado

FECHA Y
HORA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

A.- RESUMEN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS.

B.-RESUMEN SINDRÓMICO (Debe haber la justificación del porqué plantea el síndrome)

C.-DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (Debe justificar porqué debe hacer el diagnóstico

diferencial con la entidad, o sea, los elementos de la entidad que tiene y los elementos que no
tiene que justifica descartar la entidad. Eso debe hacerse en cada una de las entidades de los
diagnósticos diferenciales)

D.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO MÁS PROBABLE (La justificación del o los diagnósticos
planteados)

E.- CONDUTA
Evaluación clínica e imagenológica inmediata y traslado al servicio de oncología.

F.- PRONÓSTICO DEL CASO.

Es reservado, depende del estadio del cáncer al momento del diagnóstico

1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE H. CLINICA

SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA

FECHA Y HORA EVOLUCIONES DEL PACIENTE INDICACIONES MÉDICAS

1.- INTERROGATORIO. Conducta:

Paciente femenino de 60 años, refiere la Se solicita a la paciente acercarse el día

presencia de masa en el seno izquierdo, de 17/01/2025 para realizarse los exámenes
aparición insidiosa desde hace solicitados, se le agenda una nueva cita
aproximadamente 3 meses, está localizada para el día 21/01/2025 para revisar los
en el cuadrante superior externo de la resultados que reportan los mismos.
mama izquierda, es indolora, de 1.-No requiere reposo.
consistencia firme, con bordes irregulares,
2.- Dieta: se aconseja una dieta
inmóvil, sin cambios aparentes en la piel
normocalórica, rica en proteínas.
circundante. Menciona también que la
lesión ha tenido un crecimiento lento y 3.- Medicación: Losartán 100 mg vía oral, una vez
progresivo desde el momento de su al día.

aparición. Además, refiere presentar una 4.- Estado del paciente: Paciente en
ligera retracción del pezón desde hace 2 evaluación
semanas sin secreción anormal, motivo por
el cual acude a esta casa de salud.
2.- EXAMEN FÍSICO
Al examen físico

 Peso: 49 kg
 Talla: 1,60 m
 IMC: 19 kg/m2
 Temp: 36,5 °C
 FR: 18 rpm
 TA: 130/80 mmHg
 FC:70 Lat/min
EXAMEN FÍSICO GENERAL

La paciente está orientada en tiempo y

espacio, con piel y mucosas
normocoloreadas, describiendo un
examen físico general normal

EXAMEN FISICO REGIONAL: MAMA

Inspección: Asimetría evidente, con
un leve aumento de volumen en la
mama izquierda en comparación
con la derecha. Pezones
asimétricos debido a una retracción
ligera del pezón izquierdo, Dicha
retracción está dirigida hacia arriba
y no se evidencian secreciones.
La mama y pezón derecho
permanecen en posición normal.
Palpación: Se palpa una masa de
aproximadamente 2-3 cm,
aproximadamente a 4 cm del
pezón. firme, solida (dura), de
bordes irregulares y fija a planos
profundos (inmóvil); además, es
indolora a la palpación y su
temperatura es normal. La mama
derecha no presenta alteraciones
3.- EXAMENES COMPLEMETARIOS:
Imágenes:
 Mamografía bilateral
 Ecografía mamaria
 Biopsia aspiración con aguja fina

4. DESICIÓN

Debido a que la paciente está estable sin

evidencia de signos de alarma, se decide
manejar el caso de forma ambulatoria,
manteniendo la medicación habitual de la
paciente. En cuanto a la sintomatología
actual, tras ser manifestaciones que inducen
la presencia de cáncer de mama y además
los evidentes antecedentes familiares como
factor de riesgo, se decide enviar exámenes
complementarios para confirmar el
 diagnóstico y derivar a oncología.

NOTA DE CONSULTA EXTERNA N°3

1.- INTERROGAR AL PACIENTE DE

CÓMO SE ENCUENTRA.

21 La paciente acude para la evaluar los

/01/202510:00 resultados de los exámenes solicitados en la
am primera consulta. Refiere encontrarse
intranquila, sin dolor ni cambios visibles en las
mamas. No hay nuevos síntomas.

2.- EXAMEN FÍSICO

Al examen físico

 Peso: 49 kg
 Talla: 1,60 m
 IMC: 19 kg/m2
 Temp: 36,4 °C
 FR: 19 rpm
 TA: 130/90 mmHg
INDICACIONES MEDICAS
 FC:80 Lat/min
3.- EXAMENES COMPLEMETARIOS:
Derivar a Oncología
Imágenes:
Recomendaciones generales:
· Mamografía bilateral.
1. Mantener dieta equilibrada rica
Opacidad densa, irregular, con bordes mal
en antioxidantes (frutas y
definidos en el cuadrante superior externo de la vegetales).
mama izquierda, asociada a microcalcificaciones 2. Evitar el consumo de alcohol y
agrupadas y asimetría mamaria, altamente tabaco.
sospechosas de malignidad. 3. Medicación: Losartán 100 mg vía oral,
una vez al día.
4. Educación sobre signos de
alarma: dolor, cambios en el
· Ecografia Mamaria
tamaño de los nódulos,
secreciones
BIRADS 5: mamografía con
hallazgos altamente sospechosos de
malignidad.

· PAAF
Informe citologico: Carcinoma ductal
invasivo.
 4. DISCUSIÓN DIAGNOSTICA

Los hallazgos radiológicos muestran

opacidad densa irregular,
microcalcificaciones agrupadas y masa
hipoecoica con bordes irregulares,
altamente sospechosos de malignidad. La
histología confirma carcinoma ductal
invasivo. Se requiere evaluación adicional
de extensión local y a distancia, así como
perfil molecular, para planificar un manejo
multidisciplinario que incluya cirugía, terapia
sistémica y radioterapia.

Diagnóstico definitivo:

Carcinoma Ductal Invasivo (CDI) de la

mama Izquierda

4. DECISIÓN

Dado que los hallazgos radiológicos y la

histología confirman un carcinoma ductal
invasivo con características de invasión
local, se decide derivar a la paciente al
servicio de oncología para manejo
especializado. Oncología determinará el
abordaje terapéutico multidisciplinario..

1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRES H. CLINICA

 SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA

HOJA DE METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

(Esta hoja será una guía para conocer los complementarios que se han indicado con su fecha de
indicación y la fecha de recibo con la transcripción de sus resultados, que le permitirá una visión
general de todos los estudios realizados en el paciente)

Complementario Fecha de Fecha de Resultado

indicación recogida

Mamografía Bilateral 17/01/2025 22/01/2025 - Se visualiza una opacidad densa,

irregular, con bordes mal definidos
en el cuadrante superior externo de
la mama izquierda.
- Además, microcalcificaciones
agrupadas con un patrón
sospechoso de malignidad.
- Asimetría en el tejido mamario.
Ecografía mamaria 17/01/2025 22/01/2025 - Se visualiza una masa hipoecoica
(lesión sólida con baja ecogenicidad
en comparación con el tejido
circundante)
- Bordes irregulares que sugiere
invasión local de tumor, además
focos hiperecogénicos dentro de la
masa (microcalcificaciones).
- BIRADS 5: mamografía con
hallazgos altamente sospechosos
de malignidad. Por ende, se
requiere de biopsia para confirmar
el diagnóstico.
Biopsia aspiración con 17/01/2025 22/01/2025 - Histología: presencia de células
aguja fina tumorales invasivas, características
de carcinoma ductal invasivo.
1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE H. CLINICA

SALA CAMA SERVICIO MEDICO DE ASISTENCIA