CODIGO:

PLAN DE AUDITORIA Y MEJORAMIENTO CONTINUO PAMEC SGD-EFI-PAMEC -1

SGD-EFI-FORMATO-176-PAMEC
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INTRODUCCION

EFICIENCIA OCUPACIONAL L.T.D.A. es una institución prestadora de servicios de SALUD

OCUPACIONAL, con los servicios de audiometría, psicología, visiometría, espirometría, medicina
general y especializada en Seguridad y Salud en el Trabajo,

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Desarrollar e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad a través
del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) de conformidad con lo
establecido en la norma, para promover el mejoramiento continuo de la calidad en todo el Instituto
con el fin de disminuir los riesgos de atención, obtener los mayores beneficios para el paciente a
unos costos razonables de atención.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Identificar en forma sistemática, periódica y gradual oportunidades de mejoramiento
dándoles el tratamiento adecuado para corregir las desviaciones detectadas
• Mejorar los niveles de satisfacción y oportunidad en la prestación del servicio
• Optimizar la capacidad Instalada para asegurar la prestación del servicio

ALCANCE:
El enfoque establecido por la institución para el desarrollo de la auditoria es el Sistema único de
Acreditación, el cual aplica para todos los procesos institucionales ya que son sujeto de
mejoramiento continuo.

DEFINICIONES
• ACCIÓN DE MEJORA: Acción tomada para aumentar la capacidad de cumplir con los
requisitos, surge del seguimiento a un proceso y presentación de sugerencias de mejora.
• ACCIONES COYUNTURALES: Son acciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados y la prevención de su recurrencia.
• ACCIONES DE SEGUIMIENTO: Son acciones realizadas en lo más cercano al tiempo real a la
ejecución de los procesos, con el objetivo de conocer el desempeño de los mismos.
• ACCIONES PREVENTIVAS: Son acciones previas a la atención de los usuarios
• APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Hace relación a la toma de decisiones definitivas,
realimentación y estandarización de mejoras de los procesos.
• ATENCIÓN EN SALUD: Es el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de
los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.
• AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD: Es el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la
calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.
• AUTOEVALUACION: La Autoevaluación para el PAMEC es el diagnóstico básico para
identificar problemas o fallas de calidad que afectan la organización, o de los aspectos que,
en función del concepto de monitoreo de la calidad, tienen determinante importancia para la
organización y son susceptibles de mejoramiento.
• BRECHAS DE CALIDAD: Corresponde a la diferencia entre calidad observada y la calidad
esperada, obtenida como resultado de la medición de los procesos y auditorias.
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• CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: la provisión de servicios de salud a los usuarios

individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional
óptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos con el propósito de
lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
• CALIDAD ESPERADA: corresponde a los criterios y estándares de calidad a través de los
cuales se medirá el desempeño de los procesos prioritarios o críticos.
• CALIDAD OBSERVADA: Es el resultado del desempeño de los procesos de la organización.
• DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Es la determinación del nivel de calidad esperado a
lograr por cada uno de los procesos priorizados.
• EJECUCION DEL PLAN DE ACCION: Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la
ejecución de las actividades contenidas en éste.
• EVALUACION DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITES: Es la evaluación del
cumplimiento y efectividad de las acciones ejecutadas y el seguimiento a la implementación
de las mejoras por parte de los diferentes comités.
• MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Es el desarrollo de los
procedimientos de auditoría operativa más adecuados para la medición de los procesos.
• MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD: La auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud es un componente de mejoramiento continuo en el sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.
• PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Es la
elaboración de un plan de acción detallado capaz de bloquear las causas y de solucionar el
efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores para evaluar
posteriormente los resultados de su aplicación.
• PRIORIZACION DE PROCESOS: Es la aplicación de una herramienta y/o metodología para
ordenar los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad de
la atención de la institución.
• SELECCION DE PROCESOS A MEJORAR: Es la generación de un listado de procesos que son
factibles de intervenir por parte de la organización.

RESPONSABILIDADES
Los responsables de la implementación del PAMEC es toda la organización iniciando con la gerencia
y la parte operativa:
• Médico Especialista en salud Ocupacional
• Fonoaudiólogo
• Optómetra Ocupacional
• Psicóloga Ocupacional
• Bacterióloga
• Auxiliar de Enfermería

FUNCIONES:
• Planear el desarrollo y la implementación del Sistema Único de Acreditación.
• Asegurar que se establezcan, implementan y mantengan los procesos necesarios para la
Acreditación.
• Promover la toma de conciencia de los requisitos del cliente en todos los niveles de la
organización
• Ser un ejemplo a seguir, aplicando los valores y principios establecidos por la institución.
• Dar línea para la realización e implementación de las diferentes acciones del plan de mejora
de Acreditación.
• Articular acciones de su equipo de trabajo en el comité de Gerencia.
• Facilitar el logro de las tareas encomendadas a su equipo de trabajo.
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• Apoyar la ejecución del plan de mejora.

• Articular las actividades entre los diferentes grupos de trabajo.
• Estimular al equipo de trabajo para el cumplimiento de las metas propuestas
• Realizar el seguimiento del cumplimiento de las acciones de mejora de los planes de
Acreditación

META:
• Lograr un cumplimiento de ejecución del PAMEC mayor o igual al 80%.
• Implementar mínimo el 80% de las acciones de mejoramiento definidas en los planes de
mejoramiento con base en los estándares de acreditación.
• Disminuir la brecha entre la calidad esperada y la observada a través del aumento de la
calificación cuantitativa general de los estándares de acreditación, mínimo del 15%

PRESENTACION DE LA INSTITUCION
RESEÑA HISTÓRICA:
En septiembre del año 2013 el Dr JUAN DANTE NEIRA, decide prestar los servicios de medicina
especializada en Seguridad en el Trabajo con servicios de Optometría, Fonoaudiología, Piscología y
con el apoyo diagnóstico como es Laboratorio clínico, requiriendo el apoyo de profesionales
especialistas en salud ocupacional y auxiliares de enfermería para prestar su labor en el Barrio San
Felipe, por ser un enfoque ocupacional, presta inicialmente los servicios a empresas de la
construcción, decide ampliar los servicios de vacunación y evaluación de conductores para el año
2018 ampliando el portafolio y mejorando la calidad en el servicio

UBICACIÓN
EFICIENICA OUCPACIONAL LTDA se encuentra ubicada en la carrera 20ª 72 09 Oficina 201, Barrio
San Felipe, UPZ Los Alcázares, Localidad de Barrios Unidos de la ciudad de Bogotá
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FILOSOFIA
MISION
Superar expectativas de clientes y usuarios

VISION
Evolucionar hasta lograr la calidad total

ORGANIGRAMA

MAPA DE PROCESOS

SERVICIOS OFERTADOS
• Medicina Especializada en seguridad y salud en el Trabajo
• Audiometría
• Visiometría
• Psicología ocupacional
• Laboratorio Clínico
• Vacunación

METODOLOGIA
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El PAMEC se desarrolla siguiendo las recomendaciones y las indicaciones de las pautas y guías
para implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud del Ministerio de Protección Social y lo pasos de la Ruta Crítica para el desarrollo del
mejoramiento de la calidad en la atención en salud

ETAPAS DE ELABORACION DEL PLAN DE AUDITORIA Y MEORAMIENTO CONTIUO (PAMEC)

ETAPAS DEL PAMEC

ETAPA DEL PAMEC
(Basada en la Ruta Metodología / Herramienta técnico – científica
crítica)
 Autodiagnóstico basado en los estándares del Sistema Único
1. AUTOEVALUACIÓN de Acreditación.
 Entrevistas a usuarios de servicios y personal de la institución.
2. SELECCIÓN DE Para la priorización de los procesos en relación al sistema Único
de Acreditación tomo el estándar de proceso de atención al
PROCESOS cliente.
 Basado en el Costo, Riesgo y Volumen califica cada uno de los
criterios para seleccionar los que tuvieran un puntaje igual o
superior a 75 puntos de calificación.
 Para identificar los procesos prioritarios relacionados con el
3. PRIORIZACION DE
PROCESOS Programa para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC con enfoque
en acreditación se seleccionaron las oportunidades de mejora
que mayor calificaron según el criterio de Riesgo, costo y
volumen a mejorar con base en los estándares que son aplicables
en cada uno de los mismos
PLANEAR

 Teniendo en cuenta que utiliza los criterios del Proceso de

Atención al Cliente del Sistema Único de Acreditación como base
para la auto evaluación y que la intencionalidad es de orientar el
proceso de mejoramiento hacia niveles superiores de calidad y
adherencia de los usuarios, dichos estándares se convierten en la
calidad esperada en términos cuantitativos, de los procesos de
atención incluidos en este programa. Adicionalmente, la
caracterización de los procesos de la entidad elaborada como
4. DEFINICION DE LA parte de la implementación del Sistema de Gestión de Calidad,
CALIDAD ESPERADA complementa esta calidad esperada, en términos del
cumplimiento de requisitos en los productos o servicios
generales, conforme a lo dispuesto.
 Los indicadores de evaluación a utilizar corresponden a los
adoptados en los planes de mejoramiento de los procesos
priorizados por la entidad en el Programa para el mejoramiento
de la calidad PAMEC, estos Indicadores determinarán la calidad
esperada en términos cuantitativos, buscando alcanzar y
mantenerlos en el nivel esperado.
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 Sistema Único de Información (Resolución 1446 de 2006 –

Anexo Técnico).
 La IPS realizará la medición y evaluación del PAMEC basado
en: la revisión de los resultados de los estándares obtenidos
(autoevaluación) y en los indicadores del plan de
5. MEDICIÓN INICIAL mejoramiento.
DEL DESEMPEÑO DE  La Autoevaluación, será realizada según el cronograma
establecido en el Plan de Acción propuesto y estará a cargo de
LOS PROCESOS
cada uno de los responsables de las acciones de mejora.
HACER

 Posteriormente se realizará una evaluación por parte del

encargado de Control Interno, para evidenciar el grado de
avance del Plan de acción propuestas en las acciones de
mejora.
 Metodología de definición de problemas
 Técnica de Lluvia de ideas.
6. PLAN DE ACCIÓN
 Para cada oportunidad de mejora priorizada se crean las
PARA PROCESOS
acciones de mejora necesarios para cubrir esta oportunidad,
SELECCIONADOS y se desarrollan de acuerdo a cronograma registrado en el
formato de plan de mejoramiento.
7. EJECUCION DEL La Gerencia de la IPS, garantiza la ejecución de las actividades
PLAN contenidas en el plan de acción.
 El seguimiento y evaluación de los planes de mejoramiento
estará liderado por la oficina de calidad,
 Adicional a esto estandarizará y documentará los procesos
VERIFICAR

con
 La persona encargada de control interno revisará la
8. EVALUACIÓN DE semaforización de los planes de acción y formulará los
MEJORAMIENTO respectivos informes.
 Los líderes de las unidades funcionales ejercerán el
autocontrol de su propio proceso.
 El comité de procesos será el encargado de tomar las
decisiones necesarias para asegurar el cumplimiento del
cronograma del plan de acción de cada grupo de estándares.
La IPS se compromete a desplegar y retroalimentar al interior
ACTUA

9. APRENDIZAJE de la organización la experiencia, la socialización de los avances,

R

ORGANIZACIONAL capacitar para contribuir en la interiorización de los logros

obtenidos y por lo tanto la estandarización de los procesos.

Para realizar el PAMEC se establece el siguiente cronograma

CRONOGRAMA PLAN DE AUDITORIA Y MEJORAMIENTO CONTINUO

CUANDO
¿QUÉ? ¿CÓMO? ¿PORQUÉ ¿DÓNDE? ¿QUIÉN?
ITEM

INICIO FIN

AUTOEVALUACION
La autoevaluación se El PAMEC, debe estar
Consultorio
realizará con base en encaminado a proyectar la
Médico 1 Grupo de
1 La Autoevaluación Acreditación, institución conforme a la 01/02/19 01/04/19
segundo Trabajo
para el PAMEC es el específicamente el visión fiada por a alta
piso
diagnóstico básico estándar de servicio al gerencia
para identificar cliente del manual de
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problemas o fallas de
calidad que afectan la
organización, o de los
aspectos que, en
función del concepto
de monitoreo de la
calidad, tienen
acreditación de
determinante
Ambulatorios y
importancia para la
Hospitalarios.
organización y son
susceptibles de
mejoramiento.

SELECCION DE
PROCESOS A
MEJORAR. Realiza un listado de los Es necesario concertar y
procesos de Calidad que concretar los Procesos que Consultorio
Es la generación de son objeto de van a ser objeto de Médico 1 Grupo de
2 01/04/19 01/05/19
un listado de mejoramiento. El proceso a mejoramiento o elaborar un segundo Trabajo
procesos que son mejorar el SERVICIO AL listado concreto de las fallas piso
factibles de intervenir CLIENTE identificadas
por parte de la
organización.

PRIORIZACION DE
PROCESOS.

La priorización de los
Es la aplicación de
Procesos aplica la Priorizar cuáles áreas o fallas
una herramienta y/o Consultorio
metodología de de Calidad son las de mayor
metodología para Médico 1 Grupo de
3 Acreditación, utilizando la impacto al Usuario, para de 01/05/19 01/06/19
ordenar los procesos segundo Trabajo
matriz de Priorización con esa manera trabajarlas en el
a mejorar según la piso
variables de riesgo, costo y PAMEC.
relevancia e impacto
volumen.
que generan en la
calidad de la atención
de la institución.

DEFINICION DE LA
Definir cual es el nivel que
CALIDAD
quiero alcanzar, hasta donde
ESPERADA.
quiero llegar, es decir, Consultorio
La definición de metas con
establecer los estándares Médico 1 Grupo de
4 Determinar el nivel de Acreditación adoptando los 01/06/19 01/07/19
para garantizar al Usuario la segundo Trabajo
calidad esperado a criterios normados
prestación de los Servicios piso
lograr por cada uno
con las condiciones óptimas
de los procesos
de Calidad.
priorizados.

5 MEDICION INICIAL Mide el desempeño inicial y Llevar a cabo un monitoreo y Consultorio Grupo de 01/08/19 01/09/19
DEL DESEMPEÑO final por medio de un seguimiento con el fin de Médico 1 Trabajo
DE LOS Auditorías Internas para verificar el grado de segundo
PROCESOS. monitorear periódicamente desarrollo de las actividades piso
el proceso, con la ayuda de programadas.
Desarrollar los Indicadores previamente
procedimientos de establecidos y su
auditoría interna para respectiva ficha técnica.
la medición de los
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procesos

PLAN DE ACCION
Y/O PLAN DE
MEJORAMIENTO
PARA PROCESOS
SELECCIONADOS.

Elaborar un plan de
acción detallado Con el Plan puede visualizar
Utilizará la matriz 5w1h, Consultorio
capaz de bloquear las el proceso de mejora que
teniendo como base el Médico 1 Grupo de
6 causas y de inicia, a partir de los 01/09/19 01/10/19
análisis causal a través de segundo Trabajo
solucionar el efecto problemas o fallas
Protocolo de Londres. piso
no deseado o el identificadas.
problema, creando
además unos
indicadores para
evaluar
posteriormente los
resultados de su
aplicación.

EJECUCION DEL
PLAN DE ACCION. Es la forma en la cual opera Consultorio
La ejecución las
realmente el Programa de Médico 1 Grupo de
7 actividades descritas en el 01/10/19 01/12/19
Ejecutar las Auditoría para el segundo Trabajo
plan de mejora.
actividades Mejoramiento de la Calidad piso
contenidas en el plan

EVALUACION DEL
MEJORAMIENTO Y
SEGUIMIENTO CON
COMITES. Es necesario verificar el
Realiza la evaluación a
cumplimiento y efectividad Consultorio
través de una Auditoría
Evaluar el del desarrollo de las Médico 1 Grupo de
8 encaminada a verificar el 01/12/19 01/12/19
cumplimiento y actividades, de igual forma segundo Trabajo
cumplimiento de las
efectividad de las hacer seguimiento a las piso
actividades planteadas.
acciones ejecutadas y mejoras implementadas.
el seguimiento a la
implementación de
las mejoras.

APRENDIZAJE
Realiza una reunión de
ORGANIZACIONAL. Es necesario entrenar y
cierre para dar a conocer
capacitar las personas de la
los resultados de la
Organización en la obtención
Hace relación a la implementación del Consultorio
de Estándares sobre los
toma de decisiones PAMEC, con el objetivo de Médico 1 Grupo de
9 cuales realiza seguimiento 02/11/19 02/12/19
definitivas, tomar decisiones, segundo Trabajo
permanente para prevenir
realimentación y estandarizar procesos; dar piso
una nueva brecha entre la
estandarización de cierre y tomar decisiones
Calidad esperada y la
mejoras de los para la elaboración de un
Calidad Observada.
procesos. nuevo PAMEC.
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RUTA CRÍTICA
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC se realiza con base en los
lineamientos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, la metodología empleada fue la
estructura de la ruta crítica para el manejo descrita a continuación, con base en los estándares del
Sistema Único de Acreditación.

RUTA CRÍTICA

SELECCIÓN DE PRIORIZACIÓN DE
AUTOEVALUACIÓN
PROCESOS A MEJORAR PROCESOS

APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL

DEFINICIÓN DE LA
CALIDAD ESPERADA

EVALUACIÓN DEL
MEJORAMIENTO

PLAN DE ACCIÓN PARA MEDICIÓN INICIAL DEL

EJECUCIÓN DEL PLAN DE
PROCESOS DESEMPEÑO DE
ACCIÓN
SELECCIONADOS PROCESOS

AUTOEVALUACIÓN
Para la realización de la autoevaluación se siguió la metodología propuesta por el Ministerio de Salud y la
Protección Social en donde la IPS abordo uno de los estándares establecidos en la resolución 0123 de enero de
2012 en el anexo técnico No 1 y por medio de los parámetros especificados en el anexo técnico No 2 de la
misma resolución. Realizó la calificación y queda evidenciada según anexo 1 del presente documento.

El primer paso consiste en establecer qué es lo que puede mejorar (identificación del problema) para ello se
debe realizar una autoevaluación interna, es decir, un diagnóstico básico general de la institución que pretende
identificar los problemas o brechas de calidad que afectan a la organización.

La Autoevaluación se realiza bajo los estándares de acreditación desde dos perspectivas

PERSPECTIVAS
• CUALITATIVA: está basada en las fortalezas y en las oportunidades de mejora que presenta la
organización tendiendo en como referentes los criterios del Sistema único de Acreditación. Ayuda a
Establecer las fortalezas y oportunidades de mejora.

• CUANTITATIVA: en esta forma los equipos conformados, evaluaran de manera numérica la

organización desde el enfoque, la implementación y los resultados.
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 Enfoque: Refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución Evalúa

 Sistematicidad y Amplitud
 Proactividad
 Evaluación y mejoramiento

 Implementación: refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución

Evalúa:
 Despliegue en la Institución: a la incorporación en la vida cotidiana del enfoque; es decir, como
se evidencia el enfoque en el desempeño de los procesos
 Despliegue hacia el usuario: corresponde al grado en que el usuario participa de manera activa
en su proceso de atención


Resultados: refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques
 Pertinencia
 Consistencia
 Avance de la Medición
 Tendencia
 Comparación
Para la autoevaluación aplicara el siguiente cuadro

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

ÁREA O SERVICIO: FECHA:

VARIABLES
§ Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.
§ Amplitud. Grado en que el enfoque está presente y orienta las diferentes áreas de la organización o distintos puntos del capítulo
§ Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
§ Ciclo de evaluación y mejoramiento: forma en que se evalúa y mejora el enfoque.
§ Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementación y en los resultados.
§ Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas áreas de la organización o
los distintos puntos del capítulo.
§ Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, según la
naturaleza y propósitos del estándar.
CALIFICACION
I
T
1 2 3 4 5
E
M
y

El enfoque es Comienzo de un El enfoque es explícito y se

El enfoque es sistemático tiene buen
esporádico, no está enfoque sistemático El enfoque es sistemático, aplica de manera organizada
grado de integración que responde
presente en todas las para los propósitos alcanzable para lograr los en todas las áreas, responde
Sistematicidad

a todos los propósitos del estándar

áreas, no es sistemático básicos del estándar y propósitos del estándar que se a los distintos criterios del
en la mayoría de las áreas.
y no se relaciona con el empieza a estar desea evaluar. en áreas estándar y está relacionado
Relacionado con el direccionamiento
direccionamiento presente en algunas claves. con el direccionamiento
estratégico
estratégico. áreas estratégico.
Enfoque mayoritariamente
preventivo hacia el manejo y
Etapas iniciales de
Los enfoques son control de los procesos y
transición de la reacción El enfoque es mayoritariamente El enfoque es proactivo y
Ciclo de Evaluación Proactividad

mayoritariamente problemas de los mismos

a la prevención de proactivo y preventivo. preventivo en todas las áreas.
reactivos proactivamente, aún cuando
problemas
existen algunas áreas en
donde se actúa reactivamente.
La evidencia de un El proceso de mejoramiento
La información Existen ciclos sistemáticos de
proceso de evaluación y está basado en hechos y datos
presentada es evaluación, la información
mejoramiento del (acciones específicas Existe un proceso de mejoramiento
anecdótica y recogida es consistente y
enfoque es limitada. realizadas y registradas) sobre basado en hechos y datos como
desarticulada, no hay válida, oportuna y se emplea
Esbozo de algunos áreas claves que abarcan la herramienta básica de dirección.
evidencias (hechos y para la evaluación y definir
hechos y datos, mayoría de productos y
datos) acciones de mejoramiento.
desarticulados. servicios
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Existe alguna evidencia que indica

La incidencia del enfoque en
que el enfoque está incidiendo en la
la implementación y en los
implementación y en los procesos
en Impacto

resultados es demostrable
más importantes

Existe alguna evidencia que indica

La incidencia del enfoque en
Despliegue al Despliegue

que el enfoque está incidiendo en la

la implementación y en los
implementación y en los procesos
resultados es demostrable.
más importantes

Hay evidencias de
Hay evidencias de
El enfoque no se implantación parcial del El enfoque se despliega a la mayoría El enfoque se despliega a la
despliegue a unos
despliega hacia los enfoque tanto en clientes de los usuarios y es medianamente totalidad de los usuarios y es
pocos clientes pero éste
clientes internos como externos con un consistente totalmente consistente
no es consistente.
grado mínimo de consistencia.
Califique 3 si al fallar el
Califique 1 o 2 si al fallar el proceso la severidad proceso la severidad del daño Califique 4 o 5 si al fallar el proceso la severidad del daño sobre el
Riesgo

del daño sobre el paciente es inexistente sobre el paciente es paciente es catastrófica

ponderado
Califique 3 si el número de
Califique 1 o 2 si el Número de pacientes atendidos pacientes atendidos o que
Califique 4 o 5 si el Número de pacientes atendidos o que pueden
o que pueden verse afectados en el caso de falla pueden verse afectados en
verse afectados en caso de falla del proceso es alto o muy alto
del proceso es bajo o muy bajo caso de falla del proceso es
Volumen costo

medio
Califique 3 si la falla del
Califique 1 o 2 si la falla del proceso tiene un efecto Califique 4 o 5 si la falla del proceso tiene un efecto financiero alto o
proceso tiene un efecto
financiero inexistente o leve severo
financiero moderado
Antes de iniciar la calificación, teniendo en cuenta la tabla anterior ubiquese en el numeral 3, si cumple mire el puntaje siguiente de lo
contrario baje un punto y verifique nuevamente
En la parte de fortalezas, indique cuales son las cualidaddes que tiene la insitucion con repsecto al paragrafo
En al columna de oportunidades de mejora , anote las debilidades que presenta la institucion con respecto al punto mencionado

VARIABLES
de

Despliegue en

interno
al
y
Sistematicidad y

Proactividad

OPORTUNI
mejoramiento

FORTALEZA
Volumen
amplitud

Impacto

ESTANDAR
Riesgo
la instiución

DADES DE
Costo
Despliegue
evaluación

S
MEJORA
cliente
Ciclo

SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

La selección de procesos a mejorar se realizara en la reunión de PAMEC después de revisar el instrumento de
acreditación emitido por el Ministerio de Protección Social

PRIORIZACION DE PROCESO
En el Sistema Único de Acreditación, los estándares de Mejoramiento de la Calidad establecen que la
determinación de prioridades considera las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de
salud y que esa prioridad se asigna sobre las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación de
acuerdo con criterios de alto riesgo, alto costo y alto volumen.

La IPS establece la calificación de cada una de sus oportunidades de mejora con los siguientes criterios que se
califican de 1 – 5: especificados de la siguiente manera:

CALIFICACION

ITEM 1 2 3 4 5
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Califique 3 si al fallar el proceso la

Califique 1 o 2 si al fallar el proceso la severidad Califique 4 o 5 si al fallar el proceso la severidad del daño
severidad del daño sobre el
del daño sobre el paciente es inexistente sobre el paciente es catastrófica
paciente es ponderado
Riesgo

Califique 3 si el número de
Califique 1 o 2 si el Número de pacientes atendidos Califique 4 o 5 si el Número de pacientes atendidos o que
pacientes atendidos o que pueden
o que pueden verse afectados en el caso de falla pueden verse afectados en caso de falla del proceso es
verse afectados en caso de falla del
del proceso es bajo o muy bajo alto o muy alto
proceso es medio
Volumen Costo

Califique 1 o 2 si la falla del proceso tiene un efecto Califique 3 si la falla del proceso Califique 4 o 5 si la falla del proceso tiene un efecto
financiero inexistente o leve tiene un efecto financiero moderado financiero alto o severo

 RIESGO: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institución, y/o los clientes internos, si no se lleva acabo
el mejoramiento.
 COSTO: Posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
 VOLUMEN: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).

DEFINCION DE LA CALIDAD ESPERADA

La IPS define que su calidad esperada conforme a la experiencia de prestación del servicio, mediante reunión de
PAMEC, la definición de la calidad esperada se hara con el siguiente cuadro
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
PROCESO PRIORIZADO:
SERVICIO PRIORIZADO:
PROBLEMAS O FALLAS DE CALIDAD
CALIDAD ESPERADA:
CALIDAD OBSERVADA:
INDICADOR:
FORMULA DE CÁLCULO:
Numerador
Denominador
Factor
Fórmula de Cálculo
Unidad de medida

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESO

La medición inicial del desempeño se establecerá en reunión del comité mediante indicadores con apoyo del
siguiente cuadro

FICHA TÉCNICA DE INDICADOR

CODIGO DEL INDICADOR
NOMBRE DEL INDICADOR
APROBADO POR
FECHA DE ELABORACION
JUSTIFICACION
CARACTERISTICA
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RAZÓN A
RAZÓN B
UNIDAD DE MEDIDA
FACTOR
META
FORMULA DEL CALCULO
INTERPRETACION

FUENTE DE LOS DATOS

RESPONSABLES

PERIODICIDAD DE MEDICION
NIVEL DE DESAGREGACION
CRITERIOS DE EXCLUSION

PLAN DE ACCION Y / O PLAN DE MEJORA PARA LOS CRITERIOS PRIORIZADDOS

El plan de mejora es realizado con base al resultado de las auditorías internas y el puntaje 5 del criterio
priorizado, dejara constancia en el formato. Para ello realiza la metodología 5 WH, Relaciona el Criterio, Quien,
Como Cuando, Donde.

PLAN DE MEJORA
N° de Caso N° de Actividad
ELEMENTO OBSERVACION QUIEN COMO DONDE CUANDO

EJECUCION Y SEGUIMIENTO:
En esta fase se desarrolla el diseño de las estrategias específicas, la divulgación, capacitación y entrenamiento
planteados en el plan de mejoramiento, cada líder de proceso está en libertar de elegir la divulgación de acuerdo
a las características de su equipo de trabajo y al presupuesto disponible pueden ser utilizadas metodologías con
componentes lúdicos y creativos que permitan la fácil introyección de los conceptos.

Para el seguimiento registra y deja como soporte en el formato de seguimiento al plan de Mejora (ver anexo 7)

EVALUACION DEL MEJORAMIENTO

Cada uno de los procesos posee diferentes mecanismos para la evaluación y mejoramiento.

Para el seguimiento a oportunidades de mejora identificadas como producto de auditorías internas, rondas de
calidad, paciente trazador y otras identificadas en la ejecución de los procesos, y que son reportadas a través de
los mecanismos definidos por la organización; o que se registran como plan de mejoramiento por procesos, el
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equipo de calidad de manera periódica y de acuerdo a las fechas definidas en los planes realiza seguimiento y
cierre de ciclos.

En esta fase también se incluyen todas las técnicas de auditoria de procesos desarrollada por el equipo de
calidad en el procedimiento de auditorías internas.

Las actividades a desarrollar una vez identificada una oportunidad de mejora es:

 SEGUIMIENTO DE OPORTUNIDADES DE MEJORA: Periódicamente el equipo de calidad realiza

seguimiento a los planes de mejoramiento por proceso y las oportunidades de mejora registradas en el plan
de mejora, El seguimiento de la oportunidad de mejora quedará registrado n el plan de mejora y seguimiento
al plan de Mejra (ver anexo 6 y 7)

 CERRAR CICLOS DE MEJORAMIENTO: Luego del seguimiento a las acciones implementadas y según las
evidencias encontradas en las revisiones, el equipo de calidad debe hacer cierre de dichas oportunidades de
mejora, si se da el caso que aún no se observa mejora en dicha debilidad se puede hacer reporte de la
misma nuevamente con el fin de iniciar un nuevo ciclo. En el formato de seguimiento al plan de mejora refleja
si cerro el ciclo o genero nuevas actividades de mejora (ver anexo 7)

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Como resultado del cierre de cada ciclo de mejoramiento con base en los estándares de Acreditación, la Oficina
de Calidad elaborará un informe sobre los resultados obtenidos, el cual iniciara con los resultados de la
autoevaluación (calificación cuantitativa por grupo de estándares, fortalezas y oportunidades de mejora más
relevantes), el resultado de la priorización y de la formulación de planes de mejoramiento, así como los
resultados cualitativos y cuantitativos de la implementación de las acciones de mejoramiento, para finalizar con
los resultados de los indicadores con los cuales se evaluó el impacto de los planes y las posibles barreras de
mejoramiento que impidieron o dificultaron el logro de los resultados establecidos, así como la comparación con
los ciclos de mejora anteriores.

Al realizar el cierre de ciclo de mejora, se abrirá un nuevo ciclo, efectuando tantos como sean necesarios para
lograr la Acreditación de la institución.

La IPS cuenta con diferentes herramientas para generar aprendizaje organizacional que favorecerá la toma de
decisiones a nivel institucional en beneficio de los usuarios (interno y externo) familia y comunidad, como
producto del proceso de mejoramiento continuo adelantado en la institución

A la fecha cuenta con los siguientes mecanismos, los cuales serán aprovechados para desplegar los resultados
del mejoramiento:

 Comités institucionales
 Mesas de acreditación (reuniones de los grupos de autoevaluación y mejoramiento)

Una vez alcanzado y estabilizado el estándar en el nivel deseado, se desarrollará el plan de transformación de la
cultura organizacional, el cual incluirá la revisión y ajuste de los procesos, entrenamiento y capacitación a todas
las personas de la organización, sobre obtención y mantenimiento de estándares de calidad logrados.
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La implementación de este programa se evaluará a través de encuestas de satisfacción aplicadas tanto al cliente
interno como externo, resultados de la evaluación del clima organizacional, cumplimiento de las acciones
definidas para garantizar la seguridad del paciente y del desempeño de indicadores de calidad entre otros.

MATRIZ DE TRABAJO
Para hacer el seguimiento del PAMEC Y cumplir con la ruta crítica, establece una matriz de trabajo en Excel que
contiene todos los pasos de la ruta crítica son Autoevaluación, Selección de procesos, Priorización de proceso,
Definición de la calidad esperada, Medición inicial del desempeño, Plan de acción y de Mejora, Ejecución y
seguimiento, evaluación del mejoramiento, aprendizaje

BIBLIOGRAFÍA
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) 2017 – 2020, Hospital
Especial de Cubará E.S.E., 2017
http://hospitalcubara.gov.co/images/controlinterno/ProgramadeMejoramientodeacreditacionHospitalCubara20
17.pdf
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD, San Antonio de Rionegro –
Santander E.S.E., 2013, http://www.esesanantonio.gov.co/media/files/PAMEC2014.pdf
 MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALARIO, Minsterio de La Protección
Social, 2012.