ARELY ANETTE RIVERA ZAVALETA FOLIO:001

MATRICULA: 202411702 FECHA:22/02/25

UNIVERSIDAD IVES, XALAPA, VER.

EXPEDIENTE CLINICO

NOMBRE DEL PACIENTE:

ARMANDO SANGABRIEL
ORTEGA
NO. DE EXPEDIENTE:
001/2025

Instituto Veracruzano de Educacion Superior

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INDICE

I. Introduccion
II. Marco Practico
Consentimiento Informado
Aviso de Privacidad
Historia Clínica
Familiograma
Psicometria Máxima y Típica
Nota Clinica
III. Marco Teoricoç
Desarrollo Humano
Sintomatologia
Trastornos
IV. Informe
V. Bibliografia
VI. Anexo

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INTRODUCCION

El propósito de este proyecto radica en entender con mayor amplitud y sobre

todo, ver de manera realista todas las bases que requerimos para un
expediente clínico. En el, se veran con profundidad los requerimientos
necesarios para su realización. La correcta administración y gestión de las
historias clínicas contribuyen a mejorar la calidad de atención de los
pacientes. Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de
investigación, elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza para
estudiantes y profesionales.

Es de gran importancia, ya que garantiza la atención medica al paciente, así

como también promueve un proceso para su salud. Gracias a todos sus
requerimientos, así como también en lo que respecta por parte del medico,
obtendremos diagnósticos concretos del padecimiento del paciente con la
ayuda de las pruebas psicometricas, y su historia clínica, que cumplen un
papel fundamental para el diagnostico final. Cabe resaltar que este
expediente es confidencial y solo el paciente o algun representante
acreditado sera apto para obtener una copia del mismo.

Por otra parte, entrado en temas concretos de este presente trabajo; el

expediente clínico sera evaluado para un adulto de 27 años de edad cuya
dificultad perece en desbalances emocionales, y a menudo explosividad con
bastante facilidad. Serán aplicadas 2 pruebas psicometricas: Otis sencillo
básico y el test hombre bajo la lluvia. Es asi que es importante tener una
correcta y ordenada aplicación al paciente para detectar con orden y
exactitud los padecimientos que presente.

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AVISO DE PRIVACIDAD
Licenciatura en Psicologia
Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

Soy ARELY ANETTE RIVERA ZAVALETA , estudiante de la Facultad de

Psicología de la Universidad IVES. Actualmente estoy realizando un trabajo
de investigación como parte del curso TEORIA Y TECNICA DE LA
ENTREVISTA, bajo la supervisión del profesor Sergio Vladimir Rios. La
investigación tiene como finalidad analizar de manera .

Considerando sus características sociodemográficas, usted ha sido

seleccionado como posible participante en este proceso de investigación. Si
usted accede a participar se le solicitará realizar sesiones de entrevista para
asi poder recaudar informacion que nos ayude con la realizacion de este
trabajo. Además, se compromete a proporcionar toda la información
solicitada de forma honesta. Si usted tiene dudas podrá hacer preguntas en
cualquier momento de este proceso de investigación. Igualmente, si siente
alguna incomodidad durante su participación, puede informarlo al
investigador para recibir orientación o retirarse, sin que ello lo perjudique de
ninguna forma.

La información recolectada durante esta investigación será CONFIDENCIAL

y se usará solo con fines académicos.

Yo, ________________________________, luego de haber leído y

entendido el contenido de este documento, acepto de manera voluntaria
participar en la investigación.

Xalapa, Ver, _____de ____________del 2025

__________________ ____________________________
Firma del paciente Firma del pasante

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Licenciatura en Psicologia
Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

Yo, ________________________________, de _____ años de edad, acepto

de manera voluntaria participar en el proceso de evaluación psicológica que
será realizada por el estudiante Arely Anette Rivera Zavaleta con código
30PSU0015I de la Facultad de Psicología de la Universidad IVES. Tiene
como finalidad DESCRIBIR BREVEMENTE LA FINALIDAD.

Me han informado que las condiciones del proceso de evaluación son las
siguientes:

 Se considerarán, de acuerdo a las necesidades del caso, 5 sesiones de

evaluación.
 El proceso de evaluación no perjudicará la integridad del evaluado(a).
 El estudiante responsable del proceso de evaluación se compromete a
no revelar la identidad del evaluado en ningún momento del proceso, ni
después de finalizado el mismo.
 Los resultados de la evaluación serán discutidos en las clases
correspondientes con fines de aprendizaje, manteniendo siempre el
anonimato del evaluado(a).
 Al dar su consentimiento, el participante se compromete a culminar el
proceso de evaluación, dada su importancia para la formación
profesional del estudiante a cargo. Sin embargo, podrá solicitar no
continuar con el proceso, previa comunicación con el alumno(a), para
que éste no se perjudique.
 El pasante responsable del proceso de evaluación podrá realizar una
devolución oral de resultados.

XALAPA,VER, _____de ____________del 2025

Firma del paciente Firma del pasante

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HISTORIA CLÍNICA
Licenciatura en Psicologia
Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

I. DATOS PERSONALES

Nombre completo:
Armando Sangabriel Ortega

Fecha de nacimiento:
15 de febrero de 1995

Edad:
30 años

Sexo:
Masculino: __x__
Femenino: ____

Estado civil:
Casado

Ocupación:
Comerciante

Domicilio:
Calle Revolucion s/n. Colonia Centro, Acatlan, Ver.

Teléfono de contacto:
228 145 40 00

II. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente presenta repentinos cambios de humor, debido a un
descontrol emocional en su pasado. Padece explosividad y a menudo,
prefiere realizar las cosas solo, eso le ha provocado un
distanciamiento grande con personas importantes en su vida.

Firma de clínico (pasante) :

________________

Nombre del clínico (pasante) :

Arely Anette Rivera Zavaleta

Lugar y fecha: 15 de enero del 2025, Acatlan, Ver.

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FAMILIOGRAMA

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Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

FAMILIA SANGABRIEL ORTEGA

Conflicto Diabetes e
entre Hipertension
concuñas
las cuales Diabetes
ocasionaron Problemas del
la 93 60 corazon
88 separacion
de los
90
esposos

Mateo Ortega vRocio Rivera

Anabella Zavaleta

v
Santiago Hernandez Perez Hernandez
Lopez

70 62
Diego Valencia
Ortega Alicia Vazquez
Ortega

Diego 30 45 40
Valencia
Sanchez Emilio Vazques Sonia Sangabriel Ortega

Tomas
Sangabriel
Marquez
40 55
Ana Rosa
Cirrosis y
Ortega
Diabetes
Sanchez
Hipertension

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PSICOMETRIA MAXIMA Y TIPICA

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Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

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NOTA CLINICA

Licenciatura en Psicologia
Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

FECHA: 01/02/25 Tiempo:50 min Servicio: Entrevista

Psicologica

Tipo de Directo Indirecto

interrogatorio:
DATOS GENERALES
Nombre:Armando Sangabriel Edad:30 Sexo: Masculino
Ortega años

Nacionalidad: Estado
E
Mexicana E- Escolaridad: Civil:
mail:[Link] Maestrìa en Casado
[Link] Gestion
Educativa
Domicilio:Calle Revolucion s/n. No. Expediente: 001/25
Acatlan, Ver.

2. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

De acuerdo a lo entrevistado se encuentra en un estado fisico bastante
bien, por lo cual no ha presentado ningun tipo de enfermedad, al contrario,
cuida mucho de su condicion fisica.
Hoy en dia la relacion con las personas que convive ha mejorado, pero
todo lo anterior dejo una secuela en el, por ello ahora presenta diversos
problemas en su conducta emocional.

3. ACTIVIDAD REALIZADA
El paciente realiza su familiograma con el fin de entender con mayor
claridad la relacion y sobre todo, los recuerdos que tiene de la misma, en
base a ello; podemos inferir que la mayor relacion que tiene es con su
familia materna, ya que poco acercamiento tuvo con la paterna, debido a
la relacion que tuvieron tanto el como sus hermanos y madre.

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4. DIAGNOSTICO

5. NOTAS

De acuerdo a lo entrevistado se encuentra en un estado fisico bastante

bien, por lo cual no ha presentado ningun tipo de enfermedad, al contrario,
cuida mucho de su condicion fisica.
Hoy en dia la relacion con su madre ha mejorado, pero todo lo anterior
dejo una secuela en el, por ello ahora presenta diversos problemas en su
conducta emocional.

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MARCO TEORICO

DESARROLLO HUMANO
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Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

El desarrollo humano es un proceso dinámico que abarca cambios físicos,

cognitivos, emocionales y sociales a lo largo de nuestra vida. Comprender las
diferentes etapas del desarrollo nos ayuda a conocer las características del
consultante, o sus dificultades respecto de su etapa correspondiente.
Desde una perspectiva psicológica, el estudio del desarrollo humano permite
contextualizar las manifestaciones clínicas y determinar si ciertos
comportamientos o síntomas se encuentran dentro de un rango normativo o
si, por el contrario, requieren atención especializada.

Teorías del Desarrollo Humano

1. Teoría del Desarrollo Cognitivo de Jean Piaget
o Propone que los niños pasan por cuatro etapas de desarrollo
cognitivo: sensoriomotora, preoperacional, operaciones
concretas y operaciones formales. Cada etapa se caracteriza
por cambios cualitativos en la forma en que el niño piensa y
entiende el mundo (Piaget, 1952).
o Piaget hizo una descripción del desarrollo cognitivo humano
apoyado fundamentalmente en dos ejes:
1.- la inteligencia como una forma de adaptación biológica en la
búsqueda constante del equilibrio del individuo en sus
relaciones con el exterior.
2.-el conocimiento es fruto de un proceso de construcción que
se elabora en el intercambio individuo – objeto teniendo en
cuenta sus características y la elaboración de la realidad. (Mª
Pilar Cantero, 2011)
2. Teoría del Desarrollo Psicosocial de Erik Erikson
o Describe ocho etapas del desarrollo a lo largo de la vida, cada
una con un conflicto central que debe resolverse para lograr un
desarrollo saludable. Por ejemplo, la confianza vs. desconfianza
en la infancia y la identidad vs. confusión en la adolescencia
(Erikson, 1950).
o Erikson se centró en la relación entre la personalidad y el
contexto social. (Mª Pilar Cantero, 2011)

Según Erikson (1950), en esta etapa se enfrenta el conflicto de

Generatividad vs. Estancamiento. La generatividad implica contribuir a la
sociedad y preocuparse por el bienestar de las futuras generaciones,
mientras que el estancamiento puede llevar a la sensación de inutilidad o
vacío. En el caso de mi consultante, su preocupación por su estado actual en
relación con su esposa puede ser un reflejo de este conflicto, ademas de su

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propio bienestar en el que lo asemeja con un propio vacio, debido al

estancamiento que ha sentido a lo largo de su vida, y al alejamiento que tuvo
con su familia. (Mª Pilar Cantero, 2011)

3. Teoría Sociocultural de Lev Vygotsky

o Destaca el papel del entorno social y la cultura en el desarrollo
cognitivo. Introduce el concepto de "zona de desarrollo próximo"
(ZDP), que enfatiza la importancia del aprendizaje guiado por
otros más experimentados (Papalia, 1993)
La teoría de Vygotsky se basa así en aprendizaje sociocultural
de cada individuo y por lo tanto en el medio en el que se
desarrolla ya que para dicho autor el aprendizaje es un
mecanismo fundamental del desarrollo. según su opinión la
mejor enseñanza es aquella que se adelanta al desarrollo.
4. Teoría del Aprendizaje de B.F. Skinner
o Basada en el conductismo, sostiene que el desarrollo humano
es moldeado por el refuerzo y el castigo dentro del ambiente, lo
que influye en la adquisición de habilidades y comportamientos
(Skinner, 1953).
5. Teoría del Desarrollo Moral de Lawrence Kohlberg
Plantea seis etapas del desarrollo moral organizadas en tres niveles:
preconvencional, convencional y postconvencional. Cada nivel
representa una forma distinta de juzgar lo que es correcto o incorrecto
(Kohlberg, 1981).

Desarrollo humano (adulto medio)

Características orgánicas producto de la etapa en cuestión:

 Sistema Nervioso Central: se

produce una disminución en el peso del cerebro que puede deberse,
tanto a una pérdida de neuronas como a una disminución en su
tamaño. Muchas investigaciones han determinado que el proceso de
envejecimiento cerebral va acompañado de una pérdida de neuronas,
fenómeno que no se da en todas las especies y que no se produce por
igual en todos los individuos.
 Sistema Nervioso Autónomo:
tienen consecuencias en determinadas funciones corporales
implicadas en el control de determinadas actividades fisiológicas,
modificación en la presión sanguínea, el sueño, ritmo cardíaco, etc.
 Sistema Inmunológico: la
producción de anticuerpos alcanza su punto máximo en la
adolescencia y que posteriormente empieza a disminuir. Los cambios
que se producen en el sistema inmunológico tienen consecuencias
como: dificultad para reconocer células normales/anormales,

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producción de errores en la formación de anticuerpos, incapacidad

para producir la cantidad de anticuerpos necesaria, etc.
 Sistema Endocrino: se observan
cambios en la respuesta de órganos como el riñón, el páncreas, los
ovarios, en nuestra capacidad para reaccionar ante situaciones que
implican estrés, etc.
 Sistemas muscular y óseo:
disminución del tejido muscular de forma más rápida a partir de los 50
años así como pérdida de dureza de los huesos; estos se van
haciendo más frágiles y porosos.

 Los cambios en la vista y oído

pueden tener consecuencias negativas en la comunicación y en la
interacción social. Así, las dificultades auditivas y; por tanto,
comunicativas, pueden conducir al aislamiento y sentimientos de
malestar (Mª Pilar Cantero, 2011)

Edad madura (35-60 años). En esta etapa lo importante es asumir y

superar las responsabilidades y compromisos sociales como:
establecer un nivel de vida digno para la familia, ayudar a los hijos a
convertirse en adultos, mantener relaciones positivas con su pareja,
utilizar adecuadamente el tiempo libre, aceptar y adaptarse a los
cambios físicos que experimente, aceptar y adaptarse a los cambios
asociados a la edad de padres e hijos.

c. Adultos mayores o adultos tardíos (50 a 64 años). En este grupo,

además del proceso biológico del Climaterio que llega a su final con
todas sus consecuencias psicológicas, especialmente en la mujer, los
individuos deben enfrentar el alejamiento de los hijos (síndrome del
nido vacío) ya iniciado en la década anterior, sea por estudios o por la
formación de nuevas familias. pero que no llegan a irse del todo por
las condiciones económicas. Al finalizar este período. la mayoría
enfrenta a la posibilidad de dejar de trabajar. jubilarse. lo que conlleva
dos problemas diferentes pero complementarios: qué hacer con el
tiempo disponible y la capacidad productiva aún existente, y cómo
solventar actividades y la economía del hogar. (A., 2020 diciembre)

El desarrollo humano del paciente en el ambito fisiologico se ha visto en

una condicion muy buena, ya que ha tenido un cuidado bueno tanto en su
alimentacion como en su cuidado fisiologico. Cuida de su condicion fisica y
eso le ha ayudado en gran medida a mantenerse bien en ese aspecto.
Sin embargo, en el aspecto psicosocial, el paciente ha generado una
cierta desconfianza, ya que debido a alejamiento y a su vez,
responsabilidad a edad tan temprana, lo privo de ciertas etapas de su niñez
que lo forzaron a encontrar realidad tan pronta a su corta edad.

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Presenta un problema de estancamiento al no saber de que manera enfrentar

aquellas emociones que lo atacan incluso a el mismo sin alguna explicacion
fundamentada.

SINTOMATOLOGÍA
Licenciatura en Psicologia
Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

Es aquel conjunto de signos y síntomas que pueden estar presentes

en un paciente y que constituyen indicadores clave para el diagnóstico
clínico. La identificación y análisis de la sintomatología permiten
reconocer patrones de comportamiento, alteraciones cognitivas o
emocionales y manifestaciones fisiológicas que pueden estar
asociadas a distintos trastornos. En este sentido, el estudio de la
sintomatología en el marco del expediente clínico resulta esencial para
delimitar hipótesis diagnósticas y guiar el proceso de intervención.

De acuerdo a las previas sesiones realizadas a nuestro paciente, los

sintomas que presentan son los siguientes:

Presenta un problema de estancamiento al no saber de que manera

enfrentar aquellas emociones que lo atacan incluso a el mismo sin
alguna explicacion fundamentada.

Los síntomas que presenta nuestro consultante pueden explicarse su

estres constante y descontrol de emociones:
 Ansiedad e intolerancia, cambios
de humor repentinos : Relacionados con la preocupación
constante por su estado economico, la relacion y confianza que
tiene con su pareja,
 Fuerte impotencia contra las
personas que estan a su lado : Un síntoma muy tipido que el
presenta es la impotencia y fuerte enojo cuando sucede algo
fuera de sus planes, no consigue hablar de una manera pacifica,
si no que, encuentra desahogo al hablar todo lo que ha
guardado durante mucho tiempo.

Fuerte estres y explosividad sin fundamento: Se dice que

cuando siente que las cosas no salen como el espera, o de la
manera em que el las ha realizado, genera en el un fuerte
estres y sobre todo, frustacion ante ese problema.

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TRASTORNO
Licenciatura en Psicologia
Asignatura: Introduccion a la Psicoterapia

Se refiere a una alteración en el funcionamiento psicológico que

genera malestar significativo o deterioro en diversas áreas de la vida
del individuo. La clasificación y el estudio de los trastornos
psicológicos, desde manuales de referencia como el DSM-5 o el CIE-
11, permiten establecer criterios diagnósticos que orientan el trabajo
clínico. La exploración de los trastornos en este marco teórico facilitará
la comprensión de las posibles condiciones que afectan al paciente y
contribuirá a una intervención más efectiva.

F63.81). Trastorno explosivo

intermitente (244): A diferencia del Trastorno por déficit de atención e
hiperactividad , el Trastorno Negativista Desafiante, el Trastorno de la
Personalidad Antisocial y/o el Trastorno de Conducta (TC), éste se
caracteriza por un patrón aleatorio de reactividad conductual agresiva y
desproporcionada sin un motivo ni objetivo concreto, ocasionando
alteraciones o perjuicios graves en el entorno físico y social y el propio
individuo.

El inicio del comportamiento agresivo impulsivo, problemático y recurrente es

más frecuente en la infancia tardía o la adolescencia, por lo que TEI se da
de forma más frecuente en los individuos jóvenes (<35-40 años), y en los
individuos con estudios de secundaria o inferiores (DSM-5).

(F91.9). Trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la

conducta no especificado (251).
Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los
síntomas característicos de un trastorno destructivo, del control de los
impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo
o deterioro en las áreas social, profesional o de otro tipo importantes para el
individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los
trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno destructivo, del control de
los impulsos y de la conducta.

Características diagnósticas

 Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de

control de los impulsos de agresividad, manifestada por un de los
siguientes aspectos:

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a) Agresión verbal (berrinches, pataletas, disputas verbales, peleas…)

o agresión física contra la propiedad (pública o privada), animales u otra
personas, en promedio de 2/semana, durante un periodo de 3 meses.

b) 3 arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o

destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u
otras personas, sucedidos en los últimos 12 meses.

 Sin previo aviso: Los arrebatos propios del TEI presentan un inicio
rápido y sin avisar.
 Magnitud desproporcionada: la agresividad expresada durante los
arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto la
provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante.
 NO existe intencionalidad: Los arrebatos agresivos recurrentes no son
premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira), ni
persiguen ningún objetivo tangible (por ejemplo: dinero, poder,
intimidación...):
 Impacto negativo: Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un
gran malestar en la persona que los padece, alteran su rendimiento
laboral-académico y/o sus relaciones personales (pareja, familia,
amigos...) o tienen consecuencias económica o legales (detección,
multas, retirada de permisos…).
 El individuo debe ser mayor de 6 años o un grado de desarrollo
equivalente.

Prevalencia

En los Estados Unidos, más del 60% de los adolescentes han reportado al
menos un ataque de ira que resultó en violencia, amenaza de violencia o
destrucción de la propiedad. De estos jóvenes, alrededor del 8% cumple con
los criterios del DSM-5 para el trastorno explosivo intermitente (McLaughlin,
et al., 2012). Aunque el trastorno puede persistir durante toda la vida, es más
probable que los síntomas comiencen en personas menores de 40 años. El
DSM-5 explica que las personas con educación secundaria o inferior tienen
más probabilidades de ser diagnosticadas que los adultos con mayor
educación (American Psychiatric Association, 2013). Se sabe poco sobre la
prevalencia del trastorno explosivo intermitente fuera de los Estados Unidos,
aunque se predice que las personas de áreas devastadas por la guerra
tienen un mayor riesgo. Muchos expertos creen que debido a que el trastorno
explosivo intermitente está poco estudiado, también está infradiagnosticado
(McLaughlin, et al, 2012).

Factores de riesgo y pronóstico

El DSM-5 explica que debido a la naturaleza violenta e intimidante del

trastorno explosivo intermitente, es probable que el paciente experimente un

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deterioro significativo en muchas áreas (American Psychiatric Association,

2013). Las manifestaciones conductuales comunes del trastorno explosivo
intermitente incluyen la furia al volante, la violencia doméstica, el abuso
infantil y los daños a la propiedad. El comportamiento violento y agresivo crea
una sensación de desconfianza entre los miembros de la familia y los amigos
(Morland, et al., 2013). Es probable que las relaciones se vean afectadas. Si
los arrebatos ocurren en el trabajo, el paciente puede enfrentarse a un
empleo. Además, los arrebatos públicos y privados, en particular los que
causan lesiones o daños a la propiedad, pueden dar lugar a un arresto u
otros problemas legales.

Diagnóstico diferencial

Los arrebatos recurrentes NO se explican mejor por otro trastorno

mental (por ejemplo: trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno
de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno de la personalidad
antisocial, trastorno de la personalidad límite), ni se puede atribuir a otra
patología médica (ejemplo: traumatismo, Alzheimer), ni a los efectos
fisiológicos de alguna sustancia (por ejemplo: drogadicción, medicación,
etc.).

Sobre el diagnóstico diferencial del TEI, no se debe confundir los arrebatos

impulsivos propios del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH), Trastorno de Conducta (TC), Trastorno del Espectro autista (TEA),
aunque éstos sean puntualmente desproporcionados.

Los individuos con TEI a menudo presentan episodios menos graves de

agresión verbal o física que no provoca daños, destrucción, ni prejuicios entre
los episodios agresivos/disruptivos más graves.

En los niños en edades comprendidas entre los 6 y los 18 años que

padezcan un trastorno de adaptación, NO se le debe asignar el diagnostico
de TEI ante un comportamiento agresivo.

Entre los factores de riesgo del TEI nos encontramos por un lado, factores
ambientales destacando antecedentes de trauma emocional y físico duarte la
etapa infanto-juvenil y por otra, parte factores genéticos y fisiológicos
(cociente de heredabilidad padres-hijos, alteraciones neurobiológicas
especialmente en los circuitos serotoninérgicos en el sistema límbico, el
córtex orbito-frontal y la amígdala).

Comorbilidad

Los trastornos depresivos, de ansiedad y el trastorno por consumo de

sustancias son los trastornos más frecuentemente asociados al Trastorno
Explosivo Intermitente (TEI).
Por otra parte, los individuos que padecen trastornos del comportamiento

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disruptivo (TDAH, Trastorno de la Personalidad Antisocial, Trastorno

de Conducta, TND) tiene un riesgo mayor de presentar un Trastorno
explosivo intermitente (TEI)..

INFORME PSICOLOGICO
instituto Veracruzano de Educacion Superior
Licenciatura en Psicología
Asignatura: Introducción a la Psicoterapia

Realizado por: Arely Anette Rivera Zavaleta

Nombre: Armando Sangabriel Ortega
Sexo:Masculino
Edad:30 años.
Escolaridad: Maestria en Gestion Educativa
A petición de: forma voluntaria
Fechas de exploración: 10, 17, 22 y 29 de enero del 2025, 10 y 18 de
febrero del 2025

Referencia y objetivos: El objetivo principal de la entrevista psicológica con

el paciente, es dar a conocer todo aquel trauma que el paciente trae consigo,
par asi, mejorar de manera productiva su bienestar y fortalecer su seguridad.
Es decir, dar un diagnostico previo a la situación actual del paciente.

Datos biográficos: Nacido de parto natural , 24 primeras horas en

incubadora por presentar lo que fue calificado por el pediatra de un leve
trastorno respiratorio. Desarrollos motor, del lenguaje, social y esfinteriano
normales. Ningún dato en cuanto a trastornos conductuales en la primera
infancia. Enfermedades, las normales en la edad. En familia, así como en
situaciones no propiamente escolares, su conducta es descrita como
«normal». Desde hace un año y medio presenta dificultades en relación con
su familia, principalmente en su esposa ya que a menudo existen conflictos
emocionales por parte del paciente.

Conducta durante la exploración :Armando ha colaborado a todo lo largo

de la exploración, en sesiones de más de una hora, sin embargo, en la
tercera sesión mostró un poco de impaciencia.

Test, técnicas y procedimientos .

—FAMILIOGRAMA
—TEST PERSONA BAJO LA LLUVIA
—TEST OTIS SENCILLO
— HISTORIA CLINICA
—DESARROLLO HUMANO
—SINTOMATOLOGIA

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Procedimiento: Aplicación de los test en tres sesiones por la pasante en

psicología, ARELY ANETTE RIVERA ZAVALETA.
Se le dio al paciente una hoja para realizar el dibujo del hombre bajo la lluvia.
Para el otro test(OTIS SENCILLO) el paciente responde las preguntas
correspondientes .

Resultados Cuantitativos:

PD PC
63 60

30 50 70
1
1-29 75-99

BAJO PROMEDIO ALTO

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Según los resultados anteriores, Armando presenta una puntuación percentil

(Pc) de 60, lo cual lo coloca en un rango Promedio. Pertenecer a esta
categoría indica que su ejecución y rendimiento en este tipo de tareas son
normales.
Armando no destaca por tener una aptitud intelectual elevada ni tampoco por
presentar un nivel bajo. Posee razonamiento lógico y razonamiento aritmético
aceptable, es capaz de comprender analogías verbales, significado de
palabras, oraciones desordenadas y logra una correcta interpretación de
proverbios. Además, puede resolver problemas y relacionar
satisfactoriamente la información para llegar a una conclusión. Su bagaje
léxico es, por otra parte, adecuado, lo que le permite comprender la mayoría
de textos y mensajes escritos en general.
De acuerdo a los resultados de las habilidades evaluadas en el instrumento
psicométrico Otis Sencillo, el postulante obtuvo un percentil de 60, lo cual lo
ubica en un rango promedio.
Por lo anterior, es posible concluir que Armando Sangabriel Ortega cuenta
con la capacidad intelectual necesaria para desempeñarse sin dificultad para
un previo tratamiento en cuanto a su diagnostico.

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ARELY ANETTE RIVERA ZAVALETA FOLIO:001
MATRICULA: 202411702 FECHA:22/02/25

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