EX-19
Solicitud de tarjeta de residencia de
Espacios para sellos
familiar de ciudadano de la UE de registro
(Real Decreto 240/2007)
1) DATOS DEL SOLICITANTE
PASAPORTE FO0196591 N.I.E. x -- 9630841 - M
1er Apellido Bounouar 2º Apellido
Nombre El Hassane Sexo(1) X* H M
Fecha de nacimiento(2) 2 07 1999 Lugar casablanca País Marruecos
Nacionalidad Marroqui Estado civil(3) S C V D Sp
Nombre del padre Mohamed Nombre de la madre Rachida
Domicilio en España C/ Antonio Macado Nº 4 Piso BI
Localidad Marbella C.P. 29670 Provincia Malaga
Teléfono móvil 607662311 E-mail Bounouar10@[Link]
Representante legal, en su caso Mohamed Bounouar DNI/NIE/PAS 79246940-A Título(4) padre
2) DATOS DEL CIUDADANO DE LA UNIÓN QUE DA DERECHO A LA APLICACIÓN DEL
RÉGIMEN COMUNITARIO
PASAPORTE FO0196591 N.I.E. x -- 9630841 - M
1er Apellido Bounouar 2º Apellido
Nombre El Hassane Parentesco con el solicitante hijo Nacionalidad marroqui
Domicilio en España C/ Antonio Machado Nº 4 Piso BI
Localidad Marbella C.P. 29670 Provincia Malaga
3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD(5)
Nombre/Razón Social Mohammed Bounouar Eddaim DNI/NIE/PAS 79246940-A
Domicilio en España C/ Ortega y gasset Nº 7 Piso 3C
Localidad Marbella C.P. 29600 Provincia Malaga
Teléfono móvil 632598436 E-mail bounouar10@[Link]
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social El Hassane Bounouar DNI/NIE/PAS x9630841M
Domicilio en España C/ Antonio Machado Nº 4 Piso BI
Localidad MARBELLA C.P. 29670 Provincia Malaga
Teléfono móvil 607662311 E-mail Bounouar10@[Link]
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen mediante puesta a disposición en la Dirección electrónica habilitada Única (Dehú), para lo cual será
obligatorio disponer de certificado electrónico válido o sistema cl@ve (6)
EL HASSANE BOUNOUAR
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
5) SITUACIÓN EN ESPAÑA DEL SOLICITANTE (7)
PERÍODO PREVISTO DE RESIDENCIA EN ESPAÑA …………………………….FECHA DE INICIO DE LA RESIDENCIA EN ESPAÑA(3)…../.…./……
□ RESIDENCIA TEMPORAL
□ Cónyuge
□ Pareja registrada
□ Pareja no registrada
□ Descendiente <21 años
□ Descendiente >21 años a cargo o incapaz
□ Ascendiente a cargo
□ Progenitor de ciudadano UE menor de edad (Miembro de familia UE, art. 10 DIR. 2004/38/CE)
□ Otros familiares
□ RESIDENCIA PERMANENTE
□ Residencia continuada en España durante 5 años
□ Familiar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente
□ Viudo/a de ciudadano UE cuando éste ha residido en España durante 2 años de forma continuada
□ Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional
□ Viudo/a originariamente español que pierde la nacionalidad española como consecuencia del matrimonio con el fallecido
□ Otros……………………………..…..……………………………………………….………………..(especificar)
□ MODIFICACIÓN
□ De datos personales
□ De domicilio
□ De Documento de Identidad/Pasaporte
□ De situación: Viudo/a de ciudadano UE con residencia previa en España
□ De situación: Hijo y progenitor hasta fin de estudios cuando el ciudadano UE ha salido del país o ha fallecido
□ Otros………………..…………………………………………………..……………..(especificar)
□ RENOVACIÓN DE TARJETA
□ Titular de residencia temporal
□ Titular de residencia permanente
□ BAJA POR CESE
□ Especificar la causa …….………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
□ Las personas abajo firmantes se hacen responsables de la veracidad de los datos consignados y de la documentación que se acompaña.
(8)
………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de ………….
FIRMA DEL CIUDADANO DE LA UNIÓN (familiar del solicitante, o FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)
representante legal, en su caso)
DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 19
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
(1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer/ X- Indefinido
*X- Indefinido: Esta casilla solo podrá marcarse por aquellas personas que lo tengan reconocido en su país de origen.
(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador Único, Consejero Delegado…
(5) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.
(6) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jurídicas
y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado
el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificará por
esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta a disposición del documento en la sede
electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública ([Link]
La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al solicitante.
Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado “domicilio a
efecto de notificaciones”.
Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando
tenga una notificación pendiente.
(7) Marque la opción que corresponda.
(8) Los interesados no están obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administración o que hayan sido ya aportados
anteriormente en un procedimiento administrativo.
La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
[Link] [Link]
De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de
27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petición pasarán a formar parte
del tratamiento “Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros”, cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con
competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o
Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad,
oposición, así como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando proceda, ante la Dirección General de
Migraciones, calle José Abascal 39, 28003 Madrid, o en la siguiente dirección de correo electrónico: dpd@[Link]. Así mismo tendrán derecho a
presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, [Link].
Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio Inclusión, Seguridad Social y
Migraciones: [Link]
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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