l.
DATOS PERSONALES
N.° historia:
Nombres: * J A Apellidos: Á Fecha: 25-09-2024
Expediente: 00630-2022
Edad: * 52 años Sexo: *Masculino Estado civil: * Unión libre Religión: Católico
Lugar y fecha de nacimiento: *Cintalapa, Chiapas. 25-01-1972
Escolaridad: * Primaria Trunca Ocupación: *Agricultor (antes del diagnóstico)
Dirección actual: Av. Guerrero, Mpio. Lázaro Cárdenas S/N
Teléfono: 961
Dirección de la familia: Av. Guerrero S/N Ciudad: *Cintalapa, Chiapas.
Teléfono: 961
ll. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente
*Ha que
recibido se mantiene
algún en vigilancia
tipo de tratamiento por amputación
psicológico de extremidades
o psiquiátrico: inferiores, en
SÍ ( ) NO ( X)
un inicio se mantenía eutímico, con brotes de euforia (cantaba en la sesión de hd), pero
en aproximadamente de 5 días a fecha se muestra ausente, con facies características de
tristeza, hipotímico, somnoliento y de pobre acceso al dialogo y abordaje.
Con evolución de 5 años Has, en diagnóstico de ERC KDGO 5, HD, diabetes mellitus ll,
postamputación supracondilia bilateral.
Refiere que al inicio de la enfermedad empezó a presentar malestar corporal y físico
generalizado, estuvo intubado por 3 meses en UCIA con pronósticos reservados,
síndrome urémico, encefalopatía, urea y creatinina muy por encima de estándares y
presencia de cloro y potasio en organismo, ante esta situación accede a terapia de
sustitución renal, en donde lleva aproximadamente 3 años.
Ha presentado procesos co-morbidos, se mantiene en vigilancias emocionales y paliativas
sentimentales, se muestra solvente y en aparente aceptación de la amputación. Las
sesiones a HD han sido funcionales, se ha mantenido en peso seco adherido a
tratamiento, funcional y sin presencia de adversidades situacionales.
La ERC se desarrolló producto de uso y abuso de alcohol y sustancias, “le metía de todo
padrino”… SIC., pobreza de hábitos de salud y antecedentes heredofamiliares maternos
en HAS y diabetes mellitus.
La vigilancia y acompañamiento tanatológico y terapéutico ha consistido en contención
emocional durante las sesiones de HD y atención individual al cuidador primario.
Al no poder contribuir como cabeza de familia en las economías, el paciente en ciertas
ocasiones se mantiene en crisis de ansiedad-depresión, ocasionando labilidad emocional
e impacte en las Has, llegando a estar en ocasiones en 134/38.
lll. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
M Pareja UL 45 Primaria Diversas en
casa.
52 45
IV DESCRIPCIÓN DEL FAMILIOGRAMA:
En apariencia, la pareja, en solvencia personal y cuidados al enfermo son
constantes, se han mantenido firmes, acompaña al paciente en las sesiones de HD
y contribuye con las economías en venta de lácteos y demás actividades en su
lugar de residencia.
Cabe mencionar que a M, se estuvo en revisión psicológica y cuidados médicos
pues días después de la amputación, presento derrame en ojo derecho, ante esto,
se ha mantenido en vigilancia situacional.
V HISTORIA PERSONAL:
El paciente refiere tener recuerdos vagos de infancia, y lo que evoca son
situaciones adversas no favorables que ocasionan malestar mientras se
mencionan, comenta que era numerosa, presencia de alcoholismo y violencia
familiar, “Había veces que no comíamos padrino, pasábamos días así”…SIC., esto
motivo a abandonar el hogar desde temprana edad.
Al no culminar la escuela primaria, por falta de apoyo parental, empezó a trabajar
en la oportunidad que se diera, aproximadamente a los 9 años empezó a explorar
con la cerveza y el licor y sobre los 11 años, influido por el medio, accedió a una
diversidad de drogas, mantuvo un estilo de vida en riesgo “fui un desmadre de
joven, me valía madres todo… pero míreme ahora”…SIC.
Ante el diagnóstico, el paciente carece de vida social activa, disfunción sexual
manifiesta, aunado a las comorbilidades y riesgos que se presentan.
Masculino con diagnóstico de ERC Kdigo5, con amputación de miembros inferiores, en
proceso de sustitución renal (3 años), posterior a haber padecido múltiples alteraciones
orgánicas (síndrome urémico, anuria, HA descontrolada, Diabetes sin control) que lo llevo
a estar en UCIA por 3 meses en estado de intubación.
Ante las amputaciones mantuvo actitudes en apariencia resilientes, ánimo y humor
adaptados al entorno hospitalario, en conciencia de la maniobra quirúrgica y adherido al
plan de tratamiento.
En los abordajes de las semanas (1 – 5 de julio y 8-12 de julio) se ha percibido malestar
actitudinal, ansiedades encubiertas, se ha presentado con peso encima del seco (+3000),
en lapsos denota humor accesible en donde entona canciones y en otros asume
conductas de sueño prolongado en apnea y movimientos involuntarios.
Refiere haber sentido comezón en talón de pierna izquierda “me comía la pata y que me
quiero rascar y me acorde que no las tengo”… SIC. Refiere dolor en el muñón, así como
en el dorso y la planta del pie amputado. Describe el dolor de miembro fantasma (DMF)
con una intensidad de 5-6/10 en una Escala de Valoración Analógica (EVA).
Describe el dolor de miembro fantasma con las siguientes características:
• Intensidad en la Escala de Valoración Analógica (EVA): 5-6 sobre 10.
• Cualidad: "como una corriente eléctrica".
• Sensación: Espasmo.
• Localización: en el puente del pie.
• Vivencia: agobiante, angustioso, desesperante, constante.
VI HISTORIA FAMILIAR
Pareja en Unión Libre, con antecedentes de rupturas afectivas-familiares sin hijos
biológicos, con tiempo de relación en convivencia de 7 años, con solvencia económica al
inicio de la relación y previa al diagnóstico, refieren haber mantenido estabilidad
situacional y actitudes a medida de lo posible en respeto y armonía.
J.A, de edad cronológica de 56 años, con antecedentes de alcoholismo y pobres
hábitos proactivos a la vida y mantenimiento de salud, comenta que es consecuencia de
su estilo de vida cuando era joven “Antes cuando era más chavalo me valía madres y le
metía de todo padrino”… SIC. Accede a la falla renal, con pérdida del conocimiento y
deterior significativo de salud, se requirió intubarlo por 2 meses con pobre pronóstico a
la vida.
Evolución gradual pero severo daño renal, motivo por el cual accede a HD, mismo
que lleva aproximadamente 5 años en el servicio en donde empezó a tener dificultades
circulatorias y deterioro en primera instancia dedos de la mano, por lo cual accedió a
amputaciones graduales; posteriormente empezó con deterior en pie izquierdo que
evoluciono de manera significativa a lo que las áreas médicas decidieron hacer la
recomendación de amputación tipo cónico para evitar la muerte a mediano plazo por el
riesgo que implicaba.
Al momento de dar la noticia de la amputación se brindó atención psicológica y
contención emocional, previniendo aspectos de depresiones y/o emociones que
afectarán la adherencia al tratamiento y contribuyeran en mayor deterioro a su vida
personal. Se ha dado seguimiento mediante técnicas de espejo, asertividad, diario de
emociones, entre otras. Mostrando aparente resiliencia y humor acorde a los servicios,
con lapsos de vulnerabilidad e irritabilidad que va acompañado de ademanes y trato
hacia la pareja.
M. de edad cronológica de 42 años, con antecedentes de violencia intrafamiliar
en su primer relación, es la cuidadora primaria del paciente quien le acompaña las 3
veces por semana a las sesiones de hemodiálisis y derivado de las amputaciones del
mismo, es la que ha quedado en responsiva de la economía de ambos, bajo supervisión
y decisión en medida de lo posible de J.A., de oficio cosmetóloga y realiza actividades en
salón de belleza.
Hace aproximadamente acudió con derrame en ojo izquierdo, se hizo el abordaje y
comento que fue derivado de una discusión que se generó por un factor monetario entre
ellos “Hice un préstamo a una persona sin avisarle a J.A. y me grito e insulto, jamás creí
que me diría eso”… SIC. Derivado a esto se solicitó la valoración a enfermería y presento
HTA, por lo que a partir de fecha se mantiene en vigilancia y seguimiento.
Aunque intenta proyectar una imagen de resiliencia y solvencia personal, la CNV muestra
en total opuesto la emotividad, de carácter introvertido, tendencias al aislamiento, tono
bajo de la voz sin inflexiones de la misma, hipotímica. Agrega que las amputaciones han
sido difíciles de asimilar “Tengo miedo de que ya lo voy perdiendo por partes y es bien
cabrón verlo así, en una mitad”… SIC.
Ha comentado que hay veces que está muy cansada pero debe cumplir como pareja del
paciente y es la única persona que le procura, además de que también ella comenta que
J.A. es su único acompañante.
Al estar en acercamiento y seguimiento con la pareja, en conciencia de la
situación de J.A., pero sin ser la excusa de las conductas de trato y arrebatos impulsivos,
se ha comentado del interés que guardan para mantener ese vínculo afectivo dinámico
y funcional, agregado al hecho de que se saben ser compañeros y apoyos entre ambos.
Cada vez que acuden al servicio, se hacen abordajes individuales y al retiro del hospital,
acompañamiento en pareja.
Relación en Unión libre con tiempo de 4 años, posterior a un encuentro en fiesta
del pueblo que coincidieron “estábamos echando baile y nos vimos”…SIC. Sin hijos
biológicos; las dificultades y adversidades estuvieron presentes derivados del consumo
de alcohol y sustancias por parte de J.A., se encuentran indicadores de violencia
doméstica, conductas disruptivas y posible maltrato, el cual por la instancia no fue
denunciado.
Posterior al diagnóstico, el compromiso de coadyuvancia por parte de M. se ha
mantenido aparentemente ajustada a la necesidad, con alcances al estado de salud y
vulneración en estados de ánimo; aunque refieren ambos que han aprendido estar en
este contexto.
Aunado a la amputación, que es lo que motiva a la dependencia de ayuda para
movilizarse en el medio social, en el discurso se encuentra arrepentimiento, sentimientos
de culpa y vergüenza por tales actos. Cabe mencionar que los accesos a ira, impulsividad
y pérdida de control, son ocasionales-situacionales debido a estresores sociales
(monetarios).
No se tiene claridad en fechas y días precisos de los acontecimientos, pues a discurso de
ambos refieren que fueron tan rápidos que hay veces que entre ellos se platican de los
momentos que les ha tocado compartir.
Propio a la enfermedad el paciente perdió la libido sexual y es disfuncional a la
misma; en el caso de la pareja, omite comentarios y denota vergüenza ante el abordaje.
En respeto a la individualidad, se evitan más preguntas, dejando en entredicho la
adversidad y obstáculo que se tiene en este apartado esencial de vida.
VII DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA PROBLEMA
El mantenimiento de la relación posterior al diagnóstico y a las amputaciones han
sido abordadas en criterio y juicio personal por ambas partes, en algún momento de la
relación J.A. le dijo a su pareja que si quería irse, que no se detuviera, que estaba en toda
la libertad de hacerlo pues sabía que su enfermedad era incurable, a lo que M. decidió
mantenerse vigente en la dinámica y ser acompañante.
Se ha estado trabajando en la tolerancia y respeto muto, adherencia al tratamiento y
mejorar habilidades comunicativas, dialogo abierto en temas sociales pero limitados en lo
que sexualidad, celos e infidelidades refiere.
Ambos mantienen las FMS conservadas, coherentes y congruentes a la realidad y
situación. La ventaja de la adherencia al tratamiento, es que el paciente no ha requerido
internamiento por infección de catéter y/o similares. Las amputaciones fueron comorbidas
a la evolución del padecimiento.
Es de considerar que J. hace el día 11 de septiembre hizo 7 años de sobriedad y es miembro-
padrino de un grupo de AA en donde le toca compartir y acompañar en su momento a
personas que se encuentran atravesando esa adicción.
Al ser un paciente crónico degenerativo, con amputaciones, el comité de bioética del
hospital en materia de trasplantes (CETRA) no ha valorado la opción de protocolizar para
donación cadavérica. Aunque cabe mencionar que ambos tienen la esperanza de que en
algún momento pueda acontecer.
Existe conciencia del estado y diagnóstico, así como los riesgos a mediano y largo plazo.
Se mantienen en vigilancia y cuidados psicológicos.
VIII EXAMEN MENTAL
Sujeto del sexo masculino, de edad aparente mayor a la cronológica (52 años), no íntegro
(Amputación de miembros inferiores y 3 dedos de mano derecha), pobremente
conformado (debido a su condición y procesos de hemodiálisis), con huella de
traumatismo reciente (en proceso de cicatrización de ambas extremidades). Se presenta
en adecuado estado de higiene y aliño personal, viste ropa propia (acorde al servicio), en
buen estado. Con facies características inexpresivas al pesaje y consideraciones para la
sesión de HD.
Se muestra cooperador a la entrevista, respondiendo en tono medio-bajo de la voz sin
inflexiones de la misma, con lenguaje coherente y congruente a la realidad y situación,
ubicado en tiempo espacio y persona.
En la sesión de hoy se percibió hipotímico, refiere que esta en preocupación “Se acabó
mi queso y tengo pedidos por entregar”…SIC, a lo que intenta mostrarse solvente y
solución a la situación.
Las FMS susceptibles a ser valoradas, sin aparentes alteraciones en el curso, contenido y
forma del pensamiento; posterior a la amputación ha referido “Siento que me pica el
talón izquierdo”… SIC. Síndrome del miembro fantasma, el cual se ha desvanecido ante
la explicación del acontecimiento en abordaje terapéutico. Sin aparentes alteraciones
sensoperceptuales.
En rasgos de personalidad se identifican rasgos y actitudes acorde al padecimiento y servicio
que acude, aparente carácter resiliente, apego en fe y Dios, guarda vulneración y hostilidad
hacia figuras de autoridad y en ocasiones desafío al abordaje médico. Ánimo influenciable
al contexto. Selectivo en su trato interpersonal.
Sin alteraciones en el sueño, alimentación y esfínter, con vulneración significativa,
comorbida a la condición en la sexualidad.
En la anamnesis del paciente no constan antecedentes psicopatológicos significativos.
IX DIAGNÓSTICO Y ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA.
A. Un período importante y persistente de estado de ánimo anormalmente elevado,
expansivo o irritable y un aumento anormal de la actividad o la energía que predomina en el
cuadro clínico.
B. Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de
laboratorio de que el trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección
médica.
C. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental.
D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.
E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento, o necesita hospitalización para evitar que el
individuo se lesione a sí mismo o a otros, o existen características psicóticas.
146 Trastorno bipolar y trastornos relacionados
(F06.34) Con características mixtas: También existen síntomas de depresión, pero no
predominan en el cuadro clínico.
Z63.7 enfermedad de un miembro de la familia
S98.3 amputación de miembros
F41.2 trastorno mixto ansioso-depresivo
TAG comorbido a estado de salud.
X. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO.
Se trabaja en 2 escenarios, a medida de lo posible por el tiempo de estancia dentro del
Hospital:
El abordaje individual se realiza con enfoque sistémico y TCC, identificando el foco
(identificación, desarrollo y evolución) de la problemática, los motivos de las consulta
situacionales anexo al estado de salud, identificación de patrones de urgencias ante
eventos que detonen el malestar emocional. Se implementan estrategias de conducta
blanco ante situaciones perturbadoras, desensibilización sistemática y entrenamiento
asertivo.
El abordaje en pareja se realiza con trabajos de unión empática, expresión de
conductas y reforzamiento de eventos íntimos, debemos recordar al final, que el
principal objetivo de la TIP es transformar las situaciones de crisis de la pareja en
“vehículos para la intimidad” (Jacobson y Christensen, 1996). Separaciones unificadas
con fines de enfrentamiento del problema y tolerancia mediante anclajes de CNV en
acuerdos mutuos.
Se han complementado a su vez con algunas técnicas como el cuento sistémico y la
varita mágica, con resultados situacionales favorecedores.
Los abordajes se realizan 2 veces por semana en seguimiento y una vez al mes con fines de
consolidación del ejercicio terapéutico.
Tratamiento neuropsicológico de "dolor de miembro fantasma"
• Elementos teóricos a considerar (que justifiquen la metodología y las estrategias de
intervención desde una perspectiva neuropsicológica).
Actualmente, la clasificación de las sensaciones que aparecen tras la amputación de una
extremidad, distingue entre:
- Dolor en el muñón: La sensación dolorosa localizada en el muñón que persiste más allá de
periodo de cicatrización. Esta se cree que es debido a problemas estructurales del muñón
y/o su prótesis, o a dolor por la desaferentización del nervio. En este caso el dolor se localiza
en el muñón mismo.
- Sensación de miembro fantasma: Las sensaciones no dolorosas percibidas en una
extremidad después de que ésta ha sido amputada. La propiedad más sobresaliente de
miembro fantasma es el hormigueo.
- Dolor de miembro fantasma: La sensación dolorosa localizada en una extremidad después
de que ésta ha sido amputada. Esta no corresponde al dolor localizado en el muñón ni al
dolor de la cicatriz.
Aunque los datos varían, la sensación de miembro fantasma aparece entre el 70%- 100% de
los amputados, y el dolor de miembro fantasma entre el 60%-85% de estos casos.
Se ha demostrado la relación directa de su incidencia con distintos parámetros como son:
la severidad de la lesión inicial, la duración e intensidad del dolor previos a la amputación,
la edad del paciente, siendo muy poco prevalente en los niños menores de 6 años. En el
postoperatorio es difícil decir si un paciente presenta dolor postoperatorio, dolor del muñón
o el inicio temprano de dolor de miembro fantasma.
• Descripción de la metodología de trabajo.
Hay varias técnicas psicológicas que han sido descritas como útiles en el tratamiento de
pacientes amputados con DMF que no presentaban alteraciones psiquiátricas relevantes.
Entre estas técnicas tenemos el biofeedback y la hipnosis. Cuando predominan los factores
periféricos el biofeedback parece ser una alternativa eficaz. En efecto, Sherman ha referido
un alivio considerable del dolor de miembro fantasma para distintos tipos de dolor:
biofeedback de tensión muscular para el dolor espasmódico y biofeedback de temperatura
para el dolor ardiente.
Se usaran las técnicas de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares
(DRMO) de Shapiro y la Técnica del espejo de Ramachandran
El tratamiento neuropsicológico seguido con el paciente es el abordaje del dolor de
miembro fantasma mediante la Técnica del Espejo propuesto por Ramachandran.
Este procedimiento consistió en colocar un espejo en paralelo al miembro contrario al
amputado. Al reflejarse en él, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. Los miembros
quedan entonces reflejados en una postura especular, simétrica e invertida. Es decir la
persona ve reflejada en el espejo la imagen especular de sí misma, en donde su pierna
derecha es la izquierda y viceversa.
Para que sea realmente efectiva, esta técnica requiere ejercicios de repetición diaria de cinco
a diez minutos de duración como mínimo, por espacio de no menos de tres semanas, por lo
que se capacito a la cuidadora primaria. De esta manera, lo que estamos produciendo es un
fenómeno de sobre-aprendizaje (saturación del estímulo) mediante el cual la información,
antigua y dolorosa, sería borrada gradualmente de la memoria del cerebro por la nueva
información visual, que indica que el miembro está sano. En términos actuales podríamos
considerar como una realidad virtual que ofrece una señal de retroalimentación visual
externa, que extingue la huella de memoria anterior (restitución de huellas mnésicas).
• Estrategias específicas para la intervención.
"El ejercicio consiste en colocar el miembro sano exactamente en la misma postura
simétrica y especular, que ocuparía el miembro amputado. Esto quiere decir que si el
miembro fantasma estuviera en pronación, contracturado o extendido, por ejemplo, el
miembro sano deberá colocarse exactamente en la misma postura. Al observar el paciente
su imagen en el espejo, el reflejo de su miembro sano estará ocupando visualmente el lugar
de la localización del inexistente, de modo que tiene la "ilusión óptica" de que el fantasma
se ha regenerado. Si el miembro perdido es el izquierdo, el paciente "ve" en el espejo el
miembro izquierdo completo. Se deben realizar luego movimientos con el miembro sano, y
mirándose al espejo el paciente recibirá la retroalimentación visual de que el miembro
fantasma es el que se está moviendo".
• Análisis complementarios desde otras teorías de la psicología
clínica que aporten a la comprensión de la problemática.
- El dolor de miembro fantasma es un fenómeno complejo, ampliamente descrito en la
literatura científica del que, sin embargo, todavía no tenemos una explicación convincente
ni un tratamiento contundente.
- Entre las distintas propuestas sobre el tratamiento de este fenómeno se encuentra la
Técnica del Espejo descrita por Ramachandrán. Esta técnica no es efectiva en todos los
pacientes, por lo que todavía quedan muchos matices por explicar.
- En el caso descrito, aplicando esta técnica, se pretende mostrar la eficacia y cobre
relevancia estos abordajes clínicos en casos posteriores.
- La aplicación de esta técnica en pacientes que han sufrido amputaciones traumáticas,
tienen el inconveniente de la posible reexperimentación del trauma a través de la imagen
especular que simula al miembro amputado. Asimismo, también se ha constatado la
influencia de aspectos emocionales que pueden actuar como factores moduladores de la
experiencia dolorosa y que pueden facilitar o dificultar la adherencia al tratamiento
neuropsicológico. En el caso descrito, los estados emocionales de ansiedad provocaron
un aumento en la percepción dolor.
- Entre las limitaciones de este trabajo se encuentra el hecho de no haberse podido
evaluar ni la personalidad ni el estado de ánimo de la paciente de manera objetiva, así
como tampoco la intensidad de los episodios de ansiedad descritos.
- Lo que se pretende conocer es valorar la plasticidad del cerebro adulto, y la interacción de
la vía visual sobre la vía sensitivo-motora, como han señalado otros autores.
- Por último, necesitamos seguir investigando en el ámbito de la asistencia sanitaria
operativa para poder ofrecer tratamientos eficaces en este tipo de patologías, tan
frecuentes en los escenarios actuales.
XI PRONÓSTICO
Alivio o supresión sintomática
Cambios en relación a la perturbación consultada: recuperación de la capacidad
resolutiva.
Conciencia de enfermedad psíquica
Autorregulación de la autoestima
Aumento de la frecuencia de la comunicación de los problemas “irresolubles” sin
culpabilizar u obligar al cambio, así como menos implicación en patrones
destructivos.
XII ANEXOS
1.- Contención emocional y paliativos situacionales, manejo de contingencias
contextuales, asertividad y toma de decisiones.
2.- Espacios de escucha y catarsis, al ser miembro de AA, se realizan abordajes de
confrontación.
3.- Seguimiento cada sesión en HD y vigilancia al cuidador primario.
Sesión n. ° Fecha: 23-09-2024
Objetivo: Sensibilizar a la sesión 2 de HD y valorar la evolución afectiva a la amputación.
Descripción: Se realiza abordaje en HD, se mantenía en ojos cerrados, despierto, con
lenguaje entrecortado, somnoliento, duración de 20 mins. Argumento sentir sueño, se
accede a la petición y accede a la cuidadora primaria, con fines de valorar estado
emocional, argumenta por los excesos de calor, se ha mantenido inquieto en la
consolidación de sueño. Se sugieren ejercicios de respiración en fase de conciliación de
sueño.
Se mantendrá en vigilancia.
Psicoterapeuta.- Carlos Jesús Alegría Rivera
Ced. Prof. 3199718
Ced. Prof. 3199718
XIII Bibliografía
Gilbert R, González MD. Dolor en los miembros fantasma y dolor de muñón. Rev. Soc. Esp.
Dolor 1996; vol. 3: 283-289.
Tirapu, J. (2011). “Neuropsicología, neurociencia y la ciencia PSI. Cuaderno de
Neuropsicología. Vol. 5, (1). Pp. 11- 24
