DOCUMENTACIÓN
SANITARIA
TEMA 4
DOCUMENTO
REGISTRO D EINFORMACIÓN EN
UN SOPORTE
•Ej: historia clínica
•Radiografía
•CD
Estructura del documento
• Cabecera
• Lado izquierdo: identificación del
centro
• Lado derecho: identificación del
paciente
• Cuerpo
• Servicio de referencia
• asunto
• pie
• Lugar, fecha y hora
• firma
DOCUMENTACIÓN SANITARIA. DEFINICIÓN
• conjunto de documentos elaborados durante la atención a los
pacientes y en las gestiones administrativas
Documentación sanitaria. CLASIFICACIÓN
DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN
CLÍNICA NO CLÍNICA
Informan sobre el Relacionados con la
estado de salud o gestión asistencial.
enfermedad del Administrativa o
paciente social del centro
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. HISTORIA CLÍNICA
El conjunto de FUNCIONES DE LA
los documentos HISTORIA CLÍNICA
clínicos
conforman la
historia clínica Facilita
Comunicación
recoge
información
Jurídica:
Defensa para
del paciente
entre los que servirá ASISTENCIAL Científica
profesionales
miembros del para la
sanitarios
equipo docencia
Propiedades de la H.C.
Recuperable en
Confidencialidad el momento
necesario
Actividad 1: ¿qué es el
Completa y Única por
actualizada paciente conjunto mínimo básico de
datos? Busca información
Contiene el
Conjunto Mínimo
Básico de datos
DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA
HOSPITALARIA
Hoja de Órdenes de
Informe de
Hoja de ingreso evolución tratamiento
urgencias
médica médico
Hoja de Solicitud de
Formulario de Impreso de alta
prescripción de consulta y
consentimiento voluntaria
medicamentos resultado
Informe Informe clínico
operatorio de alta
Informe de urgencias
Se registran atenciones urgentes
El informe termina con
a pacientes ambulatorios información diagnóstica
y terapéutica
Incluye
• Anamnesis Se rellena cuando el
• Exploración física
• Pruebas de laboratorio
paciente no ingresa.
Hoja de ingreso
Rellenado por personal de administración
Recoge datos de filiación del paciente
El diagnóstico que motiva el ingreso
Servicio de habitación
Hojas de evolución médica
• La rellenan los médicos de servicio cuando visitan al paciente
Órdenes de tratamiento médico Hoja de prescripción demedicamentos
• Tratamientos farmacológicos • Receta médica
• Recomendaciones
• Incluyen fecha, hora y firma del
médico responsablr
Solicitud de consulta y resultado
Impreso para petición de consulta o para recogida de un resultado
Formulario de consentimiento
Informa al paciente sobre lo que se le va a realizar
En algunas ocasiones se necesita autorización del
paciente para instaurar laguna terapia
Siemre ante una intervención quirúrgica
Impreso de alta voluntaria
Cuando el paciente deja constancia de que por
propia decisión o voluntad, quiere abandonar el
hospital en contra de la opinión del facultativo
Debe firmarlo el paciente y debe contener fecha y
hora
Hoja de
Hoja de Hoja de
intervención
anestesia enfermería
quirúrgica
La escribe la
La redacta el cirujano La rellena el médico
enfermera de
responsable anestesista
quirófano
Recoge datos clínicos
Se anota el
significativos para
diagnóstico
administración de la
preopieratosrio
anestesia
Tipo y tçecnica
quierçurgica
Informe operatorio
Duración
Informe clínico de alta
Redactado por el médico responsable
Especifica el diagnóstico en el momento del alta
Añade las recomendaciones al paciente
Contiene fecha, hora y firma del medico responsable
Documentos de enfermería
• Hojas de evolución de enfermería en urgencias
• Informan sobre el estado del paciente durante la urgencia
• Informe de valoración y evolución de enfermería
• Se registra el PAE
• Hoja de terapia
• Recoge la administración de los tratamientos prescritos por el médico
• Gráficas de signos vitales
• Recoge evolución del pulso temperatura y tensión arterial
• Informe de alta de enfrmería
