Artículos Valorados Críticamente
La escala de Phoenix es la mejor herramienta actual
para diagnosticar y pronosticar la sepsis y el shock
séptico en Pediatría
Balado Insunza N1, Flores Villar S2
1
Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Pontevedra. España.
2
Pediatra. Área de Hospitalización Pediátrica. Hospital Universitario MútuaTerrassa. Barcelona. España.
Correspondencia: Nieves Balado Insunza: [email protected]
Palabras clave en español: criterios; escala de disfunción de órganos; indicador de resultado; pronóstico; sepsis; shock séptico.
Palabras clave en inglés: criteria; organ dysfunction scores; outcome assessment; prognosis; sepsis; shock septic.
Fecha de recepción: 2 de septiembre de 2024 • Fecha de aceptación: 3 de octubre de 2024
Fecha de publicación del artículo: 16 de octubre de 2024
Evid Pediatr. 2024;20:43.
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Balado Insunza N, Flores Villar S. La escala de Phoenix es la mejor herramienta actual para diagnosticar y pronosticar la
sepsis y el shock séptico en Pediatría. Evid Pediatr. 2024;20:43.
Para recibir Evidencias en Pediatría en su correo electrónico debe darse de alta en nuestro boletín de novedades en
http://www.evidenciasenpediatria.es
Este artículo está disponible en: http://www.evidenciasenpediatria.es/EnlaceArticulo?ref=2024;20:43.
©2005-24 • ISSN: 1885-7388
Evid Pediatr. 2024;20:43. Página 1 de 4
La escala de Phoenix es la mejor herramienta actual para diagnosticar y pronosticar la sepsis y el shock séptico en Pediatría Balado Insunza N, et al.
DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO
La escala de Phoenix es la mejor herramienta actual
para diagnosticar y pronosticar la sepsis y el shock
séptico en Pediatría
Balado Insunza N1, Flores Villar S2
1
Hospital Álvaro Cunqueiro. Vigo. Pontevedra. España.
2
Pediatra. Área de Hospitalización Pediátrica. Hospital Universitario MútuaTerrassa. Barcelona. España.
Correspondencia: Nieves Balado Insunza: [email protected]
Artículo original: Sánchez Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE, Russell S, Rebull MN, Martín B, et al. Development and Validation of the Phoenix Criteria for Pediatric Sepsis
and Septic Shock. JAMA. 2024;331:675-86.
Resumen
Conclusiones de los autores del estudio: los nuevos criterios de sepsis de Phoenix, que se obtuvieron de los datos
validados de entornos con mayores y con menores recursos, muestran una mejora del rendimiento para diagnosticar y dar un
pronóstico de la sepsis y el shock séptico en Pediatría, en comparación a los criterios de 2005 de la Conferencia Internacional
de Consenso para la Sepsis Pediátrica (IPSCC, por sus siglas del inglés, International Pediatric Sepsis Consensus Conference),
existentes hasta la fecha.
Comentario de los revisores: los criterios IPSCC utilizados desde 2005 habían mostrado una baja especificidad y no
permitían la estratificación del riesgo. Si se aplicaban en hospitales con diferentes grados de complejidad, podían llegar a ser
discordantes con el diagnóstico clínico. Con los nuevos criterios de Phoenix, se consigue centralizar todos los datos clínicos de
cualquier lugar con una mayor sensibilidad y especificidad a la hora de diagnosticar y pronosticar la sepsis y el shock séptico en
Pediatría.
Palabras clave: criterios; escala de disfunción de órganos; indicador de resultado; pronóstico; sepsis; shock séptico.
The Phoenix score is the best current tool for diagnosing and prognosing sepsis and septic shock in pediatrics
Authors’ conclusions: the new Phoenix sepsis criteria, which were derived from validated data from higher- and lower-
resource settings, show improved performance in diagnosing and prognosing sepsis and septic shock in pediatrics compared to
those other criteria from the 2005 International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC), existing to date.
Reviewers’ commentary: the IPSCC (International Pediatric Sepsis Consensus Conference) criteria, used since 2005, had
shown low specificity and did not allow risk stratification. If they were applied in hospitals with different degrees of complexity,
they could become discordant with the clinical diagnosis. With the new Phoenix criteria, it is possible to centralize all clinical
data from any location with greater sensitivity and specificity, when diagnosing and predicting sepsis and septic shock in pediatrics.
Key words: criteria; organ dysfunction scores; outcome assessment; prognosis; sepsis; shock septic.
RESUMEN ESTRUCTURADO todos los datos recogidos de hospitales, tanto de alta como
de baja complejidad, de diferentes países del mundo.
Objetivo: validar unos criterios diagnósticos para sepsis y
Diseño y emplazamiento: estudio de cohortes multicén-
shock séptico en Pediatría que mejoren los actualmente utili-
trico, internacional y retrospectivo en 10 puntos de atención
zados de la Conferencia Internacional de Consenso para la diferentes, por su grado de complejidad, en servicios de
Sepsis Pediátrica (IPSCC, por sus siglas del inglés, International emergencia, hospitalización y unidades de cuidados intensivos
Pediatric Sepsis Consensus Conference), teniendo en cuenta pediátricas (UCIP) de: EE. UU., Colombia, Bangladesh, China y
Evid Pediatr. 2024;20:43. Página 2 de 4
La escala de Phoenix es la mejor herramienta actual para diagnosticar y pronosticar la sepsis y el shock séptico en Pediatría Balado Insunza N, et al.
DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO
Kenia.Tres de ellos fueron utilizados como sitios de validación 95% [IC 95]: 32,8 a 36,2) en comparación con la definición de
externa. sepsis previa. En 8/1000 pacientes no se detectará el riesgo
de mortalidad con PSS (valor predictivo negativo* 99,92%
Población de estudio: visitas en emergencias y de pacien- (IC 95: 99,91 a 99,92) mayor o similar en comparación con el
tes hospitalizados menores de 18 años de edad con sospecha IPSCC de 2005, pero, además, con la mejora de ser igualmen-
de infección, entre 2010 y 2019. te útil en hospitales con diferentes grados de complejidad. La
sospecha de infección con una puntuación de 2 o más sería
Evaluación del factor de riesgo: dentro de las primeras criterio de sepsis, y la sepsis más uno o más puntos de disfun-
24 horas de la atención de los pacientes se registraron: la ción cardiovascular sería criterio de shock séptico.
saturación de oxígeno (SatO2) por pulsioximetría, tipo de so-
porte respiratorio, recuento de plaquetas, presión arterial, Conclusión: los nuevos criterios PSS, que se han validado
uso de agentes vasoactivos y puntuación de la escala de coma utilizando datos de entornos sanitarios, tanto de altos como
de Glasgow. El grupo de trabajo Phoenix evaluó las disfuncio- bajos recursos, mejoran el rendimiento para el diagnóstico de
nes de los diferentes sistemas, tomando como referencias: sepsis pediátrica y shock séptico en comparación con los cri-
para cardiovascular, la necesidad de fármacos vasoactivos; terios IPSCC de 2005 existentes hasta la fecha.
para la neurológica, el PELOD-2 (Pediatric Logistic Organ
Dysfunction, versión 2); para la hematológica, la coagulación; Potenciales conflictos de intereses: los autores declaran
para la respiratoria y renal el pSOFA (Pediatric Sequential no tener conflicto de intereses.
Organ Failure Assessment); para la hepática, el IPSCC
y para la inmunológica y endocrinológica, el PODIUM Fuente de financiación: los autores no recibieron ningún
(Pediatric Organ Dysfunction Information Update Mandate). tipo de financiación para este trabajo.
Medición del resultado: el resultado primario para el aná-
lisis fue la mortalidad hospitalaria. El grupo de trabajo evaluó COMENTARIO CRÍTICO
dos posibles modelos (evaluación de ocho o de cuatro siste-
mas), y eligió avanzar en el modelo de cuatro sistemas por Justificación: la sepsis es responsable de una elevada mor-
tener características similares de rendimiento, mayor simpli- talidad y morbilidad infantil, con alto impacto en los años de
cidad y menor dependencia de las medidas del laboratorio vida ajustados por discapacidad1. La definición de sepsis fue
(pensando en los centros con menores recursos). El de cua- establecida en 2005 (IPSCC) basada en opiniones de exper-
tro sistemas consistía en: respiratorio (ventilación mecánica, tos2 en entornos de altos recursos, y se basaba en la identifi-
PaO2/FiO2 y SatO2/FiO2), cardiovascular (presión arterial me- cación de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
dia, nivel de lactato y necesidad de fármacos vasoactivos), inducido por infección (SIRS). Los criterios del Consenso
coagulación (recuento de plaquetas, INR, dímero D y fibrinó- Internacional de 2016 (Sepsis-3)3 no se aplicaban a niños y se
concluyó que en niños carecían de especificidad para identifi-
geno) y neurológico (puntuación de la Escala de Glasgow y
car el riesgo de mortalidad. La mejora en la atención clínica
reacción pupilar). La medida primaria de disfunción de siste-
y la investigación de sepsis depende de definiciones válidas y
mas fue el área bajo la curva de recuperación de la precisión
generalizables a todos los entornos para su evaluación com-
(ABCP) por ser más precisa que el área bajo la curva carac-
parativa y revisión de recursos. En la identificación de indivi-
terística operativa del receptor (ABCOR). Para los criterios
duos con infección con mayor riesgo de mortalidad por sep-
binarios (sepsis y shock séptico), las medidas primarias
sis, la ausencia de un patrón de referencia diagnóstico y
de desempeño fueron la sensibilidad (S) y el valor predictivo
pronóstico plantea importantes retos4. Este documento des-
positivo (VPP).
cribe los criterios para la definición de sepsis y shock séptico,
y plantea la validación de una puntuación pronóstica de sepsis
Resultados principales: de los 3 049 699 de casos, 172 984
específica para niños, durante todo el proceso hospitalario y
(5,7%) tenían sospecha de infección en las primeras 24 horas
en cualquier entorno socioeconómico.
de su atención, con un 1,2% de mortalidad. De los tres cen-
tros de validación externa, se incluyeron 581 317 casos, de los
Validez o rigor científico: el escenario clínico de aplica-
cuales en 45 855 (7,9%) se tuvo la sospecha de infección en
ción de la PSS en pacientes con sospecha de infección fue
las primeras 24 horas de evolución, y de los cuales, 540 (1,2%) adecuado, con una muestra representativa de sujetos conse-
murieron. El modelo de evaluación de cuatro sistemas funcio- cutivos en un periodo de tiempo, en diferentes entornos so-
nó mejor en versión número entero del Phoenix Sepsis Score cioeconómicos y puntos de atención hospitalaria. Se advierte
(PSS) con una ABCP de 0,23 a 0,38 y una ABCOR de 0,71 a un posible sesgo de selección, ya que los datos de EE. UU.
0,92, para predecir la mortalidad según los conjuntos de vali-
dación. Así, una puntuación PSS de 2 puntos o más en niños
resultó tener un VPP más alto y una S estimada mayor para la * Cálculos realizados por los revisores a partir de los datos originales utilizando
mortalidad hospitalaria (S* 34,5; intervalo de confianza del Calcupedev5.
Evid Pediatr. 2024;20:43. Página 3 de 4
La escala de Phoenix es la mejor herramienta actual para diagnosticar y pronosticar la sepsis y el shock séptico en Pediatría Balado Insunza N, et al.
DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO
proceden solo de hospitales pediátricos, por lo que es posible Conflicto de intereses de los autores del comentario:
que no sean generalizables a otros entornos; fueron excluidos no existe.
neonatos pretérmino y con infección perinatal e infecciones
nosocomiales, con lo que el estudio no es aplicable a estas
poblaciones. El 3,1% de la cohorte de entornos de bajos BIBLIOGRAFÍA
recursos limita su precisión. Las variables del modelo de
regresión de 4 órganos fueron cegadas y replicables. 1. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, Argent A, Menón K,
Hall M, et al. Criterios de consenso internacional para sep-
Importancia clínica: el umbral de PSS, aplicado en entor- sis pediátrica y shock séptico. JAMA. 2024;331(8):665-74.
nos de altos recursos socioeconómicos, tuvo una S mayor 2. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric
para la mortalidad hospitalaria en comparación con la defini- sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
ción de sepsis previa. En 8/1000 pacientes no se detectará el organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med.
riesgo de mortalidad con PSS; según el modelo, el paciente 2005;6(1):2-8.
con sospecha de sepsis tiene 6,5 veces más posibilidades de 3. Cantante M, Deutschman CS, Seymour CW, Hari S, Djilla-
fallecer con un cociente de probabilidad positivo (CPP*) de li A, Bauer M, et al.The Third International Consensus De-
6,5 (IC 95: 6,2 a 6,8). Hay que aplicar el PSS a aproximadamen- finitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
te 4 pacientes para diagnosticar correctamente a uno (número 2016;315(8):801-10.
necesario para diagnosticar 3,5; IC 95: 3,2 a 3,6), siendo una 4. Angus DC. Opening the Debate on the New Sepsis Defini-
escala clínicamente muy relevante por su efecto en la toma tion Defining Sepsis: A Case of Bounded Rationality and
de decisiones sobre el tratamiento precoz de la sepsis. La PSS Fuzzy Thinking? Am J Resp Crit Care Med. 2016;194(1):14-5.
tuvo un rendimiento alto para predecir mortalidad en entor- 5. Calcupedev. Herramienta de cálculo epidemiológico en
nos con recursos altos, presentando menor S en entornos pediatría. E. Ortega Páez. Comité de Pediatria Basada en
con menores recursos, en los que infraestima la predicción, la Evidencia de la AEP. 2019 [en línea] [consultado el
en comparación con los criterios anteriores de sepsis (23% 08/10/2024]. Disponible en www.aepap.org/calculadora-
frente a 77%), lo que indica la necesidad de estudios adiciona- estudios-pbe/#/
les antes de implementar el PSS en estos entornos.
Aplicabilidad en la práctica clínica: el PSS no fue diseña-
do como una herramienta de detección de sepsis; su propó-
sito era identificar de manera efectiva a los niños con infec-
ción y disfunción orgánica potencialmente mortal y,
especialmente, fuera del entorno de la UCIP. La PSS debe
validarse aún más de manera prospectiva en entornos con
diferentes recursos. Dada la mayor mortalidad en entornos
de menores recursos, es posible que en ellos se necesiten
otros criterios para una detección precoz eficiente.
Evid Pediatr. 2024;20:43. Página 4 de 4
