- Fístulas gastrointestinales o enterocutáneas
1. Definición
● Una fístula es un conducto o comunicación anormal entre dos órganos o entre un órgano
y la piel.
● Las fístulas son el resultado de alteraciones del desarrollo prenatal, traumatismos, cirugía,
cáncer y enfermedades inflamatorias.
● La mayor parte de las fístulas enterocutáneas (FEC) son secundarias a cirugías y suelen
aparecer de 7-10 días después de la intervención. Aquí hay una comunicación entre la luz
intestinal y la piel.
● Existen las fístulas entero atmosféricas donde el contenido intestinal drena por un
abdomen abierto donde no hay tejidos blandos que lo recubren.
● Las fístulas intestinales pueden afectar gravemente al estado nutricional por la pérdida de
grandes cantidades de líquido y electrólitos y la posibilidad de infecciones e hipoabsorción.
2. Clasificación
Las fístulas intestinales pueden clasificarse por su localización anatómica, su débito y su
etiología.
Fístulas Externas o enterocutáneas:
Son externas cuando comunican el tubo digestivo con la piel, con salida del contenido
intestinal a través de la misma por un periodo mayor a 24 horas y es más frecuente que
aparezcan como complicación postquirúrgica.
Las fístulas externas pueden clasificarse de diversas maneras:
1. De acuerdo a su trayecto; pueden ser simples o complejas según tenga una
comunicación directa con la piel o con muchos trayectos o incluso desembocar en un
absceso o cavidad.
● Simples: son fístulas que por su manejo, es considerado simple siendo de orificio
fistuloso pequeño y por lo general único, situado lejos de la herida quirúrgica,
separadas de prominencias óseas.
● Complejas: Se plantean con un manejo difícil, ya sea por poseer múltiples orificios
o por que desembocan cerca de una herida o prominencias óseas o porque están
en un lugar en donde es difícil recolectar el material que se produce por ella.
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2. De acuerdo a su ubicación en el tubo digestivo: pueden ser terminales o laterales. En las
primeras no hay continuidad intestinal o prácticamente no existe (son lesiones de tratamiento
exclusivamente quirúrgico).
- Terminales: se producen en superficies en las que por lo general no hay continuidad, su
manejo es más fácil siempre y cuando la superficie esté drenada.
- Laterales: son fístulas que se localizan lateralmente sobre una superficie que esta
continúa con otra. (Ejemplo las que aparecen sobre una anastomosis gastrointestinal), su
tratamiento es muy difícil ya que se manejan flujos muy elevados.
3. De acuerdo con su ubicación topográfica: pueden ser esofágicas, gástricas, duodenales,
yeyunoileales y de intestino grueso. Estas fístulas también se clasifican en:
- Altas: son las que se localizan por encima del ángulo de Treitz (es la unión entre el
duodeno y el yeyuno).
- Medias: son las que se localizan en el yeyuno e íleon proximal
- Bajas: son las que se localizan en el íleon distal y colon.
Otras Fístulas según la anatomía:
- Internas: Son internas cuando comunican el tubo digestivo con otra víscera, con el
espacio peritoneal, con el retroperitoneo o con la cavidad torácica, entre dos asas del
intestino o puede establecer entre 2 o más vísceras producto de cualquier enfermedad
inflamatoria o neoplásica.
- Proximales: Las que se encuentran menor de 1 metro al ángulo de treitz.
- Distal: Las que se encuentran menor a un metro de la válvula ileocecal y todo colón.
FÍSTULAS DE ACUERDO AL DÉBITO
Es importante tener en cuenta el débito ya que va a modificar la actitud terapéutica, la mortalidad
y el manejo nutricional, Según el débito de la fístula se clasifican en:
* fístulas con alto débito (>500 ml/día)
* fístulas con débito medio (200-500 ml/dia)
* fístulas de bajo débito (<200 ml/dia)
A mayor débito mayor morbilidad y mortalidad y en las que muestran menor tendencia al cierre
espontáneo, así como en general, se originan en zonas proximales del intestino delgado.
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FÍSTULAS SEGÚN LA ETIOLOGÍA QUE LA PRODUCE
1. Fístulas Congénitas:
Las fístulas umbilicales son raras y se originan por errores en el desarrollo prenatal debido a la
falta de obliteración del conducto onfalomesentérico, que conecta el saco vitelino con el intestino
medio. Este conducto normalmente se cierra entre la quinta y séptima semana de gestación. Si
la regresión falla, pueden ocurrir anormalidades, como el divertículo de Meckel si solo persiste el
extremo intestinal, o una fístula externa si todo el conducto permanece abierto. El diagnóstico se
realiza al observar la salida de heces por el ombligo.
2. Fístulas Adquiridas:
se producen o se mantienen debido a infecciones. el 75-85% surgen en post-operatorio de cirugía
abdominal de cáncer, diverticulitis, enfermedad de crohn, lisis de adhesiones o pancreatitis. Entre
el 15 y 25 % son espontáneas.
La aparición de las fístulas depende de factores del propio paciente y de la cirugía, como la
desnutrición, inmunodepresión, infección, insuficiencia renal, cirrosis, edad del paciente entre
otros. Las fístulas adquiridas se pueden dividir de acuerdo a su mecanismo de acción:
1. Fístulas traumáticas:
- traumatismos penetrantes: que afectan vísceras pueden causar fístulas
enterocutáneas, como en heridas por armas.
- traumatismos cerrados: dañan el duodeno o el páncreas y pueden generar abscesos
retroperitoneales que se abren hacia otras vísceras o el exterior, formando trayectos
fistulosos.
- Causadas por cuerpos extraños:como espinas de pescado, mondadientes (palillos) u
objetos metálicos, o por la erosión producida en el intestino por mallas de polipropileno.
2. Inflamatorias:
Antes de la anestesia general y los antibióticos, las fístulas eran una complicación de la
manifestación final de un plastrón por afecciones como: colecistitis aguda, diverticulitis, hernias
estranguladas y apendicitis, al fijarse a la pared abdominal y abrirse a la piel. Se incluyen además
las fístulas asociadas enfermedad de Crohn, que pueden ser de 2 tipos:
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- Tipo l : tiene su punto de partida en una zona enferma.
- Tipo ll: se origina a partir de una sutura digestiva hecha sobre tejido sano y por tanto no
se diferencia del resto de las fístulas postoperatorias. Las infecciones por amebiasis,
actinomicosis, tuberculosis y salmonella han sido implicadas también el desarrollo de
fístulas intestinales.
3. Las Fístulas Neoplásicas:
Las fístulas suelen deberse a un carcinoma que provoca invasión directa u obstrucción ,
generando abscesos que se exteriorizan a través de un orificio fistuloso.
4. Las fístulas post-radioterapia:
Ocurren debido a daños en la mucosa por radiaciones ionizantes, causando alteraciones
vasculares, isquemia y favoreciendo a infecciones bacterianas y fistulización .
5. Las fístulas post-operatorias
Son las más comunes, representando del 75 al 85% de los casos, y aparecen en un 0.5 al 2% de
las cirugías abdominales. Surgen por heridas quirúrgicas que permiten la emigración de
contenido intestinal a la piel siguiendo el trayecto de un drenaje , a menudo debido a lesiones
inadvertidas del intestino o dehiscencia de suturas.
- Factores predisponentes relacionados con la técnica quirúrgica: cierre de
laparotomía, empleo de prótesis no reabsorbibles, tubos de drenaje o cuerpos extraños
en la cavidad (gasas).
- Factores locales: radiación previa al intestino, limpieza mecánica intestinal defectuosa,
celulitis, dolor, sepsis.
6. fístulas quilosas adquiridas
Son la pérdida de linfa desde los vasos linfáticos, acumulándose en la cavidad abdominal o
torácica y manifestándose como fístulas externas. Son secundarias a malformaciones
congénitas, tumores malignos, infecciones, cirrosis, radiación, y cirugías abdominales o torácicas.
Según la región afectada, pueden presentarse como fístulas quilosas, quilotórax, ascitis quilosa
o quiloperitoneo.
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Estas fístulas tienen complicaciones mecánicas y nutricionales, con un alto riesgo de mortalidad
(50%) si no se trata adecuadamente. En el caso del quilotórax, es común tras cirugías cardíacas,
mientras que el quiloperitoneo afecta a pacientes con cirugías complejas.
El tratamiento de las fístulas quilosas varía según el caso:
- Si hay un alto débito, se requiere un manejo agresivo.
- Si el origen es tumoral, es más difícil de tratar.
- Las fístulas del cuello son más accesibles que las abdominales.
- Puede requerirse toracocentesis o paracentesis para el drenaje.
La dieta juega un papel clave, con restricción de grasas y nutrición parenteral total (NPT). Si la
terapia conservadora falla, puede ser necesaria la cirugía.
ETIOLOGÍA
● Fístulas gástricas: son iatrogénicas en un 80% de los casos es decir ocasionado por el
médico o medicamento; el resto son secundarias a cáncer, irradiación, isquemia, etc.
Cuando se presenta por cáncer residual su mortalidad asciende hasta un 75%.
● Fístulas duodenales: son un 85% de origen post-quirúrgico, con una mortalidad que
puede alcanzar el 30%.
La principal causa de fístulas intestinales (yeyuno e íleon) es también post-quirúrgica,
representando entre el 70% y el 90% de los casos, a menudo debido a dehiscencia de suturas,
cuerpos extraños, trauma quirúrgico y lesiones no detectadas.
● Otras causas: Enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad de crohn, enteritis,
post radioterapia, diverticulitis, CA gastrointestinal
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FISIOPATOLOGÍA
Las fístulas enterocutáneas pueden causar trastornos graves, incluyendo desnutrición en el 66-
67% de los casos. Esto se debe a la pérdida de secreciones digestivas y nutrientes, con
pérdidas de líquidos de hasta 8 a 10 litros al día, y proteínas que pueden alcanzar 75 gramos
diarios en fístulas altas. La cantidad y calidad de las pérdidas varían según el tipo de fístula, y en
casos de alto débito, pueden ocasionar inestabilidad hemodinámica.
Mala absorción: debido a que el tramo de intestino delgado que se encuentra por debajo de la
fístula está excluido.
Los procesos hipercatabólicos: se desencadenan por la infección debido a la flora bacteriana
digestiva, lo que lleva a un consumo excesivo de tejido magro en el paciente. Las enzimas
digestivas proteolíticas agravan el catabolismo al dañar el peritoneo, el orificio entérico, la piel y
el músculo, lo que facilita aún más la infección.
insuficiente ingesta de nutrientes por anorexia: lo que aumenta la secreción de fluidos
intestinales y las pérdidas a través de la fístula, empeorando la condición del paciente. Las fístulas
de alto débito o crónicas pueden causar grandes pérdidas de micronutrientes, lo que genera
síntomas por deficiencia.
Problemas cutáneos: las secreciones digestivas por su contenido enzimático, su pH y el
contenido de bacterias, al actuar sobre la piel ocasionan una ulceración con maceración y celulitis
que producen una considerable incomodidad a los pacientes.
Infección: Las fístulas externas suelen presentar un grado inevitable de infección, que ocurre
cuando bacterias gastrointestinales contaminan un espacio normalmente estéril. Un absceso
puede causar la fístula o ser una complicación de esta. Además, una sepsis abdominal no
controlada puede resultar en bacteriemia y en infecciones en áreas adyacentes o distantes.
Problemas vasculares: El daño a grandes vasos pueden causar hemorragias graves. La pérdida
de sangre más común ocurre lentamente por el goteo constante de una fístula débil. Además,
estar inmóvil puede aumentar el riesgo de coágulos en las venas.
Problemas respiratorios: la malnutrición, la sepsis, el dolor, y las presencias de derrames
pleurales dificultan la función respiratoria
Complicaciones iatrogénicas y metabólicas: Al tratarse de pacientes que precisan
internaciones prolongadas y que son sometidas a numerosas y agresivas prácticas médicas es
de esperar que sufran diversas complicaciones relacionadas con las terapéuticas aplicadas.
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Las heridas de un paciente requieren una gran cantidad de nutrientes, lo que provoca un estado
hipermetabólico y un alto gasto energético. Los carbohidratos, proteínas y lípidos almacenados
se movilizan para satisfacer estas demandas y mantener las funciones inmunitarias y de
reparación. Esto genera resistencia a la insulina, aumenta la oxidación de grasas y eleva el
metabolismo de las proteínas, predominando la degradación de estas.
Factores contribuyentes a la formación de fístulas:
Mala nutrición, sepsis, hipotensión, terapia con vasopresores, terapia con esteroides, dificultades
técnicas con anastomosis, cáncer, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal
Factores contribuyentes postoperatorio
Presencia de cuerpos extraños cerca de la línea de sutura, tensión de la línea de sutura, técnica
de sutura inapropiada, obstrucción distal, hematoma o absceso en el mesenterio del sitio
anatómico, presencia de tumor o enfermedad en la zona anastomosis, flujo sanguíneo
inadecuado en anastomosis.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Malestar general, dolor abdominal, distensión, supuración de la pared,perdida de peso, eritema
local, dolor local progresivo, salida de moco o sangre, presión intraabdominal
aumentada,anemia,sepsis,dermatitis entre otros.
DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico precoz de una fístula es crucial para evitar complicaciones
graves como deshidratación, infecciones y sepsis. Se debe sospechar su presencia mediante la
historia clínica y el examen físico, y confirmar con azul de metileno. Luego, se utilizan pruebas de
imagen(de contraste es la más utilizada ), como fistulografía, tomografía computarizada y
resonancia magnética, para determinar el trayecto de la fístula y descartar factores que puedan
prolongarla.
EXÁMENES:
- Fistulografía: Exploración radiológica que se realiza pinchando la vena o la prótesis de
su fístula con una aguja , a través de la cual se inyectará un líquido medio de contraste
yodado para poder examinar la fístula y las venas, gracias a esta se evalúa el trayecto de
la fístula los accesos de origen y las comunicaciones con planos anatómicos cavidades o
articulaciones.
- Tomografía axial computarizada: se utiliza rayos X
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- Radiografía de tránsito del tubo (tránsito baritado): Procedimiento a través de una
exploración que permite observar la silueta o el contorno de la cavidad siendo útil para
diagnosticar enfermedades que alteran la forma o la estructura del órgano o la víscera.
- Endoscopia: procedimiento que permite que el médico vea el interior de su cuerpo utiliza
un instrumento llamado endoscopio o tubo visor
- Ecografía ultrasónica: Consiste en el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para crear
imágenes de órganos y estructura dentro del cuerpo.
- Tc de contraste:permite ver el trayecto fistuloso
- Rayos x
- Fístulografia de contraste: La mejor prueba de imagen para estudiar el trayecto de una
fístula es la que utiliza contraste. Si la fístula es externa, se inyecta el contraste a través
del drenaje o el orificio; si es interna, se administra por vía oral.
TRATAMIENTO
Un paciente con fístula enterocutánea puede enfrentar problemas graves como sepsis,
deshidratación, acidosis, desequilibrios electrolíticos y desnutrición. Estas condiciones necesitan
un tratamiento urgente y agresivo.
la clave es: Obtener el control de la fístula, combatir sepsis, mantener un adecuado control
nutricional
Estrategia terapéutica apunta A:
Corregir la volemia, compensar el balance hidroelectrolítico, drenar los abscesos, controlar la
fístula, proteger la piel, dar inicio a la nutrición parenteral total cuando no se puede realizar la
nutrición enteral, mantener un aporte calórico adecuado.
Existen 4 fases de sheldon para abordar esta patología:
Fase 1:
● Reanimación y protección de la piel: El primer paso en el tratamiento es restaurar el
volumen sanguíneo y corregir el desequilibrio de electrolitos. Es crucial mantener una
adecuada perfusión tisular y asegurar una diálisis óptima. Esto se logra canalizando una
vena periférica y administrando soluciones intravenosas con potasio y cloruro de sodio
para reponer los requerimientos básicos y las pérdidas por las fístulas.
● PH: Medir la secreción de la fístula,Lo que permite determinar de manera adecuada las
distintas reposiciones a las que haya lugar, si la excreción de bicarbonato es alta se
recomienda la administración del lactato, mientras que si la secreción tiene un pH
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definitivamente ácido se deberá reponer con soluciones Salinas. ( estómago pH 1 a 3;
intestino delgado pH 5 a 7, intestino grueso ph: 8).
● Requerimientos basales:
Agua
Adulto joven previamente sano: (40 ml/Kg en 24hr)
Adulto con patología previa: (35 ml/Kg en 24hr)
Paciente mayor de 55 años: (30 ml/Kg en 24 hr)
Electrolito
Na: 2mEq/Kg en 24 hr
K: 1mEq/Kg en 24 hr.
A estas pérdidas basales se deben agregar las ocasionadas por la fístula que se ilustra
seguidamente.
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TABLA. PÉRDIDA HIDROELECTROLÍTICAS Y DE NITRÓGENO EN FÍSTULAS DIGESTIVAS
(1000CC)
Protección de la piel: La protección de la piel debe dirigirse a prevenir que se instaure el daño
producido por las secreciones de la fístula por sustancia corrosiva y humedad sostenida; para tal
fin, existen diversos productos comerciales que si se aplican tempranamente disminuyen el daño
de la piel (Bolsa recolectora de drenaje contribuye a proteger la piel,pasta de relleno, crema de
barrera como petrolato).
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Fase 2:
● Estabilización: El soporte nutricional es clave en el manejo de pacientes con fístulas, ya
que les ayuda a mantener su estado mientras la fístula se cierra o mejora para una posible
intervención quirúrgica.
En casos de fístulas altas, se suspende la vía oral, lo que afecta el estado nutricional del
paciente, agravado por las pérdidas hidroelectrolíticas y de proteínas. Por ello, es crucial
iniciar temprano el soporte nutricional.
La evaluación del paciente debe incluir anamnesis cuidadosa, examen físico y análisis de
los exámenes paraclínicos que incluyan las diferentes ayudas imagenológicas,
fistulografías, ecografías, TAC (Tomografia Axial Computarizada), RMN (Resonancia
Magnética Nuclear), etc. Esto permite obtener información valiosa y clasificar la fístula lo
cual se hará según los criterios anatómicos, fisiológicos y etiológicos.
La nutrición parenteral total: puede inducir remisión en un 60% a un 70% de los
pacientes con enfermedad de Crohn activa, las dietas enterales pueden ser tan eficaces
como la terapia con glucocorticoides.
La nutrición parenteral total aumenta la proporción de cierre espontáneo de las fístulas
enterocutáneas, pero la reducciones en su mortalidad son debido a un mejor cuidado de
las fístulas en lugar de intervención nutricional.
Entre el 40% y 60% de los pacientes con fístulas y tratados con nutrición parenteral total
presentan cierre de fístulas aproximadamente a las cinco semanas; el resto debe
mantener un estado nutricional óptimo para que el cierre quirúrgico se haga en las mejores
condiciones después de controlar la fase inflamatoria aguda y favoreciendo la
cicatrización que garantice un procedimiento exitoso. Aunque se han usado dietas
elementales en pacientes con fístulas Intestinales distales y alimentación por sonda a
yeyuno distal en pacientes con fístulas proximales, no hay ningún estudio aleatorizado
que compare la nutrición parenteral con la nutrición enteral.
La nutrición parenteral total: permite administrar líquidos y minerales de manera segura,
garantizando el mantenimiento adecuado del paciente y facilitando el cierre de fístulas. Se utiliza
en pacientes inestables, con fístulas de alto débito, riesgo de broncoaspiración o intolerancia a la
nutrición enteral, y puede combinarse con ésta. Su principal ventaja es reducir las secreciones
intestinales al permitir el reposo del intestino y el páncreas.
Los requerimientos deben calcularse con precisión: 1.5 - 2 g de proteína/kg/día y la provisión
calórica ajustada, pudiendo llegar a 1.5 veces los cálculos normales. Los lípidos se administran
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con cuidado (hasta 1 - 1.2 g/kg/día en fases tardías). Los pacientes requieren dosis aumentadas
de vitaminas y oligoelementos, de 3 a 5 veces vitamina C, suplementos de zinc y selenio evitando
el síndrome de realimentación en casos de pérdida de más del 20% del peso.
Nutrición enteral: El éxito de la nutrición enteral en pacientes con fístula depende de la correcta
ubicación de la sonda según el sitio del orificio fistuloso. La administración distal de nutrientes ha
demostrado cerrar fístulas sin cirugía, como en las esofágicas o gástricas altas. La nutrición
enteral ofrece ventajas sobre la parenteral, ya que suministra sustratos beneficiosos como
arginina, glutamina y omega-3.
Si hay al menos 100 cm de intestino entre el ligamento de Treitz y la fístula, la nutrición enteral
es la opción preferida. Se recomienda usar fórmulas bajas en residuos y ricas en proteínas,
aumentando la tolerancia lentamente. Para fístulas de bajo flujo, la nutrición enteral es la mejor
opción; para fístulas de alto flujo, se pueden usar terapias mixtas. La nutrición parenteral total se
reserva para casos de intolerancia, alto riesgo de aspiración o trastornos graves.
FISTULOCLISIS
La alimentación enteral a través de una fístula intestinal, conocida como fistuloclisis, puede evitar
la necesidad de nutrición parenteral total en pacientes seleccionados. Se utilizan fórmulas
polimericas (CHO, proteínas y grasa) con triglicéridos de cadena media. En algunos casos donde
se realiza laparotomía, es posible usar la fístula como conducto de infusión. Iniciar luego de
confirmar la integridad y permeabilidad del ID
Fase 3:
● Evaluación y Tratamiento: Una vez definido el soporte nutricional adecuado, se
investigan aspectos clave del paciente, como el estado de la fístula y el intestino mediante
medios radiológicos. El cierre espontáneo es difícil de predecir, pero si el paciente mejora
con nutrición intensiva y octreótide en 4-5 semanas, es probable que la fístula se cierre
en 2-3 semanas más. Si no ocurre el cierre en 8 semanas, se debe considerar una
intervención quirúrgica, asegurando que el estado nutricional del paciente esté cerca del
óptimo.
Fase 4:
● Reparación: Esta fase se inician cuando se han complementado todas las etapas
anteriores y se continua hasta que el problema se resuelve o se decide intervenir
quirúrgicamente al paciente en condiciones óptimas, la terapia combinada con soporte
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nutricional más octreótido ha permitido incrementar el número de fistulas ocluidas y la
estabilización de algunos pacientes que requieren cirugía y que son llevados en buenas
condiciones para el cierre de la fistula.
OBJETIVOS Y VALORACIÓN NUTRICIONAL
Se busca:
1) Cubrir requerimientos nutricionales;
2) Mantener el balance de fluidos y electrolitos;
3) Favorecer el cierre espontáneo.
Valoración nutricional:
1)pérdida No intencional de peso
2) toma de medidas antropométricas
3) ingesta
4) no existen herramientas específicas para pacientes con FEC.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
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FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS - Requerimientos nutricionales
En las fístulas enterocutáneas, el balance de nitrógeno (BN) es crucial para monitorear el estado
nutricional del paciente. Este balance se calcula a partir del aporte proteico, las necesidades
urinarias de nitrógeno (NUU) y la pérdida proteica entérica. Un correcto manejo nutricional es
esencial para favorecer la recuperación.
Además, se deben cubrir necesidades específicas de nutrientes, como:
- Vitamina C, que participa en la síntesis de colágeno.
- Vitamina A, también involucrada en la síntesis de colágeno.
- Zinc, que promueve la proliferación celular y la cicatrización.
Fístulas Enterocutáneas: Guía Recomendada
1. Resucitación Inicial (24-48 h):
- Corrección de fluidos y electrolitos.
-Diagnóstico y estabilización del paciente.
2. Clasificación según Débito:
-Bajo débito: Fístulas esofágicas, gástricas, duodenales, o del intestino distal y colon.
- La nutrición enteral (NE) puede ser posible si el débito no aumenta. Se considera nutrición
parenteral (NP) si hay un incremento del débito.
-Alto débito: Fístulas del intestino delgado proximal.
- Se recomienda iniciar NP con o sin NE.
3. Nutrición Enteral:
- Indicada en fístulas de bajo débito o de localización esofágica, gástrica, duodenal o colónica.
- El débito no debe aumentar más del 10% respecto al basal al iniciar la NE.
- Debe administrarse distal a una fístula de alto débito.
4. Fórmulas Nutricionales:
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- Hiperproteicas.
- Hipercalóricas.
- Osmolaridad de aproximadamente 300 mOsm/l.
- Sin aporte de fibra.
El pronóstico depende de varios factores como la localización, la cantidad de débito, la presencia
de sepsis y el estado nutricional del paciente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En las fistulas se emplean fármacos que controlan la secreción digestiva como son los agonistas
H2 (ranitidina), la somatostatina y sus análogos (octreótide) por sus distintos efectos sobre la
función gastrointestinal:
Inhibe: Gastrina, colecistoquinina, secretina e insulina, la respuesta secretora exocrina
(Secreción ácida gástrica y pancreática), la actividad motora (Vaciamiento gástrico y contracción
de la vesícula biliar) Absorción intestinal de nutrientes y el flujo venoso.
Estimula: absorción de agua y electrolitos.
La somatostatina tiene una vida media corta (1-2 minutos), por lo que requiere una administración
intravenosa continua, a dosis de 125-250 mg/hora (3-6 mg/día). El octréotido tiene una vida media
más larga que permite su administración cada 8 horas por via subcutánea a dosis de 10 mcg/8
horas, aunque en algunos estudios se ha administrado hasta 500 mcg/8 horas. la somatostatina
reduce el tiempo de cierre espontáneo asi como la morbilidad por complicaciones como sepsis
por catéter, abdominal, neumonía e infección de la herida quirúrgica. la combinación de NPT y
octreótido y sí un incremento significativo en el coste de tratamiento,
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los factores desfavorables para el cierre espontáneo de las fístulas incluyen:
• Enfermedad intestinal previa
• fístula en estómago, íleon, ángulo de treitz, duodeno o zona lateral.
• Epitelización del trayecto, eversión de mucosa o absceso continuo.
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• Desnutrición, sepsis u obstrucción distal
• fístula con duración mayor a 30-40 días
Si a pesar del soporte nutricional especializado, la fístula no cierra en el tiempo establecido, se
considera el cierre quirúrgico. Tradicionalmente se realizaba mediante cirugía abierta con alta
morbimortalidad, pero los avances en cirugía laparoscópica están mejorando los resultados.
Factores que afectan el cierre espontáneo
Factores anatómicos: Discontinuidad de los terminales intestinales, Ruptura completa
(deshicencia), Enfermedades inflamatorias intestinales, Presencia de cuerpos extraños en el TGI,
Secreción de la fístula infectado, Hipoproteinemia, Ruptura de la anastomosis, Pobre
vascularización intestinal, Epitelización del tracto mucho- cutáneo, Múltiples orificios, Defectos
del conducto abdominal fistuloso, Fístula interna y Ubicación de la fístula
Otros factores: Cáncer, Quimioterapia, Radiación, Sepsis no controlada o sin formación de
abscesos, Fístula lateral, Fístula compleja, Absceso asociado, Diabetes, enfermedad intestinal
adyacente, Corticosteroides, Falla renal, El volumen del gasto puede pronosticar el cierre.
COMPLICACIONES
1) Puntos Críticos en fístula intestinal: Deshidratación y desbalance electrolítico,
Desnutrición, Irritación y pérdida de sustancias de la piel, Sepsis.
2) Factores que inciden en la mortalidad: Flujo alto y multiplicidad, Localización alta, Sepsis
intraabdominal, Enfermedades preexistentes (cáncer).
3) Factores favorables: Ausencia de infecciones asociadas, Tubo digestivo adyacente sano,
Ausencia de obstrucción distal a la
4) fístula, Fístula única y Buen E.N del paciente.
EVALUACIÓN ANATOMICA
Para la evaluación anatómica de las fístulas enterocutáneas se realiza a través del siguiente
método que es por:
a. Se confirma la fístula administrando colorante no absorbible o medio de contraste; el azul de
metileno puede confundir el diagnóstico.
b. Se identifican abscesos o cavidades en el tracto fistuloso que deben drenarse usando
ultrasonido, tomografía, radiografías o enema de bario.
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c. Se muestran otras fístulas.
d. Se detecta obstrucción intestinal distal que puede requerir cirugía, ayudando a determinar si
hay factores que impidan el cierre espontáneo.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
Fístulas del intestino bajo o fístulas d e bajo gasto: Esta categoría incluye fístulas del intestino
grueso y fístulas ileales con un drenaje menor a 200 ml por día. Como el íleon distal absorbe la
mayor parte del agua intestinal, las fístulas del ciego y colon derecho producen poco líquido,
siendo menos peligrosas y más fáciles de tratar. La apendicitis y la diverticulitis son las principales
infecciones que provocan fístulas en el intestino bajo.
Fístulas yeyunales e ileales o de alto gasto: Son fístulas de alto gasto. El reparo de estas
puede requerir resección del segmento comprometido.
Fístulas duodenales son Igualmente de alto gasto: Las fístulas duodenales suelen cerrarse
espontáneamente, pero cuando no lo hacen, su tratamiento es complicado debido al tejido
cicatrizado que impide la resección y reanastomosis. Los parches y suturas rara vez funcionan,
y la reanastomosis presenta riesgos. Un posible enfoque es la anastomosis en Y de Roux sobre
la fístula.
FÍSTULAS ENTEROATMOSFERICAS
Las fístulas enteroatmosféricas son una complicación infrecuente que ocurre principalmente
después de cirugías abdominales. Se caracterizan por la comunicación entre la luz intestinal y la
superficie de una herida abdominal abierta. Estas fístulas se asocian con un alto grado de
morbilidad y mortalidad, deteriorando significativamente la calidad de vida de los pacientes.
Frecuentemente, se observan en pacientes con abdomen abierto debido al tratamiento de
peritonitis o síndrome compartimental (10% de los casos). Aproximadamente el 55% de los
pacientes con sepsis abdominal desarrollan esta complicación, con una mortalidad cercana al
40%.
CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL
•Una vez se diagnostica se instaura N.V.O y se administra una NPT
• Las necesidades nutricionales de 20 a 30 kcal/Kg/día
• Proteínas: 0,8 a 2,5 g/Kg/d
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• CHO mínimo 150-200 g/d y de grasa empezar con menos de 1g/Kg/d aun cuando los W3
mejoran la respuesta inmune, tras la administración de los W3 y Wo observar su tolerancia pues
no se han estudiado en éste tipo de fístulas
SI EL DÉBITO DE LA FÍSTULA ES BAJO O MODERADO INICIAR NUTRICIÓN ENTERAL
DEBIDO A
• Esta modalidad de nutrición es preferible ya que a través de la misma conseguimos la "nutrición
enterocitaria"
• Impide la atrofia vellositaria
• Se preserva el efecto de barrera de la mucosa intestinal
• Se conserva la función inmunológica y hormonal del intestino.
CONCLUSIONES
- Las fístulas intestinales continúan siendo la complicación más temida por el equipo
quirúrgico.
- El diagnóstico del tipo y características es clave en el planteamiento terapéutico
- La atención de los pacientes debe ser multidisciplinaria
- El manejo local y nutricional son factores clave en la optimización de la calidad de vida de
quien las padece
- La fístula intestinal puede causar insuficiencia intestinal
- La adecuada estrategia quirúrgica será la que determinará el curso post-operatorio
- Es fundamental la realización de una valoración nutricional exhaustiva y periódica
- La implementación de fistuloclisis es poco factible en la práctica
- No hay evidencia que avale el uso de inmunonutrición.
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