REPÚBLICA DE COLOMBIA
Declaración de Importación Privada
500
1. Año 2020 4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN (Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones) 872020000170347-0
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o Razón Social
802001786 4 NOVA MEDICA LTDA
15. Teléfono 12. Cód. Admón. 16. Cód. Dpto 17. Cód. Ciudad Municipio
13. Dirección
CARRERA 49 C 79 184 3780063 87 08 001
27. Tipo usuario 28. Cód. usuario
24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado
890103102 5 AGENCIA DE ADUANAS PROMOTORA DE CARGA LIMITADA NIVEL 2 26 0138
29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres
7468626 CORONADO REYES OSCAR
31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cod. [Link] Anterior 35. Año - Mes - Día 36. Cod. Admón. 37. Declaración de Exportación 38. Año - Mes - Día 39. Cod. Admón.
Importador Inicial 1 XXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX No. XXXXXXXXXXXXXXX XXXX - XX - XX XX
02
40. Cod. lugar ingreso 41. Cod. Depósito 42. Manifiesto de carga 43. Año - Mes - Día 44. Documento de transporte 45. Año - Mes - Día
de las mercancías 1501 No. 1165750063045483 2020 - 05 - 21 No. EGLV142553478156 2020 - 04 - 16
BAQ
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior
EDAN INSTRUMENTS INC
51. No. de factura 52. Año - Mes - Día 53. Cod. país 54. Cod. Modo 55. Código de 57. Empresa transportadora
procedencia Transporte Bandera 56. Cod. Depto
94674122-001 2020 - 05 - 29 destino GLOBAL SHIPPING AGENCIES SA
215 1 043
8
59. Subpartida arancelaria 60. Cod. 61. Cod. 62. Cod. Modalidad 63. No. cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cod. país 67. Cod. Acuerdo
S 9018901000 Complementario
XX
Suplementario
XX
C100 o meses
XX
XXXX pago de la cuota
XX
de origen
415
XXX
91. Descripción de las mercancías(No inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros) (Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de
este formulario)
11XCL6742/25 FACTURA ADUANERA No. EDAN-IM-150804KA DEL [Link] NUEVA***.PRODUCTO: MONITOR DE PACIENTE MARCA EDAN MO-
DELO M8, COMERCIAL M8 PATIENT MONITOR. SERIALES # 360001-M20213000050, 360001-M20213000051, 360001-M20213000052, 360001-M2021300-
0053, 360001-M20213000054, 360001-M20213000055, 360001-M20213000056, 360001-M20213000057, 360001-M20213000058, 360001- M20213000-
059, 360001-M20213000060, 360001-M20213000061, 360001-M20213000062, 360001-M20213000063, 360001-M20213000064, 360001-M20213000065
360001-M20213000066, 360001-M20213000067, 360001-M20213000068, 360001-M20213000069, 360001-M20213000070 // CANT. 21 UNIDADES.
127. Valor pagos anteriores: 0 128. Recibo oficial de pago anterior No.: XXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha: XXXX XX XX
130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración
Estado de levante: Levante automático 032020000170347
No hay declaración posterior
133. Feha: 2020 05 22
134. Levante No. 032020000996597 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
137. C.C. No.
2020 - 05 - 22
Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello 980. Pago Total $
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción) 996. Espacio para Número autoadhesivo
Coloque el timbre de la máquina
registradora al dorso de este formulario
91003024315391
Fecha de Impresión: 2020-05-27 [Link]
