Código:

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Revisión:

Fecha:
Página:

Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral.

1 DATOS GENERALES

PROYECTO: FECHA:

CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA: HORA DE INICIO:

AREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:

TRABAJO A REALIZAR:

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

EXPERIENCIA EN TRABAJOS EN ALTURA ¿CUENTA CON CAPACITACIÓN

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA
PARA TRABAJOS EN ALTURA?
AÑOS MESES

10

3 ASPECTOS A EVALUAR
Area de trabajo SI NO N/A Equipo de Protección colectiva SI NO N/A

Se ha señalizado el área inferior al nivel de trabajo? Se han colocado barandas y barandas intermedias?

Se ha verificado el entorno del área de trabjo? (Cables eléctricos, interferencias y otros

Las líneas de vida horizontales cubren todo el recorrido del personal.
riesgos)
Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta
Se ha verificado que no se estén realizando trabajos en un nivel superior? tensión.

Se han protegido las líneas de vida en los puntos de fricción con los bordes agudos.
Equipode Protección Personal EPP SI NO N/A

Se ha colocado un estribo por encima de los aceros de refuerzo cuando la línea de vida es
Se cuenta con EPC tales como líneas de vida horizontales o líneas de advertencia o líneas de restricción.
engancha de estos?
Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos 2270 Kg. (5000 Lb) por cada persona
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contracaídas anclada en él.
(líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)

Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco, lentes, guantes, botines,
Factor Personal SI NO N/A
arnés de cuerpo completo, sistema de absorción de impacto, etc.

El arnes y linea de ancaje, se encuentran sin cortes, quemaduras, costuras rotas, anillas
Se cuenta con los EPP específicos para la actividad.
oxidadas?

Herramientas y Equipos SI NO N/A Los trabajadores estan correctamente capacitados.

Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas con cuerdas para que no
Los trabajadores conocen los peligros y riesgos.
puedan caer al vacio?

Se ha realizado la inspección de herramientas? Se cuenta con los medios para mitigar los riesgos.

Se realizó check list en andamios, verificando que todos sus elementos esten completos y
Se ha realizado el ATS
ensamblados correctamente.

Otros SI NO N/A Se ha indicado al personal que siempre debe estas enganchado?

Los trabajos en altura deben de ser desarrollados por más de un trabajador, para que en caso de accidente se pueda dar
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar.
aviso.

Las Garruchas se encuentran Frenadas y con tacos? No se permitirá más de un trabajador por línea de vida vertical.

4 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

Elabora el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio

Responsable de SSOMA EB Consorcio Gestor
(Proveedor / Contratista) (Proveedor /Contratista ) (Proveedor / Contratista) EB Consorcio Gestor

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
 INSPECCIÓN DE EQU

TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEDA

PROYECTO:

CO
CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA:

AREA DE TRABAJO:

Marcar con un check si está CORRECTO ( ) y con un aspa si está DEFECTUOSO ( X ) No Aplica ( N.A. )
N° NOMBRE TRAB. CÓDIGO CORREAS
A-
1
L-
A-
2
L-
A-
3
L-
A-
4
L-
A-
5
L-
A-
6
L-
A-
7
L-
A-
8
L-
A-
9
L-
 A-
10
L-

NOTA: El inspector debe verificar el estado del arnés como de la linea de anclaje que está siendo utiliz
Inspeccionar la fibra doblándola en forma de “V” invertida con las manos en un tramo de 6 a 8”. Busc
hebillas y del aro-D.
Revisar los Aros - D si hay distorsión, puntas afiladas, quemaduras, partes rotas o desgastadas, oxidad
Ribetes Encajados fuertemente y sin ningún daño alrededor de la orilla del ribete.

NOMBRES Y APELLIDOS

INSPECCIONADO POR:

REVISADO Y APROBADO POR :

VB ° RESPONSABLE DE SSOMA:
PECCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAIDAS RUTINARIO

NO PLANEADA

IE FERNANDO CARBAJAL

CONSORCIO SACEEM OVERLAY

Aplica ( N.A. )
CORREAS COSTURAS ANILLOS EN "D" GANCHOS
laje que está siendo utilizada.
un tramo de 6 a 8”. Buscar bordes maltratados, fibras rotas, manchas de aceite o pintura, costuras mal hechas, cortadas o daño químico.

as o desgastadas, oxidadas.
bete.

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
APELLIDOS CARGO
 Código:

Revisión:

Fecha:

Página:

NO PLANEADA

FECHA:

HORA:

A = Arnés L = Línea de anclaje

HEBILLAS ABS. IMP. FIRMA DEL TRABAJADOR
as mal hechas, cortadas o daño químico. Poner especial atención a la parte que está alrededor de las

GO FIRMA
 INSPECCIÓN DE EQUIP

TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEDA

PROYECTO:

CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA:

AREA DE TRABAJO:

Marcar con un check si está CORRECTO ( ) y con un aspa si está DEFECTUOSO ( X ) No Aplica ( N.A. )

ITEM ELEMENTOS A INSPECCIONAR

_________

¿Las fibras del tejido están libres de roturas, grietas o desgaste

1
excesivo?

2 ¿Las costuras se encuentran en buen estado?

3 ¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?

¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de

4
sustancias químicas?

5 ¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?

6 ¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?

¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin

7
trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de
8
deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien
9
trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es
10
flexible?
 ¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin
11
cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de
12
trabajador?

13 Otros

NOTA:
Por cada arnés de seguridad se debe llenar un formato de check list.
En caso de existir daños en la estructura y en la línea de sujeción será retirado del proyecto.
El formato solo es valido por una semana.

RES
NOMBRES Y APELLIDOS

INSPECCIONADO POR:

REVISADO Y APROBADO POR:

VB ° RESPONSABLE DE SSOMA:
CCIÓN DE EQUIPOS CONTRA CAIDAS NO RUTINARIO

NO PLANEADA

Aplica ( N.A. )

FECHA DE INSPECCIÓN
FIRMA
_________ _________ _________
del proyecto.

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN:
Y APELLIDOS CARGO
 Código:

Revisión:

Fecha:

Página:

FECHA:

HORA:

A = Arnés L = Línea de anclaje

MA OBSERVACIONES
FIRMA
PROYECTO:

PROVEEDOR/CONTRATISTA:

ACTIVIDAD:

UBICACIÓN:

LÍDER DE GRUPO:

(1) RIESGOS DE ENTORNO

N° (3) PASOS DE LA TAREA

PERMISOS DE TRABAJO: Trabajos de Excavación Trabajos
Trabajos en altura Traba

SOLICITANTE

Elabora el Permiso Revisa e

(Proveedor / Contratista) (Proveedor

Apellidos y Nombres Apellidos

Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obr

 Firma Fi

EVALUACIÓN DE

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Ocacional
GRAVEDAD DE SUS
CONSECUENCIAS

Lesiones Leves Riesgo bajo

Lesiones Modernas Riesgo bajo

Riesgo
Lesiones Graves o Fatales
moderado

N°

4
 5

10

OBSERVACIONES:

LÍDER DE GRUPO:

¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI ___ NO ____ , si es SI , Explique:

El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accdidentes

N°

5
6

10
 SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AM

REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (

DATOS GENERALES

(2) MEDIDAS DE CONTROL

(4) PELIGROS (5) RIESGO

 Trabajos en Espacios confinados Trabajos en caliente
Trabajos de demolición Trabajos eléctricos

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONC

SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA)

Revisa el Permiso Aprueba el Pe

(Proveedor /Contratista ) (Proveedor / Con

Apellidos y Nombres Apellidos y No

Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de

 Firma Firma

Nota: ATS VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ES

REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (

EVALUACIÓN DEL RIESGO (ER)

Poco
Frecuente
frecuente

Riesgo
o Riesgo bajo
moderado
Riesgo
o Riesgo alto
moderado

Riesgo alto Riesgo alto

o

INICIO DE LOS TRABAJOS

APELLIDOS Y NOMBRES
 CONTROL DE FIN DE TRABAJOS

identes

APELLIDOS Y NOMBRES
EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

SIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

DATOS GENERALES

PRO
VERIFICAR SI NO
EPP Obligatorio: Uniforme, casco, ba

¿Herramientas Inspeccionadas? Equipos de Protección Personal

¿Conocen los MSDS? Guantes de acorde a la actividad
¿Se requiere vigía? Protector Facial - careta
¿Existen superficies cortantes? Protección auditiva
¿Existen superficies calientes? Protección Respiratoria
¿Existen puntos de atrapamiento? Careta de soldador
¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas
¿Existe riesgo de Altura? Otro :

(5) RIESGOS ASOCIADOS ER (

 Trabajos en caliente Trabajos de Izaje de cargas críticas
Trabajos eléctricos

OSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO

AUTORIZA PERMISO

Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores

(Proveedor / Contratista) EB CONSORCIO GESTOR

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre

Responsable de SSTMA Cargo

 Firma Firma

DO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO

SIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

RIESGO BAJO

Frecuente

RIESGO MODERADO
Riesgo
moderado

Riesgo alto
RIESGO ALTO
Riesgo alto

INICIO DE LOS TRABAJOS

DNI
ONTROL DE FIN DE TRABAJOS

FIRMA:

DNI
 Código:

Revisión:
Fecha:

Página:

FECHA:

HORA:

PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA

Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, bloqueador solar y chaleco reflectivo.

pos de Protección Personal Protección Colectiva

ntes de acorde a la actividad Barandas rígidas
ector Facial - careta Cubiertas Temporales
ección auditiva Acordonamiento
ección Respiratoria Señalización:
ta de soldador Pantallas de Protección
ección Contra Caídas Redes de Seguridad
: Entibado

(6) MEDIDAS DE CONTROL ER

AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO

te de Sitio/Coordinadores
Responsable de SSOMA EB CONSORCIO GESTOR
B CONSORCIO GESTOR

Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres

Cargo Cargo
 Firma Firma

Código:

Revisión:
Fecha:

Página:

RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES

RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISIÓN REGULAR

TRABAJOS CON SUPERVISIÓN PERMANENTE

RIESGO ALTO RA PROCEDIMIENTO ESPECIFICO
CAPACITACIÓN

DNI FIRMA
HORA:

DNI FIRMA
 TIPO DE INSPECCIÓN:

PROYECTO:

PROVEEDOR/ CONTRATISTA:

ÁREA DE TRABAJO:

Andamio N°__
PARÁMETROS
SI
1. El andamio ha sido inspeccionado previo a su uso.

2. El andamio cuenta con tarjeta verde (apto para usar), amarillo (en caso de
construcción) o roja (no usar).

3. Se ha inspeccionado el área donde se edificará el andamio.

4. Andamio mantiene verticalidad y horizontalidad en todo momento.

5. El personal fue debidamente capacitado en trabajos en altura.

6. El andamio ha sido edificado por personal competente.

7. El personal utiliza arnés de cuerpo entero con línea de anclaje.

8. El andamio está arriostrado cada 02 cuerpos o asegurado a una estructura fija.

9. Adecuado sistema de acceso al primer nivel (escalera, escala, rampa, pasamanos).

10. Bases o husillos se encuentran sobre una superficie sólida o bases de madera.

11. Andamio con diagonales estructurales.

 12. Se cuenta con barandas alrededor de la plataforma de trabajo y rodapiés.

13. Orden y limpieza en la plataforma de trabajo.

14. Las garruchas del andamio cuentan con sistema de freno.

15. Plataformas con escaleras interiores bien ubicadas en el andamio.

16. Plataformas colocadas de forma adecuada a fin de garantizar estabilidad.

17. Plataformas de descanso en cada cuerpo

18. Andamio con anclaje, arriostramiento o estructura antivuelco.

19. Esta señalizada el área alrededor del andamio.

20. Se cuenta con letreros de prevención contra caídas de objetos.

21. Las plataformas son metálicas y antideslizantes.

22. Dispone de procedimiento para aislamiento de energía en caso exista

proximidad de líneas de energía eléctrica.

INSPECCIONADO POR:

REVISADO Y APROBADO:

VB ° RESPONSABLE DE SSOMA:
 CHECKLIST DE ANDAMIOS

PLANEADA

Andamio N°__ Andamio N°__ Andamio N°__

NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
 RESUMEN DE OBSERVACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

RESPONSABLE DEL CHECK LIST

NOMBRES Y APELLIDOS
 NO PLANEADA

FECHA:

HORA:

Andamio N°__ Andamio N°__

OBSERVACION
SI NO N/A SI NO N/A
PLAN DE ACCIÓN

K LIST
CARGO FIRMA
Código:

Revisión:

Fecha:

Página:

OBSERVACIONES
FIRMA