GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE CAJAMARCA
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”
ANEXO
N°01
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN VIRTUAL
SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ DE CONTRATACIÓN DE PERSONAL ADMINISTRATIVO, BAJO EL
RÉGIMEN LABORAL DEL DECRETO LEGISLATIVO N°276;
PRESENTE:
Yo ………………………………………………………………………………………….. identificado(a) con DNI
N°……………………………domiciliado(a)en……………………………………………………………………,
postulante para el puesto de ……………………………………………………………:
Mediante la presente autorizo la notificación virtual de toda la documentación o comunicado dentro del
proceso de contratación convocado por la Dirección Regional de Educación Cajamarca, así como de
resultar ganador al siguiente correo electrónico.
……………………………@…………………………………………
Lugar y fecha: …………………….., ………., de ……………… del 20……..
Teléfono: ………………………………..
………………………………………………….
EL (LA) POSTULANTE
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
Telf. N° 076361299 http/www.educacioncajamarca.gob.pe
Email:
[email protected] GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA
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ANEXO
N°02
FICHA DE INFORMACIÓN GENERAL DEL POSTULANTE
I. DATOS PERSONALES:
………………………………………../………………………………………../…………………………………
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
………………………………………………………………………../…………./……………../………………..
Lugar Día Mes Año
ESTADO CIVIL: ………………………………… NACIONALIDAD:
…………………………………………
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (vigente) N°: …………………..……………….
REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTES – RUC N°: ………………………………………
DIRECCIÓN DOMICILIARIA (Marcar con una “x” el tipo):
Avenida Calle Jirón …………………………………………………N°………………… Dpto. / Int……….
URBANIZACIÓN: ………………………………………….… DISTRITO: ………………………………….
PROVINCIA: ………..……………………….… DEPARTAMENTO:
………………………………………..
TELÉFONO: …………………………………………. CELULAR: ………………………………….
…………
CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………………………………………..
COLEGIO PROFESIONAL: ……………………………. REGISTRO N°………………………….
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SÍ NO N° …………………
Si la respuesta es afirmativa, indicar el Nº de inscripción en el registro nacional de las personas con
discapacidad, adjuntar fotocopia autenticada de resolución o carnet de discapacidad.
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: SÍ NO
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia autenticada del documento oficial emitido por la
autoridad competente que acredite su condición de licenciado.
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Telf. N° 076361299 http/www.educacioncajamarca.gob.pe
Email:
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II.
ESTUDIOS REALIZADOS
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (fotocopia autenticada).
FECHA DE
TÍTULO O CENTRO DE ESPECIALIDAD EXPEDICIÓN DEL CIUDAD/PAÍS N°
GRADO ESTUDIOS TÍTULO FOLIO
(MES/AÑO)
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
III. CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN:
NOMBRE DEL CURSO
Nº Y/O ESTUDIOS DE CENTRO DE ESTUDIOS FECHA FECHA CIUDAD / PAÍS Nº
ESPECIALIZACIÓN INICIO FIN FOLIO
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
IV. EXPERIENCIA LABORAL
El POSTULANTE deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS QUE
SON REQUERIDOS EN CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, en el caso de
haber ocupado varios cargos en una entidad, menciona cuáles y completar los datos respectivos.
a) Experiencia laboral general de _______ años/meses (comenzar por la más reciente). Detallar en
el cuadro siguiente los trabajo que califican la experiencia requerida, con una duración mayor a un
mes. (puede adicionar más bloques si así lo requiere).
FECHA DE FECHA DE TIEMPO
NOMBRE DE LA CARGO Nº
INICIO CULMINACIÓN EN EL
Nº ENTIDAD O EMPRESA DESEMPEÑADO (MES/AÑO) (MES/AÑO) CARGO FOLIO
1
Actividades realizadas
2
Actividades realizadas
3
Actividades realizadas
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
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b)
Experiencia en el área o afines___________ años/meses (comenzar por la más reciente). Detallar en
el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una duración mayor a un
mes.
FECHA DE FECHA DE TIEMPO
NOMBRE DE LA CARGO Nº
INICIO CULMINACIÓN EN EL
Nº ENTIDAD O EMPRESA DESEMPEÑADO (MES/AÑO) (MES/AÑO) CARGO FOLIO
1
Actividades realizadas
2
Actividades realizadas
3
Actividades realizadas
(Puede insertar más filas si así lo requiere).
En el caso de haber realizado consultorías o trabajos en forma paralela, se considerará el periodo
cronológico de mayor duración.
Declaro que la información proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su
investigación. Me someto a las disposiciones de verificación posterior establecidas por Ley.
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
Lugar y fecha: …………………….., ………., de ……………… del 20……..
Huella Digital
_________________________
Firma
ANEXO N°03
DECLARACIÓN JURADA DE CONTAR CON BUEN ESTADO DE SALUD MENTAL
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
Telf. N° 076361299 http/www.educacioncajamarca.gob.pe
Email: [email protected]
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(LEY
N°28970)
APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………… DNI N° ………………………
ESTADO CIVIL ………………… DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL ……………………………….……..
DISTRITO ………………………. PROVINCIA …………………….DEPARTAMENTO…………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que gozo de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad
infectocontagiosa.
Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio presunción de veracidad previsto en los
artículos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley N°
27444 y su modificatoria, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a
la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad.
Lugar y fecha: …………………….., ………., de ……………… del 20……..
APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:
Huella Digital
_________________________
Firma
ANEXO N°04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACIÓN VIGENTE SEGÚN RNSDD
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
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Por la
presente, yo ……………………………………………………………………………………………,
identificado(a) con DNI N° …………………………………………., declaro bajo juramento no tener
inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y DESPIDO – RNSDD (*)
Lugar y fecha: …………………….., ………., de ……………… del 20……..
Huella Digital
_________________________
Firma
(*) Mediante Resolución Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprobó la
“Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrónico del Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD”. En ella se establece la obligación de realizar
consulta o constatar que ningún candidato se encuentre inhabilitado para ejercer función pública
conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designación, elección, contratación
laboral o de locación de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con
inhabilitación vigente deberán ser descalificados del proceso de contratación, no pudiendo ser
seleccionado bajo ninguna modalidad.
ANEXO N°05
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS
Por la presente, yo ……………………………………………………………………………………………
identificado(a) con DNI N° ……………………………………………. Declaro bajo juramento NO TENER
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
Telf. N° 076361299 http/www.educacioncajamarca.gob.pe
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DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en
sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco
mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción
del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N° 28970.
Lugar y fecha: …………………….., ………., de ……………… del 20……..
Huella Digital
_________________________
Firma
ANEXO N°06
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR Y DE NO
PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………… identificado(a)
con DNI N° ………………………… Estado Civil: ……………………… Dirección domiciliaria actual:
……………………………………………………………. Distrito: ………………………………. Provincia:
…………………………. Departamento: ………………………………………
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
No me encuentro sancionado o inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el
Estado.
No he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
No me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sanción alguna por
despido o destitución bajo el régimen laboral privado o público, sea como funcionario, servidor u
obrero.
No tengo impedimento para ser postor o contratista, según las causales contempladas en el artículo
9° de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal en alguna
disposición legal o reglamentaria de ser postor o contratista del Estado.
No percibo otros ingresos (remuneración, subvención o de cualquier otra índole) del Estado. De
percibir otro ingreso del Estado distinto a la actividad docente o por ser miembros únicamente de un
órgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso de selección, me obligo a dejar de
percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación administrativa de servicios.
De encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto mi
descalificación automática del proceso de selección, y de ser el caso, la nulidad del contrato a que
hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubiera lugar.
Formulo la presente declaración jurada, en virtud del principio de presunción de veracidad previsto en los
artículos IV numeral 1.7 y 42 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley
Nº°27444, sujetándome a las acciones legales y /o penales que correspondan de acuerdo a la legislación
nacional vigente, en caso de verificación su falsedad.
Lugar y fecha: ……………..….., ………., de ……………… del 20……..
_________________________ Huella Digital
Firma
ANEXO N°07
DECLARACIÓN JURADA (D.S. N° 034-2005-PCM – NEPOTISMO)
Conste por el presente que el (la) señor(a) …………………………………………………………………
identificado(a) con DNI N° ………………… con domicilio en ………………………………………………del
distrito de ……………………………………del departamento de …………………………………………………
DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:
(Marcar con una X)
SÍ NO
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
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Cuento
con pariente(s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o cónyuge (PADRE /
HERMANO(A) / HIJO(A) / TÍO(A) / SOBRINO(A) / PRIMO (A) / SUEGO(A) / CUÑADO(A), que goce de la
facultad de contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de selección de
la DRE - CAJAMARCA:
Nombre de la persona relacionada Grado de Parentesco Cargo que ocupa en la DRE
que labora en la DRE
Nombre de la persona relacionada Grado de Parentesco Cargo que ocupa en la DRE
que labora en la DRE
Nombre de la persona relacionada Grado de Parentesco Cargo que ocupa en la DRE
que labora en la DRE
Lugar y fecha: ……………..….., ………., de ……………… del 20……..
_________________________ Huella Digital
Firma
ANEXO N°08
DECLARACIÓN JURADA (ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES)
Yo…………………………………………………………………. identificado(a) con DNI N°……………………,
con domiciliado en …………………………………………………… del distrito de ……………………………
del departamento de ………………………………., declaro bajo juramento que:
No registro antecedentes policiales
No registro antecedentes penales
No registro antecedentes judiciales
Av. Mario Urteaga N°212- Cajamarca
Telf. N° 076361299 http/www.educacioncajamarca.gob.pe
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