CASOS CLÍNICOS:

Caso Clínico

Datos del Paciente

●​ Nombre: Juan Pérez​

●​ Edad: 56 años​

●​ Sexo: Masculino​

●​ Antecedentes Patológicos: Hipertensión arterial controlada con enalapril, sin otros antecedentes de importancia.​

●​ Motivo de Consulta: Dolor abdominal intenso de 12 horas de evolución, acompañado de vómitos y distensión abdominal.​

●​ Diagnóstico Prequirúrgico: Obstrucción intestinal secundaria a bridas postquirúrgicas (antecedente de cirugía abdominal hace 2
años).​

Evaluación Inicial

Signos Vitales

●​ Tensión arterial: 100/60 mmHg​

●​ Frecuencia cardiaca: 110 lpm​

●​ Frecuencia respiratoria: 24 rpm​

●​ Temperatura: 37.2°C​

●​ Saturación de O₂: 96% (aire ambiente)​

Gases Arteriales (antes de la cirugía)

●​ pH: 7.52 (↑)​

●​ pCO₂: 30 mmHg (↓)​

●​ HCO₃⁻: 24 mEq/L (normal)​

●​ Anión GAP: 12 mEq/L (normal)​

Interpretación

El paciente presenta alcalosis respiratoria aguda, evidenciada por el pH elevado y una pCO₂ baja sin alteración significativa del bicarbonato.
Esto sugiere una hiperventilación, posiblemente secundaria al dolor y la ansiedad.

Manejo Prequirúrgico

1.​ Corrección del desequilibrio ácido-base:​

○​ Se debe tratar la causa subyacente (dolor y ansiedad).​

○​ Se administra analgesia con opioides (ej. fentanilo 50 mcg IV).​

○​ Se realizan maniobras para reducir la hiperventilación, como respiración controlada.​

○​ Hidratación con solución cristaloide (Ringer lactato 1000 mL IV en 2 horas).

​
 2.​ Cálculo de la compensación esperada (Fórmula de Winter para verificar si hay compensación metabólica):

Manejo Prequirúrgico (Alcalosis Respiratoria Aguda)

Fórmula:​
HCO₃⁻ esperado = 24 - [(40 - pCO₂) ÷ 5]

Aplicando los valores del paciente:​

HCO₃⁻ esperado = 24 - [(40 - 30) ÷ 5]​
HCO₃⁻ esperado = 24 - (10 ÷ 5)​
HCO₃⁻ esperado = 24 - 2​
HCO₃⁻ esperado = 22 mEq/L

○​ Como el bicarbonato real (24 mEq/L) está dentro del rango esperado, no hay una alteración metabólica añadida.

Cirugía

Se realiza laparotomía exploratoria, identificando bridas que causan la obstrucción intestinal. Se procede a la lisis de adherencias y lavado
peritoneal.

Evolución Postquirúrgica

Gases Arteriales (después de la cirugía, en UCI)

●​ pH: 7.28 (↓)​

●​ pCO₂: 50 mmHg (↑)​

●​ HCO₃⁻: 23 mEq/L (normal)​

●​ Anión GAP: 12 mEq/L (normal)​

Diagnóstico Postquirúrgico

Ahora el paciente presenta acidosis respiratoria aguda, debido a hipoventilación secundaria al uso de opioides y anestesia general.

Corrección Postquirúrgica

Verificación de compensación metabólica con la fórmula:

HCO₃⁻ esperado = 24 + [(pCO₂ - 40) ÷ 10]

Aplicando los valores del paciente:​

HCO₃⁻ esperado = 24 + [(50 - 40) ÷ 10]​
HCO₃⁻ esperado = 24 + (10 ÷ 10)​
HCO₃⁻ esperado = 24 + 1​
HCO₃⁻ esperado = 25 mEq/L

○​ Como el bicarbonato medido (23 mEq/L) está ligeramente bajo, podría haber un componente metabólico leve.​

2.​ Manejo de la acidosis respiratoria:​

○​ Ajustar analgesia para reducir la depresión respiratoria (reducir opioides, considerar naloxona si es necesario).​

○​ Fisioterapia respiratoria.​

○​ Oxigenoterapia con soporte ventilatorio si la hipoventilación persiste.

Para calcular los requerimientos de líquidos basales, necesitas los siguientes datos del paciente:

Datos del Paciente para el Cálculo:

●​ Peso: 70 kg​

●​ Edad: 56 años​

●​ Sexo: Masculino​

●​ Estado de hidratación: Leve deshidratación (por vómitos y ayuno prequirúrgico)​

●​ Pérdidas insensibles estimadas: Normales​

Método de Holliday-Segar (para calcular líquidos basales)

Se calcula según el peso:

●​ Primero 10 kg: 100 mL/kg​

●​ Segundos 10 kg: 50 mL/kg​

●​ Resto del peso: 20 mL/kg​

Aplicando al paciente (70 kg):

●​ 10 kg × 100 mL = 1000 mL​

●​ 10 kg × 50 mL = 500 mL​

●​ 50 kg × 20 mL = 1000 mL​
Total requerimiento basal: 2500 mL/día (aproximadamente 104 mL/hora)

Ajuste por Déficit de Hidratación

Si el paciente tiene deshidratación leve (3% del peso):

●​ 70 kg × 0.03 = 2.1 L (2100 mL)​

Este déficit se repone en las primeras 24 horas, además de los requerimientos basales.

Total líquidos en las primeras 24 horas:​

2500 mL (basales) + 2100 mL (déficit) = 4600 mL/día

Dividido en 24 horas: ≈ 190 mL/hora

¿Cómo administrar?

●​ Opción 1: Solución mixta (50% Ringer lactato + 50% Solución glucosada al 5%)​

●​ Opción 2: Ringer lactato inicial + cambió a solución glucosada cuando se reinicie la vía oral

​
Caso Clínico

Datos del Paciente

●​ Nombre: Luis Gómez​

●​ Edad: 65 años​

●​ Sexo: Masculino​

●​ Antecedentes Patológicos: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial.​

●​ Motivo de Consulta: Dolor abdominal intenso de 24 horas de evolución, asociado a náuseas y vómitos.​

●​ Diagnóstico Prequirúrgico: Perforación de úlcera gástrica con peritonitis.​

●​ Cirugía Realizada: Laparotomía exploratoria con rafia de úlcera y lavado peritoneal.​

Evaluación Inicial

Signos Vitales

●​ Tensión arterial: 95/55 mmHg​

●​ Frecuencia cardiaca: 118 lpm​

●​ Frecuencia respiratoria: 22 rpm​

●​ Temperatura: 38.2°C​

●​ Saturación de O₂: 95% (aire ambiente)​

Laboratorios Prequirúrgicos

●​ Na⁺: 130 mEq/L (↓ leve hiponatremia)​

●​ K⁺: 3.0 mEq/L (↓ hipokalemia)​

●​ Ca²⁺: 7.5 mg/dL (↓ hipocalcemia)​

●​ Creatinina: 1.0 mg/dL (normal)​

●​ BUN: 22 mg/dL (ligeramente elevado, indica deshidratación leve)​

●​ pH: 7.35 (normal bajo)​

●​ HCO₃⁻: 22 mEq/L (normal bajo)​

●​ pCO₂: 38 mmHg (normal)​

Diagnóstico Hidroelectrolítico
El paciente presenta hipovolemia leve con hiponatremia, hipokalemia e hipocalcemia, secundaria a vómitos y pérdida de
líquidos por el tercer espacio debido a peritonitis.

Correcciones Hidroelectrolíticas

1. Corrección de Sodio (Na⁺)

Fórmula para el Déficit de Sodio

Aplicando valores:

Corrección:

●​ Administrar NaCl al 0.9% (solución isotónica) a una velocidad de 100 mL/hora.​

●​ No corregir más de 10-12 mEq/L en 24 horas para evitar mielinolisis pontina.​

2. Corrección de Potasio (K⁺)

Fórmula para el Déficit de Potasio

Aplicando valores:

Corrección:

●​ Administrar KCl (cloruro de potasio) al 2% a razón de 10-20 mEq/hora diluido en solución glucosada al 5% o NaCl
0.9%.​

●​ Nunca administrar bolo IV directo.​

●​ Monitorizar ECG para prevenir arritmias.

3. Corrección de Calcio (Ca²⁺)

Fórmula para Calcio Corregido (si hay hipoalbuminemia)

Si la albúmina del paciente es 3.0 g/dL:

●​ Si el calcio corregido está por encima de 8 mg/dL, no se requiere tratamiento urgente.​

●​ Si es menor de 8 mg/dL, se puede administrar Gluconato de Calcio IV (1-2 gramos en 100 mL de SG5% en 30
minutos).​

●​ Si hay síntomas graves (tetania, arritmias), administrar Cloruro de Calcio IV lentamente.​

Cálculo de Requerimientos Hídricos

Método de Holliday-Segar (Requerimiento Basal de Líquidos)

Para 70 kg:

●​ Primeros 10 kg → 100 mL/kg → 1000 mL​

●​ Segundos 10 kg → 50 mL/kg → 500 mL​

●​ Resto del peso (50 kg) → 20 mL/kg → 1000 mL​

Total basal: 2500 mL/día​

Reposición del Déficit por Deshidratación

Si la deshidratación estimada es del 5% del peso corporal:

●​ 70 kg × 0.05 = 3.5 L (3500 mL)​

Total de líquidos en 24 horas:

●​ Basal: 2500 mL​

●​ Déficit: 3500 mL​

●​ Total: 6000 mL/día → 250 mL/hora inicial, ajustando según evolución.​

Para evitar hiperhidratación:

●​ Se inicia con Ringer Lactato a 150-200 mL/hora​

●​ Luego se cambia a Solución Glucosada al 5% según diuresis y estado hemodinámico.

1. Corrección de Sodio (Hiponatremia leve: 130
mEq/L)
¿Cómo se administra?

●​ Se usa NaCl al 0.9% (Solución Fisiológica, SF).​

●​ Concentración: 154 mEq de Na⁺ por litro (cada 1000 mL).​

●​ Presentación: Viene en bolsas de 500 mL o 1000 mL.​

Cálculo de la cantidad necesaria:

Sabemos que el paciente tiene un déficit de sodio de 420 mEq. Como 1 litro de NaCl 0.9% tiene 154 mEq, la cantidad total
necesaria sería:

Forma de administración:

●​ Iniciar con 100 mL/hora de SF 0.9%.​

●​ Revaluar sodio cada 4-6 horas.​

●​ No corregir más de 10-12 mEq/L en 24 horas.

2. Corrección de Potasio (Hipokalemia: 3.0

mEq/L)
¿Cómo se administra?

●​ Se usa Cloruro de Potasio (KCl) al 10% en ampollas.​

●​ Concentración de cada ampolla: 1 ampolla de KCl 10% (10 mL) contiene 20 mEq de K⁺.​

Cálculo de la cantidad necesaria:

El paciente tiene un déficit de potasio de 28 mEq. Como 1 ampolla de KCl 10% tiene 20 mEq, necesita:

Forma de administración:

●​ Se diluye 1 ampolla (20 mEq) en 500 mL de Solución Glucosada al 5% (SG5%).​

●​ Se administra a 10-20 mEq/hora (máximo 40 mEq en 4 horas).​

 ●​ Nunca en bolo IV directo, ya que puede causar paro cardíaco.​

3. Corrección de Calcio (Hipocalcemia: 7.5

mg/dL)
¿Cómo se administra?

●​ Se puede usar Gluconato de Calcio al 10% o Cloruro de Calcio al 10%.​

●​ Diferencia clave:​

○​ Cloruro de Calcio tiene 3 veces más calcio iónico, pero es más irritante.​

○​ Gluconato de Calcio es más seguro para administración periférica.​

●​ Concentración de cada ampolla:​

○​ 1 ampolla de Gluconato de Calcio al 10% (10 mL) contiene 90 mg de Ca²⁺ (4.5 mEq).​

○​ 1 ampolla de Cloruro de Calcio al 10% (10 mL) contiene 270 mg de Ca²⁺ (13.6 mEq).​

Cálculo de la cantidad necesaria:

El paciente necesita elevar el calcio a > 8 mg/dL, así que administramos 1-2 gramos de gluconato de calcio. Como cada
ampolla de Gluconato de Calcio tiene 1 gramo, necesitamos 1-2 ampollas.

Forma de administración:

●​ Si no hay síntomas graves:​

○​ Diluir 1-2 ampollas (10-20 mL) en 100 mL de SG5% y pasar en 30-60 minutos.​

●​ Si hay síntomas graves (tetania, arritmias):​

○​ Cloruro de Calcio IV lento en 10-20 minutos.​

4. Reposición de Líquidos (Déficit de 3500 mL

en 24 horas)
¿Cómo se administra?

●​ Se usa Ringer Lactato (RL) o Solución Fisiológica (SF 0.9%).​

●​ Presentación: Bolsas de 500 mL o 1000 mL.​

Cálculo de la cantidad necesaria:

El paciente tiene un déficit de 3500 mL. Para reponerlo en 24 horas:

Forma de administración:

●​ Ringer Lactato a 150-200 mL/hora las primeras 4-6 horas.​

●​ Luego cambiar a SG5% + NaCl 0.45% a 100 mL/hora.​

●​ Monitorización de diuresis cada 4 horas.

✅ Nunca administrar KCl en bolo IV.

✅ No corregir sodio a más de 10-12 mEq/L en 24 h para evitar mielinolisis pontina.
✅ Usar gluconato de calcio IV lento, no en bolo, para evitar bradicardia.
✅ Controlar diuresis cada 4 horas para evitar sobrecarga de líquidos.