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S5 (T26)

FISIOPATOLOGIA
DEFINICIONES  El control motor anormal, esto en evidencia del entorno,
el transeúnte, el vecino, el tío, la mama, etc.
SÍNCOPE: Es la pérdida transitoria de la consciencia debida
 El testigo, para que vea las características, la caída,
a una hipoperfusión cerebral (esta es la fisiopatología) y
alteración del tono muscular, ausencia de movimientos
caracterizada por:
normales o presencia de movimientos anormales, eso
 Inicio rápido
es la historia clínica, también si hay rigidez o placidez
 Duración corta que nos conlleva a diversos diagnósticos.
 Recuperación espontánea completa
 Asimismo, una falta de respuesta cuando le hablan, al
Pérdida Transitoria de Conciencia (PTC): Pérdida del tacto, al dolor, hay una amnesia, esa pérdida transitoria
conocimiento, real o aparente, que se caracteriza por: de conciencia.
 Amnesia durante el periodo de inconsciencia
 Control motor anómalo
 Falta de respuesta
 Duración corta
Las 2 causas más importantes de PTC son: Por
traumatismo craneal y el no traumático.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA PTC
El siguiente cuadro se destaca su importancia en especial la
corta duración y la historia, duración y el tiempo.
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ALGORITMO DE LA PTC SITUACIONAL:
 Micción
 Estimulación Gastrointestinal (tragar, defecar)
 Tos, Estornudo
 Tras el ejercicio
 Otros (ej. Reír, tocar instrumentos de viento)
SÍNDROME DEL SENO CAROTÍDEO
FORMAS ATÍPICAS (sin pródromos o desencadenantes
aparentes o presentación atípica)

Pérdida transitoria de la conciencia no traumática que es la

que vemos, encontraremos:
- SINCOPE: Sincope reflejo, hipotensión ortostática y
cardiaca (esto es lo que veremos en esta clase)
- Ataques Epilépticos: Generalizados (Tónicos, clónicos,
tonicoclónicos, atónicos)
- Psicogénicos
- Causas Raras
Acá veremos la clínica que poco a poco de lo que se va a ir
entendiendo y esto permite hacer diagnósticos
diferenciales.
EN ESTA IMAGEN se puede ver los desencadenantes
PRUEBAS fisiopatológicos, donde intervienen una serie de variables
como:
Hay una serie de pruebas que hace el cardiólogo, ya sea,
una prueba de mesa basculante, una de electrodo o uno  Nervio Vago
de trazados electrocardiográficos, sabiendo que los  Nervio glosofaríngeo
sincopes cardiogénicos más frecuentes es por bloqueo o  Vías aferentes, etc.
arritmias.  Produciendo vasodilatación esplácnica
 Vasodilatación de las extremidades inferiores
 Taquicardia
 Asistolia
Para poder entender clínicas es muy importante recordar
fisiopatología, que nos permite entender la semiología. En
este caso, la Taquicardia, hipotensión, hipovolemia,
bradicardia, hipotensión y vasodepresión cadiorespiratoria.

1. SÍNCOPE REFLEJO (NEUROMEDIADO) SÍNDROME VASOVAGAL ORTOSTÁTICO

VASOVAGAL: Ajustes circulatorios clave son:

 Vasoconstricción arteriolar y venosa de la región
 SÍNCOPE VASOVAGAL ORTOSTÁTICO: de pies, es esplácnica
menos común en sedestación.  Aumento del tono muscular esquelético y abdominal
 EMOCIONAL: miedo, pánico (estomacal o visceral), que producen un aumento del retorno venoso.
instrumentación. Fobia a la sangre o al ver un cadáver.
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El control de la función vasomotora por el barorreflejo - Disfunción autonómica secundaria (HO por causas
arterial es clave para un rápido ajuste hemodinámico en neurológicas): Diabetes, amiloidosis, lesiones de la
ortostatismo. médula espinal, neuropatía autonómica
autoinmunitaria, neuropatía autonomía
Fisiopatología:
paraneoplásica.
• El síncope se precede de un periodo de 46 min en el que
la PA disminuye ligeramente EN ESTA IMAGEN nos da un vistazo de la fisiopatología en
Mal funcionamiento de los barorreceptores puede donde nos dan una serie de variables: El nervio
desorganizar la actividad de descarga de las fibras glosofaríngeo, el nervio vago y el nódulo sinusal, para ver la
vasculares simpáticas, lo cual lleva a una actividad competencia cronotrópica e hipotensión e vasoconstricción.
vasoconstrictora ineficiente antes del síncope
Esto se debe a una disminución progresiva del gasto
cardiaco, como probable consecuencia de la acumulación
venosa en la región bajo el diafragma.
EN ESTA IMAGEN vemos la PTC, en donde le han hecho
estudios encefalogramas, frecuencia cardiaca y presión
arterial. Se valora como es al nivel cardioinhibitoria y
vasodepresor.

LA HISTORIA CLINICA DE LOS PACIENTES CON

INTOLERACIA ORTOSTÁTICA PUEDE REVELAR LO
SIGUIENTE:
• Vértigo, mareo, debilidad, fatiga o sopor
• Palpitaciones (se pueden referir a latidos anormales en
el síncope cardiaco, pero también a taquicardia sinusal
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA (HO)
en el síncope reflejo, HO y síndrome de taquicardia
(DISFUNCIÓN AUTONÓMICA)
postural ortostática.
Síncope debido a HO • Palidez, sudoración, náusea: activación autonómica
(síncope reflejo)
- Recuerde que la HO puede exacerbarse por • Dolor en la zona de cuello y los hombros, dolor lumbar
acumulación venosa durante el ejercicio (inducida por o dolor precordial (HO clásica, mayoritariamente
el ejercicio), después de las comidas (hipotensión disfunción autonómica).
posprandial) y después de un largo reposo en cama • Alteraciones de la audición: audición deficiente,
(falta de forma física) crepitaciones, tinitus o audición de sonidos como en la
- HO inducido por fármacos (causa más frecuente de distancia (todas las causas).
HO): Ej. Vasodilatadores, diuréticos, fenotiazina, • Alteraciones visuales: visión borrosa, aumento de la
antidepersivos. sensibilidad a la luz, pérdida de color, visión de túnel y,
- Depleción de volúmenes: Hemorragias. Diarreas, por último, pérdida de la visión (todas las causas).
vómitos, etc. • Síncope.
- Disfunción autonómica primaria (HO por causas
neurológicas): Disfunsión autonómica pura, atrofia Estos síntomas típicamente aparecen al ponerse de pie, se
sistémica multipla, enfermedad de Parkinson, demncia alivian al sentarse o tumbarse y pueden ser peores por la
con cierpos de Lewy.
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mañana, con la exposición al calor y después de las HO CLASICA: se asocia con un aumento de la mortalidad y
comidas o el ejercicio. la prevalencia de enfermedades cardiovasculares
IMPORTANTE EL CUADRO DE ABAJO

Disminución de la PAS > 40 mmHg o de la PAD

> 20 mmHg en los primeros 15 s de
bipedestación

Def.: disminución persistente de la PAS ≥ 20 mmHg,

de la PAD ≥ 10 mmHg o una disminución persistente
de la PAS a un valor absoluto < 90 mmHg durante los
primeros 3 min de bipedestación activa o en la prueba
en mesa basculante ≥ 60°

Ocurre después de 3 min de la prueba en mesa

basculante o de bipedestación activa

CARDÍACO
Síncope de Origen Cardiaco: CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL: estenosis aortica (El DAS
ARRITMIAS COMO CAUSA PRIMARIA disnea, angina y sincope), isquemia o infarto agudo de
miocardio, miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas
BRADICARDIA (principal) (mixoma auricular (tumor cardiaco más frecuente en
 Arritmias o bloqueos en pacientes hipotiroideos, de aurícula izquierda), tumores, etc.) enfermedad o
conducción (1, 2 y 3 grado) taponamiento pericárdico, anomalías congénitas de las
 Disfunción del nódulo sinusal (incluido en síndrome de arterias coronarias, disfunción de prótesis valvular.
bradicardia taquicardia) ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR Y DE GRANDES
 Trastornos del sistema de conducción VASOS: embolia pulmonar, disección aortica aguda,
auriculoventricular. hipertensión pulmonar.
TAQUICARDIA Hay una serie de patologías cardíacas que puede
 Supraventricular presentarse o debutar con síncope.
 Ventricular
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ARRITMIAS
 Causa más frecuente del síncope
 Todas las arritmias causan síncope debido a la
disminución crítica del gasto cardiaco
 hay múltiples factores que contribuyen: tipo de arritmia
(supraventricular o ventricular), la frecuencia ventricular
(demasiado baja o alta), la función del ventrículo
izquierdo, la postura y el ajuste de la compensación
vascular.
 Formas graves de bloqueo auriculoventricular (BAV)
adquirido (Mobitz II, BAV de alto grado o completo) son
las que se relacionan más estrechamente con el
síncope. (IMPORTANTE)
CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL
 El mecanismo del síncope puede ser multifactorial.
 Cuando la demanda circulatoria supera la insuficiente
capacidad del corazón para aumentar el gasto cardiaco. En la imagen vemos un cuadro de bases fisiopatológicas
 El síncope puede ser una complicación seria cuando se del sincope.
asocia con una obstrucción fija o dinámica del tracto de
salida del ventrículo izquierdo.  Cardioinhibitorios
 No se debe solamente a un gasto cardiaco restringido:  Vasodepresores
en parte podrían causarlo un reflejo vasovagal, HO o  Arritmias
arritmia.  Retorno venoso
 embolia pulmonar + síncope: mecanismo reflejo, grado  Disfunción autonómica primaria
de obstrucción arterial (pequeño)
Esta imagen nos ayuda a diferencias de un sincope
 las arritmias ventriculares son causa importante de
cardiaco, reflejo o hipotensión ortostática.
síncope en la cardiopatía estructural, como el infarto de
miocardio o la miocardiopatía hipertrófica.
EN LA IMAGEN vemos los bloqueos auriculoventriculares,
que veremos posteriormente en electrocardiograma
patológico, para ver Mobitz tipo 1 o tipo 2.
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LEER IMAGEN:

PREVALENCIA pacientes se presentan múltiples causas y su historia

médica puede ser menos fiable que la de los jóvenes.
El síncope reflejo es la causa más frecuente de síncope
en cualquier contexto y a todas las edades. Ej. Se desmayó Es muy importante valorar el grupo etario de mi paciente.
viendo sangre o un accidente
El síncope de origen cardíaco es la segunda causa más
común el número de pacientes con una causa cardíaca
varía ampliamente entre estudios; se observado una mayor
frecuencia en servicios de urgencia de sujetos de más edad
y en contextos clínicos orientados a la cardiología. El
síncope de origen cardíaco es extremadamente raro en
niños adolescentes y jóvenes adultos. Acá encontramos a
los mixomas, cardiopatías, las arritmias.
En pacientes menores de 40 años la HO es una causa rara
de 5 papeles frecuente en pacientes muy ancianos.
Los episodios no sincopales de pérdida transitoria del
conocimiento son más frecuentes en pacientes referidos a
urgencias que reflejan la complejidad de estos casos debido
a la implicancia de múltiples factores. GRAFICO: La PTC, hay que hacer una buena historia y
examen físico.
Mientras que los pacientes jóvenes el síncope reflejo es
con gran diferencia la causa más frecuente de PTC, en los
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Examinar pulsos (pedios, carotideos, radial), soplos al nivel
aórtico, pulmonar o si hay impulso ventricular, como esta
presión arterial, etc. Hacer un examen físico completo. El
doctor nos dice que el éxito del diagnóstico esta en la
historia clínica y el examen físico. Para probar el diagnostico
probable o certero, las estratificaciones de riesgo o ver otras
situaciones (epilepsia, crisis de ausencia). Puedes
confundirte la crisis de ausencia con el cuadro sincopal.
PACIENTE CON CUADRO SINCOPAL Y ALTO RIESGO:
criterios que favorecen la estancia bajo observación en un
servicio de urgencias o la derivación rápida a una unidad de
síncope frente a la hospitalización.

PALPITACIONES
DEFINICIÓN
Las palpitaciones son síntomas descritos por los pacientes
En base a todo eso sale un plan de trabajo que ya es como la consciencia incómoda, anormal o incrementada de
medicina interna, cardiología, etc. El objetivo de medicina I sus latidos cardíacos, con frecuencia asociados con una
es dar componente clínico. sensación de pulsación o movimiento en el pecho o en áreas
adyacentes, lo cual puede ocurrir en circunstancias
CARACTERISTICA CLINICAS QUE PUEDEN INDICAR normales o anormales
DIAGNOSTICO EN LA EVALUACIÓN INICIAL
El paciente viene con varias terminologías, se me sale el
En el sincope reflejo la historia lo dice. corazón, corazón roto, me zapatea, se me sale por la boca,
En las imágenes encontramos todo el componente clínico. me voy a morir. Esto se debe traducir en su historia clínica
como palpitaciones. Se debe definir porque tiene
palpitaciones y cual el diagnóstico nosológico, que tipo de
taquiarritmias, tendrá taquicardia paroxística supra
ventricular, Fibrilación ventricular o un flat auricular.
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Las palpitaciones es uno de los problemas más frecuentes  Situaciones clínicas: anemia, embarazo, fiebre,
visto en el consultorio enfermedad de Paget
 Exceso de catecolaminas: ejercicio y estrés.
Aunque la causa generalmente es benigna, ocasionalmente
pueden suponer una manifestación de una arritmia mortal.
EPIDEMIOLOGÍA
Las palpitaciones representan el 16% de las consultas de
atención primaria
En el Reino Unido (Población anglosajona) representan el
18% de las consultas externas en cardiología en el 2010.
Los datos actuales, concernientes a edad y género, no son
abundantes en la literatura. Sin embargo, en términos
generales, las arritmias son más frecuentes en los hombres
y en personas mayores.
ETIOLOGÍA
Una serie de causas, desde la más simple: Fiebre, anemia,
FISIOPATOLOGÍA
gestación, post-menopausia, poglicemia, hipovolemia. Una
serie de situaciones sistémicas, psiquiátricas como Las vías sensoriales involucradas en la percepción del latido
ansiedad, efectos de medicamentos como anfetaminas, cardíaco son poco conocidas. Probablemente se
heroína, cocaína y alcohol. Enfermedades estructurares encuentren receptores sensoriales en el miocardio,
como pericarditis, falla cardíaca, enfermedades congénitas, pericardio y mecanoreceptores y/o baroreceptores
mitrales, aorticas, cardiomiopatías. periféricos con sus vías aferentes somáticas y
parasimpáticas.
O algunas anomalías como bradipneas, taquiarritmias,
síndrome Wolff-Parkinson-White, excitaciones Los mecanismos causales de las palpitaciones son
ventriculares, etc. heterogéneos e incluyen contracciones cardiacas muy
rápidas, irregulares o muy lentas. También pueden incluir
contracciones intensas y movimientos anómalos del
corazón en el tórax (enfermedades cardíacas estructurales)
o anomalías en la percepción subjetiva de los latidos
(enfermedades psicosomáticas).
Los mecanismos por los cuales se presentan las
palpitaciones y la sensación de las contracciones cardiacas
rápidas, irregulares o muy intensas; también puede incluir
contracciones intensas. Por eso es paciente dice "se me
sale el corazón" el corazón me patalea", "tengo el corazón
loco"; una serie de términos que trata el paciente de explicar
al médico y que puede ser incluso manifestaciones
psicosomáticas.
NOTA: Aquí está más ordenados:
CARACTERÍSTICAS.
 Cardiacos: Arritmias
DURACIÓN:
 Alteraciones Psiquiátricas: ansiedad y somatización
 SEGUNDOS: “corazón palpita y para”, por
 Medicamentos: Simpaticomiméticos, anticolinérgicos
extrasístoles (auriculares o ventriculares) o por pausas;
 Hábitos: Cocaína en pacientes con cardiopatía sin arritmia (insuficiencias
 Metabólicos: Hipoglicemia mitral o aórtica) y en sujetos normales.
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 MINUTOS, HORAS O DÍAS: comúnmente por RESPUESTA AL TRATAMIENTO: Necesita de
taquiarritmias sostenidas ventriculares o cardioversión eléctrica o solo medicamentos. O puede ser
supraventriculares. solo al reposo.
El éxito del diagnóstico parte desde hacer una buena FACTORES DESENCADENANTE: Estrés o ejercicio;
anamnesis; en qué momento aparece la arritmia, las aumento del tono vagal y aparece en reposo; cambios de
palpitaciones; estando en reposo, en ejercicio; después de postura (supina a vertical)
tomar algún medicamento, averiguar qué tipo de
FACTORES DE MEJORÍA: Maniobras vagales como
medicamento, la dosis que toma de medicamento, si ese
maniobra de valsalva o reflejos nauseosos. O usar una
medicamento fue prescrito o una automedicación.
bajalengua.
FORMA DE INICIO:
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES:
 SÚBITO (fibrilación o el flutter auricular, taquicardia
 Dolor torácico
auricular, taquicardia por reentrada nodal, taquicardia
 Disnea
mediada por una vía anómala o taquicardia ventricular)
 Síncope
 PROGRESIVO (taquicardia sinusal, taquiarritmias
 Poliuria
paroxísticas)
CARACTERISTICAS DE LAS ARRITMIAS ASOCIADAS A
FORMA DE TERMINACIÓN
PALPITACIONES
 ABRUPTA: (taquiarritmias paroxísticas)
Taquicardia
Taquicardia
FRECUENCIA DE APARICIÓN: De acuerdo con la Fibrilación por Flutter
ARRITMIAS AV
auricular reentrada auricular
patología nodal AV.
recíproca
Enfermedad
 FRECUENTES: Relacionan con patología arrítmica o cardiaca o
cardiopatía estructural de base. También patologías Causa pulmonar,
Enfermedad
embolismo Ninguna Ninguna
psiquiátricas, como crisis de ansiedad o pánico. subyacente pulmonar,
Cardiaca
hipertiroidismo,
TIEMPO DE INICIO: Grupo etario postoperatorio.
Regular
 DESDE LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA: Regularidad
(puede ser
irregular si
Irregular Regula Regular
relacionados con cardiopatías congénitas. (Ritmo) conducción
AV es
 EN EDAD ADULTA: Relacionan con cardiopatías variable)
adquiridas, taquiarritmias asociadas a estas Súbito o
gradual
cardiopatía o taquiarritmias sin cardiopatía, o sea, Inicio (fibrilación Súbito Súbito Súbito
auricular
síndromes de trastornos de la conducción. cónica)
FC (lt x min) 100 – 220 150 - 250 150 – 250 150
REGULARIDAD DE LAS PALPITACIONES:
Respuesta Disminución Disminución
 IRREGULAR: fibrilación auricular, flutter auricular, a transitoria de Interrupción Interrupción momentánea
taquicardia auricular o extrasístoles. maniobras frecuencia Súbita Súbita en el ritmo
cardiaca cariano
vagales
 REGULAR: taquicardia sinusal, taquicardia por
reentrada nodal, taquicardia mediada por vía anómala,
taquicardia auricular, flutter auricular o taquicardia NOTA: Fibrilación auricular es la más frecuente
ventricular. Tambien trastornos psiquiátricos.
Respuesta a maniobras vagales: Inducir el reflejo
IRRADIACIÓN: nauseoso, aumentar el reflejo de vasalga, reflejo óculo
cardiaco como factores.
 Se siente en la región anterior del tórax y puede
irradiarse al cuello.
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EXÁMENES AUXILIARES.
DIAGNÓSTICO  EKG: estándar de oro; evaluar morfología de onda P,
QRS, frecuencia y regularidad del ritmo cardiaco,
ANAMNESIS
presencia o no de arritmia y el tipo.
Antecedentes personales de trastornos psiquiátricos,  Ecocardiograma: para hallar alguna enfermedad
tiroideos, enfermedades que conlleven a disbalance cardiaca estructural
electrolítico o cardiopatía previa.  Hemograma: para descartar anemia o alguna infección.
Antecedente familiar de cardiopatía o muerte súbita.  Búsqueda de electrolitos en sangre: K, Mg
 Pruebas de función tiroidea, para descartar
Hacer un buen examen cardiaco, no comienza en corazón, hipertiroidismo.
sino comienza viendo la fascie, si es mitral, si tiene signo de
Musset, viendo el cuello si hay tiroides, ingurgitación yugular Todos con una interpretación importante, buscando
(bilateral), gas arterial, signo de Rana. patologías que expliquen palpitaciones, arritmias,
taquicardias, lo más importante es tener buen asidero clínico
Una serie de signos externos, ver pulso (Corrigan o parvus, y luego se complementa con buena interpretación de los
tardus, alternante), cianosis, llenado capilar, clubbing (indica exámenes auxiliares.
cardiopatía congénita cianótica, endocarditis, mixoma),
edema, ascitis o xantelasma. CASO CLINICO
Se comienza viéndolo extra-cardíaco y después ya vemos Luego de haber revisado palpitaciones y síncope, de haber
la auscultación, frecuencia cardiaca, etc. hablado de una diversidad de etiologías importantes que
debemos tener claro al escuchar una historia de un paciente
EXAMEN FÍSICO con palpitaciones y uno con sincope.
 Durante y después de palpitación FILIACIÓN
 Auscultación cardiaca
 Presión arterial  Nombre y Apellidos: L.T.V
 Frecuencia cardiaca Frecuencia del pulso  Sexo: Masculino
 Signos de cardiopatía estructural: desplazamiento del  Edad: 54 años
ápex, latido paraestemal izquierdo, latido epigástrico,  Lugar de Procedencia: Puerto Inca – Huánuco
frémitos, reforzamiento S1 o S2, desdoblamiento  Ocupación: Extracción de madera (20 años)
patológico de S1 o S2, soplos, cliks sistólicos,  Fecha y Hora de ingreso: 10/02/2020 (10:20 hrs)
chasquidos de apertura, clicks protésicos o frote  Forma de ingreso: Tópico de medicina
pericárdico. Si hay presencia de tercer o cuarto ruido.  Hora de HCL: 10:30 hrs
OTROS SIGNOS: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
 Edemas
 Visceromegalias
 Hipertiroidismo, es decir, si se palpa tiroides (bocio,
nódulos, tiroides, temblor, piel caliente), deshidratación
(mucosas secas, hipotensión ortostática)
 Infección (fiebre)
 Hipoxemia (taquipnea, signos de dificultad respiratoria
(aleteo, tirajes), alteración en el examen pulmonar,
cianosis)
 Anemia (palidez mucocutánea)

Hace 1 mes presenta disnea a moderados esfuerzos: Que

tenga disnea a moderados esfuerzos nos indica que la
paciente ya tenía un componente de
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insuficiencia cardiaca (recordar que la causa más frecuente  Hepatitis: NIEGA
es coronaria luego hipertensiva, luego miocardiopatías y  Diabetes mellitus 2: NIEGA
valvulares). Y venia por dolor a nivel de región inguinal
izquierda por antecedente de hernia (por lo que deja de ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS.
laborar), suponemos que la hernia inguinal es debido al - NIEGA
esfuerzo que hace el paciente en su trabajo.
HÁBITOS NOCIVOS:
Cuando le indican que tiene que operarse por su hernia, es - NIEGA
un riesgo quirúrgico, que es parte del protocolo. En el riesgo
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Qx se encuentra HBAI+ (hemibloqueo anterior izquierdo) y
- NO REFERIDOS
extrasístoles ventriculares.
Como se ve es una historia de palpitaciones y síncope
Al tener estas anomalías, no se le autoriza la operación de
la hernia; al ser una cirugía electiva, se pospone. Por lo que CONSTANTES VITALES EN EL SERVICIO DE
le indica: Holter + Prueba de esfuerzo y ecocardiograma EMERGENCIA A SU INGRESO.
Pero ya hace 1 semana presenta Sincope y palpitaciones.  PA:175/90 mmHg
 FC: 128 xmin
ENFERMEDAD ACTUAL
 Fr: 26 xmin
 FIO2: 21%
 Peso: 84 kg.
 Talla: 1.74 m
 IMC: 27.8
 SatO2: 94%

Es hipertenso, está taquicárdico, taquipneico, saturando

bien, a FiO2 21%, peso de 84 kg, talla 1.74 m, un IMC de
27.8 con sobrepeso y una saturación de 94% un borde en
límite inferior

Luego le hacen la prueba de esfuerzo y en el laboratorio de EXAMEN FISICO

cardiología el paciente empieza a hacer un cuadro sincopal.
Paciente en AMEG, REH, REN ventila espontáneamente sin
Los cardiólogos actúan inmediatamente y lo llevan a
apoyo de oxígeno.
emergencia.
Vamos al examen clínico completo, general. Paciente en
FUNCIONES BIOLÓGICAS
aparente mal estado general, regular estado hidratado,
 Apetito: Conservado regular estado nutricional, ventila espontáneamente sin
 Sed: Conservada apoyo de oxígeno
 Deposiciones: 1 v c/24h, consistencia blanda PIEL: T/H/E, llc<2 seg. Clubing, frialdad distal.
 Diuresis: Conservada
 Sueño: Incrementado Piel: turgente, hidratada, elástica. Llenado capilar menos de
2 segundos.
ANTECEDENTES
CLUBBING: Cuando encuentren clubbing en un paciente
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS dentro de las anomalías cardiacas que da el clubing,
acropaquías, que son los términos que usamos o también
 Tuberculosis Pulmonar hace 20 años recibió dedos en palillo de tambor, pero no se olviden el término
tratamiento completo por 6 meses. original que es la osteoartropatía hipertrófica neúmica de
 Hernia inguinal izquierda: Dx hace 1a en estudios para Pierre-Marie y Charcot. Cuando vean eso, piensen en
cirugía. Hernia inguinal manifestada por cirugía mixoma, piensen en endocarditis bacteriana, piensen en
 HTA: NIEGA
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cardiopatías cianóticas como el Fallot, Lazer Mayer, el El Babinski es un signo característico. Es el signo piramidal
Ebstein. o signo de Babinski o el signo del abanico.
Se dan cuenta, que se van circunscribiendo las cardiopatías Entonces, este cuadro es un MIXOMA, por fenómeno
que van con Clubbing, mixoma, endocarditis y las embólico, ha hecho daño neurológico. La endocarditis
cardiopatías cianóticas. También, tiene frialdad distal por la también puede hacer daño neurológico, las cardioembolias
hipoperfusión. por fibrilación auricular por alteración mitral pueden hacer
daño neurológico.
TÓRAX Y PULMONES: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. No hay Eso es lo importante de tener una visión completa,
rales, no hay crépitos, no hay roncantes, lo hay sibilantes. campimétrica, extensa del cuadro clínico. Siempre
acostúmbrense a tener una visión completa. Lo
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos taquiarrítmicos, de
correlacionan y en lo ponen en praxis, en sus prácticas
buen tono e intensidad, soplos 3/6 foco erb y mitral foco de
diarias.
erb y cambiante a la postura. Se le encuentra este SOPLO
CAMBIANTE a la postura, dato clave que nos encamino al Un mixoma auricular doctores, el paciente entro a cirugía
diagnóstico. Cuando encuentren esa historia, de un soplo cardiaca.
cambiante, planteen un mixoma auricular. El mixoma puede
MIXOMA
ser asintomático, pero también puede presentar síncope,
palpitaciones, fiebre, baja de peso, hiporexia, émbolos, una Da disnea grave súbita en posición sentada y no en decúbito
serie de presentaciones clínicas desde lo asintomático o al tomar una posición particular. Hay soplo cambiante
hasta cuadros de Stroke.
Examen abdominal renal, nada relevante.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Somnoliento,
desorientado en tiempo. Glasgow 13/15 AO:2 RM:6 RV:5.
Hemiplejia izquieda, faciobraquicrural, hiperreflexia
izquierda, Babinski (+) .
Glasgow 13/15 o sea hay una disminución del Glasgow, está
desorientado.
Al hacer el examen de barreo (maniobra de Barré), le
encuentran una hemiplejia izquierda faciobraquicrural.
Lo que el doctor comentó en la clase de HTA es que cuando
hay una emergencia hipertensiva, si hay una hemiplejia
izquierda faciobraquicrural, quiere decir que la lesión es
derecha. Si hablamos de un mixoma, el mixoma ha hecho Este es el tumor cardiaco más frecuente en el mundo,
un émbolo a nivel del hemisferio derecho. Por eso, el mixoma.
paciente ha hecho hemiplejia faciobraquicrural izquierda Compromete la aurícula izquierda, la dilata. Por eso hay
con hiperreflexia y Babinski izquierdo. Estas son las fenómenos embólicos, astenia, fatiga, fiebre, hiporexia y los
características del gran Síndrome Piramidal. soplos cambiantes.
Cuando hay Síndrome Piramidal, hay Babinski, Hoffmann,
Trómner e hiperreflexia.
Cuando hay daño del hemisferio derecho, hay hemiplejia
izquierda faciobraquicrural.
¿QUÉ QUIERE DECIR FACIOBRAQUIAL?
Facio es cara, braquial es brazo y crural es pierna.
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MEDICINA I
S5 (T27)

La evaluación del pulso arterial es un método tradicional Después de este cierre, hay la primera fase del ciclo
de exámen clínico empleado desde hace 5 milenios. cardiaco de la CONTRACCIÓN ISOVOLUMÉTRICA, en
Todavía puede proporcionar información cardiovascular donde se aumenta la presión dentro del ventrículo, pero
valiosa y sobretodo en procesos selectivos como no se modifica el volumen.
taponamiento pericardico y valvulopatía aórtico.
Este aumento de presión hace que se abra la válvula
Asimismo, es esencial para asegurar un diagnóstico aórtica, y se produzca la fase de eyección, que es la salida
especifico, sin embargo la evaluación de la característica de sangre a la aorta, eso es lo que detecta el PULSO. Esa
del pulso arterial requieren habilidad y práctica e onda de presión llega a la periferia, y captamos la onda de
igualmente el examen de los vasos venosos del cuello es presión, que es una onda mas veloz que la velocidad de
importante para determinar una presión venosa central la sangre.
elevada y detectar anomalías específicas de las formas de
la onda venosa que son característica de ciertas arritmias ENTONCES: El examen del pulso capta la fracción de
trastornos valvulares, pericardicos y miocárdicos. eyección del Ventrículo Izquierdo

CICLO CARDÍACO EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL

 El pulso arterial es la representación de cambios que
hay en la presión dentro de la aorta.
 La onda del pulso de la a carótida se produce en los
primeros 40 ms después del pulso de la Aorta
Ascendente y traduce la función de Válvula Aórtica.
 Pulso aórtico se aprecia mejor en epigastrio: Se
obseva el latido de la aorta abdominal.
 Se debe palpar simultáneamente el pulso braquial
con el pulso femoral; Un retraso femoral en un
paciente con HTA: indicará una coartación de la
aorta.

PULSO ARTERIAL NORMAL:

El ciclo cardiaco nos sirve para ver donde se ubican los

ruidos cardiacos. Se observa un trazado del EKG con la
onda P, complejo QRS y onda T.
 La onda P corresponde a la despolarización de la
aurícula derecha
 La despolarización de los ventrículos con el complejo
QRS El pulso arterial normal corresponde a una ONDA
 La repolarización del ventrículo que es la onda T PRIMARIA (SISTÓLICA) y otra ONDA SECUNDARIA
Siguiendo con el complejo QRS, se encuentra el 1er ruido (DIASTÓLICA), ambas ondas están separadas por una
cardiaco que corresponde al cierra de las válvulas muesca anacrótica que corresponde al cierre de las
AuriculoVentriculares. VÁLVULAS SEMILUNARES (válvula aórtica y pulmonar).
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CARACTERÍSTICAS DEL PULSO ARTERIAL En el proceso que aumenta la distancia desde la arteria
 Frecuencia y ritmo. periférica a la aorta central, también aumenta la amplitud
 Volumen y amplitud. y la velocidad del movimiento ascendente del contorno del
 Contorno del pulso, que es la forma del mismo pulso, es decir, la forma se modifica, y la muesca dicrótica
 Velocidad del movimiento ascendente (o rapidez de se hace menos acusada.
subida)
ENTONCES: La presión sistólica más alta en las arterias
 Velocidad del movimiento descendente (o rapidez del
periféricas es otra razón por la que el pulso arterial se
colapso).
evalúa mejor en la Arteria Carótida que distalmente.
 Rigidez (o distensibilidad) de la pared arterial.
 Presencia de un estremecimiento o frémito palpable, FORMA DEL PULSO CAROTIDEO Y TONOS
que es una vibración palpable en la arteria CARDÍACOS
 Presencia de soplos audibles o irradiados. A) NORMAL.
o SOPLOS AUDIBLES = Estenosis de una arteria B) ESTENOSIS AÓRTICA
o una fistula arteriovenosa. C) INSUFICIENCIA AÓRTICA GRAVE
o SOPLOS IRRADIADOS = Ej. En la carótida se D) MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
pueden irradiar soplos de la válvula aórtica OBSTRUCTIVA
E) PULSO DICROTO
NOTA: Frecuencia normal de 50 a 100 latidos/minuto,
 MENOS de 50 se considera BRADICIPNEA
 MAYOR DE 100 se considera TAQUICIPNEA

En este dibujo podremos observar el como la AMPLITUD

representa el volumen del pulso y se identifica como el
pico máximo.

La FRECUENCIA se calcula en 1 min:

 Si es rítmico se puede contar 15 seg y se
multiplica x4
 Si es arrítmico se debe contar 1 min.

En la REGULARIDAD se debe reconocer si es un pulso EN ESTE GRAFICO se puede observar dependiendo de

rítmico o arrítmico las secciones:
A. PULSO NORMAL: Tiene una elevación rapida y un
ALTERACIÓN DEL CONTORNO DEL PULSO descenso más o menos lento. El pulso coincide con
ARTERIAL EN LA CIRCULACIÓN PERIFÉRICA la sístole vesicular, y se observa la escotadura
dicrotica producida por el cierre de la válvula
sigmoidea aortica
B. ESTENOSIS AÓRTICA: Presenta un pulso parvus
tardus, es decir, un pulso de ascenso más lento y
menos volumen
C. INSUFICIENCIA AÓRTICA GRAVE: Presenta un
pulso doble, bisferiens, que se encuentra en la doble
lesión aortica
En este dibujo, vamos a ver la alteración del contorno del
pulso de acuerdo a la distancia en que se palpa la arteria.
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D. MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA  Se debe palpar las carotidas una por una y no

OBSTRUCTIVA: Presenta un pulso doble o simulltanea porque esto puede causar sincope en el
bisferiens, se produce en miocardiopatía hipertrófica paciente
obstructiva  En las imágenes ubicamos a las arterias braquial,
E. PULSO DICROTO: Es el pulso donde esta radial, femoral, poplitea, dorsal del pie y tibial
magnificada la escotadura dicrotica, y se encuentra posterior.
un aumento de sangre circulante, y ubicado en la  Se debe palpar todas las arterias tanto en el lado
fiebre tifoidea en donde se puede encontrar este tipo derecho como en el izquierdo comparativamente
de pulso para ver si hay simetria

ANOMALÍAS ASOCIADAS A VALVULOPATIA ANOMALÍAS DEL PULSO

AÓRTICA

Continuando con la anomalía del pulso ubicaremos al

PULSO ALTERNANTE que presenta una onda de
volumen normal se encuentra seguida de una onda de
EN LA IMAGEN: Se observa un pulso normal; pero en la menos volumen de forma alternante. Se encuentra
insuficiencia aortica observaremos un PULSO SALTÓN cuando hay insuficiencia ventricular izquierda severa,
o también se llama “en martillo de agua”, rápido ascenso y se magnifica cuando el pulso es más lento.
y de colapso rápido; y en la estenosis aortica se da todo
lo contrario en donde observamos el PULSO PARVUS En el otro dibujo ubicamos al PULSO BISFERIENS que
TARDUS que es de ascenso lento y volumen disminuido es un pulso doble que se encuentra en el caso de
estenosis aortica combinada con insuficiencia aortica,
PALPACIÓN DE PULSOS ARTERIALES tambien se puede encontrar en la insuficienca aortica
severa.

Primero observamos, en el gráfico C al PULSO

BIGÉMINO que es un tipo de pulso en el cual una onda
normal está seguida por una extrasístole que está pegada
a la onda normal y da un pulso que se llama bigémino
porque está dado por extrasístoles, sobre todo,
auriculares .
 En las imágenes observaremos la palpacion de
En el gráfico D, se ha dibujado un PULSO GRANDE Y
pulsos arteriales como delante del musculo
SALTÓN, que generalmente sucede cuando hay estados
esternocleidomastoideo y detras de la laringe en
hipercinéticos, como el ejercicio, la ansiedad, la fiebre e
donde se palpa la arteria carotida
hipertorioidismo. Este pulso se puede palpar fácilmente, y
no se desvanece con facilidad por las manos del
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examinador. Asimismo, se registra con tres cruces y se

puede ver este cuando hay aumento de la rigidez de las
paredes arteriales o también se puede ver cuando hay
aterosclerosis.

El gráfico F presenta el PULSO MARTILLO DE AGUA O

CORRIGAN también denominado colapsante
 Tiene mayor amplitud de lo esperado. Asimismo, un
ascenso rápido hasta un pico estrecho y un descenso
súbito. POR EJEMPLO: En este paciente se ha tomado la
 Las causas que lo producen son: Insuficiencia aórtica presión sobre 140 mmHg, y se comienza a descender
y conducto arterial persistente. hasta que aparecen los primeros ruidos de Korotoff. Se
observa que los primeros ruidos solo se van a
PULSO PARADÓJICO escuchar durante la espiración desapareciendo
El pulso paradójico es el descenso anormal de la presión durante la inspiración
sistólica y de la amplitud de pulso durante la inspiración
Se marca el nivel de presión en el cual han aparecido solo
los ruidos de Korotoff en la espiración, posteriormente se
debe desinflar el maguito del tensiómetro hasta llegar a
una presión, por ejemplo, de 120 mmHg en la que se
escuchará los ruidos de Korotoff en todo el ciclo
respiratorio y vamos a apuntar dicha presión.

ENTONCES: El pulso paradojal es la resta de las dos

Observamos que en la espiración, este pulso tiene un presiones, aquella en la cual solo se escucha los latidos
volumen determinado y disminuye durante la de Korotoff durante la espiración de aquella presión donde
inspiración, debido a que en la inspiración aumenta la se escucha los ruidos de Korotoff en todo el ciclo
presión negativa intrapleural y esto hace que aumente el respiratorio, en el caso del ejemplo, 140/100 -120 seria 20
retorno venoso derecho, llegando mayor cantidad de minutos de mercurio de pulso paradojal.
sangre al ventrículo derecho, produciendo una
compresión contra el tracto salida ventricular izquierdo FÓRMULA (PULSO PARADÓJICO)
disminuyendo el volumen del ventrículo izquierdo y [Presión sistólica en la que solo se oyen los ruidos de K
finalmente produciendo una disminución del volumen del en la espiración] – [Presión donde se oyen los ruidos de
pulso en la inspiración Korotoff en todo el ciclo respiratorio]

Este pulso tambien se relaciona con la presión, porque PULSO PARADÓJICO: CAUSAS
cuando la presión disminuye con la inspiración más de  Es común en: Taponamiento cardíaco y asma aguda
10 de mmHg esto es el pulso paradójico anormal y se  El pulso paradójico de más de 10 mm Hg ocurre en
puede producir en algunas patología el 98% de los pacientes con taponamiento cardíaco
(es decir, un derrame pericárdico bajo alta presión
ENTONCES: comprimiendo el corazón y que compromete el gasto
cardíaco, es una emergencia médica porque
PULSO PARADOJAL: Es la caída inspiratoria de la compromete la vida del paciente).
presión sistólica en mas de 10 mm de Hg.  Es uno de los hallazgos claves de taponamiento
cardíaco junto con la Presión Venosa Yugular
¿Que técnica empleamos para detectar esta elevada y taquicardia
alteración? Usando el tensiómetro, se va a inflar,  En pacientes con asma aguda, el pulso paradójico
presionando el manguito para llegar una presión mayor que excede los 20 mm Hg casi con certeza indica un
que la sistólica broncoespasmo severo
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 Se debe buscar siempre este pulso paradojal en todo

paciente que presente derrame pericárdico para así
realizar un actuar rápido y evitar complicaciones en
el paciente
 En pacientes con asma aguda, el pulso paradójico
que excede los 20 mm Hg casi con certeza indica un
broncoespasmo severo. Aunque no es un hallazgo
muy frecuente solo en la mitad de los pacientes que
tiene asma aguda severa,

EXAMEN DEL PULSO VENOSO

PRESIÓN VENOSA YUGULAR:
 La presión venosa se mide como la distancia vertical
entre la parte superior de la pulsación venosa desde
el ángulo de Louis.
 Se considera anormal una distancia superior a 3 cm.
 Las pulsaciones venosas por encima de la clavícula
con el paciente en sedestación son claramente
anómalas, porque la distancia desde la aurícula
derecha es de, al menos, 10 cm.

FORMA DEL TRAZADO DE LAS ONDAS DEL PULSO

VENOSO YUGULAR

El pulso venoso yugular tiene 2 ondas positivas, que es

la “onda a” y “onda v”, y 2 valles que es la “onda x” y
“onda y”
 ONDA A: Refleja la contracción auricular presistólica
 VALLE X: Refleja la caída en la presión de la aurícula
Se coloca al paciente en 30° o 45° en decúbito y se se derecha después del pico de onda a
debe visualizar la vena yugular interna ubicada detrás
 ONDA C: Interrumpe este descenso cuando la
del musculo esternocleidomastoideo. Se podrá
sístole ventricular empuja la válvula cerrada hacia la
observar la PRESIÓN VENOSA YUGULAR y de
aurícula Derecha
preferencia en la vena yugular interna que la externa ya
 ONDA V: Representa el llenado auricular, aparece al
que la externa es más visible pero no es fidedigno su
final de la sístole ventricular.
cuantificación para ver la presión venosa.
 VALLE Y: Se produce después del pico de la onda v
En el grafico se toma como referencia al ángulo esternal o y refleja la caída de la presión de la Auricula Derecha
el ángulo de Louis y sobre el se mide el nivel máximo luego de la apertura de la válvula tricúspide.
donde oscila la vena yugular interna y se mide en
centímetros cuanto por encima del ángulo de Louis esta la
presión.

NOTA: Normalmente debe estar hasta 3 cm por encima

del ángulo de Louis, pero si es mas de 3 cm, hay aumento
de la presión venosa yugular interna

MEDIDA
En la siguiente imagen se esta midiendo la presión venosa
yugular interna, en el ángulo de Louis se pondrá una regla
y otra a su costado, y así se observa la altura a la que llega
la presión venosa colocando al paciente en 30-45°
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EVALUACIÓN DEL PULSO VENOSO YUGULAR elevado, una onda v marcadamente elevada con la
insuficiencia tricúspide intensa

¿Cómo debe ser? La evaluación del pulso venoso

yugular se debe medir con el paciente en 45° y teniendo
como una referencia al ángulo de Louis que esta ubicado
por encima de la aurícula en 5 cm. De este punto, se debe
medir hasta el nivel Superior del pulso venoso, y la altura
que hay entre el ángulo de Louis y el nivel superior del
pulso venoso, A) Disminución de la distensibilidad del ventrículo
derecho
En este caso es de 3 cm y la altura a la aurícula al ángulo B) Insuficiencia tricúspide.
de Louis es 5 cm, sumando serían 8 cm de agua, el cual
es un nivel superior o máximo del pulso venoso yugular, REFLUJO ABDOMINIO YUGULAR
es decir esta es la PRESIÓN VENOSA YUGULAR, en el  Se usa para detectar insuficiencia cardíaca derecha
límite superior ubicado en un rango normal.
subclínica
 Es una prueba de esfuerzo cardíaca para pacientes
Se ha graficado la onda venosa normal que tiene y las
con Presión Venosa Yugular normal o levemente
ondas más predominantes son la onda A y la onda V, son
elevada
ondas positivas y los valles que son X e Y.
 La compresión abdominal lleva sangre, lleva sangre
desde el trector esplácnico hacia el corazón, y
Asimismo, observamos casos de insuficiencia tricuspídea
aumenta el retorno venoso al aurícula derecha, si el
severa conllevan el aumento de la onda V que significa el
ventrículo derecho no puede hacer frente a esa carga
llenado de la aurícula derecha.
extra, se producirá aumento mantenido de la
Cuando hay insuficiencia tricuspídea hay salida de sangre Presión Venosa Yugular.
del ventrículo hacia la aurícula que aumenta de forma  MANIOBRA: Paciente en 45°, respirando sin
progresiva la presión en la aurícula derecha. Hay casos esfuerzo, se comprime por 15 segundos en la zona
leves, moderados y severos que se van a observar en la periumbilical, es positiva si aumenta la Presión
onda de pulso. Venosa Yugular en 3 cm durante los 15 segundos.

PULSO VENOSO YUGULAR SIGNO DE KUSSMAUL: Aumento paradójico de la

En el siguiente gráfico: presión venosa yugular (PVY) durante la inspiración
 En la gráfica A, hay un aumento de la onda A porque  La Presión Venosa Yugular disminuye normalmente
hay una disminución de la distensibilidad del durante la inspiración porque la caída inspiratoria de
ventrículo derecho, que produce que haya una mayor la presión intratorácica crea efecto de succión sobre
contracción de la aurícula derecha y un aumenta la el retorno venoso.
ondo.  Eso hace que las venas disminuyan su presión, por
 En el gráfico B, se ha dibujado la insuficiencia lo que el signo de Kussmaul significará que hay un
tricuspídea. En el gráfico normal en rojo, se ve la aumento paradójico y esto es porque hay una
onda A, C el valle X y Y, y cuando comienza a haber incapacidad
una insuficiencia tricúspide va aumentar de forma
progresiva la onda V, hasta llegar a este nivel muy
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 Traduce incapacidad PALPACIÓN

del corazón Derecho
de aceptar retorno
venos elevado
 Se da en caso de cor
pulmonale, pericarditis
constrictiva,
miocardiopatía
restrictiva e infarto del Ventrículo Derecho.

ALTERACIONES DEL PULSO VENOSO YUGULAR

Se ha graficado las condiciones que van a alterar el pulso

venoso yugular y en la otra columna se describen las
alteraciones consiguientes.
EN LA IMAGEN: El orden de palpación del precordio inicia
con la palpación del ápex (letra A) ubicado en el 5to
CONDICIÓN ALTERACIONES espacio intercostal a la altura de la línea media clavicular

Elevación, reflujo En este punto se palpa en la punta del corazón el llamado

abdomino-yugular PUNTO DE MÁXIMO IMPULSO de esa zona, que es un
Insuficiencia cardíaca
sostenido más de 10 punto que mide 2 cm de diámetro y que va a cambiar
segundos cuando se extiende el corazón.
Embolia pulmonar Elevación
Elevación, descenso de "y“ También se palpa el borde esternal izquierdo (letra B), en
Derrame pericárdico el 4to y 5to espacio intercostal se va a palpar el área
prominente
Elevación, signo de tricúspidea. Por ultimo se palpa la base del corazón que
Constricción pericárdica es a nivel del 2do espacio intercostal derecho e izquierdo
Kussmaul
Obstrucción de la vena Elevación, pérdida de  Debe comenzar con el paciente en posición de
cava superior pulsación decúbito dorsal
Fibrilación auricular Ausencia de ondas "a"  Punto de máximo impulso normalmente está sobre la
punta del ventrículo izquierdo (VI) y debe situarse en
Estenosis tricuspidea Ondas "a" gigantes
la línea medioclavicular. en V espacio intercostal. Es
Insuficiencia tricuspidea Ondas "v“ gigantes menor de 2 cm de diámetro, y se aleja rápidamente
Bloqueo cardíaco de los dedos , se aprecia mejor al final de la
Ondas “a” cañón
completo espiración
 El aumento del tamaño de la cavidad del Ventrículo
INSPECCIÓN Izquierdo desplaza el impulso de la punta hacia la
INSPECCIÓN DEL PRECORDIO izquierda y hacia abajo.
 Latido cardíaco apical se puede ver en adultos de
tórax delgado
 La pared torácica anterior izquierda puede ascender
en pacientes con ventrículos izquierdo aumentados
de tamaño e hiperdinámicos.
 Pulsación paraesternal superior derecha y
esternoclavicular lo cual indica Aneurisma de la Aorta
Ascendente.
 Se identifica un ascenso paraesternal izquierdo
indica sobrecarga de presión o de volumen
Ventrículo Derecho.
 Una pulsación en el tercer espacio intercostal a la
izquierda del esternón indica Hipertensión de la  Un latido de la punta sostenido es un signo de
Arteria Pulmonar. sobrecarga de presión del VI. Ej. En estenosis aórtica
o en HTA severa se puede encontrar ese signo
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 Un impulso presistólico palpable corresponde a un

cuarto tono cardíaco (S4) y refleja la contribución
auricular al llenado diastólico ventricular izquierdo
 Una onda rápida y prominente de llenado temprano
en paciente con insuficiencia cardíaca sistólica
avanzada puede dar lugar a un tercer tono (S3)
palpable, es decir, se puede palpar el 3er ruido

EN LA IMAGEN SUPERIOR: Se observa ángulo de Louis

y la palpación en la zona del pulso apical

 Se produce ascenso paraesternal I con la sobrecarga

de presión o de volumen VD.
 Se deben buscar signos de Insuficiencia Tricúspidea
y/o hipertensión de arteria pulmonar (P2 intenso)
 Un Ventrículo Derecho puede dar lugar a un ascenso
precordial que puede aumentar de tamaño se puede
extender por todo el precordio y oscurecer los
hallazgos del lado izquierdo.
 Un tirón es un impulso palpable que levanta la mano
 Las hipertrofia Ventricular Izquierda debida a HTA y
la estenosis Aórtica producen un impulso ventricular
enérgico no desplazado
 Este tirón de empuje apical es diferente del impulso EN LA IMAGEN SUPERIOR: Se debe realizar la
difuso de la dilatación ventricular Izquierda, es decir palpación de la arteria carótida con 2 dedos asimismo si
hay que diferenciar del empuje apical tipo tirón del se palpa el pulso carotídeo corresponde a la sístole y
impulso difuso ventricular izquierdo que indicaría esto servirá como un guía para ver si los impulsos que se
dilatación de la cavidad están palpando son sistólicos o diastólicos
 Una pulsación paraesternal I(tirón VD) es anormal
indica hipertrofia o dilatación Ventricular Derecha, es NOTA: Se debe hacer un examen simultáneo del pulso
decir, a nivel del paraesternal izquierdo si se pone la aórtico para conocer la ubicación en sístole o en diástole
mano se detecta un tirón ventricular derecho que de los diferentes impulsos.
indicaría una hipertrofia o dilatación del Ventrículo
Derecho CASO CLÍNICO
 Un doble impulso apical es característico de la
miocardiopatía hipertrófica obstructiva Paciente mujer de 50 años ingresó por Emergencia por
 Un frémito es el equivalente táctil de un soplo, el más ortopnea y disnea de agravamiento progresivo de un año
común es el de estenosis Aórtica. El frémito es como de evolución, además desde hace 6 meses tiene
una vibración, como si se pusiera el teléfono el modo episodios de dolor torácico atípico, al examen clínico
vibrador demostró una PA de 160/50, FR 20 por minuto, pulmones:
semiológicamente normales y la auscultación cardíaca
demostró un soplo diastólico en el foco aórtico principal, el
pulso carotideo es fácilmente visible a la inspección y se
caracteriza por una rápida elevación seguido por un rápido
colapso.
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En esta paciente vemos que tiene síntomas de

insuficiencia cardiaca crónica, con episodios de dolor
torácico y al examen clínico se encuentra una presión
arterial 160/50 que indica una elevación de la presión del
pulso. Asimismo, su frecuencia respiratoria si está normal,
pero se ausculta un soplo diastólico sugerente de una
Insuficiencia Aórtica.

¿QUÉ TIPO DE PULSO PRESENTA? El pulso que es de

rápida elevación, seguido de un rápido colapso se puede
catalogar como un PULSO SALTÓN.

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE? Su

diagnóstico es de INSUFICIENCIA AORTICA que puede
ser corroborado y estudiado con una ecocardiografía.

CONCLUSIONES

1. El pulso arterial es la representación de cambios que

hay en la presión dentro de la aorta
2. En el examen de pulsos se debe determinar la
frecuencia y el ritmo, y es una evaluación del flujo
periférico
3. El examen del pulso evalúa la función cardíaca
4. Los pulsos amplios se producen por aumento del
volumen sistólico
5. El pulso débil se debe a disminución del V. sistólico
6. El examen del pulso venoso sirve para evaluar la
función del ventrículo derecho
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S5 (T28)

SITIOS PARA LA AUSCULTACIÓN

PERCUSIÓN DEL CORAZÓN
 Es un procedimiento casi en desuso o abandonado,
sirve para diagnosticar la dextrocardía (ubicación del
corazón al lado derecho). Se busca encontrar la zona
de matidez normal.
 La percusión cardíaca ha sido casi abandonada
 Puede servir para diagnosticar la dextrocardia
 La única zona de matidez N del corazón y los grandes
vasos tiene forma rectangular, incluye los espacios
intercostales IV y V y va desde la línea paraesternal
izq hasta la línea medioclavicular. izquierdo, con lo
que el choque de punta queda fuera de su borde
izquierdo.  Los sitios de auscultación son los siguientes:
 El esternón tiene sonoridad normal en toda su o Área mitral que está en la línea media clavicular
extensión (5to espacio intercostal)
 Es importante el detectar el choque de la punta dentro o área tricúspidea en el 5to espacio intercostal
de la matidez y es útil para detectar un gran derrame pegado al borde izquierdo del esternón
pericárdico o área aortica en el 2do espacio intercostal
 Aunque el valor clínico de la percusión cardíaca es pegado a la derecha del esternón, área
limitado, el hallazgo de matidez cardíaca que se o pulmonar en el 2do espacio intercostal pegado
extiende a menos de 10,5 cm desde la línea al borde izquierdo del esternón.
medioesternal disminuye en gran medida la  Son las áreas de contracción cardiaca.
probabilidad de agrandamiento del corazón en la
radiografía de tórax AUSCULTACIÓN CARDÍACA
 Si el choque de punta está dentro de la matidez y esta - Los diferentes ruidos y soplos cardíacos se distinguen
ha aumentado a nivel torácico, indica un gran derrame por cuatro características:
pericárdico. Única utilidad remanente 1. Tiempo (es decir, sistólico o diastólico)
2. Intensidad (es decir, fuerte o suave)
- El tórax y la zona de matidez 3. Duración (es decir, larga o corta)
de los vasos que están en la 4. Tono (es decir, de baja o alta frecuencia)
línea medio clavicular en la - Debe haber silencio completo en la sala de examen.
que se ve la matidez. - Se debe auscultar el corazón con el paciente en tres
- El punto de máximo impulso posiciones:
se encuentra por fuera de o supino
esta matidez, cuando esta se o decúbito lateral izquierdo
amplía, involucra al Punto del o sentado erguido
impulso, que seria secundario - Para detectar sonidos de baja frecuencia (ej. 3° y 4°
a un gran derrame ruidos y soplo de estenosis mitral) la campana del
pericárdico. estetoscopio debe aplicarse con poca presión. El
diafragma detecta sonidos de alta frecuencia (ej.
soplo Insuficiencia Aortica)
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TONOS CARDÍACOS: S1 lo más HT arterial pulm. Desdoblamiento fijo, el intervalo A2-

P2 no se modifica durante el ciclo respiratorio e indica
importante la intensidad
la CIA
 Primer tono cardíaco (S1) formado por cierre de las
- El intervalo A2-P2 (forma el segundo ruido cardiaco)
válvulas AV (válvulas mitral y tricúspide. Ambos se
se escucha como un componente único en la
escuchan mejor en el borde esternal izquierdo inferior.)
espiración y los dos componentes se van a separar en
 El desdoblamiento de S1 se acentúa con el bloqueo
la inspiración. Desdoblamiento anormalmente amplio
completo de la rama Derecha del haz de Hiss.
pero fisiológico, quiere decir que en la inspiración se va
 Intensidad de S1 ↑ en 1a fase de estenosis mitral, a producir un mayor desdoblamiento que en la
estados hipercinéticos espiración, pero siempre el A2 es primero que el P2,
 La intensidad de S1 ↓ en fases tardías de la estenosis desdoblamiento amplio, pero fisiológico, cuando se
mitral, en la disfunción contráctil, en el tto (tratamiento) asocia a un aumento de intensidad de P2 a A2 es
con betabloqueadores sugerente de una HT pulmonar, estenosis pulmonar,
 Pueden reducir la intensidad de los tonos cardíacos: bloqueo de rama derecha de haz de His.
EPOC, obesidad, mamas péndulas, neumotórax y - Desdoblamiento fijo, el intervalo A2-P2 no se modifica
derrame pericárdico durante el ciclo respiratorio (es igual en inspiración y
espiración) e indica la comunicación interauricular.
ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD DEL PRIMER
SONIDO CARDÍACO AUSCULTACIÓN DE RUIDOS CARDÍACOS: S2
Suave (Insuficiencia mitral reumática)  Se produce el desdoblamiento inverso, o paradójico
• Bajo gasto cardiaco del 2do ruido como consecuencia de retraso
• Mala función ventricular izquierda patológico del cierre de la válvula Aortica, como ocurre
• Intervalo P-R largo (bloqueo cardiaco de primer en el bloqueo completo de rama izquierda del haz, la
grado) Estenosis Aortica grave, miocardiopatía hipertrófica
• Reflujo mitral reumático obstructiva e isquemia miocárdica.
Fuerte
• Aumento del gasto cardiaco
• Gran volumen por latido
• Estenosis mitral temprana
• Intervalo P-R corto
• Mixoma auricular (excepcional)
Variable
• Fibrilación auricular
• Extrasístoles
• Bloqueo cardiaco completo  A2 normal. es + intenso que P2 y puede oírse en la
mayor parte del precordio. Cuando se pueden oír A2
y P2 en el borde esterno izquierdo inferior o en la
TONOS CARDÍACOS: S2 lo más punta, o cuando se puede palpar P2 en el 2do espacio
importante el desdoblamiento intercostal izquierdo hay HT pulmonar
 Formado por cierre de válvulas Aortica y Pulmonar.  La intensidad de A2 y P2 ↓ en la Estenosis aórtica y
Con desdoblamiento Normal fisiológico pulmonar, respectivamente. Se puede producir un S2
único.

ALTERACIONES DEL SEGUNDO RUIDO CARDÍACO

SUAVE: (disminución del segundo ruido cardiaco)
- Bajo gasto cardiaco
- Estenosis por calcificación de la aorta
- Reflujo aórtico (Insuficiencia cardiaca)
FUERTE
- Hipertensión sistémica (componente aórtico)
- Hipertensión pulmonar (componente pulmonar)
Esta desdoblado, mejor dicho se amplía en la inspiración,
- El intervalo A2-P2 ↑ en inspi y se estrecha con esp
esto es un aumento del desdoblamiento fisiológico cuando
Desdoblamiento anormalmente amplio pero fisiológico
hay bloqueo de la rama derecha, estenosis pulmonar,
de S2, con ↑ de intensi. de P2 en relación con A2 indica
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hipertensión pulmonar, defecto del septo ventricular, todo AUSCULTACIÓN DE RUIDOS DIASTÓLICOS
esto va a producir desdoblamiento que aumenta con la
inspiración, hay un desdoblamiento fijo no afectado por la • El chasquido de
respiración y esto se da en la comunicación interauricular, apertura (ChA) de
se amplía en la espiración este desdoblamiento tono agudo de la
(doblamiento invertido) cuando hay estenosis aortica, Estenosis Mitral se
miocardiopatía hipertrófica, bloqueo de rama izquierda, produce poco
electrosimulación ventricular, todo esto da ese tipo de después de S2
alteración. • El intervalo A2 se
queda de apertura y
es inversamente
AUSCULTACIÓN DE RUIDOS SISTÓLICOS proporcional a la
gradiente de presión
• Un ruido eyectivo (clic) es un ruido sistólico inicial de diastólica entre la
tono agudo que coincide en el tiempo con el ascenso aurícula y el
del pulso carotideo y se asocia a una válvula Aortica ventrículo izquierdo.
bicúspide o valvulopatía pulmonar. • La Intensidad de S1
• En algunos pacientes con dilatación de la raíz aortica y del ChA (Chasquido de apertura) disminuyen con la
es pulmonar. El ruido calcificación y la rigidez progresivas del velo Mitral
eyectivo que acompaña Anterior.
a la cardiopatía • Raras veces se puede oír un blop tumoral es que son más
auriculares, es de tono grave. Y se pueden oír sólo en
pulmonar disminuye la
algunas posiciones y se debe al prolapso diastólico del
intensidad en la tumor a través de la válvula mitral. Por lo general, los
inspiración siendo el mixomas auriculares no producen este tipo de blops y su
único fenómeno presentación sería rara
cardiaco derecho que
se comporta de esta
manera.
CLIC EYECTIVO 
También se le llama clic al
ruido eyectivo

• LOS RUIDOS EYECTIVOS desaparecen a medida

que la válvula pierde su flexibilidad con el tiempo. A
menudo estos tonos se oyen mejor en el borde
esternal izquierdo inferior que en la base.
• Los clics no debidos a eyección, que aparecen
después del ascenso del pulso carotideo, se • La Auscultación de ruidos diastólicos se produce un
relacionan con el prolapso de la válvula mitral. tercer tono cardíaco (S3) cuando el llenado diastólico
temprano es exagerado, este ruido se produce por la
súbita desaceleración de la sangre que entra al
ventrículo, indica que la presión auricular esta alta
• S3 es Normal en niños, adolescentes y adultos
menores de 40 años, aunque indica severa disfunción
sistólica en adultos de mayor edad y tiene valor
pronóstico, aquí estamos viendo la ubicación del 3er
ruido cardiaco que aparece en la diástole después del
segundo ruido cardiaco.
• S4 que se encuentra al final de la diástole se produce
por la contracción auricular que impulsa la sangre a
un ventrículo rígido, ocurre en pacientes con HTA,
 Acá tenemos un ejemplo de clic mesosistólico del miocardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica
prolapso de la válvula mitral. o Estenosis Aortica  todos trastornos con
ventrículos rígidos por hipertrofia o fibrosis y cursan
con presión auricular y débito cardíaco normal ósea
correspondería a una disfunción diastólica.
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CUSAS DEL TERCER RUIDO CARDÍACO S3 SOPLOS SISTÓLICOS

FISIOLÓGICAS
 Los soplos sistólicos son de diferentes tipos:
 Adultos jóvenes sanos
- PROTOSISTÓLICOS: Comienzan al inicio de la
 Atletas sistólico
 Embarazo - MESOSISTÓLICO
 Fiebre - TELESISTÓLICOS (tardíos)
PATOLÓGICAS
- HOLOSISTÓLICOS: Que suceden en toda la sístole
 Ventrículo izquierdo hipertrófico con mala
 La IMi aguda grave da un soplo protosistólico
contracción
decreciente por la ↓ del gradiente de presión del Vl-AI
 Reflujo mitral durante la sístole.
 Tercer ruido también puede ser fisiológico en adultos - La
jóvenes, atletas, en el embarazo, en la fiebre, puede insuficiencia
haber 3er radio cardiaco, generalmente en jóvenes mitral grave
hasta 40 años pueda haber todavía 3er ruido cardiaco asociado con
después se puede considerar patológico, salvo que colapso o un
hubiese fiebre u otras alteraciones en los pacientes, movimiento
pero puede indicar patología el 3er ruido cardiaco y es paradójico
patológico cuando hay hipertrofia ventricular izquierda del velo mitra posterior, se irradia hacia adelante y
con mala contracción e insuficiencia mitral. la base.
GRADOS DE INTENSIDAD DE UN SOPLO - En insuficiencia mitral por afectación del velo
GRADO 1 Auscultado por personal experto en anterior se irradia posterior y hacia la axila
condiciones óptimos  En la insuficiencia tricúspidea aguda en pacientes con
GRADO 2 Auscultado por personal inexperto en presiones normales en la AD se puede oír un soplo
condiciones optimas protosistólico en el borde esternal izquierda inferior que
GRADO 3 Auscultado fácilmente; sin frémito ↑ de intensidad con la inspiración
GRADO 4 Soplo fuerte, con un frémito
GRADO 5 Muy fuerte, auscultado con frecuencia SOPLOS MESOSISTÓLICOS
sobre una zona amplia, con frémito • Soplos mesosistólicos comienzan después de S1
GRADO 6 Extremadamente fuerte, auscultado sin y finalizan antes de S2; con una configuración
estetoscopio creciente-decreciente. La estenosis o la
esclerosis aórticas producen la mayoría de soplos
TIPOS DE SOPLOS SEGÚN UBICACIÓN EN
EL CICLO CARDÍACO

• Las medidas de la gravedad de la lesión valvular

el examen clínico del paciente depende del gasto
cardiaco, la rigidez de las arterias carótidas y
otros hallazgos asociados.
• Otras causas de un soplo cardíaco mesosistólico
comprenden la cardiomiopatía hipertrófica
obstructiva, la estenosis pulmonar (EP) y el
 PANSISTÓLICO  PROTODIASTÓLICO aumento del flujo sanguíneo pulmonar en pac con
 EYECTIVO  MESODIASTÓLICO una gran CIA (comunicación interauricular) y
 PROTOSISTÓLICO  TELEDIASTÓLICO cortocircuito de izquierda a derecha.
 TELESISTÓLICO  CONTÍNUO
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SOPLOS SISTÓLICOS CAUSAS DE SOLPLOS SISTÓLICOS

• Un soplo mesosistólico aislado de grado 1 o 2 sin A) Soplos sistólicos de eyección
síntomas ni otros signos de cardiopatía es un  Aumento del flujo a través de unas válvulas
hallazgo normales, por ejm: “Soplo sistólico inocente”:
benigno, no fiebre, atletas (bradicardia  gran volumen por
justifica una latido), embarazo (gasto cardiáco máximo a las 15
evaluación semanas)
adicional  Defecto del septo auricular (soplo del flujo
• Soplo sistólico apical tardío indica un prolapso de pulmonar)
válvula Mi; puede haber 1 o más clics no  Anemia intensa
producidos por eyección. Puede oírse un soplo  Flujo normal o reducido a través de una válvula
similar transitorio estenótica
en un episodio de  Estenosis aórtica
isquemia  Estenosis pulmonar
miocárdica aguda.  Otras causas de soplos del flujo
 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
(obstrucción a nivel subvalvular)
 Reflujo aórtico (soplo de flujo aórtico)
SOPLOS HOLOSISTÓLICOS
B) Soplos pansistólicos
 Soplo holosistólico, tiene configuración en  Todos causados por una fuga sistólica a partir de
meseta, derivada del gradiente de presión una cavidad de alta a baja presión
continuo y amplio entre 2 cavidades cardíacas  Reflujo mitral
 Por ejemplo, el ventrículo izquierdo y la aurícula  Reflujo tricúspide
izquierda en la insuficiencia mitral crónica; el  Defecto del septo ventricular
ventrículo derecho y la aurícula derecha en la
insuficiencia tricuspídea crónica y el ventrículo
izquierdo ventrículo derecho en la comunicación SOPLOS DIASTÓLICOS
interventricular perimembranosa sin hipertensión
pulmonar. • Los soplos diastólicos invariablemente indican una
cardiopatía.
• La Insuficiencia Aortica crónica produce un soplo
decreciente de tono agudo protodiastólico a
mesodiastólico
• En la
valvulopatía
aortica
 La IMi (Insuficiencia mitral) se oye mejor sobre el primaria el
ápex, la IT (Insuficiencia Tricuspídea) en el borde soplo se oye
esternal izq inf y una CIV en borde estern izq mejor a lo largo del borde esternal izquierdo mientras
medio donde, se palpa frémito (que es una que la dilatación de la raíz con insuficiencia aortica
vibración) secundaria el soplo tiende a irradiarse a lo largo del
 Existen varias causas de insuficiencia tricuspídea borde esternal derecho
primaria, aprecia la mayoría de las veces
secundaria a una hipertensión de la arteria • En la IA moder a grave también hay un soplo
pulmonar, dilatación ventricular derecha, mesosistólico debido al ↑ y la aceleración de flujo
dilatación del anillo valvular, desplazamiento del anterógrado. El soplo diastólico es más suave y de
músculo papilar y falta de coaptación de velos menor duración en la IA aguda, debido al rápido ↑ de
tricuspideos. Aquí se puso un ejemplo del soplo presión diastólica del VI y la ↓ del gradiente de presión
holosistolico de la regurgitación mitral, es mejor diastólica aort-VI
audible en la punta del corazón • Acá tenemos un
Soplo diastólico de
estenosis mitral 
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CAUSAS DE SOLPLOS SISTÓLICOS SOPLOS CONTINUOS

• Comienzan en R1 y persisten durante toda la diástole
El soplo diastólico puede ser  Protodiastólico de la encubriendo a R2
parte inicial de la diástole, se puede dar en la: • Se producen por la existencia de una comunicación
entre un circuito de alta resistencia con otro de baja
1) Insuficiencia aórtica resistencia, sin la interrupción fásica habitual entre la
- Valvular, con válvulas congénitas alteradas, sístole y la diástole
endocarditis, prolapso, traumatismo, • Se producen por:
postvalvulotomía, por disección de la aorta, - Conexiones aortopulmonares (Ejm: ductus arterioso
degeneración quística de la media, hipertensión, persistente)
espondilitis anquilosante, un soplo protodiastólico, - Conexiones arteriovenosas (congénitas o adquiridas)
también: Esto es el soplo continuo
- Dilatación del anillo valvular  todos son causas que abarca tanto la
de daño regular aórtico, sístole como la diástole y
- Ensanchamiento de las comisuras: sífilis enmascara el S2

2) Insuficiencia pulmonar y dar un soplo protodiasólico

- Valvular, valvulotomía endocarditis fierromatica MEJORES LOCALIZACIONES PARA
carcinoide
AUSCULTAR ALTERACIONES
- Dilatación de anillo valvular, síndrome de Marfan
- Congénita: aislada o asociada a tetralogía de Fallot, Localización Sonido
estenosis pulmonar entonces se puede dar soplo Punta cardíaca - Primer sonido cardiaco
de insuficiencia pulmonar - Tercer y cuarto sonidos cardiacos
- Soplo mesodiastólico de
estenosis mitral
CAUSAS DE SOPLOS MESODIASTÓLICOS Borde esternal - Soplo protodiastólicos de reflujo
inferior aórtico y tricúspide
1) Mitral izquierdo
 Estenosis mitral: aquí Borde esternal - Segundo sonido cardíaco
se ha graficado el superior - Chasquido de apertura de la
soplo mesodiastolico izquierdo estenosis mitral
que se inicia con el - Soplos de la válvula pulmonar
chasquido de apertura de la válvula mitral. - Soplos pansistólico de efecto del
 Soplo de Carey-Coombs: que se puede auscultar a septo ventricular
nivel del ápice y es causado por una valvulitis Borde esternal - Soplos sistólicos de eyección
reumática aguda. superior (salida), por ejemplo, estenosis
 Apical, valvulitis derecho aórtica, miocardiopatía
reumática aguda. hipertrófica obstructiva
 ↑ del flujo a través de Axila izquierda - Irradiación del soplo pansistólico
una válvula Mi no de reflujo mitral
estenótica  Ejm: insuficiencia Mitral, CIV Por debajo de la - Soplo de “maquinaria” continuo
(comunicación interventricular), estados de gasto clavícula de un conducto arterioso
cardíaco elevado, bloqueo cardíaco completo izquierda permeable persistente
2) Tricuspídeo
Pueden dar soplos mesodiastolicos, son:
 Estenosis tricúspidea CASO CLÍNICO
 ↑ Aumento del flujo a través de una válvula  Paciente mujer de 40 años consulta por 1 año de
Tricúspidea no estenótica  Ejm: Insuficiencia disnea de agravamiento progresivo y por episodios
Tricuspídea, CIA (comunicación interauricular) y de disnea paroxística nocturna tiene como
retorno venoso pulmonar anómalo antecedente haber tenido fiebre reumática a los 10
años de edad, el examen clínico demostró una
paciente en AREG, PA 120/70, FR 26 por minuto,
pulmones: crepitantes en ambas regiones
infraescapulares, CV: primer ruido disminuido de
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intensidad, chasquido de apertura seguido por un

soplo mesodiastólico con acentuación
presistólica
¿CUÁL ES LE DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?
 Evidentemente esta mujer joven que tuvo fiebre
reumática hace años y que tiene episodios de disnea
paroxística nocturna asociada a crepitantes,
estamos probablemente ante una paciente que tiene
ESTENOSIS DE LA VÁLVULA MITRAL y el soplo
con chasquido de apertura y mesodiastólico es
muy sugerente de este trastorno, por supuesto
tiene que ser corroborado por una ecocardiografía
para medir la diferencia de presiones y ver la
morfología de la válvula mitral.

CONCLUSIONES
- El examen clínico cardiovascular se realiza luego de
una adecuada anamnesis donde se plantean
hipótesis, que se van a verificar o descartar con el
examen físico
- Es importante conocer el ciclo cardíaco para ubicar los
ruidos y soplos cardíacos y comprender como se
producen
- El incremento de la intensidad del primer ruido
cardíaco se pude deber a intervalo PR corto y a
incremento de la contractilidad del ventrículo izquierdo
o a la rigidez de la válvula mitral.
- Los soplos cardíacos son producidos por el flujo
sanguíneo turbulento y se debe establecer su
ubicación, tipo, intensidad e irradiación.

 El examen del pulso nos sirve para evaluar la función

cardiaca. El pulso venoso es muy útil para detectar
patologías cardiacas, la auscultación de soplos puede
ser complementados con una ecocardiografía
 Si bien es cierto están proponiendo algunos autores
en otros países que se hagan un examen clínico,
también llevando un ecógrafo en la mano del clínico
en la relación médico paciente, se crece si uno hace
un examen clínico directo con el paciente, dándole un
examen exhaustivo en estos casos
 Ya en un futuro tal vez, se avance y se haga siempre
un examen también con una ecografía pequeño al
costado del paciente , pero la relación médico
paciente crece y se hace más rica con un adecuado
examen clínico exhaustivo y eso es lo que tratamos
de hacer
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S5 (T29)

En esta clase conoceremos la electrofisiología del  Efecto de algunos medicamentos que modifican el
miocardio, de la conducción cardiaca y luego se hablará trazado, etc.
sobre la onda P, QRS, T, la despolarización auricular,
ventricular, repolarización ventricular e interpretaremos el COMENZANDO
EKG normal antes de ver las alteraciones patológicas.

1. DEFINICIÓN
El Electrocardiograma (EKG) es el registro de la actividad
eléctrica del corazón.

NOTA: Son 12 derivaciones en el EKG normal

LO BÁSICO

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
 El ECG es la representación gráfica de la actividad
eléctrica del corazón. Contractibilidad: La célula cardiaca en reposo mantiene
 El ECG registra la despolarización y repolarización su polaridad eléctrica por medio de una bomba en la
de las aurículas y ventrículos en una tira de papel membrana. Esta bomba requiere de un suministro de
cuadriculada en escala milimétrica. energía constante, y el caballero de arriba, si fuera real y
no una metáfora visual, pronto caería de espalda.

UTILIDAD CLÍNICA DEL ECG

 Arritmias cardiacas (bradiarritmias y taquiarritmias).
 Insuficiencia coronaria (cardiopatía isquémica).
 Alteraciones en el espesor de la pared de los En A, una sola célula se ha despolarizado. Una onda de
ventrículos (hipertrofia ventricular). despolarización se propaga entonces de célula a célula
(B) hasta que todas se han despolarizado (C). La
 Alteraciones en el diámetro de las cavidades
repolarización (D) restaura la polaridad de reposo de cada
cardiacas (dilatación auricular y ventricular).
célula.
 Alteraciones electrolíticas (K+, Ca++, Mg++).
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Desde el punto de vista del electrocardiógrafo, el corazón

se compone de tres tipos de células:
 Células marcapasos: en circunstancias normales, la
fuente de corriente del corazón.
 Células conductoras de electricidad: el cableado La despolarización provoca que se libere calcio dentro de
del corazón. la célula miocárdica. Esta entrada de calcio permite que la
 Células miocárdicas: la maquinaria contráctil del actina y la miosina, las proteínas contráctiles, interactúen
corazón. y causen la contracción de la célula. (A) Una célula
miocárdica en reposo. (B) Una célula miocárdica
despolarizada contraída

Una célula marcapasos despolarizándose

espontáneamente.
Una onda típica que puede verse en cualquier ECG. Tiene
dos cuadros grandes (o 10 cuadros pequeños) de
amplitud, tres cuadros grandes (o 15 cuadros pequeños)
de duración y una configuración ligeramente asimétrica.

En un individuo en descanso, el nódulo sinusal por lo

general dispara de 60 a 100 veces por minuto, lo que
produce una serie regular de potenciales de acción, cada
uno de los cuales inicia una onda de despolarización que Ambas ondas tienen una duración de un cuadro grande
se propaga por todo el corazón. (0.2 segundos) pero la segunda onda tiene el doble de
voltaje que la primera (1 mV comparado con 0.5 mV). El
segmento plano que conecta las dos ondas tiene una
duración de cinco cuadros grandes (5 × 0.2 segundos = 1
segundo).
Cada ciclo de contracción y
relajación cardiacas normal
comienza cuando el nódulo
sinusal se despolariza
espontáneamente. La onda
de despolarización se
propaga entonces a través
de los dos atrios, provocando
El cableado del corazón lo tienen estos sistemas: Sistema que éstos se contraigan.
de Conducción Atrial y Ventricular
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La rama izquierda es más complicada. Para entender los
bloqueos completos o incompletos.

ENTONCES: Manda información en los trazados y en el

ECG registra una pequeña deflexión, la onda P.

El sistema de conducción ventricular, mostrado en detalle.

Por debajo del haz de His, el sistema de conducción se
divide en las ramas derecha e izquierda. La rama derecha
permanece intacta, mientras que la izquierda se divide en
tres fascículos distintos.

EN ESTA IMAGEN: Los componentes de la onda P (A) La despolarización

(Derecho e Izquierdo) que vemos en imagen son para ventricular genera (B)
interpretar en hipertensión pulmonar o valvulopatía mitral. una onda complicada
en el ECG llamada
complejo QRS.

(A) La onda de
despolarización es
retenida brevemente en el
nódulo AV.

(B) Durante esta

pausa el ECG enmudece;
no hay actividad eléctrica
detectable.

La primera parte del complejo QRS representa la

El haz de His sale del nódulo AV y casi de inmediato se despolarización del septum interventricular por parte del
divide en dos ramas, derecha e izquierda. La rama fascículo septal de la rama izquierda.
derecha lleva la corriente por la parte derecha del septum
interventricular hasta el ápex del ventrículo derecho.
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La parte inicial del complejo QRS representa la

despolarización septal. A veces, esta despolarización El término intervalo QRS se utiliza para describir la
septal puede aparecer como una pequeña y discreta duración del complejo QRS solo, sin ningún segmento de
deflexión negativa, una onda Q. conexión. Éste mide la duración de la despolarización
ventricular.

(A) La repolarización
ventricular genera (B)
una onda T en el ECG.

La onda clásica que debemos conocer, la onda P,

segmento PR, QRS, onda T, QT.

Un segmento es una línea recta que conecta dos ondas,

mientras que un intervalo abarca al menos una onda más
la línea recta que la conecta.
Una onda de despolarización cruzando el corazón (flecha
grande). El electrodo A registra una deflexión positiva, el
electrodo B registra una deflexión negativa y el electrodo
C registra una onda bifásica.

El segmento ST es la línea recta que conecta el final del

complejo QRS con el comienzo de la onda T. Mide el
tiempo desde el final de la despolarización ventricular
hasta el comienzo de la repolarización ventricular.
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2. CONCEPTOS BÁSICOS
2.1. Papel de registro en amplitud o tiempo

Que vemos que va desde V1 a V6, que es importante en

hipertrofias o isquemias.

2.3. Teoría de dipolo

2.2. Derivaciones: Las 12 que hay.

BIPOLARES DI, DII, DIII

MIEMBROS
(Plano frontal)
UNIPOLARES aVR, aVL, aVF
DERIVACIONES

PRECORDIALES
UNIPOLARES V1  V6
(Plano horizontal)

3. COMPONENTES DEL ECG

Podemos observar a todos los componentes en la imagen

del EKG. Wesley K. ARRITMIAS. Interpretación y tratamiento.
Zipes D, Libby P. Tratado de cardiología. BRAUNWALD. HUSZAR. (2013)
(2019), más a fondo se encuentra en el libro

Para determinar el eje desde 0°, 30°, 60°, 90° y los

negativos
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3.1. ONDA P 3.2. COMPLEJO QRS

Vector 1

• Vector septal  zona medioseptal del tabique IV

DIRECCIÓN Positiva (ascendente) Vector 2

DURACIÓN 0.08 – 0.10 seg • Vector de pared libre  pared libre de VI y VD

AMPLITUD 0.5 – 2.5 mm

Vector 3
CONFIGURACIÓN Lisa y redondeada • Vector de las masas paraseptales altas

DIRECCIÓN Ascendente, descendente o

isodifásica
DURACIÓN 0.06 – 0.12 seg
AMPLITUD 1-2mm – 15 mm
Onda P negativa en aVR y eso es normal CONFIGURACIÓN Estrechas y puntiagudas

Onda P isodifásica en V1 y es normal.

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3.3. ONDA T, importante en infarto 3.6. INTERVALO QT

DIRECCIÓN Ascendente
DURACIÓN QTc < 0.45 Varones
DURACIÓN 0.10 – 0.25 seg QTc < 0.47 Mujeres
AMPLITUD <5 mm (OJO! Vendrá en el EXAMEN)
CONFIGURACIÓN Redondeada y 3.7. INTERVALO RR, para ver arritmias o fibrilación
asimétrica auriculares

3.4. ONDA U

Tiempo que transcurre entre dos despolarizaciones

ventriculares sucesivas.

3.8. SEGMENTO PR

Onda U >2mm: Hipokalemia, miocardiopatía, HVI,

excesivo de digitálicos, quinidina y procainamida

Dirección Ascendente Duración 0.02 – 0.10 seg

Duración No se determina
Amplitud <2 mm (siempre menor qué onda T) 3.9. SEGMENTO ST en infartos y isquemia importante

Configuración Redondeada y simétrica

3.5. INTERVALO PR, si se prolonga es un bloqueo de

primer grado

Duración <0.20seg

Amplitud Isoeléctrico. N: Elevación o depresión

ligera <1mm durante los primeros
Duración 0.12 – 0.20 seg 0.04seg
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4. LECTURA DEL EKG
4.1. ANÁLISIS DEL RITMO: Es lo primero que debemos
saber
EXAMEN
Ritmo Ondas P en aVR -, en V1 isodifásica, resto +
Sinusal
Cada Onda P seguida de un QRS

Intervalo PR constante 0.12 - 0.20 seg

DERIVACIONES
Intervalo RR constante
ELECTRODOS PERIFERICOS
FC entre 60 – 100 lpm D: derivación
Todas estas derivaciones forman el triángulo de Einthoven
4.2. CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIÁCA A) BIPOLARES
a. Método del recuento durante 6 segundos DI: entre brazo derecho y brazo izquierdo
Generalmente el recuento es entre RR el número de DII: entre brazo derecho y pierna izquierda
cuadraditos pequeños, dividirlo entre 1 500 o el número DIII: entre brazo izquierdo y pierna izquierda
de cuadrados entre 300.

b. Método del intervalo RR: cuadrados grandes (Regla

del 300)

Método del intervalo RR: cuadrados pequeños (Regla Triangulo de EINTHOVEN

del 1 500)

EKG propiamente dicho

CONSECUENCIAS
ELECTROCARDIOGRÁFICAS

 Onda P: Despolarización de las aurículas Aquí se ve mejor el triángulo de Einthoven y los ángulos
 Complejo QRS: Despolarización de los ventrículos con los ejes que forman, son parte importante de la lectura
 Segmento ST: Repolarización ventricular del EKG.
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DERIVACIONES PRECORDIALES EN EL
PLANO HORINZONTAL

B) UNIPOLARES  V1 y V2 exploran el VD
aVR: brazo derecho y también el tabique
aVL: brazo izquierdo interventricular alto y
aVF: pierna izquierda medio
 V3 explora el tabique
en su parte anterior
 V5 y V6 exploran la
parte anterior y media
de la pared libre del
DERIVACIONES PERIFERICAS EN EL ventrículo izquierdo
PLANO VERTICAL

DI: Derivación 1
DII: Derivación 2
DIII: Derivación 3

Esto es importante
conocer desde el punto de vista normal porque cuando se Vemos que las derivaciones precordiales son: V1, V2, V3,
tiene un infarto de cara diafragmática, de cara inferior, V4, V5 y V6. Importante en cuadros de isquemia, infarto y
cara lateral, anterior extensa. Es importante saber este pericarditis.
tipo de derivaciones.
 DI y aVL exploran la pared lateral del VI LOS DOS PLANOS HORIZONTAL Y
 DII DIII y aVF exploran la pared diafragmática VERTICAL
 aVR aislado explora el interior del ventrículo derecho
 DI, aVL, V5 y V6 exploran
ELECTRODOS PRECORDIALES el ventrículo izquierdo
 DII, DIII y aVF exploran la
Vemos una gráfica. La cara diafragmática
línea media clavicular, la  V1 y V2 exploran el
línea axilar anterior, la ventrículo derecho
línea axilar media.  V1, V2, V3 y V4 exploran
Vemos la derivación V1 también el tabique
a V6 de acuerdo con la interventricular
ubicación o reparo  V4 explora la punta del
anatómico. corazón
Ejemplo, la derivación
V6 está en el quinto
espacio intercostal y la
línea axilar media.

 V1: LPED y 4° EICD

 V2: LPEI y 4 EICI
 V4: 5° EICI y línea medioclavicular
 V3: Equidistante a V3 y V4
 V5: 5° EICI y línea axilar anterior
 V6: 5° EICI y línea axilar mediana
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EJE ELÉCTRICO NORMAL PASOS PARA ANALIZAR E INTERPRETAR
EL EKG
1. Verlo en el momento de ejecutarlo
2. Si es mala la técnica, debe repetirse
3. Seguir siempre una sistemática para la interpretación
4. En la cabecera del EKG debe de colocarse siempre,
el nombre del paciente, la edad, la fecha y la hora de
realización de este.
5. No escribir sobre el trazado electrocardiográfico.
6. No dudar en consultar.
Importante el eje eléctrico normal del corazón en la aVR - Es importante la tipificación simple de la afiliación ,el
150°, en la aVL -30°, derivación D1 es 0°, derivación D2 nombre del enfermo, la cama ,la sala donde está
es 60°, derivación aVF es 90° y la derivación DIII es 120°. hospitalizado, la edad, la fecha, la hora (algunas veces
hay pacientes que están con anginas inestables o cuadros
LECTURA DE EKG isquémicos coronarios, hay que monitorizar, hay que
Es importante la lectura del orden para así llegar a hacer electrocardiogramas seriados donde puede haber
determinar algunas anomalías. cambios en horas por ello poner la hora en el cual se está
tomando el EKG), la calibración ,la velocidad, la patología
PAPEL DE REGISTRO de base, si es hipertenso, si es cardiopatovalvular, si es
 Milimetrado (Cuadriculado) una endocarditis ,cardiopatía coronaria miocardiopatía,
 Cada 5 cuadraditos uno grande y cada 5 grandes una cardiopatía tirotóxica, tendré que simplificar el cuadro
marca (1 segundo) clínico que me da la historia clínica, la afiliación, los
 Calibrado el electrocardiógrafo para que: antecedentes, el examen físico, los factores de riesgo ,el
 Velocidad del papel: 25 mm/ seg: 1 mm de ancho = 0´ motivo por el cual se le toma el EKG por una sensación de
04 seg palpitaciones que puede ser una arritmia, por un sincope
 1 cm de altura = 1 mV; 1 mm de altura = 0`1 mV que puede ser una bradiarritmia, bradicardia, por un dolor
torácico precordial que se irradia al hombro, brazo
izquierdo una angina, un zika, un infarto.

1. Nombre del enfermo

2. Sexo
3. Edad
4. Fecha
5. Presión Arterial
6. Calibración 10 mm o 1 mV
7. Velocidad 25 mm/ seg
8. Patología de base
9. Motivo
10. Fármacos
11. Clínica al momento del examen

Acá están los

cuadraditos grandes y
pequeños, el voltaje, el
tiempo.
Ahí está el papel de trazado con la velocidad y el voltaje.
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¿COMO CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA?

De acuerdo con los números

Vemos una serie de trazados de la onda P, QRS y onda de cuadraditos grandes o
T; en diferentes derivaciones derivación 1, 2 y 3; aVR, aVL pequeños
y aVF; y dirección precordial V1 a V6

RITMO
1.- Sinusal: Normal
2.- Nodal
3.- Auricular bajo
4.- Marcapaso migratorio
5.- Idioventricular acelerado
6.- Fibrilación auricular, etc.

RITMO SINUSAL
1. Onda P que precede al complejo QRS de forma
Vemos los intervalos entre R-R, vemos que deben ser
regular
2. Onda P positiva en DI, DII y aVF intervalos regulares y en arritmias no se toma solamente
3. Onda P negativa en aVR un complejo, sino que se toma más o menos 6 complejos
4. Intervalos R-R regulares para sacar el promedio de la frecuencia.
5. Igual morfología de las ondas P en una misma
derivación. ONDA P
Despolarización auricular
Amplitud es < 0,25mV
Duración < a 0,11s
(110ms).

SEGMENTO PR
 Desde el fin de la onda P al
inicio del QRS.
 Resultado a través de la
conducción del nodo AV
Este es un gráfico interesante en la cual se le ve la onda  Normalmente es
P, el complejo QRS y la onda T y puede haber en algunos isoeléctrico
momentos la onda U que se puede evidenciar con El PR que se puede alterar en bloqueos de 1er grado o el
hidroelectrolíticos, los intervalos P R, Q T, la duración del síndrome de Wolff – Parkinson – White.
QRS, es importante para ver si hay bloqueos, si hay
prolongación de QT, cuadros hidroelectrolíticos, bloqueos, INTERVALO PR
ETC.
 Mide la conducción del
nodo sinusal al nodo AV
 Duración normal: 0,08 -
0,20 seg (80 - 200 ms).

COMPLEJO QRS
 Representa le
despolarización ventricular
Un ritmo sinusal normal: Onda P, complejo QRS, T. Con  Duración normal: 0.08 0,12
una frecuencia de 60 a 100 x min, la onda P, el intervalo seg (80 - 120 ms).
de PR que va de 12 a 20 y un QRS menor de 12.
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 Onda Q: Es la primera deflexión negativa del complejo SEGMENTO ST
QRS no precedida de una onda R.  Pausa entre el fin del
 Onda R: Es la primera deflexión positiva del complejo complejo QRS y el inicio de
QRS. Las restantes deflexiones positivas posteriores la onda T.
se denominan R’ (R prima)  El fin del complejo QRS y el
inicio del segmento ST se
llama punto J.
 Representa parte de la
repolarización ventricular.
 Dura en promedio 120 ms O 12 segundos.

ONDA T
 Demuestra la repolarización
ventricular.
 Asimétrica
 Onda S: Es la primera deflexión negativa del complejo  Positiva en DI, DII y V4 - V6.
QRS que se extiende después de la onda R.  Negativa en aVR.
 Onda QS: Es un complejo QRS que consta solamente
de una gran deflexión negativa. INTERVALO ST

 Demuestra la longitud de la
repolarización ventricular
 Se mide desde el punto J
hasta el fin de la onda T.

INTERVALO QT
 Mide el tiempo total de la
despolarización y
repolarización ventricular.
 Desde el inicio del QRS al
final de la onda T.
 Dura de 0,23 a 0,50 s (230 a
500 ms). Según la fc.
 QTc (QT corregido) = QT (seg)/ RR(seg)
DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG  VN QTc = 0,35 a 0,44 seg (350 a 440 ms)
Denominación de las ondas del ECG:
CALCULO DEL QT CORREGIDO

Importante para ver en alteraciones hidroelectrolíticas

sobre todo del potasio y el calcio.

ONDA U

 RS
 QS
 QR
Una serie de denominaciones importantes, que uno va a
ir adquiriendo la destreza a medida que vea varios
trasados electrocardiográficos normales y patológicos.
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Despolarización lenta del sistema de conducción IV b. CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA:
Más notoriamente en: Cuentan los cuadrados grandes y lo dividen entre 300 y
 Hipokalemia los cuadrados pequeños entre 1500.
 Drogas ----> Quinidina o fenotiacinas
 DCV (Desorden cerebro vascular) Método de conteo de cuadros
Luego de haber revisado con mucha prolijidad la
electrofisiología del EKG normal donde:
La onda P representa la despolarización auricular, el QRS
representa la despolarización ventricular, la onda T
repolarización ventricular y toda la metódica para hallar el
ritmo, la frecuencia, los valores de los intervalos (PR,
QRS, ST). Vamos a ver algunos ejemplos como el ritmo
sinusal. Es la manera más sencilla cuando la frecuencia cardiaca
a. RITMO SINUSAL es regular.
Un ritmo sinusal hay cuando hay presencia de onda P (son  Dividir 300 entre el número de cuadros (5mm)
regulares) también las ondas R son regulares y cuando localizados entre los complejos QRS
queremos sacar la frecuencia cardiaca entre intervalo RR  Dividir 1500 entre el número de cuadros (1mm) entre
lo dividimos entre 300 sobre los cuadrados grandes o los complejos QRS
1500 entre los cuadrados pequeños y así hallaremos la
frecuencia cardiaca de un ritmo regular. Método de conteo de QRS
1. Todo complejo QRS debe estar precedido por una
onda P.
2. Igual morfología de las ondas P en una misma
derivación.
3. Onda P positiva en DII, DIII, aVF y negativa en aVR
4. Segmento PR constante.
5. Intervalo RR regular Es la manera más sencilla cuando la frecuencia cardiaca
*Frecuencia cardiaca entre 60 - 100 lpm es irregular ósea cuando se da arritmias.
Consiste en contar el número de QRS en 6 seg y
multiplicarlo por 10 ó
Contar el número de QRS en 10 seg y multiplicarlo por 6

Vemos un ritmo sinusal normal que siempre queremos

encontrar en todos nuestros pacientes.

Aquí está un ritmo variable, lo contaríamos en 6 segundos

y lo multiplicaríamos por 10 y hallaríamos una frecuencia
de ritmo.
 Acá vemos un ritmo sinusal normal c. EJE QRS
 Y una taquicardia sinusal por encima de 100 - 110 -  Representa la dirección promedio de todas las fuerzas
120 donde las RR son regulares, pero la frecuencia es o vectores producidos por el VD y el VI durante la
alta esta se puede presentar en un paciente con despolarización
ansiedad con fiebre con anemia como causas  El eje QRS generalmente es (+) en el plano frontal:
frecuentes o en un hipertiroidismo 0° - 90° o ( -30°a + 110°) PREGUNTA DE
 Vemos también un ritmo sinusal con tendencia a la EXAMEN
bradicardia con latidos menores de 60 por minuto  Se debe conocer el Triángulo de Einthoven: Sistema
Vemos el espaciamiento entre RR si quisiéramos hexaxial que es todo lo que está hacia arriba es
sacar la frecuencia rápidamente lo haríamos si negativo y todo lo que está abajo del eje es positivo.
queremos dividir en cuadrados grandes seria 6
cuadrados entre 300 seria 50 x min Entre sus causas
tenemos pacientes vagotónicos deportistas.
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En esta imagen observamos un ejemplo en el que

buscamos al más isoeléctrico, el más isoeléctrico es aVL,
su espejo de aVL es II, positivo: +60°
Tenemos derivaciones unipolares, bipolares, derivaciones
de extremidades. Para el eje debemos centrarnos en las
derivaciones de extremidades:
 Derivación I --> su espejo es aVF
 Derivación II --> su espejo es aVL
 Derivación III --> su espejo des aVR (Espejo quiere
decir que son perpendiculares)
Es importante saber hallar el eje, igual en la práctica
(pregunta de examen)

AQRS APUNTA AL MEDIO DE 2

DERIVACIONES QUE TIENEN R ALTAS En este ejercicio el más isoeléctrico es la derivación I y su
IGUALES isoeléctrico complemento espejo será aVF, pero como
aVF es negativo, será - 90°

Ejemplo: Siempre para hallar el eje el secreto es saber

dónde es más isoeléctrico, el concepto de isoeléctrico es Este es el último ejemplo con el que queda zanjado, no
lo positivo con lo negativo debe ser tendencia a cero y habrá ningún electrocardiograma que ustedes vean como
vemos que el más isoeléctrico en estas 6 derivaciones de trazado y no sepan su EEG.
extremidades es la derivación I, sabiendo que su espejo 1. Buscamos el más isoeléctrico. (Dr. Avilés acá esta
es perpendicular a la derivación aVF, entonces, haciendo AVR es el más isoeléctrico), su perpendicular es III.
un repaso del triángulo de Einthoven y del sistema 2. Lo ven AVR --> su derivación perpendicular espejo es
hexaxial vemos que la derivación I su espejo es aVF, III, pero como es negativo será – 60°
entonces, el eje será 90°.

AQRS ES PERPENDICULAR A LA
DERIVACIÓN QUE TIENE QRS BIFASICO
En la imagen buscamos igual el más isoeléctrico y el más Ritmo:
isoeléctrico en este caso viendo las características es la Todo complejo QRS debe estar precedido por una onda
derivación II, su espejo de la derivación II perpendicular es P. Igual morfología de las ondas P en una misma
aVL, por eso, el eje es - 30° derivación. Segmento PR constante. Intervalo RR regular
(variación máx. 10%)
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FC: 75 x´
300/150/100/75 …75x´
1500/20= 75 x´
El doctor menciona que hay onda P RR regular. Y hay 4
cuadraditos, la frecuencia cardíaca es 300/(4 cuadraditos
grandes) = 75 x min

RITMO: SINUSAL
Onda P que precede al complejo QRS de forma regular.
Ritmo: Onda P positiva en DII, DIII y aVF.
Onda P que precede al complejo QRS de forma regular. Onda P negativa en aVR.
Onda P positiva en DII, DIII y aVF Segmento PR constante.
Onda P negativa en aVR Igual morfología de las ondas P en una misma derivación
Segmento PR constante e Intervalo RR regular. FC:100
Igual morfología de las ondas P en una misma derivación 300/150/100……… = 100
FC: 65 x´ 1500/15=100
Eje: EJE: 0
1. LOCALIZAR DERIVACION DE PLANO FRONTAL 1. LOCALIZAR DERIVACION DE PLANO FRONTAL
QRS ISODIFASICO: aVL QRS ISODIFASICO: DII.
2. UBICAR EN EL SISTEMA HEXAXIAL DERIVACION 2. UBICAR EN EL SISTEMA HEXAXIAL, DERIVACION
PERPENDICULAR CORRESPONDIENTE: DII +60. PERPENDICULAR CORRESPONDIENTE: a VL. –30
Eje Normal Eje Normal
El doctor menciona que aquí RR regular, sale 100 por
minuto, 1500 entre 15 cuadraditos pequeños.
Buscamos el más isoeléctrico, en este caso es la vibración
2, buscamos su aVL que es su complemento, en este caso
sería 30 el aVL
Está dentro del rango eje normal.
Es de vibración 2.

El doctor menciona que los cuadraditos pequeños entre

1500. Aquí igual la onda P se saca los cuadraditos
grandes sobre 300 o los cuadraditos pequeños sobre
1500.
Haciendo operaciones aritméticas 65 por minuto.
Ubicamos el eje buscando la masa isoeléctrica y la masa
isoeléctrica es aVL. Y si es aVL la masa isoeléctrica, su
perpendicular es 2. Y en este caso por ser positivo será
+60. No se olviden que el eje puede ser de - 30 a +110.
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¿Es un EKG normal?,¿qué ritmo tiene?

RITMO:
Onda P que precede al complejo QRS de forma regular.
Onda P positiva en DII, DIII y aVF
Onda P negativa en aVR
Segmento PR constante e intervalo RR regular.
Igual morfología de las ondas P en una misma derivación
FC:60 x´
300/150/100/75/60……… = 60x´
1500/25=60
EJE:
1. LOCALIZAR DERIVACION DE PLANO FRONTAL
QRS ISODIFASICO: aVL
2. UBICAR EN EL SISTEMA HEXAXIAL, DERIVACION
PERPENDICULAR CORRESPONDIENTE: DII +60
El doctor menciona: Acuérdense de los cuadrados
grandes divididos entre 300 y pequeños entre 1500, igual
cuadrados pequeños habían 25.
Siempre buscar el isodifásico y su complemento, el aVL
con la DII.

RITMO SINUSAL
Onda P que precede al complejo QRS de forma regular.
Onda P positiva en DII, DIII y aVF
Onda P negativa en aVR
Segmento PR constante e intervalo RR regular.
Igual morfología de las ondas P en una misma derivación
FC:
300/150/100/75
75 + 10 ……… = 85x’
1500/18=83 x´
EJE: 0°
1. LOCALIZAR DERIVACION DE PLANO FRONTAL
QRS ISODIFASICO: aVF
2. UBICAR EN EL SISTEMA HEXAXIAL, DERIVACION
PERPENDICULAR CORRESPONDIENTE: DI 0°

El isodifásico es aVF y su complemento de DI y es de 0°

a 90°. Como su derivación 1 en este caso sería 0° la
respuesta.
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S5 (T30)

Valvulapatía Mitral
Evaluaremos la estenosis y la insuficiencia mitral,  Doble lesión mitral
valvulopatias frecuentes en nuestro medio sobre todo en las
mujeres. ESTENOSIS MITRAL
Su causa reumática principalmente en las cuales la
auscultación de un soplo de características determinadas
nos puede llevar a su diagnóstico.

VÁLVULA MITRAL
ASPECTOS ANATÓMICOS

Vemos en esta lámina a válvula mitral normal y una válvula

estenótica.

Forma de mitra constituido por:

 Anillo Mitral.
 2 válvulas A y P.
 Cuerdas Tendinosas.
 Músculos Papilares.
CLASIFICACIÓN  Cicatrización u obstrucción del flujo de la válvula mitral

VALVULOPATÍA MITRAL Que genera:

3 tipos:  Dilatación de la AI (aurícula izquierda)

 Edema pulmonar episódico
 Estenosis mitral  Hipertensión pulmonar
 Insuficiencia mitral  Insuficiencia cardíaca derecha
MEDICINA I Degras pa’ no biquear
En la estenosis de la válvula hay una dificultad del pasaje  Disminución del área mitral
de la sangre desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo  Hipertensión auricular izquierda
izquierdo; va a generar un incremento de la presión de las  Gradiente diastólico de presión
aurículas, incremento de la precarga y congestión pulmonar.  Si el AVM (área de la válvula mitral) es de 2 cm2
ETIOLOGÍA síntomas leves; menos de 1.0 cm2 hay severa
sintomatología.
 Fiebre reumática (causa más frecuente).  Dilatación auricular izquierda: En la estenosis mitral.
 Estenosis mitral congénita.  Fibrilación auricular
 Deformidad de la válvula:  Hipertensión pulmonar
o Mixoma atrial.  Congestión con ICC (insuficiencia cardiaca congestiva)
o Vegetaciones y trombos. derecha
o Calcificación  HTA capilar pulmonar: Hemoptisis
 Síndrome de Luttembacher: asociada con CIA  Tromboembolia (complicación importante)
(Comunicación interauricular)
 Enfermedades Reumatologicas: LES; AR
FISIOPATOLOGÍA
Endocarditis reumática  Genera que las valvas y las
cuerdas tendíneas se cicatrizan y contraen.
 Se produce adherencias y fusión de las comisuras.
 Acortamiento de las cuerdas
 Las hojas valvulares se retraen y el orificio se estenosa
 Se deposita calcio en valvas y anillo mitral.
Desde el punto de vista fisiopatológico, sabemos que la
estenosis mitral generará un: Aumento de la Gradiente
entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo.
Se incrementará la presión de la aurícula izquierda con el
riesgo de:
 CONGESTIÓN PULMONAR: Incremento de la precarga.
Con ello un desarrollo de la Hipertensión pulmonar
(activa o pasiva) Hipertrofia del ventrículo derecho.
Dando con esto una Insuficiencia Cardiaca Derecha.
 DILATACIÓN DE AI (aurícula izquierda): Generará un
remanso de sangre con riesgo de embolias. Alteración
del tejido de conducción y consiguiente riesgo de
La estenosis mitral (EM) se catalogó en leve, moderada y presentación de la Fibrilación auricular.
severa. Se disminuirá el llenado del ventrículo izquierdo dando con
La EM es: esto una disminución del gasto cardiaco.
Un paciente con estenosis mitral puede hacer: disminución
 LEVE: cuando área valvular en centímetros cuadrados
del gasto cardiaco, fibrilación auricular, riesgo de embolismo
(cm2) es > 1.5
y de insuficiencia cardíaca derecha.
 MODERADA: cuando área valvular es 1- 1.5 cm2
 SEVERA: cuando el área valvular es < 1.0 cm2
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 Hemoptisis
Siendo la estenosis mitral una enfermedad:
Disneizante, hemoptizante, taquicardizante y embolizante
MANIFESTACIONES CLINICAS
 Disnea 80% congestión pulmonar
 Disnea paroxística nocturna con esputo hemoptoico
 Ortopnea
 Hemoptisis
 Embolia Pulmonar, ulterior a la FA (fibrilación auricular).
 Palpitaciones – arritmias con disnea
 Fatiga, frialdad de miembros.
 Malestar y distensión abdominal y tobillos en
Insuficiencia Cardiaca Derecha.
El paciente con estenosis mitral tendrá una gran aurícula
EXAMEN FISICO
izquierda, riesgo de formación de trombos, fibrilación
auricular, incremento de la presión de la aurícula izquierda, En el examen físico podemos observar en el paciente con
presión en vena pulmonar elevada, el incremento de la estenosis mitral la Facies Mitral de Corvisart (fascies pálidas
precarga explicará la congestión alveolar, edema, disnea, y con rubicundez y cianosis en los labios)
cuando se produce hipertensión pulmonar puede haber un
En el Pulso Arterial: normal →parvo (pequeño) por caída
incremento del ventrículo derecho y signos de insuficiencia
del volumen sistólico.
cardiaca congestiva, hepatomegalia, incremento de la
presión venosa, edema periférico. Pulso Venoso: normal →onda “a” aumentada (HTP). El
pulso venoso es normal o en algunos pacientes podemos
CLÍNICA
observar una onda A incrementada por hipertensión
SINTOMAS DE E.M pulmonar.

 Disnea Estertores pulmonares húmedos si existe edema pulmonar:

 Palpitaciones Podemos encontrar crépitos pulmonares.
 Hemoptisis Ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa y edemas si
 Trastorno trombo-embólicos existe Insuficiencia Cardiaca Derecha. Si existe una
La estenosis mitral se caracteriza por presentar disnea insuficiencia cardíaca derecha podemos encontrar
progresiva por congestión pulmonar, palpitaciones por la ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa y edemas.
presencia de fibrilación auricular como respuesta a la Del otro lado del examen físico:
dilatación de la aurícula izquierda y del daño del tejido
especializado de conducción, hemoptisis por el incremento A la palpación el choque de punta es normal. El choque de
de la congestión a nivel pulmonar y puede presentar punta es normal, podemos evaluar frémito diastólico en el
trastorno trombo-embólicos (la fibrilación aurícula, la gran ápex.
dilatación de la aurícula izquierda puede explicar la Se podrá observar levantamiento paraesternal izquierdo si
formación de estos trastornos). hay complicación con severa hipertensión pulmonar
 >% Mujer de 30 años o más (maniobra de Dressler).
 Disnea progresiva, ortopnea y disnea paroxística Choque de cierre de la pulmonar
nocturna
 Edema pulmonar agudo Hepatomegalia e Ingurgitación yugular si hay signos de
 Fibrilación auricular insuficiencia cardíaca Congestiva.
 Palpitaciones. Secundaria a la arritmia cardiaca
MEDICINA I Degras pa’ no biquear
AUSCULTACIÓN AYUDA AL DIAGNÓSTICO
En la estenosis mitral puede haber varios hallazgos RADIOLOGIA
importantes en la auscultación.
A nivel de la radiología podemos observar el Agrandamiento
S1 intenso luego normal o disminuido. de la aurícula izquierda, la Redistribución del flujo cefálico,
la Calcificación de la válvula mitral, el Ensanchamiento de la
S2 en EM leve normal, cuando HTP: aumento de
arteria pulmonar, el Ensanchamiento del Ventrículo
componente pulmonar.
Derecho, la Doble densidad por agrandamiento de la
Siendo los más característicos: Aurícula Izquierda y con frecuencia el Ventrículo izquierdo
es normal.
1. Chasquido de Apertura: después del S2 (ápex / para-
esternal Izquierdo) desaparece con mayor  Agrandamiento aurícula izquierda
calcificación.  Redistribución del flujo cefálico
2. Soplo de rodamiento diastólico.  Calcificación de la válvula mitral
3. Reforzamiento pre-sistólico: contracción auricular.  Ensanchamiento arteria pulmonar
Intervalo S2- Chasquido de Apertura en relación inversa con  Ensanchamiento del VD
severidad de estenosis.  Doble densidad por agrandamiento AI
 Ventrículo izquierdo normal
S2 es normal si HTP =>aumenta componente pulmonar =>
Soplo Graham Steel (diastólico de insuficiencia pulmonar).
PATRON AUSCULTATORIO
En la siguiente imagen podemos observar la sístole y la
diástole, y en la estenosis mitral la auscultación
característica es la presentación del chasquido de apertura
luego del segundo ruido cardiaco y el soplo diastólico de
rodamiento con el reforzamiento pre sistólico.

Vemos acá el crecimiento de la aurícula izquierda y en la

radiografía lateral la prominencia de la aurícula izquierda
que incluso desplaza al esófago.
ELECTROCARDIOGRAMA

En la estenosis mitral podemos observar el crecimiento de

la aurícula izquierda y la onda P mitral es una onda mediada,
la onda P mitral y de manera característica la arritmia
arrítmica como fibrilación auricular.

Onda p mitral
Pacientes con estenosis mitral pueden
tener en el electrocardiograma como
MEDICINA I Degras pa’ no biquear
hemos mencionado la onda p mitral que es una onda P Alteración de los Músculos Papilares: Cardiopatía
mediada. isquémica.
ECOCARDIO

Podemos ver en estas imágenes el cierre valvular de una

válvula normal y aquí la regurgitación en el caso de una
válvula insuficiente.
En la estenosis mitral la Ecocardiografía: Es el  El VI (ventrículo izquierdo) compensa aumentando la
procedimiento de ayuda diagnóstico de mayor importancia precarga
porque nos dará información de estenosis de la válvula, se  Aumento de los volúmenes telediástolicos
podrá hacer cálculos del área valvular y de la repercusión  Hipertrofia y dilatación del VI (ventrículo izquierdo)
de esta estenosis mitral sobre la aurícula izquierda.  Dilatación AI (aurícula izquierda)
Se pueden evaluar el tamaño de la aurícula izquierda y la ETIOLOGÍA
presentación de trombos.
Las principales causas insuficiencia mitral son:
INSUFICIENCIA MITRAL
 Prolapso Válvula Mitral.
Se habla de insuficiencia mitral cuando:  Reumática.
Válvula mitral no es capaz de permanecer herméticamente  Ruptura aislada cuerda.
cerrada durante la sístole ventricular permitiendo un reflujo  Disfunción isquémica.
anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la  Endocarditis infecciosa.
aurícula izquierda durante la sístole ventricular.  Calcificación del anillo.
 Enfermedades del Tejido Conectivo
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE IM
o LES (lupus)
Alteración de las valvas: Fiebre reumática, endocarditis o Marfan
infecciosa, colagenosis, enfermedades degenerativas, o Ehlers Danlos
causas congénitas (válvula mitral hendida) o la disfunción
FISIOPATOLOGÍA DE LA IM
de una prótesis valvular.
El acortamiento, la rigidez, retracción de valvas, cuerdas
Alteración del anillo mitral: dilatación del ventrículo
tendinosas, atrofia de tejido valvular, degeneración
izquierdo o calcificaciones.
mixomatosa.
Alteración de las cuerdas tendinosas: rotura (traumática,
endocarditis etc.) o elongación (enfermedades del tejido
conjuntivo)
MEDICINA I Degras pa’ no biquear
Disnea principal síntoma. Agudo con perforación de valvas.
Progresión a edema agudo pulmonar. Entre los síntomas
más importantes tenemos: la disnea es el síntoma principal,
puede ser disnea de presentación aguda cuando hay
perforación de las válvulas y puede progresar a un edema
agudo pulmonar.
En muchos pacientes se puede presentar en las primeras
etapas de manera asintomática. No presenta síntomas, los
crónicos con proceso reumático hasta 20 años con VI
insuficiente
El pulso arterial es pequeño, latido de punta fuerte
(intenso), hiperdinamico, desplazado a la izquierda.
EXAMEN FISICO
En el paciente con insuficiencia mitral, podemos encontrar
un pulso arterial Celer y Parvus, un pulso colapsante no tan
En la insuficiencia mitral se produce una regurgitación de la marcado como en la Insuficiencia aórtica, el impulso apical
sangre del VI (ventrículo izquierdo) hacia la AI (aurícula puede estar hiperkinético, puede haber un levantamiento
izquierda), la AI va a estar dilatada y va a incrementar la sistólico por crecimiento auricular izquierdo.
precarga en el territorio pulmonar. AUSCULTACIÓN
Puede a ver congestión pulmonar que explica la disnea y el  S1 normal o disminuido
edema de otro lado también se va a incrementar la presión
 Puede haber un S3
venosa pulmonar.
 S2 desdoblado ampliamente por cierre precoz de la
Como mecanismo de compensación va a ver una hipertrofia válvula aórtica
ventricular izquierda y luego puede progresar a una  Soplo apical pan-sistólico: holo-sistólico de
dilatación del VI. regurgitación
 Soplo de alta frecuencia irradiado a axila o espalda
El gasto cardiaco este algo disminuido y en casos
 Se puede percibir frémito
avanzados puede haber hipertensión pulmonar, dilatación
de las cavidades derechas y signos de insuficiencia cardiaca En la insuficiencia mitral a nivel de la auscultación podemos
congestiva. encontrar el primer ruido cardiaco normal o disminuido.
CLÍNICA Puede ver un tercer ruido característicamente el segundo
ruido se encuentra desdoblado ampliamente por el cierre
SINTOMATOLOGIA
precoz de la válvula aortica. Y de manera característica se
 Inicio gradual de disnea puede auscultar un soplo apical pan-sistólico también
 Desarrollo de ICC izquierda denominado holo-sistolico de regurgitación.
 Pueden ser agudos en caso de ruptura de la cuerda Repito el paciente con insuficiencia mitral puede tener un
tendínea
2do ruido desdoblado, un soplo apical pan-sistolico de
 Paciente puede estar asintomático (en estadios iniciales) regurgitación, generalmente es un soplo de alta frecuencia
y progresar de manera paulatina. irradiado a la axila o espalda y se puede percibir frémito.
Dependen de
 Grado de insuficiencia
 Tasa de progresión
 Inicio de fibrilación auricular
 Desarrollo de Hipertensión pulmonar
MEDICINA I Degras pa’ no biquear
PATRON AUSCULTATORIO RADIOLOGÍA
Se puede observar en la
insuficiencia mitral el crecimiento
del ventrículo y de la aurícula
izquierda; y además el crecimiento
del ventrículo derecho.

ELECTROCARDIOGRAMA

Como podemos observar el patrón auscultatorio de la

insuficiencia mitral, hay un soplo pan-sistólico u holo-
sistólico, desdoblamiento del 2do ruido cardiaco y este soplo
del foco mitral se irradia hacia la axila.
Soplo pan-sistolico u holo-sistolico 1er ruido disminuido
desdoblamiento del 3er ruido.
Si la insuficiencia mitral es grave podemos observar un 3er
ruido cardiaco.
AYUDA AL DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFIA y EKG

En el EKG los signos de la hipertrofia del ventrículo

izquierdo.
ECOCARDIOGRAFIA

La ecocardiografía nos permite hacer el diagnóstico de la

Podemos ver en la radiografía el crecimiento del ventrículo
insuficiencia valvular, determinar la severidad del
izquierdo y del derecho. Y en el electrocardiograma
compromiso hemodinámico y la magnitud del reflujo.
evidencias electrocardiográficas de hipertrofia ventricular
izquierda.
MEDICINA I Degras pa’ no biquear
¿Las características del ritmo cardiaco orientan hacia qué
tipo de arritmia?
¿Qué estudios complementarios se solicitarán para
confirmar el Diagnóstico?
Síndromes:
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Arritmia cardiaca: fibrilación auricular
 Soplo de valvulopatia mitral
Chasquido de apertura con soplo diastólico en foco mitral
orienta a estenosis mitral.
El ritmo de arritmia arrítmica orienta a fibrilación auricular
En esta lámina se va a ver algunas características de este  RX TORAX: Nos revelara la congestión pulmonar y el
estudio europeo del 2013 de la estenosis mitral y la crecimiento de la aurícula izquierda.
regurgitación mitral, en este estudio encontramos que el  ECOCARDIOGRAFIA: Nos revela la estenosis mitral y
promedio de edad era de 58 años con estenosis mitral, la gran dilatación de la aurícula izquierda
insuficiencia mitral 65 años, los porcentajes de gente mayor  ELECTROCARDIOGRAMA: Se confirmará la
de 70 años eran realmente bajos de 18%, 44%. presunción de la fibrilación auricular.
La estenosis mitral es en bajo porcentaje para varones de
19%, es más frecuente en mujeres a diferencia de la
insuficiencia mitral en la cual los varones eran el 52% a
diferencia de los cuadros aórticos.
En la estenosis mitral la principal causa es de origen
reumático, las estenosis mitrales son en su gran mayoría de
origen reumático a diferencia de insuficiencia mitral que su CASO 2
mayor porcentaje son de etiología degenerativa.
Paciente varón de 60 años con antecedente de HTA. Tras
CASOS CLÍNICOS haber adquirido una infección respiratoria al examen físico
se constata latido de la punta desplazado, pulso pequeño,
CASO 1 céler y ritmico. Se ausculta soplo holosistólico V/VI en todo
Mujer de 38 años acude a urgencias refiriendo desde 1 el precordio más intenso en área de la punta que irradiaba
semana antes disnea progresiva hasta hacerse de mínimos a la región inter escápulo-vertebral izquierda.
esfuerzos, ortopnea y edemas en miembros inferiores. ¿Qué síndromes presenta el paciente?
A la exploración la PA 100/50, FC 110 x min irregular, FR 28 ¿Las características del soplo cardiaco orienta hacia qué
x min, afebril, polipnea con Ingurgitación yugular y la valvulopatía?
auscultación ruidos cardiacos arrítmicos, soplo con
chasquido de apertura y retumbo diastólico, crepitantes e ¿Las características del ritmo cardiaco orientan hacia qué
hipoventilación basal en ambas bases en la auscultación tipo de arritmia?
cardiopulmonar. Abdomen con discreta hepatomegalia y ¿Qué estudios complementarios se solicitarán para
miembros inferiores con edemas pretibiales y fóvea. confirmar el Diagnóstico?
¿Qué síndromes presenta la paciente? El paciente tiene Síndrome valvular
¿Las características del soplo cardiaco orienta hacia qué Soplo holosistolico en foco mitral irradiado es orientador de
valvulopatía? insuficiencia mitral.
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Los pacientes con insuficiencia mitral tienen como  Auricula izquierda crecida + crecimiento del ventriculo
característicamente: izquierdo = insuficiencia mitral
Pulso, pequeño Celer es característico de insuficiencia CORAZON IZQUIERDO
mitral. No hay arritmia en este caso. CIRCULACIÓN SISTEMICA
MITRAL
ECOCARDIOGRAFIA: Nos dará información de la
Clínica Disnea,
regurgitación de sangre hacia la aurícula izquierda por la hemoptisis,
insuficiencia de la válvula mitral. embolia
Etiología Reumática, >%
edad media
Soplo Soplo diastólico
ESTENOSIS de rodamiento
+ Chasquido de
apertura en foco
mitral
Radiología AI: Crecida
VI: Normal
ECG P mitral. FA
Clínica Disnea. Ic
RX TORAX: Se verá un crecimiento tanto de la aurícula izquierda
izquierda como del ventrículo izquierdo, característico en la Etiología Reumatica
insuficiencia mitral. Soplo 2 RC desdobado
+
Soplo
INSUFICIENCIA
holosistolico de
regurgitación
Radiología AI: crecida
VI: Crecido
EKG Crec AI y VI
Sobrecarga VI

PERLAS CLÍNICAS
 La fiebre reumatica es la principal causa de valvulopatia
mitral
 Chasquido de apertura con soplo de rodamiento
diastolico en foco mitral = estenosis mitral
 Soplo holosistolico de regurgitacion en foco mitral =
insuficiencia mitral
 Valvulopatia disneizante, hemoptizante y embolizante =
estenosis mitral
 Auricula izquierda crecida / ventriculo izqdo normal =
estenosis mitral