Universidad Autónoma de Baja California

Facultad de Ciencias de la Salud

NÚMERO DE EXPEDIENTE
Clínica Integral de Ciencias de la Salud Tecate
FICHA CLÍNICA DE PERIODONCIA FECHA

PACIENTE ALUMNO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

NOMBRE (S) EDAD TELEFONO (S) DE CONTACTO MATRÍCULA SEMESTRE / GRUPO TELEFONO (S) DE CONTACTO

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCÍA (Describir evidencia y hallazgos)

1. Color:

2. Consistencia:

3. Textura:

4. Fenotipo periodontal:

5. Sangrado / exudado:

6. Cálculo dental:

7. Dolor / ardor:

8. Pigmentación melánica:

Otros:

INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA
CUADRANTE I:

CUADRANTE II:

CUADRANTE III:

CUADRANTE IV:

FOMCA-09. Rev. 0 (Hoja 1 de 4)

PACIENTE EXPEDIENTE

PERIODONTOGRAMA EXAMEN INICIAL REEVALUACIÓN FECHA / /

Movilidad
Implante
Defecto de furca
Sangrado al sondaje
Placa
Margen gingival
VESTIBULAR

Profundidad de sondaje
PALATINO

Margen gingival
Profundidad de sondaje
Placa
Sangrado al sondaje
Defecto de furca
Nota

Profundidad de sondeo periodontal medio: mm. Nivel de inserción medio: mm.

Índice de placa (%IP). % de SAS.

Nota
Defecto de furca
Sangrado al sondaje
Placa
Margen gingival
Profundidad de sondaje
LINGUAL
VESTIBULAR

Margen gingival
Profundidad de sondaje
Placa
Sangrado al sondaje
Defecto de furca
Implante
Movilidad

Diagnóstico:
Etiología:
Pronóstico:
Plan de tratamiento:

FOMCA-09. Rev. 0 (Hoja 2 de 4)

 FICHA DE CONTROL DE BIOFILM ORAL NÚMERO DE EXPEDIENTE
(O´Leary) NOMBRE DEL PACIENTE

NOMBRE DEL ALUMNO

Técnica de cepillado indicada:

Colutorio bucal indicado:
Auxiliares de higiene indicados:
Se requiere interconsulta: ( ) SI ( ) NO
Observaciones:

FOMCA-09. Rev. 0 (Hoja 3 de 4)

 NÚMERO DE EXPEDIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE

Diagnostico Periodontal: _____________________________________________________________________

Pronostico General: _________________________________________________________________________

Plan de Tratamiento por fases:

O:
I:

II:
III:

FIRMA DE AUTORIZACIÓN DE H.C. PERIODONTAL COMPLETA: __________________ FECHA: ______________

BITÁCORA DE PROCEDIMIENTOS

Firma del docente

FECHA T.A F.C F.R PROCEDIMIENTO POR ALUMNO AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO No. Recibo
REALIZARSE (descripciónbreve y (nombre y matrícula) DEL TRATAMIENTO TERMINADO
número de diente)

DECLARO que he proporcionada antecedentes médicos y personales tan exactos y completos como me fue posible y
autorizo se me practiquen estudios radiográficos diversos, así como los registros fotográficos, todo con fines diagnósticos,
académicos y de tratamiento.
Nombre y firma del paciente o del padre o tutor: ___________________________________________________

FOMCA-23. Rev. 0 (Hoja 1 de 2)