La glándula tiroides

Produce dos hormonas relacionadas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3).

• Actuando a través de receptores nucleares, estas hormonas desempeñan un papel crítico

en la diferenciación celular durante el desarrollo y ayudan a mantener la homeostasis
termogénica y metabólica en el adulto.
• Los trastornos autoinmunes de la glándula tiroides pueden estimular la
sobreproducción de hormonas tiroideas (tirotoxicosis) o causar destrucción glandular y
deficiencia hormonal (hipotiroidismo).
• Además, los nódulos benignos y diversas formas de cáncer de tiroides son
relativamente comunes y pueden detectarse mediante examen físico.

ANATOMÍA Y DESARROLLO

• La tiroides (del griego thyreos, "escudo", más eidos, "forma") consiste en dos lóbulos
conectados por un istmo. Está ubicada anterior a la tráquea, entre el cartílago cricoides y
la escotadura supraesternal.
• El tamaño normal de la tiroides es de 12 a 20 gramos, es altamente vascular y tiene
una consistencia blanda. Cuatro glándulas paratiroides, que producen la hormona
paratiroidea, se encuentran posterior a cada polo de la tiroides.
• Los nervios laríngeos recurrentes recorren los bordes laterales de la glándula tiroides
y deben identificarse durante la cirugía tiroidea para evitar la parálisis de las cuerdas
vocales.
• La glándula tiroides se desarrolla a partir del piso de la faringe primitiva durante la
tercera semana de gestación. La glándula en desarrollo migra a lo largo del conducto
tirogloso para alcanzar su ubicación final en el cuello.
o Este proceso explica la rara ubicación ectópica del tejido tiroideo en la base de
la lengua (tiroides lingual), así como la aparición de quistes del conducto
tirogloso a lo largo de esta trayectoria de desarrollo.
o La síntesis de la hormona tiroidea comienza normalmente alrededor de las 11
semanas de gestación.
• Derivados de la cresta neural del cuerpo ultimobranquial forman las células C
medulares de la tiroides, que producen calcitonina, una hormona que disminuye el
calcio. Estas células C están dispersas a lo largo de la glándula tiroides.
• La glándula tiroides consta de numerosos folículos esféricos formados por células
foliculares tiroideas que rodean el coloide secretado, un fluido proteico que contiene
grandes cantidades de tiroglobulina, el precursor proteico de las hormonas tiroideas.

Células foliculares tiroideas

• Las células foliculares tiroideas están polarizadas: su superficie basolateral está en

contacto con el torrente sanguíneo, mientras que la superficie apical enfrenta el lumen
folicular.
• La hormona estimulante de la tiroides (TSH) regula el aumento en la demanda de
hormonas tiroideas al unirse a su receptor en la superficie basolateral de las células
foliculares, lo que lleva a la reabsorción de tiroglobulina (Tg) desde el lumen folicular y
su proteólisis dentro de la célula para liberar hormonas tiroideas al torrente sanguíneo.

Transporte de yodo

• La captación de yoduro está mediada por el cotransportador Na+/I- (NIS), que se

expresa en la membrana basolateral de las células foliculares tiroideas. NIS se expresa
 principalmente en la tiroides, aunque niveles bajos también están presentes en las
glándulas salivales, el tejido mamario lactante y la placenta.
• La expresión selectiva de NIS en la tiroides permite realizar exploraciones isotópicas,
tratar hipertiroidismo y realizar ablaciones de cáncer tiroideo con radioisótopos de
yodo, sin afectar significativamente a otros órganos.
• Otro transportador de yodo, pendrina, está ubicado en la superficie apical de las
células tiroideas y media la salida de yodo hacia el lumen.

Reacciones de organificación, acoplamiento, almacenamiento y liberación

• Tras entrar a la tiroides, el yoduro es atrapado y transportado a la membrana apical de

las células foliculares, donde se oxida en una reacción de organificación mediada por
TPO (tiroperoxidasa) y peróxido de hidrógeno.
• El átomo de yodo reactivo se añade a residuos de tirosilo seleccionados dentro de la
tiroglobulina (Tg), una gran proteína dimérica (660 kDa).

Procesamiento intracelular

• Luego del acoplamiento, la Tg regresa a la célula tiroidea, donde es procesada en

lisosomas para liberar T4 y T3.
• Las mono- y diyodotirosinas no acopladas (MITs y DITs) son desyodadas por la enzima
deshalogenasa, reciclando el yoduro no convertido en hormonas tiroideas.

Proteínas plasmáticas

• Ambas hormonas tiroideas están unidas a proteínas plasmáticas, como la globulina

fijadora de tiroxina (TBG), transtiretina (TTR, antes conocida como prealbúmina
fijadora de tiroxina) y albúmina.
• Estas proteínas aumentan el pool de hormonas circulantes, retrasan su eliminación y
modulan su entrega a tejidos específicos.

Factores que afectan los niveles hormonales

• Los niveles totales de hormona tiroidea aumentan cuando la TBG se incrementa (por
estrógenos, embarazo, anticonceptivos orales, terapia hormonal, tamoxifeno) y
disminuyen cuando la TBG se reduce (por andrógenos, síndrome nefrótico).

Diagnóstico de disfunción tiroidea

• Las enfermedades tiroideas autoinmunes se detectan midiendo anticuerpos circulantes

contra TPO y Tg.
o Los anticuerpos contra Tg solos son raros; por ello, es razonable medir solo los
anticuerpos contra TPO.
o El 5-15% de las mujeres eutiroideas y hasta el 2% de los hombres eutiroideos
tienen anticuerpos tiroideos, lo que aumenta su riesgo de disfunción tiroidea.
o Casi todos los pacientes con hipotiroidismo autoinmune y hasta el 80% de los
pacientes con enfermedad de Graves presentan altos niveles de anticuerpos
contra TPO.

Diagnóstico de enfermedad de Graves

• Los inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSIs) son anticuerpos que estimulan el

receptor de TSH en la enfermedad de Graves.
 • Su medición predice tirotoxicosis neonatal causada por altos niveles maternos de TSIs
en el último trimestre del embarazo.

Seguimiento del cáncer tiroideo

• Los niveles séricos de Tg están aumentados en todas las formas de tirotoxicosis excepto
en la tirotoxicosis facticia.
• El papel principal de la Tg es en el seguimiento del cáncer tiroideo. Tras tiroidectomía
total y ablación, los niveles de Tg deben ser indetectables; niveles medibles indican
ablación incompleta o recurrencia del cáncer.

Captación de radioyodo y escaneo tiroideo

• La tiroides transporta selectivamente radioisótopos de yodo (123I, 125I, 131I) y

pertecnetato de 99mTc, permitiendo la imagenología tiroidea y la cuantificación de la
captación de trazadores radioactivos.
• Las imágenes nucleares de la enfermedad de Graves se caracterizan por un
agrandamiento de la glándula y una mayor captación del marcador que se
distribuye de manera homogénea. Los adenomas tóxicos aparecen como áreas
focales de mayor captación, con captación suprimida del marcador en el resto
de la glándula.
• En el MNG tóxico, la glándula está agrandada (a menudo con una
arquitectura distorsionada) y hay múltiples áreas con relativamente mayor o
menor captación del marcador.
• La tiroiditis subaguda se asocia con una captación muy baja debido al daño
de las células foliculares y la supresión de TSH. La tirotoxicosis facticia también
se asocia con una baja absorción. Aunque el uso de la biopsia por aspiración
con aguja fina (PAAF) ha disminuido el uso de gammagrafías tiroideas en la
evaluación de nódulos tiroideos solitarios, las características funcionales de los
nódulos tiroideos tienen cierta importancia pronóstica
• Ultrasonido de tiroides La ecografía se utiliza cada vez más para ayudar en
el diagnóstico de la enfermedad nodular de la tiroides, un reflejo de las
limitaciones del examen físico y las mejoras en la tecnología de ultrasonido.
Al utilizar instrumentos de 10 MHz, la resolución espacial y la calidad de la imagen son
excelentes, lo que permite la detección de nódulos y quistes >3 mm. Además de detectar
nódulos tiroideos, la ecografía es útil para controlar el tamaño de los nódulos y para la
aspiración de lesiones quísticas. La biopsia por PAAF de lesiones tiroideas guiada por
ultrasonido reduce la tasa de muestreo inadecuado.
La ecografía también se utiliza en la evaluación del cáncer de tiroides recurrente, incluida la
posible diseminación a los ganglios linfáticos cervicales.
HIPOTIROIDISMO La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más común de
hipotiroidismo en todo el mundo. En áreas con deficiencia de yodo, las enfermedades
autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto) y las causas iatrogénicas (tratamiento del
hipertiroidismo) son las más comunes.
Primaria
Hipotiroidismo autoinmune: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica Iatrogénico:
tratamiento con 131I, tiroidectomía subtotal o total, irradiación externa del cuello para linfoma o
cáncer Fármacos: exceso de yodo (incluidos medios de contraste que contienen yodo y
amiodarona), litio, fármacos antitiroideos, p-aminosalicílico ácido, interferón-α y otras
citoquinas, aminoglutetimida Hipotiroidismo congénito: glándula tiroides ausente o ectópica,
platormonogénesis, mutación de TSH-R Deficiencia de yodo Trastornos infiltrativos:
amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel
Sobreexpresión de desyodasa tipo III en hemangioma infantil
Transitorio
 Tiroiditis silenciosa, incluida la tiroiditis posparto Tiroiditis subaguda Retiro del tratamiento
con tiroxina en personas con tiroides intacta Después del tratamiento con 131I o tiroidectomía
subtotal para la enfermedad de Graves
Hipopituitarismo secundario: tumores, cirugía o irradiación de la hipófisis, trastornos
infiltrativos, síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencias combinadas
de hormonas pituitarias Deficiencia aislada de TSH o inactividad Tratamiento con bexaroteno
Enfermedad hipotalámica: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticos.
La tasa de incidencia anual media de hipotiroidismo autoinmune es de hasta 4 por 1.000
mujeres y 1 por 1.000 hombres. Es más común en ciertas poblaciones, como los japoneses,
probablemente debido a factores genéticos y a la exposición crónica a una dieta rica en yodo. La
edad media en el momento del diagnóstico es 60 años y la prevalencia de hipotiroidismo
manifiesto aumenta con la edad. El hipotiroidismo subclínico se encuentra en 6 a 8% de las
mujeres (10% mayores de 60 años) y 3% de los hombres.
Patogenia En la tiroiditis de Hashimoto hay una marcada infiltración linfocítica de la tiroides
con formación de centros germinales, atrofia de los folículos tiroideos acompañada de
metaplasia oxifílica, ausencia de coloide y fibrosis leve a moderada. En la tiroiditis atrófica, la
fibrosis es mucho más extensa, la infiltración de linfocitos es menos pronunciada y los folículos
tiroideos están casi completamente ausentes. La tiroiditis atrófica probablemente representa la
etapa final de la tiroiditis de Hashimoto en lugar de un trastorno distinto.
Tratamiento: HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO CLÍNICO Si no hay función tiroidea residual, la dosis de reemplazo
diaria de levotiroxina suele ser de 1,6 µg/kg de peso corporal (típicamente 100 a 150 µg). Sin
embargo, en muchos pacientes son suficientes dosis más bajas hasta que se destruye el tejido
tiroideo residual. En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo después del tratamiento de la
enfermedad de Graves, a menudo hay una función autónoma subyacente, que requiere dosis de
reemplazo más bajas (típicamente 75 a 125 µg/día).

TIROTOXICOSIS
La tirotoxicosis se define como el estado de exceso de hormona tiroidea y no es sinónimo de
hipertiroidismo, que es el resultado de una función tiroidea excesiva. Sin embargo, las
principales etiologías de la tirotoxicosis son el hipertiroidismo causado por la enfermedad de
Graves, el MNG tóxico y los adenomas tóxicos.
ENFERMEDAD DE GRAVES Epidemiología La enfermedad de Graves representa entre 60
y 80% de las tirotoxicosis.
La prevalencia varía entre las poblaciones, dependiendo principalmente de la ingesta de yodo
(la ingesta elevada de yodo se asocia con una mayor prevalencia de la enfermedad de Graves).
La enfermedad de Graves ocurre hasta en el 2% de las mujeres, pero es una décima parte más
frecuente en los hombres.
El trastorno rara vez comienza antes de la adolescencia y típicamente ocurre entre los 20 y 50
años de edad, pero también ocurre en personas mayores.
Tratamiento: ENFERMEDAD DE GRAVES
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se trata reduciendo la síntesis de hormona
tiroidea, usando fármacos antitiroideos o reduciendo la cantidad de tejido tiroideo con
tratamiento con yodo radiactivo (131I) o mediante tiroidectomía.
Los fármacos antitiroideos son el tratamiento predominante en muchos centros de Europa y
Japón, mientras que el yodo radiactivo suele ser la primera línea de tratamiento en América del
Norte.
Estas diferencias reflejan el hecho de que ningún enfoque único es óptimo y que los pacientes
pueden requerir múltiples tratamientos para lograr la remisión. Los principales fármacos
antitiroideos son las tionamidas, como el propiltiouracilo, el carbimazol y el metabolito activo
de este último, el metimazol. Todos inhiben la función de TPO, reduciendo la oxidación y la
organificación del yoduro. Estos fármacos también reducen los niveles de anticuerpos tiroideos
mediante mecanismos que aún no están claros y parecen aumentar las tasas de remisión. El
propiltiouracilo inhibe la desyodación de T4 → T3
TIROIDITIS AGUDA
 TIROIDITIS AGUDA La tiroiditis aguda es rara y se debe a una infección supurativa de la
tiroides. En niños y adultos jóvenes, la causa más común es la presencia de un seno piriforme,
un remanente de la cuarta bolsa branquial que conecta la orofaringe con la tiroides. Estos senos
son predominantemente del lado izquierdo. Un bocio de larga duración y la degeneración de una
enfermedad maligna de la tiroides son factores de riesgo en los ancianos. El paciente presenta
dolor de tiroides,
TIROIDITIS SUBAGUDA
También se denomina tiroiditis de De Quervain, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis viral. Se
han implicado muchos virus, incluidos los de las paperas, el coxsackie, la influenza, los
adenovirus y los echovirus, pero los intentos de identificar el virus en un paciente individual a
menudo no tienen éxito y no influyen en el tratamiento. El diagnóstico de tiroiditis subaguda a
menudo se pasa por alto porque los síntomas pueden imitar faringitis. La incidencia máxima
ocurre entre los 30 y 50 años, y las mujeres se ven afectadas tres veces más frecuentemente que
los hombres.
Tratamiento: TIROIDITIS SUBAGUDA
Dosis relativamente grandes de aspirina (p. ej., 600 mg cada 4 a 6 h) o AINE son suficientes
para controlar los síntomas en muchos casos. Si este tratamiento es inadecuado o si el paciente
presenta síntomas locales o sistémicos marcados, se deben administrar glucocorticoides.
La dosis inicial habitual es de 40 a 60 mg de prednisona, según la gravedad. La dosis se
reduce gradualmente durante 6 a 8 semanas, en respuesta a la mejoría de los síntomas y la VSG.
Si se produce una recaída durante la abstinencia de glucocorticoides, el tratamiento debe
reiniciarse y retirarse de forma más gradual.
En estos pacientes, es útil esperar hasta que la absorción de yodo radiactivo se normalice
antes de suspender el tratamiento.
La función tiroidea debe controlarse cada 2 a 4 semanas utilizando los niveles de TSH y T4
libre. Los síntomas de tirotoxicosis mejoran espontáneamente, pero pueden mejorar con
bloqueadores β-adrenérgicos; Los fármacos antitiroideos no desempeñan ningún papel en el
tratamiento de la fase tirotóxica. Puede ser necesario el reemplazo con levotiroxina si la fase de
hipotiroidismo se prolonga, pero las dosis deben ser lo suficientemente bajas (50 a 100 µg
diarios) para permitir la recuperación mediada por TSH.
TIROIDITIS CRÓNICA
La tiroiditis focal está presente en 20 a 40% de los casos de autopsia eutiroidea y se asocia
con evidencia serológica de autoinmunidad, en particular la presencia de anticuerpos TPO.
Estos anticuerpos son 4 a 10 veces más comunes en mujeres por lo demás sanas que en
hombres.
La causa clínicamente aparente más común de tiroiditis crónica es la tiroiditis de Hashimoto,
un trastorno autoinmunitario que a menudo se presenta como un bocio firme o duro de tamaño
variable.
La tiroiditis de Riedel es un trastorno poco común que ocurre típicamente en mujeres de
mediana edad. Se presenta con un bocio insidioso e indoloro con síntomas locales debido a la
compresión del esófago, la tráquea, las venas del cuello o los nervios laríngeos recurrentes.
FUNCIÓN TIROIDES EN EL EMBARAZO
Cinco factores alteran la función tiroidea durante el embarazo:
(1) el aumento transitorio de hCG durante el primer trimestre, que estimula la TSH-R;
(2) el aumento de TBG inducido por estrógenos durante el primer trimestre, que se mantiene
durante el embarazo;
(3) alteraciones en el sistema inmunológico, que conducen a la aparición, exacerbación o
mejora de una enfermedad tiroidea autoinmune subyacente;
(4) aumento del metabolismo de la hormona tiroidea por la placenta; y
(5) aumento de la excreción urinaria de yoduro, que puede causar alteración de la producción
de hormona tiroidea en áreas de suficiencia marginal de yodo. Mujeres con un consumo
precario de yodo
BOCIO Y ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES
El bocio se refiere al agrandamiento de la glándula tiroides. Los defectos biosintéticos, la
deficiencia de yodo, las enfermedades autoinmunitarias y las enfermedades nodulares pueden
provocar bocio, aunque por diferentes mecanismos. Los defectos biosintéticos y la deficiencia
de yodo se asocian con una eficiencia reducida de la síntesis de la hormona tiroidea, lo que lleva
a un aumento de la TSH, que estimula el crecimiento de la tiroides como mecanismo
compensatorio para superar el bloqueo en la síntesis de la hormona.
La enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto también se asocian con bocio. En la
enfermedad de Graves, el bocio se debe principalmente a los efectos de la TSI mediados por
TSH-R.
La forma bocio de la tiroiditis de Hashimoto ocurre debido a defectos adquiridos en la
síntesis hormonal, lo que lleva a niveles elevados de TSH y sus consiguientes efectos sobre el
crecimiento. La infiltración linfocítica y los factores de crecimiento inducidos por el sistema
inmunológico también contribuyen al agrandamiento de la tiroides en la tiroiditis de Hashimoto.
BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE)
Etiología y patogenia Cuando se produce un agrandamiento difuso de la tiroides en ausencia
de nódulos e hipertiroidismo, se denomina bocio difuso no tóxico.
A veces se le llama bocio simple, por la ausencia de nódulos, o bocio coloide, por la
presencia de folículos uniformes llenos de coloide.
En todo el mundo, el bocio difuso es causado más comúnmente por deficiencia de yodo y se
denomina bocio endémico cuando afecta a >5% de la población. En regiones no endémicas,
ocurre bocio esporádico y la causa generalmente se desconoce.
Tratamiento: BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE)
El reemplazo de yodo o de hormona tiroidea induce una regresión variable del bocio en la
deficiencia de yodo, dependiendo de cuánto tiempo ha estado presente y del grado de fibrosis
que se ha desarrollado. Debido a la posibilidad de una autonomía tiroidea subyacente, se debe
tener precaución al iniciar el tratamiento supresor con tiroxina en pacientes con bocio, en
particular si la TSH inicial está en el rango normal-bajo. En pacientes más jóvenes, la dosis de
levotiroxina puede iniciarse con 100 µg/día y ajustarse para suprimir la TSH hasta el rango
normal bajo pero detectable. El tratamiento de pacientes de edad avanzada debe iniciarse con 50
µg/día.
BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
Etiología y patogenia Dependiendo de la población estudiada, el GNM ocurre hasta en el
12% de los adultos. El MNG es más común en mujeres que en hombres y su prevalencia
aumenta con la edad.
Es más común en regiones con deficiencia de yodo, pero también ocurre en regiones con
suficiencia de yodo, lo que refleja múltiples influencias genéticas, autoinmunitarias y
ambientales en la patogénesis.
Tratamiento: BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO
La mayoría de los MNG no tóxicos se pueden tratar de forma conservadora. La supresión de
T4 rara vez es eficaz para reducir el tamaño del bocio e introduce el riesgo de tirotoxicosis,
especialmente si existe autonomía subyacente o si se desarrolla durante el tratamiento.
Si se utiliza levotiroxina, se debe iniciar con dosis bajas (50 µg) y avanzar gradualmente
mientras se monitorea el nivel de TSH para evitar una supresión excesiva.
Deben evitarse los agentes de contraste y otras sustancias que contienen yodo debido al
riesgo de inducir el efecto Jod-Basedow, caracterizado por una mayor producción de hormona
tiroidea por nódulos autónomos.
BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
La patogénesis del MNG tóxico parece ser similar a la del MNG no tóxico; la principal
diferencia es la presencia de autonomía funcional en el MNG tóxico. La base molecular de la
autonomía en el MNG tóxico sigue siendo desconocida. Como en los bocios no tóxicos, muchos
nódulos son policlonales, mientras que otros son monoclonales y varían en sus orígenes
clonales.
Las anomalías genéticas que confieren autonomía funcional, como la activación de TSH-R o
las mutaciones de Gs α, no suelen encontrarse en las regiones autónomas del bocio tóxico
MNG.
Tratamiento: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO
 Tratamiento: BOCIO MULTINODULAR TÓXICO El tratamiento del MNG tóxico es un
desafío. Los fármacos antitiroideos, a menudo en combinación con betabloqueantes, pueden
normalizar la función tiroidea y abordar las características clínicas de la tirotoxicosis.
Sin embargo, este tratamiento a menudo estimula el crecimiento del bocio y, a diferencia de
la enfermedad de Graves, no se produce una remisión espontánea. El yodo radiactivo se puede
utilizar para tratar áreas de autonomía así como para disminuir la masa del bocio.
Generalmente, sin embargo, permanece cierto grado de autonomía, presumiblemente porque
surgen múltiples regiones autónomas tan pronto como se tratan otras. No obstante, se debe
considerar una prueba de yodo radiactivo antes de someter a cirugía a los pacientes, muchos de
los cuales son ancianos. La cirugía proporciona un tratamiento definitivo de la tirotoxicosis
subyacente y del bocio. Los pacientes deben volverse eutiroideos usando medicamentos
antitiroideos antes de la operación.