Trabajo de Fin de Grado

Curso 2016/17

Universidad de Valladolid
Facultad de Enfermería
GRADO EN ENFERMERÍA

DETECCIÓN DEL RIESGO DE

ÚLCERAS POR PRESIÓN A
TRAVÉS DE ESCALAS
VALIDADAS: BRADEN
FRENTE A NORTON.

Autor/a: Miriam Bergaz Lázaro

Tutor/a: María López Vallecillo

 RESUMEN

Introducción: Las úlceras por presión son un problema de salud mundial que limita la
vida de los pacientes y sus familias. Resulta importante analizar las medidas preventivas
que se llevan a cabo, destacando el uso de escalas de valoración del riesgo de desarrollar
UPP que estén validadas. Entre las más recomendadas y utilizadas se encuentran la escala
de Braden y la de Norton. Por tanto, es importante desarrollar una revisión sobre cuál de
estas dos escalas presentar mayor efectividad a la hora de valorar el riesgo de que un
paciente presente UPP.

Objetivo: Identificar si la escala de Braden es más efectiva que la escala de Norton en la

detección de riesgo de presentar úlceras por presión.

Metodología: se realizó una búsqueda en las principales bases de datos como PubMed,
Dialnet, Biblioteca Cochrane, Scielo, Scopus, CUIDEN, y en páginas oficiales. Se usaron
los descriptores en español “úlcera por presión”, “escala de Braden”, “escala de Norton”,
“escala de valoración de riesgo” y de la misma manera en inglés.

Resultados: se obtuvieron 230 artículos de los cuales se seleccionaron 5 por cumplir

criterios de inclusión que indicaron que la escala de Braden presenta valores superiores
en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo respecto a la escala de Norton.

Conclusión: la escala de Braden es más efectiva que la escala de Norton pero con una
diferencia mínima a la hora de evaluar el riesgo de presentar úlceras por presión.

Palabras clave: úlcera por presión, escala de valoración de riesgo, escala de Braden,
escala de Norton, medidas preventivas.
 ABREVIATURAS

EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory.

NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory.

UPP: Úlcera por presión / Úlceras por presión.

GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras Por Presión y

heridas crónicas.

EVRUPP: Escala de Valoración del Riesgo de desarrollar Úlceras por Presión.

INSALUD: Instituto Nacional de Salud.

OR: Odds Ratio.

RNAO: Asociación profesional de Enfermeras de Ontario.

 ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN / JUSTIFICACIÓN ....................................................................... 1

2. OBJETIVOS ................................................................................................................. 9

3. METODOLOGÍA....................................................................................................... 10

4. RESULTADOS .......................................................................................................... 12

5. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 15

6. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 19

7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 20

8. ANEXOS .................................................................................................................... 24
1. INTRODUCCIÓN / JUSTIFICACIÓN

La definición de úlceras por presión ha ido evolucionando a lo largo de los años, hasta
que en 2009 la EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory) y la NPUAP (National
Pressure Ulcer Advisory) se asociaron para crear una guía de consulta rápida sobre la
prevención y el tratamiento de las mismas. En su revisión de 2014 definieron Úlcera por
Presión (UPP) como: “lesión de la piel y/o tejido subyacente que se localiza generalmente
sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con
la cizalla”1.

Su aparición se puede dar tanto en entornos institucionalizados como domiciliarios, con

mayor frecuencia en pacientes de avanzada edad (por encima de los 72 años) y que se
encuentran debilitados, constituyendo un problema multifactorial que abarca diferentes
ámbitos de salud pública2-10.

En cuanto al paciente que las padece, hay que tener en cuenta que el dolor que puede
producirles afecta a todos los aspectos de su vida, delimitando la realización de las
actividades básicas de la vida diaria. Además, los síntomas que les provocan suponen
para el paciente una restricción en su vida social y un impacto psicológico que puede
derivar en depresión, impotencia e incluso llegar a necesitar tratamiento especializado.
No hay que olvidar que sumado a todo esto, las UPP pueden presentar complicaciones
que aumentan la probabilidad de muerte. En el caso del entorno que rodea al paciente,
estas lesiones generan gran sufrimiento así como consecuencias familiares a nivel
económico y financiero2-10.

Por último, se produce un incremento del gasto sanitario debido al importante consumo
de recursos que suponen las UPP, aumentando la carga de trabajo del personal de
enfermería, responsable del abordaje y cuidado de estas lesiones. Todo ello se traduce en
un aumento de la estancia hospitalaria y en algunos casos podría tener repercusiones
legales, asociadas a la falta de prevención de las mismas, lo que se puede traducir en una
negligencia asistencial2-10.

Por todo ello, los sistemas de salud se han concienciado de la importancia del problema,
situándolo entre los de primer orden a nivel de salud mundial debido a su alta
prevalencia6,11.

1
En España se conocen pocos datos sobre la epidemiología y la prevalencia de estas
lesiones, siendo la mayor fuente los estudios de prevalencia realizados por el Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras Por Presión y heridas crónicas
(GNEAUPP)6.

El último estudio fue realizado en 2013, en el cual se indicó que de 8170 pacientes
ingresados en hospitales españoles a la fecha de la realización del mismo, 643 presentaban
úlceras por presión, siendo así la prevalencia bruta del 7,87%. En el caso de atención
primaria, la prevalencia se divide en: poblacional (0,11%), mayores de 65 años (0,44%),
y personas en programas de atención domiciliaria (8,51%). Por último, se analizaron
también 75 centros sociosanitarios en los cuales ascendía a un 13,41%. Esto indica que la
prevalencia en España ha ido aumentado en los últimos años con respecto a estudios
anteriores, destacando que la etiopatogenia de la mayoría de las lesiones fue de origen
nosocomial6.

Figura 1: Evolución de la Prevalencia de UPP en España entre 2003 y 2013. Fuente: Epidemiología de las
úlceras por presión en España en 2013: 4º Estudio Nacional de Prevalencia 6.

Como medida para evitar que la prevalencia de estas lesiones siga aumentando en España,
diversos estudios de investigación avalan la prevención como el método más eficiente
para abordar el problema de las úlceras por presión, por ello, es importante que como
primer paso a llevar a cabo, se identifique el riesgo que tiene un paciente de desarrollar
dichas lesiones9, 10,12.

Las guías de práctica clínica recomiendan que la valoración de riesgo de presentar UPP
se realice en la primera toma de contacto del paciente con el sistema sanitario,
independientemente del lugar donde se realice, ya sea hospitales, centros geriátricos o
domicilios, y después se repita tantas veces como la situación lo precise. Para ello,

2
investigaciones recientes afirman que el uso de escalas de valoración validadas ayuda al
profesional de enfermería a detectar pacientes de riesgo, sobre todo en el caso de que
carezcan de experiencia suficiente en el abordaje de las UPP1, 9, 10, 12.

De la misma manera, en marzo de 2012, la Sociedad Española de Calidad Asistencial

elaboró un documento con el propósito de mejorar la calidad de los hospitales a partir de
una serie de indicadores. Entre ellos se incluye la valoración del riesgo de desarrollar UPP
mediante una escala validada13.

Una vez que se ha clasificado al paciente según su valoración, se elaborará un plan de

cuidados individualizado encaminado a evitar o disminuir los factores de riesgo3, 9, 12.

La GNEAUPP define escala de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión
(EVRUPP) como: “un instrumento que establece una puntuación o probabilidad de riesgo
de desarrollar úlceras por presión en un paciente, en función de una serie de parámetros
considerados como factores de riesgo” 14.

Este tipo de escalas deben cumplir una serie de características5, 9, 13, 14:

 Validez: comprobar que la escala mide aquello que se quiere medir.

 Fiabilidad: comprobar la cantidad de error aleatorio producido al usar la
escala.
 Alta sensibilidad: se define sensibilidad como la habilidad de la escala para
identificar a aquellos pacientes que presentan la enfermedad o la condición
entre todos los de riesgo.
 Alta especificidad: habilidad de la escala para identificar correctamente a
aquellos pacientes que no presentan la enfermedad o condición entre los que
no son de riesgo.
 Buen valor predictivo.
 Fácil de usar.
 Que sus criterios sean claros y estén bien definidos.
 Que sea aplicable en los diferentes contextos asistenciales.

3
Existen en el mundo más de 30 tipos diferentes de EVRUPP, pero no todas están
validadas5. La GNEAUPP considera que una escala está validada cuando consta como
mínimo con dos estudios independientes de comprobación de la misma. Es importante
que en esos estudios se incluyan datos como la Odds ratio o razón de ventajas (OR) y el
intervalo de confianza del 95%. La OR mide el cociente entre la posibilidad de que la
enfermedad aparezca en aquellos pacientes con riesgo de padecerla y la posibilidad de
que aparezca en aquellos que no están expuestos. Si la OR es igual a 1, indica que hay
ausencia de riesgo, mientras que si es > 1 indica un aumento del riesgo en aquellos
pacientes que están expuestos al riesgo. Por otro lado, el intervalo de confianza del 95%
mide el grado de incertidumbre de un indicador. Si incluye el valor 1, la OR no sería
significativa13.

En España, las EVRUPP más recomendadas en las guías clínicas son la escala de Norton
y la escala de Braden, por los numerosos estudios de validación que presentan, además
de la sencillez y facilidad de su uso3, 4, 9, 12, 15.

La escala Norton se elaboró en 1962 por Norton, McLaren y Exton – Smith y fue la
primera EVRUPP. En 1987 fue modificada por Norton, que aumento el punto de corte de
14 a 16. Esta escala considera cinco parámetros (ver Tabla 1). A menor puntuación el
riesgo será mayor, por eso se habla de una escala negativa, siendo ≤ 16 riesgo moderado
y ≤ 12 riesgo alto14 (Ver Anexos 1 y 2).

Tabla 1. Parámetros que analiza la escala de Norton.

4 PUNTOS 3 PUNTOS 2 PUNTOS 1 PUNTO

Estado físico Bueno Débil Malo Muy malo

Estado mental Alerta Apático Confuso Estuporoso

Camina con En silla de

Actividad Camina En cama
ayuda ruedas

Limitada
Movilidad Completa Muy limitada Inmóvil
ligeramente

Usualmente Doble
Incontinencia No hay Ocasional
urinaria incontinencia
Fuente: Tabla de elaboración propia3, 14.

4
En España, en el año 1997 la escala fue modificada por el INSALUD cambiando la
puntuación a: >14 paciente sin riesgo, entre 12 y 14 el paciente se considera con riesgo
evidente y entre 5-11 el paciente se considera con riesgo alto. Se establecieron cinco
parámetros de análisis3, 14 (ver Anexo 3):

A. Estado físico general: el estado físico puede ser muy malo, pobre, mediano o bueno.
Se considera que el estado físico es muy malo cuando la persona realiza una única comida
al día, presenta deshidratación severa, bebe menos de tres vasos al día, y la temperatura
corporal es mayor de 38,5ºC o menor de 35,5ºC. Por otro lado, se considera que un estado
físico es pobre cuando se realizan únicamente dos comidas al día, la ingesta de agua no
sobrepasa los 4 vasos diarios, hay una deshidratación moderada y la temperatura corporal
se encuentra entre 37,5 y 38ºC. En un estado físico mediano el paciente realizará 3
comidas al día, beberá entre 5 y 7 vasos al día y presentará deshidratación leve con una
temperatura corporal entre 37 y 37,5ºC, y bebe entre 5-7 vasos al día. Por último un estado
físico bueno, se considerará cuando la persona realice 4 comidas diarias, beba entre 8 y
10 vasos de agua, presente un peso corporal mantenido, no presente signos de
deshidratación y la temperatura corporal sea la óptima (entre 36 y 37ºC)3 14.

B. Estado mental: un paciente estuporoso y/o comatoso presentará una desorientación

completa, despertando a estímulos dolorosos pero sin respuesta verbal. En el caso de un
paciente confuso, inquieto, agresivo e irritable, presentará desorientación en tiempo,
espacio y personas, tendrá una respuesta lenta a estímulos y en el caso de despertar sus
respuestas verbales serán breves e inconexas. Por otro lado el paciente apático, aletargado,
olvidadizo, somnoliento… despertará ante un estímulo y permanecerá orientado,
obedeciendo órdenes sencillas, pero con posible desorientación en tiempo y respuesta
verbal lenta. Por último un paciente alerta, estará orientado en tiempo, lugar y personas,
responderá adecuadamente a los estímulos verbales, visuales, auditivos y táctiles,
comprendiendo la información 3, 14.

C. Actividad: una persona encamada será dependiente para todos sus movimientos y
precisará de ayuda para conseguir objetivos como comer o asearse, mientras que una
persona que se encuentre en una silla podrá moverse con ella pero no podrá caminar, ni
mantenerse de pie por sí solo. Por otro lado se encontrará el paciente que pueda levantarse
pero no sea capaz de caminar y mantenerse de pie sin ayuda mecánica o humana que se
diferenciará de aquel completamente autónomo para caminar3, 14.

5
D. Movilidad: la movilidad se valorará según la capacidad del paciente de cambiar de
postura sin ninguna ayuda. Se considerará inmóvil cuando sea incapaz de cambiar de
postura por sí mimo ni mantenerla. En el caso de poseer movilidad muy limitada iniciará
escasos movimientos voluntarios y precisará de ayuda para completarlos. Si la movilidad
es disminuida requerirá de ayuda para realizar, completar o mantener los movimientos
voluntarios que inicia con frecuencia. Y por último si posee movilidad total, cambiará de
postura de manera autónoma y será capaz de mantenerla3, 14.

E. Incontinencia: la incontinencia urinaria y fecal cursa con ausencia de control en ambos

esfínteres, mientras que en la urinaria o fecal hay ausencia de control en uno de los dos
esfínteres de manera permanentemente. En el caso de presentar incontinencia ocasional,
el paciente esporádicamente presentará ausencia de control en uno o en ambos esfínteres.
Mientras que si el paciente controla ambos esfínteres se hablará de una continencia
total3,14.

La escala Braden fue creada en EEUU en el año 1985 por Bárbara Braden y Nancy
Bergstrom, para resolver las limitaciones que detectaron en la escala Norton al realizar
un estudio de investigación. Es una de las escalas más usadas en la actualidad y al igual
que la escala Norton es una escala negativa, pues una puntuación de ≤ 12 indica riesgo
alto, ≤14 riesgo moderado y ≤ 16 indica riesgo bajo. Está formada por 6 subescalas3, 5, 9,
14
(ver Anexos 4 y 5):

1. Percepción sensorial: es la capacidad de reacción que tiene un paciente ante una

molestia relacionada con la presión. En el caso de ser totalmente limitada, el paciente
presentará un nivel de conciencia disminuido o dificultad a la hora de sentir la mayor
parte de su cuerpo, ya que no reaccionará ante estímulos dolorosos. Muy limitada sería el
caso de un paciente que solo reaccionara a estímulos dolorosos o bien presentara
problemas para sentir la mitad de su cuerpo, expresando su malestar mediante quejidos o
agitación. Si la percepción fuera ligeramente limitada reaccionaría a órdenes verbales
pero sería incapaz de comunicar sus molestias o necesidad de cambios posturales, ya que
podría no sentir una de sus extremidades. Por último, en una percepción sensorial sin
limitaciones, el paciente responderá a órdenes verbales y no presentará dificultades
sensoriales que puedan limitar su capacidad de expresar o sentir dolor3, 9, 14.

6
2. Exposición a la humedad: indica el nivel de exposición de la piel del paciente a la
humedad, considerando un nivel constante de humedad cuando por causas como
sudoración, orina etc., el paciente se encuentre mojado todo el tiempo. Se considerará una
exposición a menudo húmeda cuando sea necesario cambiar la ropa de la cama una vez
por turno. En el caso de que el cambio de ropa de cama se realice una vez al día a mayores
de lo estipulado, se considerará una exposición ocasional y si se cambia únicamente en
los intervalos de rutina la piel se considerará seca.3, 9, 14.

3. Actividad: indica el nivel de actividad física del paciente ya sea encamado, en silla,
que deambula ocasionalmente, distancias cortas con o sin ayuda pero pasa la mayor parte
del día en cama /silla, o que deambula frecuénteme fuera de la habitación al menos dos
veces al día y dentro al menos dos horas durante las horas de paseo3, 9, 14.

4. Movilidad: indica la capacidad del paciente para cambiar y controlar la posición de su

cuerpo. Un paciente inmóvil no podrá realizar cambios de su posición sin ayuda. Si
presenta una movilidad muy limitada, no será capaz de realizar cambios
significativamente frecuentes por sí solo, aunque ocasionalmente pueda efectuar ligeros
cambios en la posición. Si es ligeramente limitada realizará con frecuencia cambios
ligeros de posición por sí solo. Y si no presenta limitaciones en la movilidad realizará
cambios de posición importantes sin ayuda3, 9, 14.

5. Nutrición: evaluará el patrón usual de ingesta de alimentos. Se considerará muy pobre

cuando la persona nunca ingiera la comida completa reduciendo las raciones de proteínas
a dos o menos y sin complementar con suplementos. Es el ejemplo de pacientes en ayunas
o sueros más de 5 días. Será probablemente inadecuada cuando raramente coma una
comida completa y sea necesario complementar ocasionalmente con suplementos pero
sin alcanzar la cantidad de dieta óptima. Una nutrición adecuada, será aquella en la que
se ingiera más de la mitad de las comidas, con un total de cuatro raciones de proteínas al
día, y con aporte dietético por vía enteral o parenteral que le cubrirá sus necesidades
nutricionales. Por último una nutrición excelente será aquella en la cual la persona
ingerirá la mayor parte de las comidas con un total de cuatro o más productos de carne
y/o lácteos, y sin necesidad de suplementos dietéticos. En este parámetro también se
tendrá en cuenta la ingesta de líquidos3, 9, 14.

7
6. Roce y peligro de lesiones: se considerará peligro de lesión en el caso de que el paciente
necesite de ayuda máxima para ser movido y se produzca roce con las sábanas ya que no
pueda levantarse completamente. Será un problema potencial, cuando el paciente necesite
de la ayuda mínima para moverse y durante los movimientos la piel roce con las sábanas,
silla etc. No existirá problema aparente cuando el paciente se mueva con total autonomía
en la cama y tenga fuerza para levantarse por sí mismo, manteniendo una buena posición
en todo momento3, 9, 14.

Por tanto, teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías clínicas españolas, cabría
estudiar cuál de las dos escalas ofrece mejores resultado a la hora de medir el riesgo de
presentar úlceras por presión, no solo a nivel de hospitalización general, sino también en
unidades de cuidados críticos.

8
2. OBJETIVOS

Objetivo general:

 Identificar si la escala de Braden es más efectiva que la escala de Norton en la

detección de riesgo de presentar úlceras por presión.

Objetivos específicos:

 Identificar si existen diferencias a la hora de evaluar el riesgo de úlceras por

presión a través de las escalas de Braden y de Norton.
 Analizar cuál de las dos escalas presenta mejores valores de especificidad,
sensibilidad y valor predictivo.
 Determinar si existe homogeneidad en la puntuación de corte en ambas escalas.

9
3. METODOLOGÍA

Para llevar a cabo la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda en las diferentes bases
de datos: PubMed, Dialnet, Biblioteca Cochrane, Scielo, Scopus y CUIDEN.

También se realizaron búsquedas en páginas oficiales como:

 Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras Por Presión y heridas

crónicas (GNEAUPP): http://gneaupp.info//
 National Pressure Ulcer Advisory (NPUAP): http://www.npuap.org/
 European Pressure Ulcer Advisory (EPUAP): http://www.epuap.org/

Se usaron los descriptores: “úlcera por presión”, “escala de Braden”, “escala de Norton”,
“escala de valoración de riesgo”, “pressure ulcer”, “Braden scale”, “Norton scale” y “risk
assessment scale” combinados con los operadores boleanos “and” y “or”.

Las ecuaciones de búsqueda se presentan en la Tabla 2:

Tabla 2. Ecuaciones de búsqueda

ESPAÑOL INGLÉS

“Úlcera por presión” AND “escala de “Pressure ulcer” and “risk assessment scale”
valoración de riesgo”
“Risk assessment scale” OR “Braden Scale”
“Escala de Braden” AND “Escala de OR “Norton scale”
Norton”
“Braden Scale” and “Norton Scale”
“Escala de valoración de riesgo” OR
“escala de Braden” OR “escala de Norton”

Fuente: Elaboración propia.

10
Como criterios de inclusión para la búsqueda se estableció que los artículos debían ser
revisiones sistemáticas, bibliográficas o estudios científicos que indicaran la efectividad
de las escalas de valoración del riesgo de presentar úlceras por presión, incluyendo
siempre las escalas Braden, Norton y si fuera posible Norton modificada por INSALUD.

Se aceptaron estudios o revisiones realizados tanto en unidades de hospitalización general

como las de cuidados críticos y en las que los pacientes fueran adultos, mayores de 18
años.

Como criterios de exclusión se tuvieron en cuenta aquellos artículos sobre las escalas de
valoración de úlceras por presión que no incluyeran a su vez la escala de Braden y la
escala de Norton. Además no se aceptaron artículos que fueran destinados a la atención
domiciliaria y tampoco aquellos que incluyeran población infantil.

Se marcó como límite de las publicaciones los últimos 5 años, incluyendo los del año
2011 tanto en castellano como en inglés.

La búsqueda se realizó desde diciembre de 2016 hasta abril de 2017.

11
4. RESULTADOS

Al iniciar la búsqueda se obtuvieron 230 artículos sobre las escalas de valoración de

riesgo de las UPP. Tras la lectura de título y resumen se excluyeron 180 por no cumplir
los criterios de inclusión.
Se seleccionaron 50 artículos para la lectura en profundidad, de los cuales 5 fueron
seleccionados por cumplir los criterios de inclusión (ver Tabla 3).

Tabla 3. Artículos seleccionados para la realización de la revisión bibliográfica.

TÍTULO AUTORES TIPO
Escala de valoración efectiva José Jesús Álvarez Sánchez, Revisión sistemática
para identificar a los pacientes María Josefina Mendoza
de riesgo de desarrollar úlceras Pasindo, Yolanda Santillán
por presión Ortiz

Valoración del riesgo de Francisco P. García – Revisión sistemática con

desarrollar úlceras por presión Fernández, Pedro L. Pancorbo metaanálisis
en unidades de cuidados – Hidalgo, José Javier
críticos: revisión sistemática Soldevilla Agreda, Mª del
con metaanálisis Carmen Rodríguez Torres
Braden Scale and Norton Scale José M. González – Ruiz, Estudio prospectivo
Modified by INSALUD in an Tomás Sebastián – Viana, Observacional
acute care Hospital: Validity Marta E. Losa – Iglesias, Isabel
and Cutoff Point Lema – Lorenzo, Fernando J.
Núñez Crespo.
Predictive validity of the Lenka Šáteková, Katarína Estudio Prospectivo
Braden scale, Norton scale and Žiaková, Renáta Zeleníková
Waterlow scale in Slovak
republic
Predictive Validity of 4 Risk Ulrika Källman, Margareta Estudio transversal descriptivo
Assessment Scales for Lindgern
Prediction of Pressure Ulcer
Development
Fuente: Tabla de elaboración propia16-20.

12
Dos de los estudios obtenidos fueron realizados fuera de España, y los otros 3 a nivel
nacional. Solamente uno de ellos se desarrolla en unidades de cuidados críticos.

Álvarez et al., en su revisión sistemática, determinaron que la escala de Braden es la mejor

para predecir el riesgo de desarrollo de úlceras por presión en adultos. Torres y Soldevilla
obtuvieron en su estudio una efectividad para la escala de Braden del 66,7% y un valor
de Odds Ratio de 4,08. Por otro lado, Pancorbo-Hidalgo et al., refieren datos similares
sobre la efectividad de dicha escala para predecir el riesgo de presentar UPP y un valor
de Odds Ratio de 5,1. Por ello, está revisión concluía que la escala de Braden es la que
mejor desarrolla la función de predicción del riesgo apoyándose en los numerosos
procesos metodológicos de validación a los que ha sido sometida, aportando indicadores
de OR por encima de 4 y con un intervalo de confianza del 95%. Esto confiere a la escala
una alta especificidad, buen valor predictivo, un manejo fácil, criterios claros y ha sido
aplicada en diferentes contextos asistenciales sin generar riesgos adversos o costos
gravosos16.

En la revisión sistemática realizada por García-Fernández et al., se expone que la escala

de Braden era la más testada ya que contaba con un amplio número de pacientes a los que
se había aplicado. Dicha escala posee unos valores adecuados de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo negativo y área bajo la curva. Su valor de riesgo relativo
es adecuado, con intervalos de confianza bien acotados. Por el contrario, la escala de
Norton fue testada en un número muy limitado de pacientes en el ámbito de los cuidados
intensivos como para considerar los datos obtenidos válidos. Presenta buena sensibilidad
y buen valor predictivo negativo así como de riesgo relativo, pero el intervalo de
confianza es muy amplio. La escala de Braden, siendo una escala generalista, presenta
unos datos de validez más sólidos incluso que aquellas escalas que se crearon únicamente
para los cuidados críticos. Es por ello que los autores de esta revisión aconsejan el uso de
la escala de Braden para valorar el riesgo de presentar UPP en pacientes con cuidados
críticos17.

González-Ruiz et al., en su estudio prospectivo realizado en un hospital de cuidados

agudos, asignaron a una enfermera experta en UPP la evaluación de pacientes con riesgo
de presentar las mismas. Para ello la enfermera debía utilizar únicamente las escalas de
Norton Modificada y de Braden. Los pacientes con los que se realizó el estudio estaban

13
ingresados en dos unidades distintas (una médica y otra quirúrgica) y fueron evaluados
durante 40 días. La enfermera que realizaba la valoración no podía acceder a las historias
clínicas de los pacientes con el fin de evitar la influencia de la información contenida en
los datos recopilados. Se obtuvieron resultados para la escala de Norton Modificada con
un punto de corte de 14, en los que la sensibilidad tuvo un valor de 67,91%, la
especificidad de 78,66%, el valor predictivo positivo 18,36% y el valor predictivo
negativo 97,20%. En cuanto a los resultados obtenidos para la escala de Braden, con una
puntuación de corte de 16 fueron: sensibilidad 65,69%, especificidad 79,62%, un valor
predictivo positivo de 19,43% y un valor predictivo negativo de 97,37%. Por ello
González-Ruiz et al., concluyen en este estudio que ambas escalas son una buena
herramienta para evaluar el riesgo de presentar úlceras por presión, ya que las diferencias
son escasas18.

Satekova et al., en su estudio prospectivo realizado en una unidad de hospitalización de

larga duración en Eslovaquia durante el año 2014, determinaron el valor predictivo de las
escalas de valoración de riesgo por UPP. Como resultados se obtuvieron para la escala de
Braden, datos de sensibilidad del 85,71%, especificidad 53,48%, valor predictivo positivo
de 23,07% y valor predictivo negativo de 95,83% para un punto de corte de 15. En el caso
de la escala Norton los valores obtenidos fueron más bajos, presentando una sensibilidad
de 85,71%, especificidad de 48,83%, valor predictivo positivo 21,42% y valor predictivo
negativo de 92,85% para un punto de corte de 12. Los autores concluyen en este estudio,
que la escala de Braden presenta el mejor valor predictivo de validez con pequeñas
diferencias, seguida por la escala de Norton y la de Waterlow19.

Källman y Lindgren en su estudio descriptivo realizado en el sur de Suecia, analizaron el

valor predictivo de cuatro escalas, entre las que se encontraban la escala de Norton y la
escala de Braden. En el caso de la escala de Braden, se asignó un punto de corte de 18 y
se obtuvieron valores de sensibilidad del 74,5% y de especificidad de 73,7%. En el caso
de la escala de Norton se asignó un punto de corte de 16 y se obtuvo una sensibilidad del
74,5% y una especificidad del 70,6%. Basándose en los resultados obtenidos después de
analizar ambas escalas, recomiendan usar un punto de corte de 18 para la escala de Braden
y de 16 para la escala de Norton argumentado que mejoraría el balance entre sensibilidad
y especificidad. Como los anteriores autores citados, llegan a la conclusión de que la
escala de Braden presenta mejores valores que la escala de Norton, aunque sean
mínimamente perceptibles20.

14
5. DISCUSIÓN

Los diferentes artículos científicos revisados afirman, independientemente del lugar

donde se haya realizado el estudio, ya fuera en unidades de hospitalización general o en
aquellas de cuidados críticos, que la escala de Braden presenta mejores valores en cuanto
a especificidad, así como valor predictivo negativo y valor predictivo positivo que la
escala de Norton, si bien las diferencias de porcentajes son mínimas. Al poseer una
especificidad superior, la escala de Braden es capaz de identificar correctamente a los
pacientes que no presentan la enfermedad entre aquellos que no son de riesgo. Que
presente un valor predictivo positivo mayor, indica que hay un número superior de
pacientes respecto a los que se han obtenido al analizar la escala de Norton, que fueron
clasificados como paciente de riesgo y al terminar la evaluación, presentaron úlceras por
presión. En el caso del valor predictivo negativo, un número mayor de pacientes respecto
a los obtenidos con la escala de Norton, fueron clasificados como pacientes sin riesgo y
no presentaron úlceras por presión al finalizar el estudio.

En el caso de los datos referentes a la sensibilidad, dos de ellos presentan datos idénticos
tanto para la escala de Braden como para la escala de Norton y solamente uno de los
estudios muestra un dato ligeramente superior para la escala de Norton, pero en este caso
es para la versión modificada por el INSALUD. La sensibilidad por definición, indica la
capacidad para identificar al paciente que va a padecer la enfermedad entre los que ya se
encuentran identificados como de riesgo, es por eso que quizá ambas escalas presenten
valores similares en este ámbito16-20.

En las unidades de cuidados críticos, la escala de Braden también presenta mejores datos
respecto a Norton17.

Además de estos artículos, otras fuentes como guías clínicas, recomiendan la escala de
Braden. A nivel nacional, la Guía Para la Prevención y Manejo de las UPP realizada por
el Ministerio de Salud para Melilla, recomienda la escala de Braden debido a que presenta
mayor sensibilidad y especificidad en comparación con otras escalas, valora el estado
nutricional, es una de las escalas más eficaces, presenta mayor capacidad para predecir el
riesgo del paciente en cuanto al desarrollo de una UPP y permite planificar cuidados
individualizados según la variable que se encuentre alterada9.

15
En esta línea, la asociación profesional de enfermeras de Ontario (RNAO), indica que las
escalas de Braden y de Norton ofrecen una validez y una fiabilidad contrastadas. Mientras
que la escala de Braden posee valores de sensibilidad entre un 83 y un 100%, la escala
Norton posee valores del sensibilidad de un 73-92%. En el caso de la especificidad, los
valores son 64-77%, y 61-94% respectivamente. Los valores predictivos positivos
muestran que la escala de Braden presenta un 40% y la escala de Norton un 20%. Por
todo ello, dicha asociación se decanta por recomendar Braden como la mejor escala para
valorar el riesgo de desarrollo de UPP10.

Como excepción de todas las guías clínicas disponibles, solo dos se inclinaban por el uso
de la escala Norton en su versión modificada por el INSALUD: la guía clínica de
Zaragoza15 y la Guía Clínica del Sacyl21.

A nivel internacional, la Guía de práctica clínica mexicana sobre intervenciones de

enfermería en la prevención de úlceras por presión recomienda, basándose en los niveles
de evidencia Oxford, la escala de Braden por su mayor sensibilidad y especificidad y por
valorar los aspectos nutricionales, los cuales la escala de Norton no tiene en cuenta22.

Por tanto, la escala de Braden es más efectiva para valorar el riesgo de presentar úlceras
por presión que la escala de Norton, apoyando la respuesta en los artículos revisados así
como las guías clínicas consultadas, pudiendo de este modo afirmar que la escala de
Braden presenta mejores valores de especificidad, sensibilidad, valor predictivo negativo
y positivo en la mayoría de los estudios y ámbitos, siendo de fácil uso y con unos criterios
claros.

Además la escala de Braden, valora en uno de sus ítems los aspectos nutricionales del
paciente3, 9, 14, siendo esto un punto importante a conocer para poder detectar el riesgo en
su totalidad ya que diversos estudios desde la GNEAUPP afirman que la malnutrición
está ligada con la gravedad y la incidencia de las úlceras por presión, además de que las
deficiencias nutricionales presentan una influencia negativa sobre la cicatrización de las
heridas23. En el caso de la escala de Norton modificada por el INSALUD se puede
observar que en el parámetro de estado físico general incluye la nutrición como aspecto
a tener en cuenta entre otros, pero no cuenta con un ítem específico de nutrición3, 14.

En el caso de la escala de Braden presenta un parámetro en el que analiza el peligro del

paciente al rozarse con las superficies de la cama o la silla al ser movido por otros o por

16
sí mismo, un punto a tener en cuenta que no aparece en la escala de Norton ni en su
versión modificada3, 9, 14. Este ítem es de gran importancia para la aparición de úlceras
por presión, ya que una de las causas es la fricción del cuerpo con una superficie, y si se
valora específicamente aportará mayor conocimiento para prevenir la aparición de las
mismas.

Por último, si se tiene en cuenta el documento técnico de la GNEAUPP de 2009, centrado

en el análisis de las escalas de valoración del riesgo de presentar úlceras por presión, la
escala Braden se creó para dar respuesta a las limitaciones de la escala Norton, por tanto
debería utilizarse con mayor asiduidad que esta última, por ser más completa y
renovada14.

Cabe destacar, que los datos obtenidos en cada estudio sobre dichas escalas varían según
el punto de corte utilizado, diferente según el autor que lo realiza, ya que en esta cuestión
no hay homogeneidad y cada uno utiliza el que considera más acertado para obtener un
mejor resultado. Hay autores que sitúan el punto de corte de Braden en 18, otros en 16 y
otros en 15, y en el caso de Norton lo sitúan en 12, 14 o 1616-20. Para la realización de
estudios científicos deberían utilizar un mismo corte, para que los resultados que se
comparan fueran de mayor fiabilidad.

En cuanto a las limitaciones encontradas, el número de artículos científicos sobre el tema

que se quería revisar fue muy escaso. En la búsqueda inicial, la mayoría de artículos
comparaban la efectividad de la escala Braden con escalas como Waterlow, EMINA,
Cubbin – Jackson, EVARUCI entre otras, pero en menor número se comparaban la escala
de Braden con la escala de Norton. Si bien es verdad, la mayoría de los estudios
encontrados que después se descartaron por no cumplir los criterios de inclusión, se
habían realizado fuera de España y quizá por el poco uso de la escala Norton en otros
países no se ha llegado a comparar ambas escalas en profundidad.

Es importante destacar, que la gran mayoría de estudios científicos que hay publicados
para valorar la eficacia de las escalas de valoración de riesgo de UPP se centran en las
unidades de cuidados especiales, quedando la hospitalización general en un segundo
plano.

17
Por ello sería interesante realizar en un futuro, un estudio comparativo de ambas escalas
en el territorio nacional, tanto a nivel de hospitalización general como en cuidados
críticos. También se debería analizar si la elección de una u otra escala está influenciada
por la formación del personal de enfermería o simplemente es aplicada por el protocolo
de cada hospital.

18
6. CONCLUSIONES

La escala de Braden es más efectiva que la escala de Norton pero con una diferencia
mínima a la hora de evaluar el riesgo de presentar úlceras por presión.

Existen diferencias mínimas a la hora de evaluar el riesgo de úlceras por presión

dependiendo de la escala que se use.

La escala de Braden presenta valores ligeramente superiores en cuanto a especificidad,

sensibilidad y valor predictivo.

Existen diferencias en cuanto a los puntos de corte de una misma escala, ya sea la escala
de Braden o la de Norton, según el lugar donde se apliquen para determinar el riesgo de
presentar úlceras por presión.

19
7. BIBLIOGRAFÍA

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Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevención y Tratamiento de las úlceras por presión:
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prevalencia-upp-en-espana/

20
7. Hernández Martínez-Esparza E. Evaluación de las guías de práctica clínica españolas
sobre úlceras por presión en cuanto a su calidad, grado de evidencia de sus
recomendaciones y su aplicación en los medios asistenciales [Tesis doctoral en internet].
Alicante: Universidad de Alicante; 2012 [consultado el 5 de Marzo de 2017]. Disponible
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8. Stegensek Mejía EM, Jiménez Mendoza A, Romero Gálvez LE, Aparicio Aguilar A.
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articulo-lceras-por-presion-diversos-servicios-S1665706315000615

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http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/internet/pdf/Guia_Prevenc
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10. Guía de las buenas prácticas en enfermería. Valoración del riesgo y prevención de las
úlceras por presión [Internet]. Toronto, Ontario: RNAO; 2011 [consultado el 5 de Marzo
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11. Arantón Areosa L. Evaluación de un programa integral de mejora de la calidad en

prevención y tratamiento del deterioro de la integridad cutánea y tisular en Galicia.
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la-calidad-en-prevencion-y-tratamiento-del-deterioro-de-la-integridad-cutanea-y-tisular-
en-galicia/

12. García Fernández FP; Soldevilla-Ágreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú Soriano J,
López Casanova, Rodríguez-Palma, M. Prevención de las úlceras por presión. Serie de
documentos técnicos GNEAUPP nºI. [Internet]. Logroño: Grupo Nacional para el Estudio
y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; 2014 [consultado el 3 de
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ulceras-por-presion/

21
13. Roca-Biosca A, García-Fernández FP, Chacon-Garcés S, Rubio-Rico L, Olona-
Cabases M, L. Anguera-Saperas, et al. Validación de las escala de valoración de riesgo
de úlceras por presión EMINA y EVARUCI en pacientes críticos. Enfermería Intensiva
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http://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-validacion-las-
escalas-valoracion-riesgo-S1130239914000935

14. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Soldevilla-Ágreda JJ, Blasco García C.

Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie
Documentos Técnicos GNEAUPP nº11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
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http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_527_Prev%20y%20trat%20LPP_Actualizacion201
3.pdf

16. Álvarez Sánchez JJ, Mendoza Pasindo MJ, Santillán Ortiz Y. Escala de valoración
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Paraninfo Digital [Internet]. 2011 [consultado el 3 de abril de 2017]; 12. Disponible en:
http://www.index-f.com/para/n11-12/186d.php

17. García-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Soldevilla Agreda JJ, Rodríguez Torres
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18. González-Ruiz JM, Sebastián-Viana T, Losa-Iglesias ME, Lema-Lorenzo I, Núñez

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19. Sátekova L, Ziaková K, Zeleníková R. Predictive Validity of the Braden scale, Norton
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22
http://periodicals.osu.eu/cejnm/5_85_predictive-validity-of-the-braden-scale-norton-
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Disponible en: http://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-
consejeria/buscador/guia-prevencion-cuidado-ulceras-presion-atencion-especializ

22. Intervenciones de enfermería en la prevención de úlceras por presión en 2º y 3er nivel

de atención. Resumen de evidencias y recomendaciones. Guía de práctica clínica. México
D.F.: CENETEC: 2015 [consultado el 20 de abril de 2017]. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

23. Verdú J, Perdomo E. Nutrición y Heridas Crónicas. Serie Documentos Técnicos

GNEAUPP nº12. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión
y Heridas Crónicas.[Internet]. Logroño. 2011. [consultado el 22 de abril de 2017].
Disponible en: http://gneaupp.info/nutricion-y-heridas-cronicas/

23
8. ANEXOS

ANEXO 1. ESCALA DE NORTON

Fuente: Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas
[Internet]. Generalitat Valenciana: Conselleria de Sanitat; 2012 [consultado el 3 de Marzo de 2017].
Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_520_Ulceras_por_presion_compl.pdf

24
ANEXO 2. ESCALA DE NORTON

Fuente: Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Soldevilla-Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas e
instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos
GNEAUPP nº11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
crónicas. Logroño. 2009.

25
ANEXO 3. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD.

26
Fuente: Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Soldevilla-Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas e
instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos
GNEAUPP nº11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
crónicas. Logroño. 2009.

27
ANEXO 4. ESCALA DE BRADEN

Fuente: Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas
[Internet]. Generalitat Valenciana: Conselleria de Sanitat; 2012 [consultado el 3 de Marzo de 2017].
Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_520_Ulceras_por_presion_compl.pdf

28
ANEXO 5. ESCALA DE BRADEN

Fuente: Pancorbo – Hidalgo PL, García – Fernández FP, Soldevilla – Ágreda JJ, Blasco García C. Escalas
e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos
GNEAUPP nº11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
crónicas. Logroño. 2009.

29