Patologías Pancreáticas y Esplénicas

Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda es una inflamación repentina del páncreas que
puede durar días o semanas. Esta resulta de la activación prematura de
las enzimas digestivas liberadas por el páncreas exocrino,
principalmente tripsinógeno a tripsina, dentro de las células acinares
provocando su auto digestión y la estimulación potente de macrófagos
que inducen la producción de citoquinas proinflamatorias, FNT e IL.
Etiología
 Cálculos Biliares: Estos litos son la mayoría de las causas y
prevalece en las mujeres; estos al migrar pueden obstruir el
conducto pancreático.
 Alcohol: El consumo prolongado de alcohol es la segunda causa
de pancreatitis, ya que influye en la disminución del umbral de
activación de la tripsina causando necrosis celular.
 Hipertrigliceridemia: Cuando sus valores se encuentran >1000
mg/dl.
 Tabaquismo: Se debe a sus efectos nocivos y cancerígenos.
 Obesidad
 Traumas abdominales
Diagnostico
El diagnostico se realiza con 2 o mas de los siguientes criterios: Dolor
abdominal superior característico el cual se irradia a la espalda en forma
de cinturón, niveles elevados de lipasa y amilasa sérica al menos 3
veces al valor normal y/o hallazgos en imágenes de abdomen.
 Examen físico: El dolor abdominal en el cuadrante superior
izquierdo, región periumbilical y/o epigastrio por lo común aparece
súbitamente y puede generalizarse e irradiarse a tórax y espalda
media. Inicia después de ingesta de comida grasosa o alcohol. Se
asocia a náuseas y vómitos, sensación de llenura, distensión
abdominal, indigestión y oliguria. En los hallazgos físicos son
variables y puede incluir fiebre, hipotensión, taquicardia,
taquipnea, ictericia, diaforesis y alteración del estado de
conciencia. Puede encontrarse hipersensibilidad y resistencia
abdominal a la palpación e incluso signos de irritación peritoneal.
El signo de Cullen (equimosis y edema del tejido subcutáneo) y el
signo de Grey Turner (equimosis en el flanco) y el signo de Fox
(equimosis a nivel inguinal).
  Exámenes de laboratorio: HC, panel metabólico (triglicéridos,
función renal y hepática), niveles de lipasa y amilasa, lactato
deshidrogenasa, calcio, magnesio, fosforo (si hay abuso de
alcohol), PCR, gases arteriales.
 Exámenes de imágenes: Ultrasonido, TC es el método
diagnostico estándar para la evaluación, RM es útil en casos de
hipersensibilidad al medio de contraste y muestra ventaja sobre la
TC para evaluar el conducto pancreático principal y presencia de
colecciones y la CPRE.
Tipos y Fases
Existen 2 tipos los cuales son:
 Pancreatitis Aguda Edematosa: Ocurre en el 80 – 90% de los
casos. Consiste en la inflamación aguda del parénquima
pancreático y/o peripancreatico sin tejido necrótico identificable
por TC.
 Pancreatitis Aguda Necrotizante: Inflamación asociada a
necrosis pancreática y/o peripancreatica detectable por TC. Es la
forma más agresiva.
Se distinguen 2 fases, que pueden sobreponerse y son:
 Fase temprana que remite en 1 semana y puede extenderse hasta
por 2 semanas, caracterizada por el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y/o fallo orgánico.
 Fase tardía que dura semanas o meses y se caracteriza por signos
sistémicos de inflamación, complicaciones locales y sistémicas, y/o
fallo orgánico persistente.
Grados de Severidad
Es importante definir el grado de severidad y estratificarlo para
identificar pacientes potencialmente graves que requieren tratamiento
agresivo al ingreso, identificar pacientes que ameriten referirse para
atención especializada y estratificar dichos pacientes en subgrupos ante
la presencia de fallo orgánico persistente y complicaciones locales y
sistémicas, usaremos la clasificación de Atlanta la cual es:
Clasificación de Atlanta
Pancreatitis Aguda Leve
Ausencia de fallo orgánico y complicaciones locales o sistémicas.
Resuelve durante la semana 1, por lo general no requieren exámenes
de imágenes y la mortalidad es muy rara
Pancreatitis Aguda Moderadamente – Grave
Presencia de fallo orgánico transitoria o complicaciones locales o
 sistémicas. Puede resolver en las primeras 48 horas (falla orgánica
transitoria o colección liquida aguda) sin intervención o requerir
atención especializada prolongada, resolviendo en la semana 2 o 3,
con morbimortalidad <8%
Pancreatitis Aguda Grave
Presencia de fallo orgánico persistente (única o múltiple) y una o más
complicaciones locales o sistémicas. Ocurre en fase temprana o tardía
Criterios Diagnosticos
En cierta manera para tener una predicción de la enfermedad nosotros
haremos uso de los criterios de Ranson, el cual tiene sus desventajas ya
que no predice la gravedad en el momento del ingreso porque solo
evalúa parámetros después del ingreso.
Criterios de Ranson
0 horas
Edad >55
Leucocitos >16.000/mm3
Glucemia >200 mg/dL
LDH (lactato deshidrogenasa) >350 U/L
AST (aspartato >250 U/L
aminotransferasa)
48 horas
Hematocrito Caída de >10%
BUN Incremento de >5 mg/dL a pesar
de líquidos
Calcio en suero <8 mg/dL
PO2 >60 mmHg
Déficit de base 4 MEq/L
Secuestro de líquidos >6.000 mL
Otro criterio que podemos usar es el criterio de Balthazar el cual son una
clasificación tomográfica que evalúa el grado de necrosis del páncreas.
Grado de lesión por tomografía computarizada
A Normal 0 pts
B Inflamación local o difusa del páncreas 1 pt
C Anomalías intrínsecas del páncreas asociado a cambios 2 pts
del tejido graso peripancreatico
D Presencia de una colección mal definida 3 pts
E Presencia de dos colecciones mal definida de líquido o gas 4 pts
Puntos Indices de
Severidad
0–3 Bajo
4–6 Medio
7 - 10 Bajo
Estos puntos los usaremos para tener una idea del grado de necrosis o
del grado de severidad que
estamos manejando y consiste Grado de necrosis
en: 0% 0 pts
<30% 2 pts
30 – 50% 4 pts
>50% 6 pts

Tratamiento
La pancreatitis aguda leve puede tratarse ambulatoriamente con
analgesia oral; sin embargo, la mayoría requiere hospitalización. Las
primeras 48 – 72 horas deben enfocarse en detectar empeoramiento
monitoreando la presión arterial, saturación de oxigeno y gasto urinario
cada 1 – 2 horas inicialmente. La presencia de hipotensión, taquicardia,
hipoxemia y oliguria >48 hrs indica fallo orgánico persistente, y si no
responde con fluidoterapia IV adecuada requiere manejo en UCI y
probablemente radiología intervencionista y abordaje endoscópico o
quirúrgico. El examen físico debe repetirse cada 4 – 8 horas, vigilado por
alteración del estado mental y/o rigidez abdominal que indica liquido en
el tercer espacio.
En las primeras 6 – 12 horas debe realizarse un panel metabólico
completo, hematológico, niveles séricos de calcio, magnesio, glucosa y
BUN, según el estado del paciente. La hipocalcemia e hipomagnesemia
deben corregirse por vía intravenosa. La hiperglicemia debe manejarse
con insulina. La hemoconcentración y los niveles de BUN elevados
indican hidratación inadecuada o injuria renal, lo que obliga a
incrementar el aporte de líquidos intravenoso.
Tratamiento Quirúrgico
Tenemos diferentes métodos quirúrgicos para tratar la apendicitis aguda
y sus variantes, las cuales son:
 Necrosectomia: La necrosectomia pancreática es una operación
de tratamiento quirúrgico para remover la necrosis del páncreas.
Se trata de un procedimiento que se encarga de eliminar por
medio de debridación, todo el material necrótico del páncreas. La
cirugía en la necrosis pancreática se encuentra indicada en los
siguientes casos:
-Infección del tejido pancreático necrosado.
-Pancreatitis fulminante.
-Síndrome compartimental intrabdominal.
 -Disrupción del ductus pancreático.
-Complicaciones vasculares.
-Complicaciones en vísceras adyacentes.
-Paciente con datos de deterioro clínico persistente que no cede a
pesar de manejo intensivo de soporte multi-sistemico.
 Drenaje: Las indicaciones del drenaje son: colecciones
sintomáticas, con dolor o saciedad precoz, colecciones
complicadas con infección y colecciones que produzcan síntomas
obstructivos de víscera hueca en vecindad, como hemorragia u
obstrucción del estómago, duodeno o biliar, siempre y cuando
tengan un tiempo de maduración mayor o igual a 4 semanas.
 Colecistectomía: En pacientes con pancreatitis aguda biliar leve,
debe realizarse colecistectomía temprana (primeras 48hrs del
ingreso), acortando la estadía hospitalaria.
 Operación de Frey: La cirugía de Frey es una técnica quirúrgica
que se utiliza para tratar el dolor de la pancreatitis crónica,
descomprimiendo dicho tejido inflamado, esta indicada para la
pancreatitis crónica por ser una técnica segura, efectiva y con
buenos resultados para tratar el dolor de esta patología, sobre
todo aquellas con una masa inflamatoria en la cabeza del
páncreas.

Pancreatitis Crónica
La pancreatitis crónica se define como
una enfermedad inflamatoria crónica
del páncreas que se acompaña de
fibrosis parenquimatosa y perdida de
tejido funcional y que en fases
avanzadas lleva a desarrollar una
insuficiencia pancreática exocrina y
endocrina. La PC se denomina una
lesión irreversible que persiste e incluso
progresa a pesar de eliminar el factor
etiológico primario. En un punto de vista histológico se define por la
presencia de un infiltrado inflamatorio crónico, fibrosis del parénquima
pancreático y la pérdida progresiva de tejido exocrino, con relativa
preservación de islotes de Langerhans y del epitelio ductal. En el estado
final de la enfermedad, aparecen las calcificaciones y la atrofia
glandular.
Epidemiologia
La PC puede ser asintomática durante años, por lo que basar su
detección en la aparición de síntomas se asocia a un infradiagnostico de
la enfermedad. Aunque el abuso de alcohol sigue siendo la causa más
frecuente, cerca de la mitad de los pacientes diagnosticados presentan
una etiología diferente. Es importante conocer que la susceptibilidad del
páncreas alcohol muestra una importante variabilidad del páncreas al alcohol
muestra una importante variabilidad interindividual. A todas estas dificultades
hay que añadir la escasa sensibilidad y especificidad de los métodos
diagnósticos no invasivos, tanto funcionales como de imagen, que limitan la
relevancia de cualquier resultado epidemiológico poblacional.

Clasificación Etiopatogenica
Se conocen distintos factores
predisponentes para el desarrollo
de PC. Según la clasificación TIGAR-
O, estos pueden ser divididos en
toxico-metabolicos, idiopáticos,
genéticos, autoinmunes,
pancreatitis aguda grave y
recurrente y factores obstructivos.
Manifestaciones Clínicas
El diagnostico de la PC, se
encuentra limitado, porque el
índice de sospecha clínica en
ausencia de un factor etiológico
claro (como es el alcoholismo
crónico) suele ser bajo. Los
síntomas y signos de PC son
inespecíficos.
 Dolor abdominal: Es el
síntoma más común.
Normalmente se localiza en
epigastrio y con frecuencia
irradia a la espalda o al
hipocondrio izquierdo.
Habitualmente el dolor no
guarda una clara relación con
la ingesta. Esto es debido a
que la causa mas frecuente
de dolor es la infiltración
inflamatoria de los nervios intrapancreaticos. Si el dolor es de
 predominio posprandial, debe sospecharse un proceso obstructivo
ductal pancreático.
 Diarrea Crónica: La presencia de diarrea crónica con esteatorrea
es una manifestación tardía de la enfermedad que requiere de la
perdida de mas de un 90% de la función pancreática exocrina.
 Insuficiencia pancreática endocrina: Se manifiesta en forma
de hiperglucemia y diabetes mellitus insulinodependiente. Este
hallazgo es poco especifico de PC, pero cualquier diabetes de
difícil control, con tendencia a la hipoglucemia, debe hacer
sospechar la presencia de esta enfermedad. No es infrecuente que
una PC idiopática de inicio tardío se presente como diabetes
mellitus en un paciente en la sexta década de la vida.

 Dispepsia funcional tipo dismotilidad: La PC también se

relaciona con alteraciones de la motilidad gastrointestinal que
pueden justificar síntomas que sugieren dispepsia funcional tipo
dismotilidad de predominio posprandial. Son habituales la
hinchazón abdominal y el meteorismo (que habitualmente se
relaciona con la presencia de un sobrecrecimiento bacteriano).
Técnicas de imagen
La PC determina la aparición de lesiones histopatológicas de curso
progresivo que condicionan alteraciones ductales y parenquimatosas.
Las primeras pueden detectarse con colangiopancreatografia por
resonancia magnética (CPRM) o ecoendoscopia. Las segundas pueden
demostrarse por ecoendoscopia, tomografía computarizada o resonancia
magnética. Pero para eso usaremos la clasificación de cambrige la cual
consiste en:

Estrategia terapéutica
El tratamiento de la PC incluye tres aspectos fundamentales: identificar
y corregir la causa de la enfermedad, controlar sus manifestaciones
clínicas (dolor, la maldigestion – insuficiencia pancreática exocrina – y la
diabetes mellitus – insuficiencia pancreática endocrina -) y tratar las
complicaciones asociadas.
Identificar y corregir la causa de la enfermedad
Respecto al tratamiento etiológico, resulta imprescindible la abstinencia
absoluta al consumo de alcohol y de tabaco en todos los casos,
independientemente de la etiología de la enfermedad. En el caso de
identificar una PC autoinmune, el tratamiento de elección son los
corticoides, mientras que en el caso de una pancreatitis de origen
obstructivo el tratamiento de elección es el drenaje endoscópico o
quirúrgico.