EXACERBACIONES
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA
Pablo González Bodor
Broncopulmonar Intensivista
Hospital FACH
Marzo 2025
Cuñado uno se enfrenta a las exacerbaciones del
EPOC, hay que hacer el diagnóstico de las
exacerbaciones. EXACERBACIONES
(Siempre pedir espirometria a paciente que sea
fumador).
No todo epotico que está con disnea intensa, fuera de
deterioro agudo o subagudo
su basal, es una exacerbación, por ejemplo, neumonía,
no es sinónimo de exacerbación, cuando nos
de insuficiencia respiratoria crónica
enfrentamos a un paciente con EPOC el diagnóstico es
neumonía ya sea de la comunidad, pero no es
exacerbación, es una EPOC exacerbado por la
neumonía.
DG DIFERENCIAL
Puede estar gatillada la infección por algún germen,
un virus inlfuenza, covid o una bronquitis aguda
bacteriana, pero sin neumonía, eso sí se considera
exacerbación.
Entonces, dicho esto, otra causa es TEP, pacientes con
EPOC siempre tiene aumentado el riesgo de trombo
embolismo pulmonar, se va manifestar con disnea y
eso no es una exacerbación.
Y abajo muestra lo que hay que pedir para descartar
esa enfermedad vs una exacerbación.
IC: mayoría fallece por enfermedades CV, el tabac
tiene directa relación con la cardiopatía coronaria, IC,
etc. puede ser una IC descompensada, un edema
pulmonar secundario a la IC descompensada.
Derrame pleural, neumotorax, aocrsarde que los
pacientes leños de enfisemas pueden tener bulas,
puede derivar en neumotorax.
Infarto agudo al miocardio o arritmias malignas igual
es una condición.
Todo esto son causas que uno debe ir a
descartar cuando nos encontramos con un
paciente con EPOC, con una disnea mayor a su
basal habitual.
Es muy importante hacer un buen acercamiento, una buena historia clínica para sacarse de encima estas eventuales causas paralelas que pueden explicar porque el paciente
está descompensado.
¿Cómo uno lo hace?
• preguntar de manera dirigida como aparecen los síntomas, si fueron de inicio súbito, insidioso, si se acompaña de flema, fiebre o no, si hay alguien concomitante
alrededor, son datos que ayudan mucho.
• Fijarse en los signos clínicos.
• Su mecánica ventilatoria o respiratoria, y preguntarle si esa sensación que tiene es habitual o no. Tiene que haber un quiebre clínico temporal.
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Luego viene una buena evaluación de la severidad de la exacerbación, confirmamos el diagnóstico clínico y lo clasificamos si es leve, moderado o severo y para eso nos
guiamos con el cuadro clínico y con exámenes (con gasometria arterial).
Y luego es importante buscar las causas. La sinfeciones pueden gatillar exacerbación, siempre cuando descartemos neumonía, cuando es neumonía ya no es exacerbación.
Cómo vamos clasificar, leve
moderada a severa.
Leve:
• paciente llegó con el cuadro
clínico, ya descartamos el lado
derecho, es decir, enfermedades
que expliquen el cuadro, por lo
tanto,es una exacerbación y hay
que estimar su nivel de
severidad.
• Hay que fijarnos en el nivel de
disnea, y acá ni usaremos el
MRC, que sirve para cuantificar
la disnea basa, acá se usa la
escala VAS, que es una escala
visual de disnea (onda como la
escala EVA).
• Si tenéis un VAS menor a 5 +
una FR menor a 24xmin + FC
menor a 25 x min + saturación
de O2 mayor a 92% ya sea
ambiental o con oxígeno
suplementario o no cayó más
de 3% de su situación pasada.
(Ej: con el oxígeno satura 96%
y con su oxígeno habitual ajá a
94%, es leve, pero si cae a
91% es severo).
• O PCR en sangre menor a 10.
Moderado: (traducir). Si tenemos la
opción de gases arterias (ABG), si
muestra una hipoxemia menor a 60
o un intercambio mayor a 45 pero
sin Acidosis, es decir, hay hipoxemia
o intercambio pero su ph se
mantiene sobre 7,35. Severa: cuando tenemos todos los
criterios de empoderado pero además
se asocia Acidosis, es decir, la
gasometria arterial muestra un Ph
menor a 7,35.
• hay que definir cuando hay que hospitalizar o no, probablemente el paciente se hospitalice inmediatamente si es moderado o severo.
• Cuando hay cosas concomitante, cuando no hay red de apoyo, cormobilidades descompensada o con una glucemia sobre 300.
• Hay que fijares con que rapidez se instaura la falla respiratoria, mientras mas aguda más riesgo de hospitalización.
• Aparición de nuevos signos físicos que alertan IR severa como cianosis o edema periférico.
• Cuando a pesar del soporte inicial, el paciente no logra rápida estabilización.
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Manejo de la exacerbación:
• establecer la severidad y para eso ayuda la toma de gases arteriales y una radiografía de tórax. Y los gases arteriales nos dirán qué tan moderada o severo está la exacerbación.
• Lo primero es aumentar el oxigeno, en este punto cuando es moderado a severo, no es tan relevante la retención de CO2, porque los pacientes no se mueren de hipercapnia, se
mueren de hipoxemia, por lo tanto hay que partir poniendo oxígeno y así sature sobre 90% o 92%.
• Tomar gases arteriales y ahí definir según los niveles pCO2 decidir que hacer con el oxígeno. Al tomar gases arteriales (son mejores) porque están tomando la gasometria
inmediatamente al salir del corazón, recién oxigenada, en cambio, los venosos ya pasaron por todo el sistema y después de haber entregado el oxígeno, por lo tanto este y después
bicarbonato no son tan fidedigno para estimar el grado de insuficiencia respiratoria.
• En paralelo, indicamos el uso de broncodilatadores y al igual que el asma, el uso de SAMA y SABA es una ventaja, aquí si vamos a dar bromuro de ipatropio intercalado con
salbutamol, cada 4 hrs, etc.
• Y usar broncodilatadores de acción larga cuando el paciente ya está más estable.
A veces PCR en sangre es baja, llega sin fiebre, entonces
está la duda si se habrá exacerbado por algún germen, pero
la asociación bronquitis bacteriana y exacerbación de EPOC
M es muy alta, entonces es preferible partir con su amoxicilina,
1gr cada 12 hasta que lleguen los resultados y por último
después se suspenden, partir sin susto. Es más grave que
termine entubado.
Rápidamente hay que considerar si es necesario o no conectar a • Siempre en paralelo cuidar el balance de
Considerar corticoides, aquí si también hay
ventilación mecánica al paciente, la ventilación mecánica invasiva es fluidos si es que hay que pasar volumen.
corticoides sistémicos. Cuando se hace el
un dispositivo de soporte ventilatorio muy útil, su principal uso es • Acordarse el riesgo de TEP, entonces dejar
diagnóstico de exacerbación del EPOC, está
este, pacientes con EPOC retenedores. Entonces si vemos que el profilaxis de heparina.
demostrado que partir treptisona 40mg/día
paciente con las primeras medidas no va a andar, colocarlo en este • Tratar todas las causas concomitantes en
por 5 días acorta los días de exacerbación y
dispositivo alivia harto el trabajo respiratorio, más si está reteniendo el problema.
mejora los días del cuadro.
co2 y entrando en Acidosis porque puede mejorar el volumen
corriente y con eso el intercambio gaseoso y espiración de co2.
Puntos claves:
• uso de SAMA Y SABA en agudo de manera intercalada.
• Uso de corticoides sistémicos, prednisona 40mg/día x 5 días; si no tiene vía enteral usar el equivalente vía IV.
• Uso de ATB, cuando hay sospecha de infecciones.
• Metilsantinas es la teofilina, no lo usen.
• Ventilación no invasiva si tiene que definirlo rápidamente si el paciente se beneficiaría o no.
• ¿cuándo ir a la UCI? Si estamos de turno en urgencias, la cosa viene mal, cuando la disnea es severa y hay una mala mecánica espiratoria a pesar de los
trabajos en urgencias hay uso de musculatura accesoria, taquipnea, respiración paradojal, etc. no perder tiempo en ver si funciona el ventilador no invasivo,
porque alguno lo dejan puesto y se van, vuelven a los 2 hrs y el apunte sigue mal,el ventilador no invasivo se prueba una media hora, si después de eso el
ventilador no logro que el paciente se alineará, es probable que vaya a ventilación invasiva.
• pH menor a 7.35.
• Cuando hay mal trabajo respiratorio.
• Hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia suplementaria.
• rol de la cánula nasal de alto flujo, dispositivo que después de la pandemia se
empezó a usar más, tenía un beneficio súper bueno controlando muy bien a los
pacientes, es probable que las guías incluyan en su protocolo que antes de
conectar al paciente en ventilación invasiva, conéctalo a cánula de alto flujo.
Cuando el paciente está estabilizado y previo al alta fijarse en estas cosas.
• Volver a revisar el estudio de laboratorio.
• Ver un este en su basal.
• Técnica inhalatoria, que esté bien.
• Que use los inhaladores.
• Qué entiende el riesgo de no usar los inhaladores.
• Que ya esté sin corticoides, suspendido.
• Revisar si el paciente va a requerir oxigenoterapia.
• Dejar plan de seguimiento y plan de cómo actuar mientras va a control.
• Intervenir en la primera consulta entre la primera y cuarta semana, es de lo mismo que hemos conversado y lo que hay que hacer
en el siguiente control entre la semana 12 y 16, que es lo mismo que la 1 y 4 solo que agregamos la medición espirometrica.
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• la primera espirometria post alta luego de una exacerbación debe ser no antes de 3 meses del alta.
• Recuerden siempre que las exacerbaciones agregan mortalidad, parte del tratamiento del paciente con EPOC basal es evitar la exacerbación p, cada vez que
ese paciente tiene una exacerbación va impactando en su esperanza de vida y en su morbilidad a futuro.
