FORMATO Nº 41: HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE
LOS INFORMES DEL SUPERVISOR DEL PROYECTO
DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS
Adjunto al presente el Informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la
revisión correspondiente por la Coordinación Regional Técnica se conformidad al pago respectivo.
PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO AGUA
POTABLE E INSTALACION DE UNIDADES BASICAS DE
SANEAMIENTO (UBS) EN LA LOCALIDAD DE URAS – SAN CONVENIO N° 290-2016-PNSR
MIGUEL – LA MAR – AYACUCHO
N° INFORME: 01 MENSUAL X FINAL
MES AL QUE CORRESPONDE: NOVIEMBRE-2016
FECHA DE PRESENTACIÓN: 12-DICIEMBRE-2016
DIAS DE ATRASO: 00
NOMBRE DEL SUPERVISOR ING. ABDEL QUISPE HUAMAN
FIRMA
DE LA OFICINA ZONAL FONCODES
EVALUACIÓN DEL CONTENIDO
FECHA DE REVISIÓN: / /
El Coordinación Regional Técnico certifica que el Supervisor del Proyecto ha presentado conforme:
1.- Informe completo de Supervisión
2.- Informe Resumen del Convenio Supervisado
De la reunión de sustentación de informes realizada, se concluye que en el Convenio, deben adoptarse
las siguientes medidas correctivas:
MEDIDAS CORRECTIVAS
CONFORMIDAD DE PAGO
Visto y evaluado los informes del Supervisor del Proyecto, se otorga conformidad al pago, según el
siguiente detalle:
TIPO DE OBRA
N° mínimo de días que debe permanecer en obra en el a (1) Según coef. participación
mes (1)
N°de días efectivos en obra (2) b (2) Verificados en Cuaderno Obra
Días de retraso en presentación del Informes Mensual c
Factor: d d = (b/a), máximo 1
MONTO TOTAL Cálculo de Pago
DE AVANCE FACTOR MONTO MORA RETENCION MONTO
SUPERVISIÓN DEL MES d BRUTO h= I = (g- NETO A
e f si d>1, g = e*f*d g*c*5/1000 h)*0.15 PAGAR
usar 1 g–h–i
S/. 45,150.00
Coordinador Regional Técnico
(Sello con Nombre y Firma)
FECHA: / /