TEMA 1
ENSAYO CLÍNICO
Estudio analítico, experimental, prospectivo y longitudinal. Estudio para responder a
preguntas de eficacia y/o seguridad, y pruebas diagnósticas
Objetivos:
- Comparar 2 más grupos de pacientes utilizando diferentes intervenciones
- Permite establecer una causalidad controlando el ambiente
Características del ensayo clínico
- Criterios de elegibilidad siguiendo la pregunta PICOS
- Pacientes aleatorizados
- Secuencia de la aleatorización previa al estudio y cegada
- Enmascaramiento de examinadores, terapeutas y pacientes
- Tiempos de tratamiento y seguimiento
- Análisis de los resultados (análisis por intención de tratar)
Tipos de ensayo clínico
- Ensayo clínico pretest-postest o
cuasiexperimentales: uno o varios grupos de
tratamiento, la aleatorización no ocurre
(feasibility studies)
- Ensayo clínico aleatorio controlado o paralelo
(randomised controlled trials)
- Ensayo clínico cruzado: cada grupo actúa
como su propio control (cross-over)
- Ensayo clínico con asignación por grupos:
cuando los ECAs se llevan a cabo en áreas
geográficas distintas, centros de salud, u otros
organismos sanitarios etc…
DISEÑO DEL ESTUDIO: COMITÉ DE ÉTICA
- Comité de ética de la comunidad (Valladolid Este / Burgos-Soria)
- Solicitud de evaluación
- Proyecto
- Hoja de información al paciente
- Consentimiento informado
- Conformidad del jefe de servicio
DISEÑO DEL ESTUDIO: SESGO DE INFORME O DE SELECCIÓN DE DATOS
- Equator network
- Consort
- NIH
ALEATORIZACIÓN Y CEGAMIENTO: SESGO DE SELECCIÓN
Generar una secuenciación aleatoria previa al inicio del estudio (programa informático, tirar
dados, una moneda…) por una persona ajena al estudio
Guardar los números de la aleatorización en sobres cerrados manteniendo la secuencia
ALEATORIZACIÓN Y CEGAMIENTO: SESGO DE EJECUCIÓN
- No cegado
- Simple ciego → Evaluadores cegados
- Doble ciego → Evaluadores y pacientes
- Triple ciego → Evaluadores, pacientes, terapeutas y/o estadísticos
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: POBLACIÓN
TIPOS DE VARIABLES EN UN ECA
- Variables de confusión: es un elemento, distinto del tratamiento investigado, que puede
afectar al resultado medido de un ensayo
- Variable independiente: técnica de manipulación aplicada
- Variables dependientes: resultado medible de esta manipulación
VARIABLES DE CONFUSIÓN O CONFUSORAS: SESGO DE CONFUSIÓN
El investigador reporta una asociación entre la exposición y el desenlace, cuando en realidad
está observando el efecto de una variable confusora sobre el desenlace
Dos formas para controlar el sesgo:
- En el diseño (restricción, aleatorización, pareamiento, etc.)
- En el análisis estadístico (análisis de regresión multivariable, estratificación,
estandarización, puntuación de propensión, análisis de sensibilidad, ponderación de
probabilidad inversa, etc.)
VARIABLES INDEPENDIENTES: INTERVENCIÓN Y COMPARACIÓN, SESGO DE
EJECUCIÓN
Las intervenciones deben ser iguales en términos de duración de sesión, número de sesiones,
progresión, seguimiento en el tiempo y carácter del investigador.
Se puede comparar una intervención con un placebo, control, protocolo estándar ya probado
o varios a la vez
VARIABLES DEPENDIENTES: OUTCOMES, SESGO DE DETECCIÓN
- Herramientas válidas y fiables
- Mismas condiciones
- Objetivas
- Sin influencia del evaluador
- Valores de los instrumentos de medición:
SEM: Standard Error of Measurement
MDC: Minimal Detectable Change
MCID: Minimal Clinically Important
Diference
- Análisis propiedad psicométricas de los
instrumentos de medida
- Coeficiente de Correlación Intraclase: proporción de variabilidad total debida a la
variabilidad de los pacientes.
Pueden oscilar entre 0 y 1. 0 indica ausencia de concordancia y 1 concordancia
absoluta
- Error Estándar de medición (SEM): lo que puede variar de muestra a muestra un valor
- Cambio mínimo detectable (MDC): valor mínimo que el instrumento es capaz de
detectar con fiabilidad.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
- Normalidad de las variables
Shapiro Wilk
Kolmogorov-Smirnov
- Cuantitativas: expresan un número (ej. fuerza, la cinemática, la edad)
Discretas: solo pueden tomar unos valores determinados (pj. Número de hijos)
Continuas: cualquier valor
- Cualitativas: no expresan número (ej. sexo)
- Análisis descriptivo
Centralización: valores con respecto a los que los datos parecen agruparse
Media: suma y división
Mediana: valor central
Moda: + frecuente
Dispersión: concentración de datos con respecto a la medida de centralización
Varianza: diferencia entre cada dato y la media al cuadrado
Desviación típica: raíz cuadrada de la varianza
Rango intercuartílico: restra entre el primer y tercer cuartil
Análisis estadístico: sesgo de datos incompletos
- Evitar abandonos
- Analizar tendencias de abandono en función de los grupos
- Ratios de adherencia
- Análisis por ITT y estadísticos correctos
RESULTADOS
Diagrama de flujo
Análisis descriptivo
Análisis comparativo o
inferencial
Las pruebas más utilizadas son:
- Dos grupos con distribución normal: t de student
- Dos grupos con al menos uno con distribución no normal: U de
Mann-Whitney
- Más de dos grupos con distribución normal: ANOVA
- Más de dos grupos con distribución no normal alguno de ellos:
Kruskal Wallis
VALORACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA: ESCALA PEDRO
- > 7 alta calidad
- 5-6 aceptable
- < 4 baja
VALORACIÓN DEL RIESGO DE SESGO: HERRAMIENTA COCHRANE
CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS: HERRAMIENTA COCHRANE
- Randomization process (sesgo de selección)
Generación aleatoria de la secuencia
Ocultación de la asignación
- Deviation from intended interventions (Sesgo de
ejecución)
Cegamiento de los participantes y personal del
estudio
Diferencias en la asistencia o tratamiento
entre grupos
- Missing outcome data (sesgo de datos incompletos)
Abandonos del estudio, exclusiones y datos
incompletos
- Measurement of the outcome (sesgo de detección)
Herramientas utilizadas válidas y fiables
- Selection of reported results (sesgo de informe)
Resultados presentados y no presentados
- Otros sesgos detectados
GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS: VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA DEL ESTUDIO
La validez interna dirige la pregunta inicial referente a si un experimento determinado ha
demostrado una relación inequívoca.
- A más criterios de inclusión, control de las variables confusoras etc… mayor validez
interna pero menor capacidad de extrapolar los datos a otras poblaciones
La validez externa dirige una pregunta más amplia, referente al grado con que pueden
generalizarse los resultados de un experimento.
