DISTOCIAS TRABAJO DE PARTO
Se considera distócico cuando se altera
1. La dinámica uterina: DISTOCIAS DINAMICAS
2. cuando falla el canal de parto: DISTOCIAS PÉLVICAS
3. Cuando el feto tiene una mala actitud: DISTOCIAS FETALES
También puede haber complicaciones cuando hay alteración de los tiempos
La fase latente se puede prolongar porque hay
mucha sedación, cuello no preparado o sea
inmaduro, un falso trabajo de parto por lo que
se debe tener en cuenta la definición de que
un TP inicia cuando la dinámica uterina es
regular en intensidad y genera cambios
cervicales, también se asocia con la disfunción
uterina. Fase activa prolongada es cuando la
velocidad de dilatación está disminuida (en
4h). Dra: en fase latente no se hospitaliza a la
paciente por lo que no se conduce con
oxitocina una fase latente y mucho menos
cesárea porque no ha iniciado el TP, en el mundo real la fase latente no ha empezado el TP
Cuando hay un parto detenido se debe tener en cuenta la
dinámica uterina, si esta normal o aumentada el diagnóstico
es desproporción cefalopélvica o sea el parto se detiene a
pesar de buena dinámica uterina, en cambio si la dinámica
uterina está disminuida se le conoce como hipodinamia
uterina y se opta por la oxitocina, cuando la dinámica uterina
está normal o aumentada se piensa en cesárea
El parto precipitado es cuando sucede más rápido de lo normal entonces en nulíparas es
una dilatación y descenso >5cm en 1h y en multíparas 10 cm en 1h, estos casos se asocia
con taquipnea transitoria del recién nacido que como nace rápido no le da tiempo de
reabsorber el líquido de los pulmones
Dra cuando hay un retraso de la dilatación primero se debe revisar si tiene contractilidad
uterina regular que cumpla los requisitos de 3 a 5 en 10 minutos con un promedio de
duración de 30-60 segundo de duración con una intensidad fuerte, si no cumple esos
requisitos se ve como esta el goteo de oxitocina o se puede hacer amniotomia sobre todo
cuando el descenso esta retrasado, si encaja el bebé se puede seguir con el TB sino se
debe hacer cesarea
DISTOCIAS DINAMICAS
Puede fallar por aumento de la frecuencia
de la dinámica uterina generando
hiperdinamia, la frecuencia se asocia al
número de contracciones por 10 minutos,
la intensidad y tono se asocian a la fuerza
mmHg. La hipodinamia puede ser primaria
o secundaria. La primaria se asocia a
contracciones inadecuadas de mala
calidad calidad desde el inicio, esto se
debe a una falla hormonal donde no se
produce la oxitocina, cuando se asocia a problemas psicógenos es cuando el receptor beta
se activa y el alfa se inhibe en el caso de la epinefrina que relaja el músculo, también estas
malas contracciones se asocian cuando hay malformación de bolsas o el útero tiene
miomas. Se llama secundaria cuando al inicio las contracciones eran buenas pero luego se
fatiga o agota la contracción, la causa puede ser una macrosomí[Link] para
hiperdinamia es la tocolisis y para la hipo se usa oxitocina o cesárea.
También se puede alterar la coordinación de la contracción, a esto
se le llama disdinamia. Se altera el orden de contracción, lo
normal es del fondo hacia el segmento uterino inferior, pero si hay
múltiples marcapasos se pierde la coordinación y la mayor fuerza
va a ser en la parte inferior y luego pasa la fuerza hacia arriba.
Tratamiento es dar oxitocina porque la mayor parte de receptores
se encuentran en el fondo uterino entonces activas el fondo
Dra: ahora la fase activa es cuando está >6cm pero como mínimo 4 cm de dilatación para
hacer diagnóstico de anomalía de TP. Lo ideal es 250 UM pero esto no se tiene en cuenta
en la vida real, lo que si se tiene en cuenta es cuando la paciente está en 6 y a las 2h sigue
en 6, se debe revisar la actividad uterina y las membranas para ver si se puede hacer
amniotomía antes que la cesárea
DISTOCIAS PÉLVICAS
La pelvis estrecha se puede producir en la parte superior,
medio e inferior. En el plano superior se debe tener en cuenta
el conjugado obstétrico <10 cm y el conjugado diagonal <11.5
cm. Si el obstétrico está entre 9 - 10 cm se puede hacer
vaginal pero si es <9 cm se hace cesárea.
Existe una triada para la desproporción cefalopélvica que se
asocia a una pelvis estrecha, macrosomía y en la mayoría de
los casos a ambas situaciones, el dx se hace durante el TP y
la conducta a seguir es cesarea
1. Dinámica uterina normal
2. Parto detenido o prolongado
3. Cabeza flotante (la cabeza no se encaja)
Tipos de pelvis según la clasificación de Caldwell Moloy que se
produce en estrecho superior, existen 4 tipos, la más común son la
ginecoide, la ginecoide y la antropoide favorecen el parto vaginal
(eutócicos). Androide y platipeloide son distócicas, la androide tiene
forma triangular porque las paredes pélvicas son convergentes y las
espinas iliacas divergentes, la peor es la platipeloide porque el
conjugado obstétrico mide <10 cm
DISTOCIAS FETALES
La mala presentación es cuando viene
de forma podálica, la más frecuente es
en nalga pura donde expone el glúteo
y las piernas están extendidas. Nalga
completa cuando la pierna está
flexionada y expone el glúteo. Nalgas
incompletas cuando una pierna está
flexionada y la otra extendida, esta
posición es la más distócica, la que
genera más complicaciones.
La indicación a seguir es la cesárea electiva
porque el parto vaginal tiene un al % de
mortalidad hasta del 26% y la principal causa
es el sufrimiento fetal - hipoxia. Cuando no
se puede cesárea, se puede hacer parto
vaginal si cumple las siguientes condiciones
- Pelvimetria normal
- Sin hiperextensión (cabezaflexionada)
- Peso fetal 2500 - 3800 gr pesonormal
- Nalga pura o completa
- Perfil biofísico normal
Si se opta por parto vaginal porque la
mamá viene en expulsivo, se pueden
realizar unas maniobras en feto podálico.
Para sacar los hombros se usan las
maniobras de Muller y Rojas Lovset, para
sacar la cabeza se usan Bracht que es la
extensión máxima o Mauriceau donde se
utilizan dos manos, una en el dorso y la
otra en la parte anterior colocando un
dedo en la boca del rn para que se forme
un enganche y poder sacarlo
DISTOCIA DE HOMBROS: ocurre cuando los
hombros o uno se queda atrapado, normalmente se
produce cuando hay macrosomía (>4000 gr), se
debe descartar en la mamá diabetes gestacional, el
macrosómico hace extensión al nacer pero no
puede hacer rotación externa y no acomoda el
hombro, a eso se le llama signo de la tortuga
cuando solo saca la cabeza como en la foto.
La primera maniobra que se realiza es la de Mc
Roberts hiperflexión de la pierna y compresión
suprapúbica. La maniobra de Woods o saca corcho
que rota el hombro posterior y lo devuelve el
anterior. Maniobra Zavanelli que se recoloca la
cabeza en el canal del parto y se procede a hacer
cesárea
ANOMALÍAS DE POSICIÓN
La primera imagen muestra la occipito ilíaca derecha
posterior, la segunda es occipito iliaca transverso, estos
son distócicos y no van a poder hacer el movimiento de
rotación y no pueden pasar a occipito púbico evitando
que extienda la cabeza
PARTO VAGINAL QUIRÚRGICO O
INSTRUMENTADO: cuando se utiliza fórceps o
tenaza y el vacuum o ventosa. Se utiliza
cuando el expulsivo se prolonga,
normalmente el expulsivo en una nulípara
dura 1h y media y en multi 1h, también se usa
cuando la madre tiene enfermedades
cardiacas o neurológicas que se exacerban
en el parto, porque un parto o expulsivo
prolongado genera deshidratación o acidosis.
Debe cumplir unas condiciones y tiene
contraindicaciones, el vacuum no se puede
usar en prematuros, deflexionada cuando la
cabeza está extendida y malformaciones
como hidrocefalia
DISTOCIA FUNICULAR: el cordón se
interpone en la presentación fetal,
produciendo prolapso de cordón cuando el
cordón está por delante de la presentación,
es una emergencia obstétrica y se debe
hacer cesarea, pero cuando las membranas
están íntegras se llama procubito y cuando
las membranas están rotas se llama
procidencia. Si el feto está muerto no se hace
cesárea, se induce el parto
ANOMALÍAS DE LA SITUACIÓN: cuando el
bebé está transverso u oblicuo, el principal
factor de riesgo para transverso es la
multiparidad, el paso a seguir es cesárea, el
oblicuo puede pasar a longitudinal o
transversal
DEFLEXIONES
Las deflexiones son extensiones de la cabeza, leve es grado I, moderado es grado II y
severo III, en vez de flexionar la extienden. Se debe tener en cuenta punto de referencia y
diámetro de presentación.
Grado I:
- Punto de referencia es bregma o fontanela anterior
- Diámetro de presentación: occipito frontal de 12 cm
Grado II:
- PR: nariz o glabela
- DP: occipito mentoniano de 13.5 cm, expone el mayor diámetro
Grado III: se le llama el de cara
- PR: mentón, el mentón que mira a pubis es mento anterior y el que mira a sacro
mento posterior, va a cesara
- DP: submento bregmático de 9,5 cm
Se procede con cesárea el que viene de cara mento posterior y frente, los otros dos se
puede pensar en TPV
INDUCCIÓN TP: la inducción se hace
cuando hay una afectación de alto riesgo
como la preeclampsia leve, RPM más de
34ss se induce, óbito fetal, RCIU. Como
contraindicaciones no se puede parto
vaginal si la mamá ya ha tenido 2 cesáreas
previas. Para la inducción se usa oxitocina,
también está el reflejo de M Ferguson
cuando la mamá estimula el pezón. Antes
de inducir se debe ver como está el cuello y
para eso se ve el BISHOP, si esta >6 se
puede usar oxitocina pero si esta menor o igual a 6 o sea cuello inmaduro, no van a
funcionar las contracciones, por lo que primero se debe madurar el cuello con misoprostol
en fondo de saco vagina, también se puede hacer para madurar el cuello la maniobra de
Hamilton donde se despegan las membranas del cuello y también favorece la amniorresis
pero esta se hace cuando la dilatación está >6 y la cabeza encajada, si se hace en la
cabeza alta puede tener una DCP y se complica si rompe membranas porque ese parto se
hace por cesarea.
Cuando no se puede el parto vaginal se opta por la via
abdominal o sea cesárea, hay dos tipos la emergencia y la
electiva que se programa. La de emergencia cuando hay
sufrimiento fetal…
Se hace cesárea cuando los miomas miden >5 cm y están
ubicados en la parte anteroinferior del cuerpo del útero,
antecedente de miomectomía, RCIU severo, perfil
biofísico alterado. Solo se hace la cesárea porque si se
trata la miomectomía y se hace cesárea aumenta el riesgo
de hemorragias
PELVIS OBSTÉTRICA
LÍNEA TERMINAL: se compone de
- Promontorio
- El borde superior de las alas del
sacro
- Línea arcuata
- Línea iliopectínea
- Cresta pectínea
- Borde superior del pubis
Al unir los bordes del lado derecho con el izquierdo se forma la línea terminal que va a
dividir la pelvis en pelvis superior e inferior. La pelvis inferior es la más pequeña de menos
volumen pero es la pelvis verdadera que tiene importante en el TP y la pelvis falsa es la
superior que contiene órganos abdominales.
La pelvis se divide en tres zonas específicas
1. Plano de entrada o estrecho superior
2. Excavació o estrecho medio
3. Plano de salida o estrecho inferior
ESTRECHO SUPERIOR: se encuentra comenzando la línea media, el estrecho superior se
va a dividir por medio de diámetros:
- Anteroposteriores
- Transverso
- Oblicuo
Diámetro transverso del estrecho superior
- Transverso anatómico: es el de diámetro mayor de 13 cm que va desde el punto
más cóncavo de cada uno de las líneas arqueadas. Este diámetro divide a la pelvis
en una posición anterior y posterior. El feto no usa este diámetro para sus
movimientos porque el diámetro posterior es muy pequeño
- Diámetro transverso útil: Se origina al final de la línea arqueada de cada lado o al
principio de la línea iliopectínea, este trazo divide la pelvis en una porción posterior y
anterior compensada, mide 15 cm
Diámetros oblicuos del estrecho superior: el punto de referencia son ambas eminencias
iliopubianas
- Diámetro oblicuo derecho: va de la eminencia iliopúbica derecha a la articulación
sacroilíaca izquierda, tiene menor tamaño 12 cm
- Diámetro oblicuo izquierdo: va de la eminencia iliopúbica izquierda a la articulación
sacroilíaca derecha, tiene mayor tamaño 12,5 cm, se puede asociar a que en el
izquierdo hay mayor estructuras
Diámetro anteriores del estrecho superior:
- Conjugado verdadero promonto - suprapúbico: va desde el promontorio hasta el
borde superior del pubis, mide 11 cm
- Conjugado obstétrico promonto - retropúbico: del promontorio a el culmen
retropubiano 10.5 cm
- Conjugado diagonal promonto - subpúbico: va del promontorio hasta el borde inferior
del pubis 12 cm
EXCAVACIÓN: corresponde a todo el contenido de la pelvis verdadera, conformado por la
concavidad del sacro, pared del sacro, pared lateral del isquion, la espina ciáticas y pared
posterior de la rama del pubis y del isquion, se divide en diámetros
- Diámetro anteroposterior o misacror: desde la mitad del sacro hasta el borde inferior
del pubis diámetro de 12 cm
- Diámetro transverso bi- ciático: se usa en obstetricia, va de una espina ciática a la
otra 10,5 a 11 cm
ESTRECHO INFERIOR O PLANO DE SALIDA: formado por el borde inferior de la sínfisis
del pubis con el ligamento arqueado, rama iliopubiana, tuberosidad isquiática, ligamento
sacrotuberoso y la punta del coxis
- Diámetro anteroposterior o sub coxígeo-subpúbico: va desde el borde inferior del
coxis hasta la sínfisis púbica, mide 8.5 a 9 cm, pero con la retropulsión del coxis a la
salida de la cabeza el diámetro aumenta hasta 11, 5 cm
- Diámetro transverso o bi-isquiático: se unan ambas tuberosidades isquiáticas, mide
10,5 a 11 cm, muy importante en obstetricia
PLANOS DE HODGE: es una limitación topográfica de la pelvis materna que permite hacer
diagnóstico del descenso de la presentación
- Primer plano: una línea que va del promontorio al borde superior del pubis
- Plano II: va de la mitad de la segunda vértebra sacra hasta el borde inferior del
pubis, siempre va a ser paralela al plano I
- Plano III: pasa por las espinas ciáticas y debe ser paralela al II
- Plano IV: pasa por el borde inferior del pubis no retropulsado
CURVA DE CARUS O EJE
DE LA PELVIS: unión de
los puntos medios de todos
los diámetros de la pelvis
VIDEO DESPROPORCIÓN CÉFALO-PÉLVICA
MANIOBRA MENSURADORA DE PINARD
evaluación clínica para diagnosticar la
desproporción céfalo-pélvica, se hace al
inicio del TP porque es importante que la
cabeza fetal este acomodada en el
estrecho superior.
Paciente acostada, se palpa el borde
superior del pubis y la parte más saliente
de la cabeza fetal, se diagnostica por medio
de grados:
- Grado I: tiene proporción quiere decir que al palpar la parte saliente del parietal de la
cabeza va a estar por debajo del pubis. La cabeza es proporcional a la pelvis
- Grado II desproporción leve: la cabeza se palpa ligeramente se palpa la parte
superior del pubis
- Grado III desproporción moderada: la cabeza se palpa inmediatamente se palpa la
parte superior del pubis
- Grado IV desproporción absoluta o franca: la parte más sobresaliente del parietal se
encuentra por encima del borde superior del pubis
Grado II o III: se hace primero prueba del TP, no se hace cesárea de una
Grado IV: indicación absoluta de cesárea
Dra: Es la quinta maniobra de leopold
TACTO IMPRESOR DE MULLER: se hace tacto vaginal, se toca la cabeza por si tiene
deformidades, se identifica la sutura sagital, con la otra mano se hace presión en la parte
suprapúbica donde esta el parietal y con la mano en el tacto se identifica para donde se va
la sutura sagital. Si la sutura sagital se va hacia el pubis indica muy poca probabilidad de
parto vaginal, si la sutura sagital se mantiene o se va hacia la parte posterior se le hace
prueba de TP, si la paciente tiene caput succedaneum se debe hacer cesárea.
APORTES DRA
DISTOCIAS PÉLVICAS: el pudendo es el único nervio que irriga la parte perineal, existe el
bloqueo del pudendo para mejorar el diámetro en el caso de estrechez del plano de salida
pélvica. El bloqueo se realiza en ambos pliegues entre la zona perianal e inguinal, inclusive
puede evitar una episiotomía. En el mundo real una paciente con fractura pélvica
generalmente son accidentes de tránsito por lo que se realiza cesárea de una, al igual que
cuando la paciente sufre de una displasia de la cadera no puede tener parto vaginal
PRESENTACIÓN CARA: actitud fetal es la relación de las partes del cuerpo con la cabeza,
una buena actitud es que la cabeza esté flexionada y que el mentón haga contacto con el
tórax
SITUACIÓN TRANSVERSA: no se dice presentación transversa porque una presentación
es el polo fetal que ocupa el estrecho superior de la pelvis que puede desencadenar un
parto, pero la situación transversa no va a desencadenar un TP
POSICIÓN COMPUESTA: cuando el bebé viene con un brazo por encima de la cabeza, se
tiene cuidado porque se puede producir una parálisis del plexo braquial (parálisis de Erb)
