UAD-CIRUGIA
GENERAL
DOLOR
ABDOMINAL
DR FRAIRE 2025-1
DOLOR ABDOMINAL
• PRINCIPIOS GENERALES
• El dolor abdominal es una de las manifestaciones más frecuentes por las que los pacientes acuden
con los proveedores de atención primaria y una de las causas más comunes de consulta al
gastroenterólogo.
• La capacidad de diagnosticar y tratar el dolor abdominal con precisión y eficacia es de gran
importancia
• Es trascendental una comprensión general de la anatomía y fisiología para formular un diagnóstico
diferencial.
• Es indispensable un estudio ordenado en la valoración del dolor abdominal, en particular para
evitar pruebas repetitivas innecesarias y retrasos potencialmente lesivos en el diagnostico.
DOLOR ABDOMINAL
Clasificación:
Dolor parietal: El peritoneo parietal que reviste la cavidad abdominal es inervado por fibras
nerviosas somáticas. Por lo tanto, el dolor causado por la irritación del peritoneo parietal suele
ser agudo, bien localizado y se percibe en el lado de la irritación. El estímulo más frecuente es
la inflamación, a menudo de un órgano o una víscera adyacente.
Otros estímulos que pueden irritar al peritoneo parietal corresponden a la presencia de sangre,
ácido gástrico o heces. El dolor es constante y empeora con el movimiento del peritoneo. La
intensidad del dolor depende del agente irritante específico y la velocidad de su aparición. Hay
un espasmo muscular reflejo agudo vinculado de los músculos abdominal es conocido como
“defensa involuntaria”.
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Cuando el intestino se perfora o cuando se colecciona sangre en la cavidad peritoneal, la
estimulación excesiva del peritoneo parietal causa rigidez acartonada del abdomen, con dolor
difuso e insoportable que empeora incluso con el mínimo movimiento.
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Dolor visceral:
Estímulo nocivo que afecta a las vísceras abdominales y causa la percepción de dolor. Puede
ser resultado de tracción del peritoneo, distensión de una víscera hueca o contracción muscular,
a menudo contra una luz intestinal obstruida. Las fibras dolorosas que inervan las estructuras
viscerales son bilaterales, por lo que el dolor suele percibirse en la línea media.
En contraposición al dolor parietal, el visceral es sordo y mal localizado, a menudo en ubicación
remota respecto del sitio de la anomalía. El dolor suele ser intermitente o cólico, pero puede ser
constante. A menudo hay síntomas autonómicos vinculados como náusea, vómito, diaforesis o
palidez.
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Dolor referido:
Es aquel que se siente en zonas distantes del órgano afectado. El dolor puede ser bien
localizado y percibirse en la piel o en tejidos más profundos. Los ejemplos incluyen irritación
diafragmática por un hematoma o un absceso subfrénico que causa dolor del hombro; dolor en
el muslo por un absceso del músculo psoas e irradiación de un cólico renal de la región lumbar
a la ingle. El dolor de la vesícula biliar y los conductos biliares puede también referirse al
hombro o la región escapular, en particular del lado derecho.
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Fisiopatología:
Los estímulos nocivos pueden causar dolor dentro del abdomen por varios mecanismos, y sus
características pueden ayudar a identificar el proceso patológico subyacente.
Los dos principales mecanismos del dolor son parietal y visceral.
Otros mecanismos del dolor que pueden ser importantes incluyen el de isquemia del músculo
esquelético, el referido, el causado por trastornos metabólicos, el neurógeno y el funcional. Un
solo órgano afectado puede producir dolor por mecanismos múltiples.
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DIAGNÓSTICO:
Cuadro clínico:
Son clave para la valoración eficaz del paciente con dolor abdominal el interrogatorio detallado y
la exploración física exhaustiva.
Se puede hacer un diagnóstico preciso en la mayoría de los pacientes con el concurso
exclusivo de un interrogatorio meticuloso y la exploración física; sin embargo, el diagnóstico tal
vez sea elusivo con prescindencia de la extensión del interrogatorio y la exploración física, en
cuyo caso se considerará el ingreso hospitalario, los estudios seriados, las consultas de
seguimiento o una exploración quirúrgica.
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Antecedentes:
Ésta es la parte más importante de la evaluación, por lo que es indispensable una metodología
preestablecida.
Deben hacerse intentos por identificar el inicio, la duración, las características, la localización y
la intensidad del dolor, así como los factores que lo exacerban o alivian y los síntomas
vinculados.
Otros aspectos clave del interrogatorio deben incluir trastornos médicos subyacentes,
operaciones quirúrgicas previas, medicamentos, alergias, antecedentes familiares, viajes,
contactos con animales o individuos enfermos y antecedentes sociales, que incluyen la
ocupación y el abuso de sustancias.
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Inicio del dolor:
Es importante diferenciar el dolor agudo del crónico.
El dolor grave que se inicia de manera repentina puede indicar una catástrofe intraabdominal,
como la rotura de un vaso sanguíneo, la oclusión de la vasculatura mesentérica o una víscera
perforada. En ciertas situaciones puede ser indispensable la intervención quirúrgica urgente o
inmediata para lograr un buen resultado en el paciente.
El dolor que se presenta con celeridad y en cuestión de minutos sugiere inflamación u
obstrucción luminal.
El inicio gradual durante horas también puede sugerir inflamación.
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Duración:
El dolor causado por la irritación del peritoneo parietal es constante.
La obstrucción de una víscera hueca, por lo general, causa dolor crónico que aparece y
desaparece.
El dolor que dura más de 6 meses en general se considera crónico, y puede mantenerse sin
diagnóstico a pesar de estudios extenso
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Características:
El dolor parietal suele ser intenso y bien localizado.
El dolor vinculado con un estímulo nocivo visceral es sordo, tipo punzada y mal localizado.
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Localización:
A menudo es la característica más importante del dolor parietal.
El peritoneo parietal es inervado por nervios somáticos, por lo que el dolor percibido
corresponde a la región donde está irritado el peritoneo.
El dolor visceral suele presentarse en la línea media, mal localizado, pero su ubicación puede
proveer información útil acerca del órgano afectado.
La irradiación del dolor puede también ayudar a identificar el órgano afectado.
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Gravedad/intensidad:
Son parámetros muy sugestivos y difíciles de medir porque dependen del punto de referencia
individual del paciente. Otros factores que influyen en la gravedad son la experiencia previa del
dolor, los rasgos de personalidad o las diferencias culturales.
El dolor grave sugiere la rotura de una víscera abdominal o una estructura vascular.
El dolor que es grave en el contexto de una exploración y no conlleva otros datos puede sugerir
isquemia mesentérica.
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Factores de exacerbación y alivio
El dolor causado por la inflamación del peritoneo empeora con la tos o los movimientos.
Los pacientes con cólico renal o intestinal pueden desplazarse en varias direcciones, en un
intento por alcanzar una posición cómoda.
La ingestión de alimentos exacerba el dolor causado por la úlcera gástrica, la isquemia
mesentérica crónica o el dolor biliar, pero puede aliviar aquel causado por una úlcera duodenal.
El dolor vinculado con la pancreatitis se alivia de manera usual con la inclinación hacia adelante
o el encorvamiento hasta la posición fetal.
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Síntomas vinculados
Náusea, vómito, diaforesis, hematemesis, hematoquecia, melena, diarrea, estreñimiento crónico
o resistente al tratamiento, hematuria y fiebre pueden centrar aún más la evaluación
diagnóstica.
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Exploración física
Como con el interrogatorio, un desarrollo organizado de la exploración física, en particular la
abdominal, aumenta la posibilidad de un diagnóstico preciso.
Además, es crucial centrarse en los datos clave de la exploración física extra abdominal porque
pueden proveer claves valiosas para el diagnóstico.
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Signos vitales:
Ha de brindarse particular atención a la vigilancia hemodinámica frecuente.
La presencia de taquicardia o hipotensión ortostática sugiere una pérdida de volumen
significativa y da lugar a una búsqueda inmediata de la causa subyacente (hemorragia, vómito,
diarrea o un tercer espacio).
La taquicardia puede ser el único signo de un colapso hemodinámico inminente en un paciente
con una catástrofe vascular.
La fiebre sugiere un proceso inflamatorio, a menudo infeccioso.
Con frecuencia, la taquipnea es el signo más temprano de una septicemia.
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Aspecto general:
Se puede obtener mucha información por observación del aspecto general del paciente.
Esto incluye una valoración de su aspecto total, patrón respiratorio, capacidad de conversación,
posición en cama, postura y expresión facial.
Debe también prestarse atención a la expresión facial mientras se palpa el abdomen.
Los pacientes con peritonitis suelen permanecer inmóviles, en tanto que aquéllos con dolor cólico
renal o intestinal se retuercen en la cama.
Los pacientes con trastornos inflamatorios o vasculares agudos a menudo se observan con rubor y
aspecto de toxicidad sistémica.
La palidez generalizada sugiere anemia grave por una pérdida sanguínea aguda potencial.
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Exploración abdominal:
Los pacientes con dolor abdominal agudo son muy aprensivos; por lo tanto, es importante un
procedimiento suave y alentador de la exploración abdominal.
El abdomen debe explorarse bajo flexión de las rodillas y caderas del paciente para relajar los
músculos abdominales.
En primer término se hará inspección visual en busca de cicatrices quirúrgicas, distensión,
protrusión en los flancos u otras anomalías obvias.
A continuación se ausculta en busca de la presencia o ausencia de ruidos o soplos intestinales.
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La presión suave con el estetoscopio permite valorar la hipersensibilidad sin alarmar al
paciente.
La palpación debe iniciarse en el sitio más alejado de la zona del dolor, y además detectar
cualquier crecimiento o masa visceral.
Ha de señalarse la presencia o ausencia de reflejo de defensa, rigidez o hipersensibilidad de
rebote debido a que pueden indicar una irritación peritoneal.
La inflamación peritoneal se determina mejor por percusión ligera del abdomen, con agitación
suave de la cama o por la tos voluntaria del paciente.
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Los orificios herniarios deben ser objeto de inspección y palpación en todos los casos, y se le pide al
paciente que tos a para determinar si se percibe un impulso en el sitio con esa actividad.
Las exploraciones digitales rectales pueden ser útiles, no sólo para revisar la región anorrectal e
inspeccionar el contenido rectal con el dedo explorador, sino también para localizar el dolor.
Los genitales externos deben ser objeto de inspección, en particular el escroto en los varones.
Las mujeres deben ser objeto de exploración ginecológica, cuando sea apropiada.
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Diagnóstico diferencial:
La lista de los diagnósticos a los que se puede arribar porque conllevan dolor abdominal es
amplia e incluye trastornos inflamatorios, mecánicos, isquémicos, metabólicos y neurológicos.
Esto recalca la necesidad de un interrogatorio y una exploración física sistemáticos y
cuidadosos para disminuir el número de posibles diagnósticos.
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Pruebas diagnósticas
El diagnóstico diferencial de los pacientes que acuden con dolor abdominal agudo puede
determinarse por un interrogatorio y una exploración física cuidadosos; los estudios
diagnósticos adicionales deben dirigirse a descartar tales trastornos o a confirmarlos.
Las pruebas indirectas y excesivas aumentan los costos, y pueden causar retrasos innecesarios
en el diagnóstico y tratamiento.
En tanto la descripción de todas las pruebas potenciales para el estudio del dolor abdominal
está fuera del alcance de este manual, unas cuantas pruebas específicas merecen mención
especial.
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Pruebas de laboratorio
Debe ordenarse un recuento hematológico completo con diferencial a todos los pacientes para
buscar leucocitosis o anemia.
Son importantes los electrólitos séricos (aunados al nitrógeno de la urea sanguínea, la
creatinina y la glucosa) para valorar el estado de hidratación, el acidobásico y la función renal.
Son útiles las determinaciones de amilasa y lipasa en los pacientes con sospecha de afección
pancreática, pero nótese que también pueden estar elevadas en enfermos con obstrucción o
perforación intestinal, o en aquéllos con insuficiencia renal, en quienes su depuración tal vez
sea lenta.
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Las cifras de lactato pueden ser útiles ante la sospecha de infarto intestinal, pero una cifra
normal no descarta la isquemia intestinal.
Los estudios químicos del hígado deben obtenerse en pacientes con dolor abdominal alto y en
aquéllos con hepatopatía conocida.
Se practican pruebas de coagulación a los pacientes con sospecha de hepatopatía.
Todas las mujeres en edad de procrear deben ser objeto de pruebas para descartar un
embarazo mediante la determinación de la gonadotropina coriónica humana beta, urinaria o
sérica (β-Hc)
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Pruebas de imagen
Radiografías estándar
No todos los pacientes con dolor abdominal agudo requieren placas del abdomen simples o de
pie.
Sin embargo, si se ordenan, deben incluir dos vistas: una en posición supina y una en posición
erecta.
Si el paciente no puede sentarse, la posición en decúbito lateral izquierdo permite entonces
identificar un patrón de gases anormal.
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Las radiografías abdominales son útiles para el diagnóstico de perforación de víscera hueca
(identificada por la presencia de aire libre bajo el diafragma), Íleo u obstrucción intestinal.
Las placas radiográficas abdominales también pueden mostrar cambios por calcificación
vinculados con pancreatitis crónica, así como cálculos renales que contienen calcio.
Además, algunas de las manifestaciones de la inflamación intestinal, como la “impresión digital
del colon”, pueden percibirse en las radiografías abdominales.
La sensibilidad de las radiografías abdominales en el diagnóstico de las alteraciones
patológicas que pueden causar un dolor abdominal agudo es de casi 10%, sin embargo son
seguras, relativamente baratas y, por lo general, pueden hacerse con rapidez, motivo por el que
conviene considerarla.
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Ultrasonografía:
Es la prueba de imagen inicial de preferencia ante la posibilidad de enfermedades de las vías
biliares y cálculos.
Con frecuencia se hace en pacientes con sospecha de colecistitis aguda, cólico biliar,
coledocolitiasis y colangitis.
La ultrasonografía transabdominal también es útil en pacientes con sospecha de aneurismas
aórticos abdominales, embarazo ectópico, absceso tuboovárico y torsión ovárica o testicular.
La ultrasonografía es segura y puede practicarse junto a la cabecera en la mayor parte de los
casos
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Tomografía computarizada (TC):
La TC abdominal, en especial con técnicas de barrido helicoidal rápido, provee un recurso de
imagen poderoso.
La TC brinda imágenes “tridimensionales” de todo el abdomen y la pelvis.
La TC es menos dependiente del operador que la ultrasonografía.
La TC es una prueba sensible para identificar obstrucción intestinal, procesos inflamatorios
(apendicitis, pancreatitis necrosante, diverticulitis, absceso intraabdominal), lesiones vasculares
(rotura de aneurisma aórtico, trombosis de la vena porta) y hemorragia abdominal o
retroperitoneal.
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Los protocolos específicos de órgano requieren una TC helicoidal enfocada, que exige la
coordinación del contraste oral/IV y la obtención de imágenes.
Esto es útil para valorar la perforación de vísceras o diferenciar entre lesiones isquémicas,
traumáticas o neoplásicas del páncreas o el hígado.
La arteriografía por TC es otro recurso útil para valorar la aorta y la vasculatura visceral.
La selección de pacientes para estudios de imagen por TC es de gran importancia, ya que
puede ser costosa y retrasar de manera innecesaria el diagnóstico y el tratamiento, en especial
en pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente.
También hay riesgo de nefrotoxicidad y reacción anafiláctica por el medio de contraste yodado.
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Imágenes por resonancia magnética (IRM):
Se trata de una modalidad de estudio de imágenes de planos múltiples en la que se saca
provecho de las diferentes propiedades intrínsecas de contraste de los tejidos blandos para
distinguir zonas con grados diferentes de reforzamiento.
Las IRM permiten detectar lesiones sutiles que no concuerdan con los contornos de los órganos
con alta sensibilidad.
La IRM representa una modalidad de estudio excelente para la valoración y diferenciación de
lesiones pancreáticas y hepáticas.
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Es muy sensible para valorar vasos mesentéricos ante la sospecha de isquemia.
La colangiopancreatografía por RM (CPRM) se ha convertido en la modalidad de imagen
incruenta ideal para valorar anomalías de los conductos biliares y pancreáticos.
Se ha usado la enterografía por RM para estudiar el intestino delgado y el colon a fin de
detectar inflamación, estenosis y fístulas.
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Ventajas respecto a la TC:
Las IRM son más seguras en niños y embarazadas por la ausencia de radiación ionizante.
Se considera que el medio de contraste intravenoso que suele usarse (gadolinio)conlleva menor riesgo de
nefrotoxicidad.
Desventajas:
No se puede usar la IRM en pacientes con marcapasos permanentes, desfibriladores, grapas de aneurismas o
implantes/dispositivos metálicos.
Las IRM no son adecuadas para pacientes con claustrofobia intensa porque se hacen dentro de un “tubo cerrado”;
se pueden considerar las IRM abiertas en tales circunstancias.
Las IRM son más costosas, requieren más tiempo y exigen mayor cooperación del paciente, lo que las vuelve
menos deseables en el contexto de los servicios de urgencias.
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La endoscopia es útil para la valoración de esófago, estómago, intestino delgado y colon, en
cuanto a ulceraciones, neoplasias, isquemia e inflamación.
Sin embargo, debe corroborarse la integridad del intestino antes de realizar una endoscopia ya
que se puede impulsar aire y contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal si se efectúa
cuando está afectada la integridad del tubo digestivo por perforación o inflamación extensa.
Necesitan sopesarse los riesgos del procedimiento con los beneficios potenciales antes de
efectuar una endoscopia ante procesos clínicos acompañados de dolor abdominal agudo; sigue
siendo una prueba muy útil en pacientes con dolor crónico.
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Está justificada la intervención quirúrgica urgente por laparoscopia o laparotomía exploradora en
pacientes con catástrofes intraabdominales, como la rotura de un aneurisma aórtico abdominal
o de un órgano intraabdominal. A veces se realiza una exploración quirúrgica en presencia de
cuadros clínicos de dolor abdominal grave en los que se sospecha una alteración patológica
importante como una isquemia mesentérica
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• BIBLIOGRAFIA: MANUAL WASHINGTON DE ESPECIALIDADES CLINICAS
GASTROENTEROLOGIA 4TA EDICION
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•GRACIAS
