DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
El embarazo se identifica cuando una mujer presenta síntomas y posiblemente
un resultado positivo de la prueba de embarazo en la orina en el hogar o
porque reciben pruebas confirmatorias de gonadotropina coriónica humana en
la orina o en sangre (hCG). Además, se pueden encontrar signos de presunción
o hallazgos diagnósticos de embarazo durante el examen. La ecografía se
utiliza a menudo, especialmente en casos de aborto espontáneo o embarazo
ectópico.
Síntomas y signos
Amenorrea en una mujer sana en edad reproductiva, que previamente ha
tenido menstruaciones espontáneas, cíclicas y predecibles es altamente
sugestiva de embarazo, sin embargo, los ciclos menstruales pueden variar en
longitud, por lo que no es un indicador de embarazo confiable hasta 10 días o
más después de que haya pasado la fecha de menstruación esperada. En
ocasiones se observa sangrado uterino que imita la menstruación después de
la concepción. Durante el primer mes de embarazo, puede ser consecuencia de
la implantación del blastocisto. Aun así, el sangrado en el primer trimestre
conlleva a una evaluación rápida por posibles anomalías del embarazo.
La percepción materna del movimiento fetal depende de factores como la
paridad y el estado nutricional. Después de un primer embarazo exitoso, una
mujer puede percibir los primeros movimientos fetales entre las 16 y 18
semanas de gestación. Una primigrávida puede no apreciarlos hasta alrededor
de 2 semanas después. Aproximadamente a las 20 semanas, dependiendo de
la valoración nutricional materna, un examinador puede comenzar a detectar
movimientos fetales.
Los cambios en el sistema reproductivo interno, el útero y las mamas se
aprecian con más rapidez como primeros signos de embarazo.
Pruebas de embarazo
La detección de la hCG en la sangre y la orina materna es la base de los
análisis endocrinos del embarazo. El sincitiotrofoblasto produce hCG en
cantidades que aumentan exponencialmente durante el primer trimestre
posterior a la implantación. La función principal de la hCG es prevenir la
involución del cuerpo lúteo, que es el sitio principal de formación de
progesterona durante las primeras 6 semanas de embarazo.
Con una prueba precisa, la hormona puede detectarse en la sangre o la orina
de la madre entre 8 y 9 días después de la ovulación.
Medición de hCG
Esta hormona es una glicoproteína con alto contenido de carbohidratos.
Los resultados falsos positivos de hCG son raros. Otras causas raras de ensayos
positivos sin embarazo son: 1) inyección de hCG exógena utilizada para perder
peso, 2) insuficiencia renal con problemas de eliminación de hCG, 3) hipófisis
fisiológica de hCG y 4) tumores productores de hCG que con mayor frecuencia
se originan en sitios gastrointestinales como el ovario, la vejiga o el pulmón.
Reconocimiento ecográfico del embarazo
La ecografía transvaginal ha revolucionado las imágenes del embarazo
temprano y se usa para establecer con precisión la edad gestacional y
confirmar la ubicación del embarazo. Un saco gestacional —una pequeña
colección de líquido anecoico dentro de la cavidad endometrial— es la primera
evidencia ecográfica del embarazo. Se puede ver con ecografía transvaginal a
las 4 o 5 semanas de gestación. Sin embargo, también se puede observar una
acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial con un embarazo
ectópico y se denomina saco pseudogestacional o pseudosaco (figura 19-4, p.
375). Un saco gestacional normal se implanta excéntricamente en el
endometrio, mientras que se observa un pseudosaco en la línea media de la
cavidad endometrial. Otros posibles indicadores del embarazo intrauterino
temprano son un centro anecoico rodeado por un solo borde ecogénico —el
signo intradecidual— o dos anillos ecogénicos concéntricos que rodean la bolsa
gestacional —el signo doble decidual se muestra en la figura 9-3.
Si se observa el saco vitelino —un anillo de gran resonancia ecogénica con un
centro anecoico— dentro del saco gestacional, se confirma una ubicación
intrauterina para el embarazo. El saco vitelino normalmente se puede ver hacia
la mitad de la quinta semana. Como se muestra en la figura 9-3, después de 6
semanas, se distingue un embrión como una estructura lineal inmediatamente
adyacente al saco vitelino. El movimiento cardiaco por lo general se percibe en
este punto.
EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL
La atención prenatal se inicia idealmente temprano. Los principales objetivos
son: 1) definir el estado de salud de la madre y el feto, 2) estimar la edad
gestacional y 3) iniciar un plan para continuar la atención obstétrica.
Registro prenatal
El uso de un registro estandarizado dentro de un sistema de atención de salud
perinatal ayuda en gran medida al trabajo de preparto y parto. La
estandarización de la documentación permite la continuidad de la
comunicación y la atención y permite evaluar medidas objetivas sobre la
calidad de la atención a lo largo del tiempo y en diferentes entornos clínicos.
Definiciones
Varias definiciones son pertinentes para el establecimiento de un registro
prenatal.
1. Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha
estado embarazada.
2. Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que ha estado
en el pasado, independientemente del resultado del embarazo. Con el
establecimiento del primer embarazo, se convierte en una primigrávida y, con
sucesivos embarazos, una multigrávida.
3. Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las
20 semanas de gestación. Es posible que no haya estado embarazada o que
haya tenido un aborto(s) espontáneo o electivo o un embarazo ectópico.
4. Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o varios fetos
nacidos vivos o muertos con una duración estimada de 20 semanas o más.
5. Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta las 20
semanas de gestación o más. En algunos lugares, la historia obstétrica se
resume mediante una serie de dígitos conectados por guiones. Éstos se
refieren a la cantidad de recién nacidos a término, bebés prematuros, abortos
menores de 20 semanas y niños actualmente vivos. Por ejemplo, una mujer
que es para 2-1-0-3 ha tenido dos partos a término, un parto prematuro, no
tiene abortos, y tiene tres hijos vivos.
Duración normal del embarazo
La duración normal del embarazo calculada a partir del primer día del último
periodo menstrual corriente es muy cercana a 280 días o 40 semanas. Esto,
combinado con el uso frecuente de la ecografía del primer trimestre, ha
cambiado el método para determinar una edad gestacional precisa.
Para los embarazos concebidos con tecnología de reproducción asistida, la
edad del embrión o la fecha de transferencia se utilizan para asignar la edad
gestacional.
Se puede hacer una estimación rápida de la fecha de vencimiento del
embarazo basada en los datos menstruales de la siguiente manera: agregue 7
días al primer día del último periodo y reste 3 meses. Por ejemplo, si el primer
día de la última menstruación fue el 5 de octubre, la fecha correspondiente es
10-05 menos 3 (meses) más 7 (días) = 7 − 12, o el 12 de julio del año
siguiente. Este cálculo es la regla de Naegele (Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos).
Trimestres
Se ha vuelto habitual dividir el embarazo en tres épocas o trimestres iguales de
alrededor de 3 meses calendario. El primer trimestre se extiende hasta
completar 14 semanas, el segundo hasta las 28, y el tercero incluye las
semanas 29 a 42 del embarazo. Por tanto, hay tres periodos de 14 semanas
cada uno. Ciertos problemas obstétricos importantes tienden a agruparse en
cada uno de estos periodos. La mayoría de los abortos espontáneos tienen
lugar durante el primer trimestre, mientras que la mayoría de las mujeres con
trastornos hipertensivos debido al embarazo se diagnostican durante el tercer
trimestre.
Recientemente, los médicos designan la edad gestacional usando semanas y
días completos, por ejemplo, 334/7 semanas o 33 + 4, durante 33 semanas
completas y 4 días.
Estado de salud anterior y actual
La recolección de datos comienza con consultas sobre trastornos médicos o
quirúrgicos. Además, la información detallada sobre embarazos previos es
esencial ya que muchas de las complicaciones obstétricas tienden a reaparecer
en embarazos posteriores. Las historias menstruales y anticonceptivas también
son importantes. La edad gestacional es el número de semanas desde el inicio
del último periodo menstrual en mujeres con ciclos menstruales que duran de
28 a 30 días. Para aquellas con menstruación irregular, la ecografía al inicio del
embarazo aclarará la edad gestacional.
Evaluación psicosocial. Las mujeres deben ser evaluadas
independientemente de su condición social, nivel de educación, raza o etnia.
Tal evaluación debe buscar barreras para la atención, obstáculos de
comunicación, estado nutricional, vivienda inestable, deseo del embarazo,
preocupaciones de seguridad que incluyen violencia íntima de pareja,
depresión, estrés y uso de sustancias como el tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
Este examen se realiza de manera regular, al menos una vez por trimestre,
para identificar problemas importantes y reducir los resultados adversos del
embarazo.
Fumar cigarrillos. Numerosos resultados adversos se han relacionado con el
tabaquismo durante el embarazo. Los posibles efectos teratogénicos incluyen
las tasas más altas de abortos espontáneos, muerte fetal, bajo peso al nacer y
partos prematuros. También existe un doble riesgo de placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y ruptura prematura de
la membrana.
Alcohol. El alcohol etílico o etanol es un teratógeno potente que causa un
síndrome fetal caracterizado por restricción del crecimiento, anomalías faciales
y disfunción del sistema nervioso central.
Drogas ilícitas. Se estima que 10% de los fetos están expuestos a una o más
drogas ilícitas. Los agentes pueden incluir heroína y otros opiáceos, cocaína,
anfetaminas, barbitúricos y marihuana, el uso crónico de la mayoría de estos
en grandes cantidades es dañino para el feto. Las secuelas, bien
documentadas, incluyen restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al
nacer.
La violencia de pareja. puede incluir lesiones físicas, abuso psicológico,
agresión sexual, aislamiento progresivo, acoso, privación, intimidación y
coacción reproductiva. Tal violencia ha sido reconocida como un problema
importante de la salud pública. Desafortunadamente, la mayoría de las mujeres
maltratadas continúa siendo víctima durante el embarazo. La violencia de
pareja se asocia con un mayor riesgo de resultados perinatales adversos que
incluyen parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte
perinatal.
Evaluación clínica
Un examen físico general, cuidadoso, se debe completar en el encuentro
prenatal inicial. El examen pélvico es realizado como parte de esta evaluación.
El cuello uterino se visualiza empleando un espéculo lubricado con agua tibia o
gel lubricante a base de agua. La hiperemia pasiva roja-azulada del cuello
uterino es característica, pero no por sí misma diagnóstica, del embarazo. Las
glándulas cervicales dilatadas y ocluidas que sobresalen debajo de la mucosa
ectocervical —quistes de nabot— pueden ser prominentes. El cuello uterino
normalmente no está dilatado, excepto en el orificio externo. Identificar
anomalías citológicas, una prueba de Papanicolaou se realiza.
El examen bimanual se completa mediante palpación, prestando especial
atención a la consistencia, la longitud y la dilatación del cuello uterino; al
tamaño uterino y anexial; a la constitución ósea de la pelvis, y a cualquier
anomalía vaginal o perineal. Las lesiones del cuello uterino, la vagina o la vulva
también se evalúan si es necesario por colposcopia, biopsia, cultivo o examen
de campo-oscuro. Se visualiza la región perianal y se realiza un examen rectal
digital según lo requerido si hay quejas de dolor rectal, sangrado o masa.
El tamaño uterino, aproximadamente similar a una pequeña naranja, se
correlaciona con una gestación de 6 semanas; una naranja grande, con una
embarazo de 8 semanas y una toronja, con uno de 12 semanas.
Pruebas de laboratorio
Los análisis de sangre iniciales incluyen un conteo sanguíneo completo, la
determinación del tipo de sangre con estado Rh, y una prueba de anticuerpos.
Se recomienda pruebas universales del virus de inmunodeficiencia humana
(HIV, human immunodeficiency virus), con notificación a la paciente y derecho
de rechazo, como parte rutinaria de la atención prenatal. Si una mujer rechaza
la prueba, esto se asienta en el registro prenatal. Todas las mujeres
embarazadas también son examinadas para detectar la infección por el virus
de la hepatitis B, la sífilis y la inmunidad contra la rubeola en la visita inicial. Se
recomienda un cultivo de orina para la mayoría porque tratar la bacteriuria
reduce significativamente la probabilidad de desarrollar infecciones
sintomáticas del tracto urinario en el embarazo.
Infecciones cervicales
La Chlamydia trachomatis se aísla del cuello uterino en 2 a 13% de las mujeres
embarazadas. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (2017) recomiendan que todas las mujeres sean
evaluadas para clamidia durante la primera visita prenatal, con pruebas
adicionales en el tercer trimestre para aquellas en mayor riesgo. Los factores
de riesgo incluyen a solteras, los cambios recientes de pareja sexual o
concurrencia de parejas múltiples, menores de 25 años, residentes en el centro
de la ciudad, aquellas con historial o presencia de otras enfermedades de
transmisión sexual, y poco o sin cuidado prenatal.
La Neisseria gonorrhoeae causa típicamente una infección del sistema genital
interno en el embarazo. Los factores de riesgo de la gonorrea son similares a
los de la infección por clamidia. La Academia Americana de Pediatría y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) recomiendan que las
mujeres embarazadas con factores de riesgo o las que viven en un área con
alta prevalencia de N. gonorrhoeae sean evaluadas en la visita prenatal inicial
y nuevamente en el tercer trimestre.
VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES
Éstas están tradicionalmente programadas en intervalos de 4 hasta las 28
semanas, luego cada 2 semanas hasta las 36, y semanalmente a partir de
entonces. Mujeres con embarazos complicados —por ejemplo, con gemelos o
diabetes— a menudo requieren visitas repetidas con intervalos de 1 a 2
semanas.
Vigilancia prenatal
En cada visita de regreso, se evalúa el bienestar de la madre y el feto. La
frecuencia cardiaca fetal, el crecimiento y actividad y el volumen de líquido
amniótico son valorados. Se examinan la presión arterial y el peso materno y
su grado de cambio. Síntomas como dolor de cabeza, visión alterada, dolor
abdominal, náuseas y vómitos, sangrado, pérdida de líquido vaginal y disuria
son buscados. Después de las 20 semanas de gestación, el examen uterino
mide el tamaño desde la sínfisis hasta el fondo. Al final del embarazo, el
examen vaginal a menudo proporciona información valiosa que incluye la
confirmación de la parte de presentación y su estación, estimación clínica de la
capacidad y configuración pélvica, adecuación del volumen del líquido
amniótico y consistencia cervical, contracciones y dilatación.
Altura uterina
Entre las 20 y 34 semanas de gestación. Esta medida es utilizada para
controlar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Ésta es medida
a lo largo de la pared abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis
hasta la superior del fondo. Es importante destacar que la vejiga debe vaciarse
antes de la medición del fondo uterino. La obesidad o presencia de masas
uterinas puede limitar la precisión de la altura del fondo uterino.
Sonidos del corazón fetal
Los instrumentos que incorporan el ultrasonido Doppler a menudo se usan para
detectar con facilidad la acción del corazón fetal, y en ausencia de obesidad
materna, los sonidos cardiacos son casi siempre detectables en las 10 semanas
con tales instrumentos. La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 110 y 160
latidos por minuto, y por lo general se escucha como un sonido doble,
utilizando un estetoscopio estándar no amplificado; el corazón del feto es
audible a las 20 semanas en el 80% de las mujeres, y hacia las 22 semanas se
espera que los sonidos del corazón se escuchen totalmente.
Ecografía
La ecografía proporciona información invaluable con respecto a la anatomía
fetal, crecimiento y bienestar, debe realizarse sólo cuando hay una indicación
médica válida y en la configuración de exposición al ultrasonido más baja
posible.
Pruebas de laboratorio posteriores
Si los resultados iniciales fueron normales, la mayoría de las pruebas no
necesitan repetirse. La determinación del hematocrito o hemoglobina, junto
con la serología para la sífilis si es frecuente en la población, se repite de las 28
a las 32 semanas. Para mujeres en alto riesgo de adquirir el VIH durante el
embarazo, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre,
preferiblemente antes de las 36 semanas. Del mismo modo, las mujeres que
participan en comportamientos que las colocan en situaciones de alto riesgo de
infección por el virus de la hepatitis B se vuelven a analizar en el momento de
la hospitalización para el parto.
Infección estreptocócica del grupo B
El CDC recomienda que los cultivos de estreptococos (GBS) del grupo B se
obtienen vaginal y rectalmente en todas las mujeres entre las 35 y 37 semanas
de gestación. La profilaxis antimicrobiana intraparto se proporciona a aquellas
cuyos resultados de cultivo son positivos.
Defecto del tubo neural y pesquisaje genético
El examen sérico de los defectos del tubo neural se realiza a las 15 o 20
semanas. La detección de aneuploidía fetal se puede realizar entre las 11 y las
14 semanas de gestación y/o entre las 15 o 20 semanas, dependiendo del
protocolo seleccionado. Además, las detecciones de ciertas anormalidades
genéticas se encuentran en las mujeres con mayor riesgo basado en
antecedentes familiares, étnicos o raciales, o la edad, por ejemplo, la trisomía
21 para aquellos con edad materna avanzada.
