PACIENTE TERMINAL
Instrucciones: Lee con atención el siguiente caso clínico y contesta los siguientes cuestionamientos.
Descripción del caso: Niño de 6 años de edad con diagnóstico de base de leucemia aguda linfoblástica pre B de alto
riesgo por carga tumoral, detectado en mayo del 2010. Recibió tratamiento de quimioterapia en otra institución; sin
embargo, perdió la atención y acudió al Instituto Nacional de Pediatría para continuar su manejo y tratamiento en
noviembre del 2011. Al ingreso a este Instituto se encontraba en el mes 17 de remisión completa continua. El Servicio
de Hematología inició quimioterapia de reinducción y se detectó recaída a médula ósea. Debido a que el paciente ya
presentaba múltiples recaídas durante las quimioterapias y a la elevada carga tumoral, el servicio consideró falla
terapéutica y solicitó interconsulta al servicio de Cuidados Paliativos. Dicha unidad evaluó el caso y realizó entrevistas
con el familiar a cargo, con el paciente y con los médicos tratantes, los cuales determinaron otorgar el tratamiento
paliativo. Se le informó al familiar responsable y se le solicitó la carta de consentimiento informado en la que se indica
que el paciente recibiría tratamiento que proporcionara confort y bienestar,
contra el dolor, fiebre, procesos infecciosos, sangrado, transfusiones si
fueran necesarias, sedante y analgésico a dosis respuesta y se evitaría la
intubación orotraqueal y la reanimación cardiopulmonar.
El médico a cargo solicitó interconsulta con el Servicio de Estomatología pues
la madre refirió que, al realizar higiene de cavidad bucal con gasa húmeda,
notó sangrado en encía, así como exfoliación de un órgano dentario. El
pediatra refirió que el paciente tenía lesiones en el paladar que habían
incrementado de tamaño, con zonas necróticas y diagnóstico probable de
aspergilosis. A la exploración física se observó que el paciente presentaba mal
estado general y palidez generalizada. En la exploración intraoral el paciente
presentó coagulo exofítico, sangrado activo y mucosas pálidas. La biometría
hemática reportó hemoglobina 7.2 g/dL, hematócrito 20%, leucocitos 18
200/mm3, neutrófilos 0/mm3, linfocitos 1 300/mm3 y plaquetas 49 000/mm3;
tiempos de coagulación con TP 13.9", INR 1.16, TPT 39.4".
Después de la exploración se comentó
con el médico responsable que era
necesario retirar un coágulo exofítico
para determinar origen de la
hemorragia, por lo que el Servicio de
Hematología decidió trasfundir
concentrado plaquetario. Al remover el
coágulo exofítico se encontró el origen
del sangrado activo en encía insertada
y paladar de incisivo lateral a segundo
molar superior derecho, movilidad de
incisivo lateral superior derecho y
ausencia clínica de primer molar superior derecho, órganos dentarios
correspondientes a la formula temporal, por lo que se realizó hemostasia con
medios físicos fríos y gasas impregnadas de subsalicilato de bismuto por 8 minutos, con lo que la hemorragia cedió.
Debido a que el paciente no estaba en condiciones sistémicas favorables para realizar biopsia excisional de lesiones
necróticas en paladar para determinar la presencia de alguna infección oportunista, se decidió mantener en vigilancia
1
PACIENTE TERMINAL
y observación de lesiones y síntomas de la cavidad oral; se dieron medidas generales de hidratación con hielo triturado
y humectación constante de labios; dieta blanda en consistencia, fría, libre de irritantes y se instruyó al familiar a cargo
para realizar técnica de higiene a base de gasa húmeda; se informó sobre los datos de alarma, principalmente la
persistencia de la hemorragia. Se observó la evolución del paciente, para vigilancia de movilidad de incisivo lateral
superior derecho temporal y para el soporte y aclaración de dudas del familiar. El paciente se mantuvo asintomático
de la cavidad oral.
El servicio tratante indicó administración de antifúngico de forma sistémica para cobertura de probable infección
oportunista. Posteriormente, el menor mostró empeoramiento del estado general, por lo que se indicó sedación,
aplicación de oxígeno con mascarilla y morfina; en las horas subsecuentes el paciente falleció. El familiar a cargo se
encontró en estado de aceptación y el servicio de cuidados paliativos brindó apoyo emocional.
1. ¿Cuál es el motivo de consulta de la paciente?
El motivo principal de consulta es el deterioro del estado general del paciente a causa de múltiples factores,
entre ellos:
• Recaída de la leucemia linfoblástica pre-B: A pesar de los tratamientos, la enfermedad ha
progresado, lo que ha debilitado significativamente al niño.
• Infecciones oportunistas: La neutropenia severa asociada a la leucemia y a los tratamientos ha
predispuesto al niño a infecciones como la aspergilosis, que ha afectado su cavidad oral.
• Úlceras orales y hemorragia: Las lesiones en la boca han causado dolor, dificultad para
alimentarse y pérdida de sangre, lo que ha agravado su estado general.
2. ¿Qué es la Leucemia aguda linfoblástica pre B ?
La leucemia aguda linfoblástica pre-B es un tipo de cáncer que afecta a las células sanguíneas inmaduras llamadas
linfoblastos. Estas células se multiplican de forma descontrolada en la médula ósea y pueden invadir otros
órganos. Es una enfermedad grave, pero con un buen pronóstico en muchos casos, especialmente cuando se
diagnostica y trata de manera temprana.
3. ¿A qué le llamamos aspergilosis?
La aspergilosis es una infección causada por un hongo llamado Aspergillus. Este hongo puede causar infecciones
en los pulmones, senos nasales y otros órganos. En pacientes con sistemas inmunológicos debilitados, como los
niños con leucemia, la aspergilosis puede causar infecciones graves y diseminadas.
4. ¿Cuál fue el tratamiento realizado para controlar la hemorragia activa en la cavidad bucal?
Para controlar la hemorragia activa en la cavidad bucal se realizaron las siguientes medidas:
• Remoción del coágulo: Se retiró el coágulo para identificar el origen del sangrado.
• Hemostasia local: Se aplicó presión local con gasas impregnadas de subsalicilato de bismuto para
detener el sangrado.
2
PACIENTE TERMINAL
• Observación: Se mantuvo al paciente bajo observación para evaluar la evolución de la hemorragia.
5. ¿Por qué no se realizó una biopsia excisional de las lesiones necróticas en el paladar?
La decisión de no realizar una biopsia excisional se tomó considerando el estado general del paciente, que se
encontraba muy debilitado debido a la enfermedad y a los tratamientos. Realizar una biopsia en estas condiciones
podría haber aumentado el riesgo de complicaciones como hemorragia o infección. Además, el diagnóstico de
aspergilosis ya se sospechaba fuertemente por las características clínicas de las lesiones y los resultados de los
cultivos.
