ISSN: 0377-4740

Volumen 49, No. 2, Abril-Junio 2021

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EDITORIALES

41 Aumento en el número de cirujanos vasculares millennials en México

Rodrigo Garza-Herrera
43 Cerebrovascular disease: Collaboration between neurologists and vascular surgeons
in Mexico
Amado Jiménez-Ruiz, Miguel García-Grimshaw, and José L. Ruiz-Sandoval

ARTÍCULOS ORIGINALES

45 Trombosis aguda arterial y venosa en pacientes infectados con COVID-19

Ana K. Trujillo-Araujo, Alfonso Cossío-Zazueta, Víctor M. Camarillo-Nava y Roberto C. Serrato-Auld
51 Resultados de la angioplastia en el salvamento de fístulas arteriovenosas
disfuncionales para hemodiálisis
Johnny A. Tapia-Gudiño, Viridiana R. Lara-González, Jorge A. Torres-Martínez y Julio A. Serrano-Lozano

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

57 Chronic venous insufficiency symptoms and its potential causes:

Are we doing it right?
Enrique Santillán-Aguayo, José de J. Rivera Sánchez, Verónica Carbajal-Robles, Javier Duarte-Acuña,
Felipe A. Piña-Avilés, and Miriam V. Ramírez-Berumen
67 REBOA: método adyuvante o puente en el control de la hemorragia
Roberto Castañeda-Gaxiola, Luis J. Fernández-López, Edmundo Arias-Gómez, Paola Prieto-Olivares
y Manuel E. Marquina-Ramírez

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Volumen 49, No. 2, Abril-Junio 2021

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Editor jefe / Editor in chief Coeditor / Co-editor Editor emérito / Emeritus editor
Dr. Javier E. Anaya-Ayala Dr. Rodrigo Lozano-Corona Dr. Carlos Sánchez Fabela
Instituto Nacional de Ciencias Médicas Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos Ciudad de México, México
y Nutrición Salvador Zubirán (ISSSTE)
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Dr. Marco A. Aguirre Salazar Dr. Hugo Laparra-Escareno
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Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), Hospital de Especialidad de la Raza (IMSS),
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Revista
Mexicana de
Angiología
Editorial

Aumento en el número de cirujanos vasculares millennials

en México
Increase number of millennial vascular surgeons in Mexico
Rodrigo Garza-Herrera*
Departamento de Cirugía, Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular, Centro Multidisciplinario Healthy Steps, Morelia, Michoacán,
México

La generación millennial corresponde a las personas últimos cirujanos vasculares de la generación

nacidas entre 1980 y 19961 y se caracteriza por la bús- millennial.
queda de mejor calidad de vida, anular el statu quo, la Debe considerarse que el número de programas de
persecución de equidad de género y racial, además de residencia en cirugía vascular continúa en aumento y
ser la primera generación que creció con la disponibi- cuenta ahora con 19 sedes distintas para completar la
lidad del internet durante sus primeros años de vida2. especialidad, además de que se ha incrementado el
Por lo tanto, es una generación con una percepción del número de plazas disponibles por sede en casi 100%.
mundo distinta respecto de las generaciones anterio- ¿Cuál será el efecto de este crecimiento en la pobla-
res. Estos cambios se suceden de forma gradual, pre- ción de cirujanos vasculares en México?
sentándose puentes generacionales, por ejemplo, se De acuerdo al libro Crónica de la angiología y cirugía
han determinado a los individuos nacidos entre 1977 a vascular mexicana3 existían cuatro programas de resi-
1983 como Xennials, ya que han crecido con caracte- dencia para realizar cirugía vascular en México para la
rísticas tanto de la generación X (1964-1979) como de generación de niños de la posguerra (baby boomers,
la generación millennial, por lo que poseen en su iden- nacidos entre 1946 y 1964), para la generación X (na-
tidad rasgos de ambas generaciones. La generación cidos entre 1964 y 1989), existían nueve programas de
millennial corresponde a los adultos jóvenes del mundo residencia, mientras que para la generación millennial,
actual, esto es, el millennial más joven tiene hoy día hasta el año 2019, se disponía de 15 sedes, cifra que
24 años de edad. aumentó en 2020 a 19. Al establecer un promedio de
En este país es posible realizar la especialidad de tres egresados por año por sede (asumiendo que esta
cirugía vascular tras completar un año del programa cifra puede sobreestimar el número total), se encuentra
de residencia en cirugía general y, en la actualidad, que el número previsto de cirujanos vasculares perte-
cuatro años del programa de residencia en cirugía necientes a cada generación es el siguiente: baby
vascular; en consecuencia, la primera generación de boomers = 21% (n = 216), generación X = 36% (n = 378),
cirujanos vasculares pertenecientes a la generación Z millennials = 43% (n = 450) (Tabla 1). De acuerdo con
(nacidos entre 1997 a 2010) se espera para el año estos datos, para el año 2020 se prevé la presencia de
2027. Durante los próximos años, se graduarán los 1,044 cirujanos vasculares en México, cifra que

Correspondencia: Fecha de recepción: 25-03-2021 Disponible en internet: 23-06-2021

*Rodrigo Garza-Herrera Fecha de aceptación: 31-03-2021 Rev Mex Angiol. 2021;49(2):41-42
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMA.21000019 www.RMAngiologia.com
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 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Tabla 1. La proporción de cirujanos vasculares por Mexicana de Angiología, Cirugía Vascular y Endovas-
generación aumenta de acuerdo con el número de cular, de los cuales 82.53% (n = 553) es del género
sedes disponibles para realizar la especialidad en masculino y 17.47% (n = 117) del femenino. En cambio,
cirugía vascular en México
en el año 2018, el número de cirujanos vasculares
Generación Número de Total de Proporción certificados por el Consejo Mexicano de Angiología,
sedes cirujanos
disponibles vasculares (n) Cirugía Vascular y Endovascular era de 606, de los
cuales 83% (n = 500) era del género masculino y 17%
Baby boomers 4 216 21%
(n = 106) del femenino4.
Generación X 9 378 36% Sin embargo, el número de millennials se incremen-
Millennial 15 450 43% tará ante el aumento del número de sedes y plazas
asignadas a cirugía vascular a partir de 2019; se anti-
Total 1,044 100%
cipa que habrá cinco egresados promedio por cada
sede. Durante los próximos cinco años, el número de
nuevos cirujanos vasculares graduados se aproximará
a 570, es decir que el total de cirujanos vasculares de
la generación millennial será cercano a 1,020 en el año
2026, con un total calculado de 1,600 cirujanos vascu-
lares en México.
En las figuras 1 y 2 se muestra un comparativo entre
la pirámide de edad actual de los cirujanos vasculares
en este país y la pirámide de edad calculada para el
año 2026. Puede observarse una clara tendencia a un
aumento de la base, correspondiente a la generación
millennial, que pasará de una representación del 43 al
Figura 1. Pirámide de edad de los cirujanos vasculares
63% del total de cirujanos vasculares en México en los
en México en el año 2020.
próximos cinco años.
Si se continúa con esta tendencia, la generación Z
representará el número más grande de cirujanos vas-
culares registrado en la historia de México. Por consi-
guiente, identificar las necesidades e intereses de los
cirujanos vasculares jóvenes es fundamental para que
la especialidad en Angiología, Cirugía Vascular y En-
dovascular en México suscite alto interés para las ge-
neraciones futuras.

Bibliografía
Figura 2. Pirámide de edad de los cirujanos vasculares 1. Pew Research Center. The next America: boomers, millennials, and the
en México calculada para el año 2026. looming generational showdown. New York: PublicAffairs, 2014.
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coincide con los números que presentaron Heinze-Ma- años. Consorcio Editorial el León de Shalom. 2018;Septiembre:59-120.
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42
Revista
Mexicana de
Angiología
Editorial

Cerebrovascular disease: Collaboration between neurologists

and vascular surgeons in Mexico
Enfermedad cerebrovascular: colaboración entre neurólogos
y angiólogos en México
Amado Jiménez-Ruiz1*, Miguel García-Grimshaw2, and José L. Ruiz-Sandoval3
1Stroke,
Dementia and Heart Disease Laboratory, Western University, London, Ontario, Canada; 2Department of Neurology and Psychiatry, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Mexico City, Mexico; 3Department of Neurology, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde,
Guadalajara, Jalisco, Mexico

“Coming together is a beginning, staying together is presence or absence of symptoms. Carotid endarterec-
progress, and working together is success.” tomy with patch angioplasty and carotid stenting has
-Henry Ford (1863-1947) emerged as essential revascularization techniques in
primary and secondary stroke prevention.
Today’s medical field is highly subspecialized, and Aortic arch disease may result in several neurological
what is gained in depth is often lost in exten- manifestations associated with primary vessel disorders
sion. Multidisciplinary teamwork provides the most cru- (embolism, dissection, aneurysms, and vasculitis) and
cial framework for holistic medical care models that complications of its surgical management where partic-
meet patients’ demands who suffer from vascular dis- ipation between vascular neurologists and vascular sur-
ease, especially in resource-limited settings. geons is critical.
Cerebrovascular disease (CVD) is the leading cause Vascular risk factors affect the entire economy of the
of death and disability worldwide, posing a substantial body, and vascular disease is often multifocal, affecting
economic burden on health systems1. In Mexico, CVD carotid arteries, intracranial brain arteries, coronary ar-
remains understudied and available data show great teries, aorta, and peripheral arteries. It is not uncom-
variability in diagnostic and therapeutic strategies. The mon for a patient with a stroke to suffer from ischemic
cumulative incidence of CVD in Mexico is 232/100,000 heart disease and peripheral artery disease. Morbidity
inhabitants, while the prevalence among people ≥ 60 and mortality are much higher in patients with multifocal
years is 18/1000 inhabitants2,3. artery disease than unifocal4,5.
The important role of vascular surgeons in the diag- Undoubtedly, the management of vascular disease
nosis and management of CVD is recognized among requires a multidisciplinary team to treat the risk factors
neurologists, especially in conditions such as aortic present in each patient (diabetes mellitus, high blood
arch and supra-aortic trunk disease (including carotid pressure, dyslipidemia, smoking, atrial fibrillation, obe-
artery disease). Atherosclerotic carotid disease is a sity, etc.). Primary care physicians should be alert to the
common cause of transient ischemic attack and stroke possibility of silent multifocal disease in patients with an
whose management includes medical and surgical apparent monovascular disorder. This model requires
treatment, depending on the degree of stenosis and integrating various specialists responsible for the

Correspondence: Date of reception: 13-03-2021 Available online: 23-06-2021

*Amado Jiménez-Ruiz Date of acceptance: 17-03-2021 Rev Mex Angiol. 2021;49(2):43-44
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMA.21000016 www.RMAngiologia.com
0377-4740/© 2021 Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular, A.C. Published by Permanyer México. This is an open access
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43
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

diagnosis and treatment of different forms of vascular analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol.
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44
Revista
Mexicana de
Angiología
Artículo original

Trombosis aguda arterial y venosa en pacientes infectados

con COVID-19
Acute arterial and venous thrombosis in patients infected
with COVID-19
Ana K. Trujillo-Araujo*, Alfonso Cossío-Zazueta, Víctor M. Camarillo-Nava, y Roberto C. Serrato-Auld
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México, México

Resumen
Antecedentes: Los pacientes infectados por COVID-19 sufren complicaciones y los procesos trombóticos se relacionan de
forma estrecha con la infección. Objetivo: Describir los factores vinculados con aumento del riesgo de episodios trombóti-
cos en la COVID-19. Material y métodos: Estudio de casos y controles para identificar factores relacionados con los pro-
cesos trombóticos en pacientes con COVID-19. Se utilizó estadística descriptiva, comparativa e inferencial, así como regre-
sión logística. Se determinó un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo. Se empleó el programa estadístico
IBM SPSS V.25. Resultados: Se atendieron 15 casos de trombosis agudas, el 17.5% arteriales y el 8.8% venosos; el 66.7%
(n = 10) correspondió a hombres. Se usó anticoagulación terapéutica y se practicaron procedimientos quirúrgicos. Se iden-
tificaron como factores de riesgo la presentación de alguna comorbilidad (p = 0.005) y el TTPa prolongado (p = 0.010), así
como alteraciones en el dímero D. Conclusiones: Los pacientes infectados sufren hipercoagulabilidad y ésta les confiere
un alto riesgo de trombosis. La elevación significativa de dímero D puede ser uno de los marcadores de inflamación. La
COVID-19 no es contraindicación para algún procedimiento de revascularización, lo que debe llevar a mejorar la conducta
diagnóstica y terapéutica en pacientes con infección por COVID-19.

Palabras clave: COVID-19. Trombosis arterial. Trombosis venosa. Dímero D.

Abstract
Background: There are recognized complications in patients infected by COVID-19 and thrombotic processes are closely related
to infection. Objective: To describe the factors associated with increased risk in thrombotic events in COVID-19.
Material and methods: Case-control study to identify factors associated with thrombotic processes in patients with COVID-19.
Descriptive, comparative and inferential statistics were used, as well as logistic regression. The value of p <0.05 was determined
as statistically significant and the statistical program IBM SPSS V.25 was used. Results: 15 cases of acute thrombosis were as-
sesed, 17.5% were arterial and 8.8% were venous, 66.7% (n = 10) were men. Therapeutic anticoagulation and surgical procedures
were neccesary. There was an association as a risk factor the fact of presenting some comorbidity (p = 0.005), and prolonged
aPTT (p = 0.10), as well as abnormalities in the D-dimer. Conclusions: Infected patients suffers from hypercoagulability and con-
fers a high risk of thrombosis. Significant elevation of D-dimer may be one of the markers of inflammation. The condition of pre-
senting ­COVID-19 is not a contraindication for any revascularization procedure, which encourages us to improve our diagnostic
and therapeutic behavior in patients with COVID-19 infection.

Key words: COVID-19. Arterial thrombosis. Venous thrombosis. D-dimer.

Correspondencia: Fecha de recepción: 23-03-2021 Disponible en internet: 23-06-2021
*Ana K. Trujillo-Araujo Fecha de aceptación: 18-04-2021 Rev Mex Angiol. 2021;49(2):45-50
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMA.21000017 www.RMAngiologia.com
0377-4740/© 2021 Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access
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45
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Introducción arterial en la población general afecta con más frecuen-

cia a hombres en comparación con las mujeres14,15. Las
La enfermedad por coronavirus del 2019 (COVID-19)
infecciones virales empeoran las afecciones vasculares
se debe a un virus relacionado con el síndrome respi-
preexistentes, además de inducir directamente lesiones
ratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2)1.
miocárdicas y vasculares16. Los pacientes con CO-
Alrededor del 20% de los pacientes muestra complica-
VID-19 también tienen un mayor riesgo de tromboem-
ciones, incluidos los trastornos de la coagulación. Exis-
bolismo venoso (TEV). Además de la inmovilización
te cierto consenso general de que el proceso inflamatorio
prolongada, el daño endotelial y la inflamación vascular
que se desarrolla después de una infección viral se
contribuyen al desarrollo de un estado de hipercoagu-
desencadena por una activación masiva de macrófa-
labilidad17. Existe una creciente evidencia de que existe
gos que generan una “tormenta de citocinas”2,3. La
una endotelitis inducida por virus y esto puede contri-
evidencia emergente sugiere que las formas graves y
buir a la hipercoagulación18. En ausencia de datos de
críticas de la COVID-19 están mediadas, en parte, por
alta calidad, la profilaxis farmacológica debe reservarse
un estado de hipercoagulabilidad caracterizado por an-
para los pacientes con mayor riesgo, incluidos aquellos
giopatía trombótica microvascular y macrovascular4-6.
con movilidad limitada y antecedentes de TEV o neo-
La prevalencia de trombosis entre pacientes con CO-
plasia maligna activa19,20. Las observaciones realizadas
VID-19 no se ha establecido con precisión, ya que la
hasta ahora con pacientes con COVID-19 en todo el
mayor parte de las publicaciones médicas se centra en
pacientes hospitalizados que tienen más probabilida- mundo llevan a la probable conclusión de que los pa-
des de tener afecciones comórbidas que las personas cientes con diabetes e hipertensión como comorbilidad
con carga de enfermedad leve o asintomáticas6. tienen un mayor riesgo de experimentar efectos adver-
El SARS-CoV-2 es un coronavirus de RNA monoca- sos graves debido a la infección, incluidos los trombó-
tenario, que ingresa a las células humanas sobre todo ticos21. Este artículo intenta describir los factores
al unirse a la enzima convertidora de angiotensina 2 vinculados con aumento del riesgo de episodios trom-
(ACE2)7. Las anomalías de laboratorio comunes que se bóticos en la COVID-19, así como el tratamiento óptimo
encuentran en pacientes con COVID-19 incluyen lin- para los que ya los tienen.
fopenia y elevación de la lactato deshidrogenasa y
marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, Material y métodos
el dímero D, la ferritina y la interleucina-6 (IL-6)6. Las
anomalías hemostáticas más constantes con la CO- Existen factores de riesgo que elevan el riesgo de
VID-19 incluyen trombocitopenia leve y mayores valo- desarrollar complicaciones trombóticas agudas relacio-
res del dímero D (> 1 mg/ ml) que se relacionan con nadas con SARS-CoV-2.
un resultado letal8,9. Se ha observado también una
desregulación de la vía de la urocinasa durante la in- Objetivo
fección del coronavirus que produce un mayor daño
pulmonar10. En individuos normales, las plaquetas con- Describir los factores vinculados con aumento del
tribuyen con más de la mitad de la fuerza total del riesgo de episodios trombóticos en COVID-19. Se rea-
coágulo, pero en los pacientes con COVID-19, la fuerza lizó un estudio de casos y controles en los expedientes
está dominada por el componente de fibrina11. La acti- de pacientes con y sin alguna manifestación trombótica
vación excesiva del complemento puede provocar mi- aguda vascular atendidos en el Hospital de Especiali-
croangiopatía trombótica difusa (MAT) y disfunción de dades Dr. Antonio Fraga Mouret, del Centro Médico
órganos terminales12. Nacional (HECMN) La Raza durante el periodo de mar-
La trombosis arterial (TA) se desarrolla en el 4.4% de zo a agosto de 2020. Tras obtener la autorización del
los pacientes con COVID-19 grave4. La evidencia comité de investigación se obtuvieron los datos de
emergente sugiere que la COVID-19 se vincula con todos los pacientes con el diagnóstico clínico de trom-
endotelitis, caracterizada en términos histológicos por bosis aguda (trombosis arterial: pérdida repentina de
daño endotelial difuso e infiltración por células inflama- la perfusión de las extremidades hasta dos semanas
torias12,13. El inicio de la presentación clínica de la después del episodio inicial/trombosis venosa: forma-
trombosis no siempre inicia con los síntomas por la ción de un trombo en una o más de las venas profun-
infección de coronavirus y se presenta incluso hasta 19 das, por lo general en las piernas) de los expedientes
días después (promedio, 11-23)3. El tromboembolismo clínicos y estudios de imagen (tomografía con ventana

46
 A.K. Trujillo-Araujo, et al.: Trombosis aguda en pacientes con COVID-19

pulmonar de alta resolución, TACAR) en este periodo Tabla 1. Datos generales de los participantes del estudio
en el departamento de archivo clínico, en el sistema n = 57 %
institucional de optimización de camas y sistema de
Sexo
cómputo de estudios radiológicos de esta unidad Masculino 32 56.1
médica. Femenino 25 43.9

Comorbilidad
Ninguna 21 36.8
Criterios de inclusión para casos Diabetes mellitus 11 19.3
Hipertensión arterial 6 10.5
Pacientes con prueba confirmatoria de reacción en Otras 6 10.5
cadena de la polimerasa (PCR) o TACAR con CO- Más de 2 comorbilidades 13 22.8
RADS de 4 o 5 que presentaran alguna manifestación µ DE
trombótica aguda arterial o venosa, que contaran con
Edad 57 13.9
expediente clínico completo y fueran mayores de 18
años, hospitalizados y valorados en el HECMN La IMC 28.5 5.42
Raza. n: frecuencia; %: porcentaje; µ: media; DE: desviación estándar.

Criterios de exclusión para casos

Pacientes que tuvieran secuela postrombótica o an- Tabla 2. Frecuencia de episodios trombóticos, tipos de
trombosis y tratamiento en pacientes hospitalizados por
tecedente de enfermedad arterial periférica y recibieran
COVID-19 en el HECMN La Raza
tratamiento para este.
n %

Trombosis
Criterios de inclusión para controles Presente 15 26.3
Ausente 42 73.7
Pacientes que tuvieran infección por SARS-CoV-2
que contaran con expediente clínico completo, mayo- Tipo de trombosis
Arterial 10 17.5
res de 18 años, hospitalizados y valorados en el Venosa 5 8.8
HECMN La Raza, sin diagnóstico de trombosis venosa
Tratamiento
profunda o insuficiencia arterial aguda. Médico 8 14
Quirúrgico 7 12.3

Análisis estadístico n: frecuencia; %: porcentaje.

Las variables cualitativas se resumieron con fre-

cuencias y porcentajes, y las cuantitativas con media Resultados
y desviación estándar. Para conocer el tipo de distri-
Se revisó un total de 182 expedientes, 57 con crite-
bución se utilizaron las pruebas de bondad y ajuste de
rios para incluirlos en este estudio; 15 pacientes
Kolmogorov-Smirnov. Los resultados de las variables
(26.3%) se identificaron con trombosis aguda y 42
continuas se expresaron como media ± desviación
pacientes fueron los controles. De los expedientes
estándar (DE) y aquellos con una distribución asimé-
estudiados, el 56% correspondió al sexo masculino
trica como mediana y rango; para las variables cate-
(n = 32). El 36.8% de los participantes no mostró nin-
góricas se emplearon frecuencia absoluta y relativa.
Se realizaron comparaciones de las variables entre los guna comorbilidad, pero entre quienes la sufrieron la
grupos y se analizaron con χ2 (variables categóricas) más frecuente fue la diabetes mellitus con 19.3% (n =
y una prueba U de Mann-Whitney (variables conti- 11). El promedio de edad de los participantes fue de
nuas). Se determinaron razón de momios (RM) entre 57 años (± 13.9), el menor de 21 y el mayor de 86; el
desenlace y cada variable independiente, y su inter- IMC fue de 28.5 (± 5.42) con intervalo de 19.4 a 47.9
valo de confianza al 95%, y se utilizó regresión logís- (los datos se detallan en la Tabla 1). Se atendieron 15
tica. En todos los casos se determinó una p ≤ 0.05 casos de trombosis aguda, de los cuales el 17.5% co-
como estadísticamente significativa. Se empleó el pro- rrespondió a trombosis agudas arteriales (n = 10) y el
grama Excel de Windows 10 y el paquete estadístico 8.8% a venosas (n = 5), con 66.7% (n = 10) del sexo
IBM SPSS V. 25. masculino y el 33.3% (n = 5) del femenino (Tabla 2).
47
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Tabla 3. Datos bioquímicos entre pacientes hospitalizados con COVID-19 con y sin trombosis en el HECMN La Raza
Total Casos Control p*

Mediana Intervalo µ DE µ DE

DHL (U/L) 402 52-2006 383 159-1864 403 52-2,006 0.593

TTP (s) 31.7 21-144 38.6 21-144 30.7 22-60 0.046

PLAQ (k/µL) 220 15-545 226 58-546 209 15-524 0.878

Dímero D (mg/L) 0.50* 0.12-13.8 .62 0.30-8.99 0.43 0.12-13.80 0.041

PCR (mg/L) 90 1.5-462 75 1.51-315 95 5-462 0.163

*= U de Mann-Whitney.

Tabla 4. Factores de riesgo entre pacientes pacientes con el primero y siete con el segundo (los
hospitalizados con COVID-19 con y sin trombosis en el datos se hallan en la Tabla 2). El tratamiento médico
HECMN La Raza
se basó en heparina de bajo peso molecular (enoxapa-
OR IC95% χ2 p rina), que se ajustó por peso si no existía contraindi-
Mín Máx cación o, en caso contrario, se ajustó para pacientes
renales; los tipos de procedimientos practicados fue-
Sexo 1.16 0.85 1.5 0.916 0.339
ron los siguientes: trombectomía femoral arterial
Diabetes 0.943 0.389 2.284 0.017 0.897 (n = 1), trombectomía femoral arterial + amputación
Hipertensión 0.718 0.303 1.703 0.559 0.454 supracondílea ipsolateral (n = 1), amputación supra-
condílea (n = 4) e infracondílea (n = 1), trombectomía
Presencia de alguna 5.636 1.575 20.171 7.782 0.005
enfermedad* humeral arterial (n = 2), trombectomía femoral y poplí-
tea arterial con derivación femoropoplítea con injerto
Obesidad 0.755 0.45 1.2 1.7 0.189
PTFEe (n = 1). Dentro de las complicaciones no se
Edad >65 a 1.258 0.516 3.069 0.259 0.611
agregaron amputaciones posteriores al tratamiento de
Dímero D 1.49 0.98 2.28 3.61 0.057 revascularización; el 13.3% de todos los pacientes
Plaquetas 0.90 0.66 1.2 0.443 0.506 tratados sufrió claudicación (una de las trombosis ar-
teriales que solo recibieron tratamiento médico y una
PCR 1.463 0.613 3.488 0.742 0.389
exploración femoral). En cuanto a los datos bioquími-
TTPa 0.309 0.120 0.795 6.637 0.010 cos, la mediana de DHL en el grupo de los casos fue
*Presencia de más de dos comorbilidades, incluidas diabetes mellitus e de 383, a diferencia de los controles que fue de 403.
hipertensión, cardiopatía, enfermedad reumatológica, enfermedad renal o hepática
El TTP tuvo una mediana de 38.6 s en los casos en
comparación con 30.7 s en el grupo de los controles.
Para el dímero D (mg/L) se presentó una mediana de
El 53% (n = 8) ingresó a hospitalización por síntomas 0.62 en los casos respecto de 0.43 en el grupo control;
respiratorios y durante su estancia se reconoció afec- se observaron diferencias estadísticamente significa-
tación vascular y se solicitó la valoración del servicio tivas en cuanto al TTP y el dímero D entre los grupos
de angiología; hasta 13% (n = 2) acudió por síntomas estudiados (Tabla 3). De acuerdo con los factores de
vasculares, pero estos pasaron a segundo término por riesgo analizados, la presencia de alguna enfermedad
los signos de dificultad respiratoria; en el resto 33% mostró una razón de momios (RM) de 5.6 (IC95%,
(n = 5), la valoración inicial se efectuó por los síntomas 1.57- 20.17; p = .005); el TTPa registró una RM de 0.30
vasculares y se estableció el diagnóstico de infección (IC95%, 0.12-0.79; p = 0.010). Cuando la variable de
por COVID durante su hospitalización. Debido a las “padecimientos previos” se dividió por enfermedad, la
condiciones observadas durante la contingencia, se RM se diluyó y no se identificó significancia estadística
determinó solo el diagnóstico de trombosis mediante (Tabla 4). No se observó significancia estadística para
hallazgos clínicos e interrogatorio (directo o indirecto). la edad, peso o género (Tabla 4). Se registraron 28
El tratamiento se dividió en médico y quirúrgico: ocho defunciones en la población estudiada, cinco en los

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 A.K. Trujillo-Araujo, et al.: Trombosis aguda en pacientes con COVID-19

casos y 23 en los controles (33.3%, n = 2 mujeres/n diferencia de lo establecido en las publicaciones médi-
= 3 hombres para los casos), con mortalidad más ele- cas, el tiempo de tromboplastina fue elevado (p = 0.46).
vada en la trombosis venosa. La RM para mortalidad El umbral para indicar una intervención quirúrgica
en pacientes con episodio trombótico fue de 0.41 depende del estado respiratorio del paciente, la grave-
(IC95%, 0.12-1.4; p = 0.15), la tasa de mortalidad en la dad de la isquemia y el pronóstico general. Se realizaron
población con trombosis fue de 178 por cada 1,000 en en este estudio al menos cinco amputaciones debido a
comparación con 821 por cada 1,000. diagnósticos tardíos, prioridad sobre enfermedad respi-
ratoria o tan solo por pobre identificación de casos por
parte de otros médicos de contacto primario, así como
Discusión
dificultad para realizar la valoración integral que conlleva
Las vasculares son complicaciones graves que pue- el acercamiento a estos pacientes durante la hospitali-
den aparecer en los pacientes afectados por la zación. El índice elevado de amputaciones se debió a
­COVID-19. Estas complicaciones, provocadas por la ac- que la afección vascular había pasado a segundo tér-
tivación desmedida del sistema inmunitario al tratar de mino por la enfermedad respiratoria o los pacientes
destruir al virus SARS-CoV-2, pueden ser graves y re- acudieron de modo tardío a hospitalización por temor y,
querir un tratamiento farmacológico o, en algunos ca- en consecuencia, cuando se llevó a cabo la valoración
sos, una intervención quirúrgica. Cada vez hay más los pacientes ya tenían isquemia irreversible. El resto de
pruebas que demuestran que los pacientes con los tratamientos quirúrgicos se practicó con éxito sin
COVID-19 son propensos a sufrir complicaciones trom- complicaciones, con adecuados flujos posteriores a la
bóticas3,9,10. El 13.3% de esta serie no tenía datos res- revascularización, incluso con uso de un injerto protési-
piratorios activos, con pruebas ya negativas pero con co en un caso que demostró permeabilidad adecuada
antecedente de positividad, lo que sugiere que el riesgo al final, pese a un estado inflamatorio continuo. Por lo
de hipercoagulabilidad de COVID-19 podría no correla- tanto, aunque los episodios trombóticos arteriales agu-
cionarse con el grado de respuesta inflamatoria18. La dos son un marcador de mal pronóstico para las com-
evidencia creciente ha demostrado endotelitis inducida plicaciones y la mortalidad, las tasas de permeabilidad
por el virus SARS-CoV-2, que también podría contribuir a corto plazo y de recuperación de la extremidad se
a la hipercoagulación4,10. La mayoría de estos pacientes mantuvieron altas. Las trombosis venosas se trataron
(73.3%) presentaba al menos alguna comorbilidad adi- en su totalidad con atención médica y medidas de elas-
cional, lo cual representa uno de los factores predispo- tocompresión, si bien la mortalidad fue más elevada.
nentes para inducir un proceso trombótico en algún Este estudio tuvo varias limitaciones. Primero, el nú-
momento, riesgo que se eleva al tener más de dos mero de episodios trombóticos agudos en la institución
comorbilidades. Se ha demostrado que el sexo femeni- fue probablemente menor que el notificado en otras
no y la edad avanzada son factores de mal pronóstico series. Esto podría deberse a resultados de pruebas
después de las intervenciones de cirugía vascular; en falsas negativas con hisopos nasales, así como a la
la población de estudio, por el contrario, la incidencia identificación tardía, selección de diagnósticos diferen-
de afectación trombótica fue mayor en el sexo masculi- ciales, evolución tórpida o muerte prematura, o identi-
no, pero se requiere una muestra más grande para ficación oportuna pero con atención de médicos de
determinar de manera adecuada la relación con el gé- atención primaria en esta contingencia, sobre todo para
nero. El sexo masculino puede relacionarse con un mal los episodios venosos. Otra de las debilidades del es-
pronóstico, al menos en este estudio. Tampoco la dife- tudio es que no es posible identificar otro tipo de mar-
rencia de edades representó algo significativo o un fac- cadores por la escasez de reactivos, cantidad de
tor de riesgo para determinar un proceso inflamatorio a pacientes y recursos limitados. Se necesitan más estu-
nivel vascular. Numerosos estudios han demostrado que dios con mayor número de datos y tal vez se puedan
los pacientes con COVID-19 muestran múltiples anoma- usar cifras elevadas del dímero D como marcadores
lías de laboratorio, como valores elevados del dímero D, para reconocer a pacientes con un alto riesgo de com-
tiempo de tromboplastina parcial reducido, productos de plicaciones trombóticas por COVID-19.
degradación de fibrina elevados y aumento del fibrinó- Las presentaciones vasculares agudas de COVID-19
geno10,13. En los pacientes del estudio, algunos valores han dado lugar a varias consideraciones singulares e
de laboratorio estaban marcadamente elevados, inclui- importantes medidas de tratamiento17. Primero, todos
dos el dímero D (p = 0.41), la lactato deshidrogenasa y los pacientes durante la pandemia que presenten epi-
un consumo de plaquetas en el recuento; en cambio, a sodios trombóticos deben someterse a la evidencia de
49
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

COVID-19 porque su presencia podría ser un factor de Responsabilidades éticas

riesgo importante. El aumento de las tasas de episodios
Protección de personas y animales. Los autores
trombóticos también enfatiza la relevancia de contra
declaran que para esta investigación no se han realiza-
con un cirujano vascular durante la pandemia, al menos
do experimentos en seres humanos ni en animales.
en los grandes centros, así como iniciar de manera
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
oportuna la anticoagulación profiláctica y mantenerla
ran que han seguido los protocolos de su centro de
cuando menos durante el egreso en pacientes con ele-
trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
vación de algún marcador bioquímico o se considere
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
de alto riesgo para sufrir trombosis1,2. Por último, la
mado. Los autores han obtenido el consentimiento in-
incidencia de episodios trombóticos en este estudio
formado de los pacientes o sujetos referidos en el
pudo subregistrarse porque muchos pacientes optaron
artículo.
por quedarse en casa y no presentarse hasta después
del período de estudio, tratarse en otro centro o se los
valoró de manera errónea. Bibliografía
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50
Revista
Mexicana de
Angiología
Artículo original

Resultados de la angioplastia en el salvamento de fístulas

arteriovenosas disfuncionales para hemodiálisis
Results of angioplasty in the salvage of dysfunctional
arteriovenous fistulas for hemodialysis
Johnny A. Tapia-Gudiño*, Viridiana R. Lara-González, Jorge A. Torres-Martínez, y Julio A. Serrano-Lozano
Departamento de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Regional “Licenciado Adolfo López Mateos”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Ciudad de México, México

Resumen
Objetivo: Presentar resultados del uso de angioplastia con balones simples o medicados sin stent en el salvamento de
fístulas arteriovenosas internas (FAVI) disfuncionales. Metodología: Estudio observacional, retrospectivo en pacientes con
disfunción de FAVI, sometidos a angioplastia con balón simple y medicado sin stent. Se registraron datos demográficos,
comorbilidades, cambios en el diámetro de la vena pre y post angioplastia, flujo sanguíneo pre y post angioplastia, esteno-
sis residual, tiempo de permeabilidad secundaria y tasa de disfunción. Resultados: De 25 pacientes sometidos a angio-
plastia de edad promedio 63 ± 10 años (52% masculinos), 24% presentaron trombosis, 76% estenosis. La estenosis residual
media fue 12% a 6 meses, 15 fístulas se mantuvieron funcionales (60%) y 10 fístulas disfuncionaron (40%) (p = 0.030). Las
complicaciones posoperatorias inmediatas fueron sangrado (8%) e infección del sitio quirúrgico (4%). Conclusiones: La
angioplastia con balones simples o medicados permitió una recuperación significativa del volumen de flujo sanguíneo, fa-
cilitando la funcionalidad de la FAVI y se asocia con una baja frecuencia de complicaciones.

Palabras clave: Angioplastia. Flujo sanguíneo. Fístulas arteriovenosas. Disfunción. Hemodiálisis.

Abstract
Background: In the salvage of dysfunctional internal arteriovenous fistulas (AVF), complete or sufficient blood flow restoration
is the main goal. Objective: To present results of the use of angioplasty with simple or medicated balloons without stent in
the salvage of dysfunctional AVF. Methodology: Observational, retrospective study in patients with AVF dysfunction who
underwent simple and medicated balloon angioplasty without a stent. Demographic data, comorbidities, changes in vein
diameter before and after angioplasty, blood flow before and after angioplasty, residual stenosis, secondary patency time,
and dysfunction rate were recorded. Results: Of 25 patients undergoing angioplasty, the mean age 63 ± 10 years (52%
male), 24% had thrombosis, 76% stenosis. Mean residual stenosis was 12% at 6 months, 15 fistulas remained functional
(60%) and 10 fistulas dysfunctioned (40%) (p = 0.030). Immediate postoperative complications were bleeding (8%) or sur-
gical site infection (4%). Conclusions: Simple or medicated balloon angioplasty results in a significant restoration of blood
flow volume, facilitating the functionality of the AVF and is associated with a low frequency of complications.

Key words: Angioplasty. Blood flow. Arteriovenous fistulas. Dysfunction. Hemodialysis.

Correspondencia: Fecha de recepción: 16-02-2021 Disponible en internet: 23-06-2021

*Johnny A. Tapia-Gudiño Fecha de aceptación: 20-04-2021 Rev Mex Angiol. 2021;49(2):51-56
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMA.21000011 www.RMAngiologia.com
0377-4740/© 2021 Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access
bajo la licencia CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

51
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Introducción Tabla 1. Características generales de los pacientes

incluidos (n = 25)
En México, alrededor de 52,000 pacientes reciben
Característica Desviación
algún tipo de tratamiento sustitutivo de la función renal, estándar o
de los cuales una tercera parte es objeto de hemodiá- porcentaje (n)
lisis (HD)1. El acceso vascular para la hemodiálisis se Edad (años) 63.9 ± 10.8
proporciona mediante una fístula arteriovenosa interna <60 años 40.0
>60 años 60.0
(FAVI), un injerto sintético o un catéter venoso central2.
Se prefiere la fístula porque las tasas de complicacio- Género, % (n)
nes y los gastos de atención médica son menores Masculino 52.0 (13)
Femenino 48.0 (12)
respecto de otras modalidades3. No obstante, la dis-
función de la FAVI es todavía un factor importante que Causa de la disfunción, % (n)
Trombosis 24.0 (6)
contribuye a la morbilidad y mortalidad de los pacientes E stenosis perianastomótica (en vena 36.0 (9)
en hemodiálisis, y el desarrollo de estenosis es uno de periférica)
E stenosis posanastomótica (en vena 36.0 (9)
los problemas clínicos habituales4. El tratamiento de la periférica)
estenosis se realiza con angioplastia percutánea y ba- Estenosis perianastomótica + infección 4.0 (1)
lones medicados o no medicados, con consecución de Complicaciones transoperatorias, % (n) 0.0 (0)
tasas iniciales de éxito angiográfico > 85%5. Sin em-
Complicaciones posoperatorias, % (n) 12.0 (3)
bargo, es variable la duración de la permeabilidad de Sangrado 8.0 (2)
la fístula, incluso si se coloca un stent, con una per- Infección del sitio quirúrgico 4.0 (1)
meabilidad primaria y secundaria a un año cercana a
70% y tasas variables de disfunción6-8. Hasta el mo-
tratamiento; asimismo, antes y después de la angio-
mento, el éxito del salvamento se cuantifica con base
plastia, se registraron el volumen de flujo venoso, el
en la restitución de la hemodiálisis y no hay descritos
diámetro de la vena basílica, el diámetro de la vena
valores hemodinámicos o ultrasonográficos que ayu-
cefálica y el porcentaje de estenosis residual en las
den a tener una idea temprana sobre la duración de la
venas periféricas. También se realizó seguimiento de la
permeabilidad secundaria.
FAVI posterior a la angioplastia y se determinó la per-
En este estudio se presentan los resultados del uso
meabilidad secundaria y la sobrevida de la fístula luego
de angioplastia con balones simples o medicados sin
de la angioplastia (o funcionalidad de la fístula) (Fig. 1).
stent para la corrección de fístulas arteriovenosas dis-
Se consideró éxito angiográfico si se recuperaba la
funcionales para hemodiálisis en una serie de pacien-
tes de un hospital de tercer nivel del Instituto de permeabilidad evaluada mediante la restauración ade-
Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores cuada del flujo en la fístula observada en la
del Estado (ISSSTE). angiografía.
Todos los pacientes concedieron por escrito su con-
sentimiento para participar y el estudio tuvo autoriza-
Metodología ción del comité local de bioética e investigación del
Se presenta un estudio observacional y retrospectivo Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos del
en el que se incluyó a 25 pacientes con FAVI disfun- ISSSTE de la Ciudad de México. Además, se apegó a
cional para hemodiálisis; la disfunción se definió como las consideraciones éticas para seres humanos de la
una presión venosa dinámica > 200 mmHg con flujos Declaración de Helsinki, el Código de Núremberg, el
de 300 ml/min, Kt/V <0.8 o recirculación > 25%, some- informe de Belmont y la Ley General de Salud en Ma-
tidos a angioplastia percutánea con balones simples o teria de Investigación en Salud.
medicados sin stent como método de tratamiento, al El análisis estadístico se realizó con SPSS v.25 para
margen de que recibieran o no anticoagulantes o an- Mac, en el cual se efectuaron pruebas estadísticas
tiagregantes plaquetarios. Se excluyó a los pacientes descriptivas consistentes en media y desviación están-
con estenosis venosa central relacionada con la colo- dar para variables cuantitativas, así como frecuencias
cación de catéteres venosos centrales. La disfunción y porcentajes para variables cualitativas. La permeabi-
de la FAVI se cuantificó con Doppler y un transductor lidad primaria de la FAVI se evaluó con curvas de
lineal de 5-7 Mhz. Se registró la causa de la disfunción, Kaplan-Meier, con prueba Log Rank (de Mantel-Cox).
duración del procedimiento y complicaciones del Para determinar si existían diferencias significativas en
52
 J.A. Tapia-Gudiño, et al.: Angioplastia de fístula arteriovenosa para hemodiálisis

Figura 1. Permeabilidad de la FAVI tras la angioplastia percutánea.

53
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Tabla 2. Cambios en diámetro y flujo venosos y

arteriales tras la angioplastia (n = 25)
Parámetro Antes de Después de Valor
angioplastia angioplastia de p*

Volumen de flujo 168.9 ± 104.6 844.7 ± 191.7 <0.001

venoso (ml/min)

Volumen de flujo de 72.9 ± 14.3 90.4 ± 8.4 <0.001

arteria braquial (ml/min)

Diámetro de arteria 2.4 ± 0.4 2.4 ± 0.4 0.207

radial (mm)

Diámetro de arteria 4.8 ± 0.6 4.8 ± 0.6 0.244

braquial (mm) Figura 2. Clasificación de la estenosis residual entre los
pacientes.
Diámetro de vena 4.1 ± 1.0 4.3 ± 0.9 <0.001
basílica (mm)

Diámetro de vena 4.9 ± 0.5 5.2 ± 0.5 <0.001

cefálica (mm) Resultados
*t pareada.
Se incluyeron a 25 pacientes, 52% masculinos, con
promedio de edad de 63 años. El resto de los datos
demográficos se halla en la Tabla 1. Todos los accesos
Tabla 3. Comparación de la permeabilidad secundaria, eran autólogos del antebrazo, braquicefálicos en 85%
tipo de balón, uso de antiagregantes y anticoagulantes
entre pacientes con FAVI funcionales y disfuncionales
y braquiobasílicos en 15%. El 24% tuvo disfunción de
tras la angioplastia (n = 25) fístula por trombosis y la proporción restante por este-
nosis en venas periféricas. La técnica endovascular
Parámetro FAVI FAVI Valor
funcionales disfuncionales de p utilizada en los 25 casos fue la angioplastia con balo-
(n = 15) (n = 10) nes simples y medicados y no se usaron stents o dis-
Permeabilidad 18.3 ± 7.3 3.3 ± 3.5 <0.001 positivos de trombectomía en el mismo procedimiento
secundaria (meses)* (un caso de trombosis exigió trombectomía quirúrgica
Balón # antes de la angioplastia y en los demás casos de an-
Simple 66.7 (10) 80.0 (8) 0.467 gioplastia se compactó el trombo). La duración media
Medicado 33.3 (5) 20.0 (2)
del procedimiento de salvamento fue de 112 ± 20 mi-
Uso de 80.0 (12) 100.0 (10) 0.207 nutos y el éxito angiográfico del 100%. Ningún paciente
antiagregantes
plaquetarios##
mostró complicaciones posoperatorias y el 12% (n = 3)
complicaciones en el posoperatorio inmediato (sangra-
Uso de 20.0 (3) 0.0 (0) 0.244
anticoagulantes#
do o infección del sitio quirúrgico) que se resolvieron
de modo satisfactorio (Tabla 1).
* t de Student.
# Exacta de Fisher. Tras la angioplastia aumentó el volumen del flujo
## Ji cuadrada.
venoso en promedio 682 ml/s, pero no hubo diferencia
estadísticamente significativa entre el grupo de pacien-
tes con disfunción a los seis meses y el grupo de pa-
el flujo tras la angioplastia con respecto al valor inicial cientes con permeabilidad del acceso (633 ml/s vs. 739
se usó la prueba t pareada. Para determinar si había ml/s, respectivamente, p ≥ 0.05). Asimismo, se incre-
diferencias significativas en variables cuantitativas en- mentó el diámetro de las venas basílica y cefálica, sin
tre FAVI funcionales y disfuncionales se utilizó la t de diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2). En
Student. Para determinar si hubo diferencias significa- promedio, los pacientes tuvieron una estenosis resi-
tivas en variables cualitativas entre FAVI funcionales y dual (en venas periféricas) de 12% tras la angioplastia
disfuncionales se empleó la ji cuadrada (cuando la n (intervalo, 0% a 33%). El máximo valor de estenosis
por casilla fue >5 y la exacta de Fisher cuando la n por residual fue de 33% en un paciente y esta ya no fue
casilla fue <5). Se consideró significativo un valor de funcional antes de los seis meses. Al clasificar a los
p < 0. pacientes de acuerdo con el grado de estenosis

54
 J.A. Tapia-Gudiño, et al.: Angioplastia de fístula arteriovenosa para hemodiálisis

residual en venas periféricas, el 20% tuvo estenosis relación con la edad, tal y como se ha observado en
residual del 0%, el 12% una estenosis residual <10%, estudios previos en los que no se ha identificado un
el 56% entre 11 y 20% y el 12% una estenosis residual vínculo de la disfunción de la fístula con la edad o el
>20% (Fig. 2). El éxito angiográfico se consiguió en la sexo9,10.
totalidad de los pacientes. No hubo complicaciones transoperatorias y las po-
Al seguimiento durante seis meses, 15 fístulas se soperatorias fueron poco frecuentes (un paciente con
mantuvieron funcionales (60%) y 10 fístulas no (tasa de infección y dos con sangrado de la herida resueltos de
40% de disfunción de las fístulas). La permeabilidad forma satisfactoria) y por tanto la angioplastia en ma-
secundaria de las fístulas disfuncionales duró en prome- nos expertas es un procedimiento seguro10,11. A dife-
dio 3.3 ± 3.5 meses y el seguimiento a largo plazo de rencia de lo encontrado en este estudio, en otras
los pacientes con fístulas funcionales posterior a la an- publicaciones médicas se ha identificado que la com-
gioplastia fue de 18.3 ± 7.3 meses. No hubo diferencias plicación más frecuente es la ruptura venosa, que pue-
significativas en el uso del balón medicado, antiagregan- de tratarse de manera conservadora o con la colocación
tes plaquetarios y anticoagulantes entre pacientes con de un stent, aunque esa complicación no se halló en
FAVI funcionales y disfuncionales (Tabla 3). este estudio11.
No hubo diferencias significativas en la tasa de per- Al evaluar los cambios, el volumen de los flujos
meabilidad de la FAVI con el uso o no del balón medi- arterial y venoso de la fístula tras la angioplastia, así
cado (p = 0.404) ni con el uso o no de antiagregante como los diámetros de las venas, se advirtió que tanto
plaquetario (p = 0.871). Empero, la permeabilidad de la el flujo venoso como el arterial aumentaron en grado
FAVI fue significativamente mayor con el uso de anti- significativo tras la intervención y que el diámetro de
coagulantes que sin él (p = 0.030). las venas basílica y cefálica se incrementó de forma
notoria luego de la angioplastia. Asimismo, el porcen-
taje promedio de estenosis residuales en las venas
Discusión
periféricas fue de 12%, la mayor de ellas la estenosis
Dado que es fundamental precisar los resultados de residual de 33% en un paciente, lo que indica que la
las intervenciones médicas, en este estudio se presen- angioplastia fue efectiva y permitió recuperar casi en
tan los resultados del uso de la angioplastia para la su totalidad la luz de los vasos afectados y por ende
corrección de fístulas arteriovenosas disfuncionales la funcionalidad de la FAVI. En consecuencia, la an-
para hemodiálisis en una serie de pacientes de un gioplastia fue efectiva. Estudios previos como el de
hospital de tercer nivel del ISSSTE; los hallazgos en- Kahraman, et al. han señalado que el flujo de la fístula
contrados se analizan a continuación. arteriovenosa mejora tras la angioplastia12; aunque en
La principal causa de disfunción de la FAVI fue la este estudio también mejoró, no fue un determinante
estenosis, seguida de la trombosis, con solo un pa- para la permeabilidad mayor a seis meses. Por su
ciente que además de estenosis en venas periféricas parte, Masengu et al. comunicaron que en la disfun-
desarrolló infección. Esta información es similar a la ción de la fístula disminuye el flujo de esta, pero que
del estudio de Hassan, et al. en el cual la trombosis la angioplastia corrige efectivamente la disfunción13.
fue la causante de la disfunción de la FAVI en 30% Por lo tanto, este estudio pone a discusión que el
de los casos9. Por su parte, Stolic encontró que las incremento del volumen del flujo venoso y el aumento
infecciones representaron hasta el 20% de las com- del diámetro de las venas basílica y cefálica después
plicaciones de las FAVI, la trombosis se halló en el de la angioplastia indican la efectividad de la angio-
17 a 25% de los pacientes y la estenosis fue la causa plastia, en términos de permeabilidad más de seis
en 14 a 42% de la disfunción de las fístulas; otros meses después12,13.
factores, como los aneurismas o el síndrome de se- En este protocolo se logró con la angioplastia una
cuestro arterial, representaron menos del 10% de los recuperación inmediata de la permeabilidad de la
casos de disfunción10. Por lo tanto, la distribución FAVI en el 100% de los casos, lo cual es similar a lo
etiológica de las FAVI disfuncionales entre los pa- informado en los estudios de Chan y otros autores14,15
cientes es distinta respecto de los resultados de e indica la efectividad inmediata de la angioplastia.
Stolic. Además, al evaluar la permeabilidad de la FAVI, el
Las disfunciones ocurrieron en pacientes menores y 60% permaneció funcional a los seis meses, pero
mayores de 60 años y en ambos géneros, por lo que durante el primer año el 40% se tornó disfuncional.
no parece haber una propensión genérica ni una Esta tasa de permeabilidad a seis meses es igual a
55
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

la que notificaron Chan, et al., quienes publicaron que Conflicto de intereses

a los seis meses solo el 25% de los pacientes some-
tidos a angioplastia tuvo permeables las FAVI14. Por Los autores declaran no tener ningún conflicto de
su parte, Trinh, et al. registraron una tasa de permea- intereses.
bilidad de la FAVI de 13.3% en pacientes sometidos
a angioplastia a los seis meses de seguimiento15. En Responsabilidades éticas
otro estudio, la permeabilidad de la FAVI a los seis
meses luego de la angioplastia fue de 20%16. Por Protección de personas y animales. Los autores
consiguiente, la permeabilidad de la FAVI tras la an- declaran que para esta investigación no se han reali-
gioplastia en los pacientes de este estudio es similar zado experimentos en seres humanos ni en
a la informada en otras publicaciones médicas. animales.
Si bien este protocolo es observacional y no un es- Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
tudio clínico, que tiene debilidades inherentes a su di- ran que han seguido los protocolos de su centro de
seño, se han demostrado resultados con el uso de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
angioplastia para el tratamiento de la FAVI disfuncional Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
que pueden ser la base para futuros estudios que ten- mado. Los autores han obtenido el consentimiento
gan como finalidad evaluar medidas para mejorar la informado del paciente referido en el artículo.
duración y tasa de permeabilidad en pacientes con
FAVI para hemodiálisis. De la misma manera, es un
Bibliografía
área de oportunidad para aumentar el tamaño de la
1. Méndez-Durán A, Méndez-Bueno JF, Tapia-Yáñez T, Muñoz Montes A,
muestra y equilibrar la relación número de variables/ Aguilar-Sánchez L. Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en
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J Am Soc Nephrol. 2008;3(3):714-719.
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2054358116669126.
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hemodialysis. Med Princ Pract. 2013;22(3):220-228.
Agradecimientos 11. Bountouris I, Kritikou G, Degermetzoglou N, Avgerinos KI. A review of
percutaneous transluminal angioplasty in hemodialysis fistula. Int J Vasc
Los autores agradecen a las autoridades del Hospital Med. 2018;2018:1420136.
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Regional Licenciado Adolfo López Mateos (ISSSTE), a los in vascular access dysfunction. Am J Transl Res. 2019;11(2):
médicos adscritos y personal que conforman el Servicio 1058-1065.
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de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular por las volume flow is predictive of arteriovenous fistula outcomes. J Vasc Surg.
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facilidades brindadas para la realización de este trabajo. 14. Chan MR, Bedi S, Sánchez RJ, Young HN, Becker YT, Kellerman PS,
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nous grafts and blood flow of arteriovenous fistulae. Clin J Am Soc
Financiamiento Nephrol. 2008;3(3):699-705.
15. Trinh KN, Wilson SE, Gordon IL, Williams RA. Postintervention patency:
a comparison of stenting versus patch angioplasty for dysfunctional he-
Esta investigación no ha recibido ninguna beca es- modialysis access sites. Ann Vasc Surg. 2016;33:120-125.
pecífica de agencias de los sectores públicos, comer- 16. Haskal ZJ, Trerotola S, Dolmatch B, Schuman E, Altman S, Mietling S,
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cial, o sin ánimo de lucro. grafts. N Engl J Med. 2010;362(6):494-503.

56
Revista
Mexicana de
Angiología
Review article

Chronic venous insufficiency symptoms and its potential

causes: Are we doing it right?
Síntomas de la insuficiencia venosa crónica y sus posibles
causas. ¿Lo estamos haciendo bien?
Enrique Santillán-Aguayo1*, José de J. Rivera Sánchez2, Verónica Carbajal-Robles1,
Javier Duarte-Acuña1, Felipe A. Piña-Avilés1, and Miriam V. Ramírez-Berumen1
1Angiology and Vascular Surgery Service; 2Research Department. Hospital General de México, Mexico City, Mexico

Abstract
Background: Chronic venous insufficiency has symptomatology associated with venous hypertension; until now they have nev-
er been approached for the purpose of describing a characteristic pattern presentation allowing a clinical differential diagnosis.
The largest study addressing this topic is the Vein Restoration Study (VRS) that included 38,750 patients demonstrating discrep-
ancy between signs and symptoms among age groups studied, coupled with the fact that in our own medical practice as a
vascular specialist we may face patients with advanced degrees of venous hypertension but completely asymptomatic. Symptoms
have been reported as subjective and potentially confoundable with other comorbidities such as neuropathies, as there is a close
anatomic relationship between veins and nerves. Methods: Electronic literature searches were performed from 1947 to 2021 by
the first author using PubMed and the Cochrane Central Register of Controlled Trials. Results: We found 1200 articles using
those related to venous symptoms noting any of them focused on the pattern presentation with evident discrepancies between
signs and symptoms. Conclusion: Venous symptoms must be considered subjective, and potentially caused by an underlying
and undefined condition or comorbity. Until now, no author has demonstrated that these are caused directly by venous disease.

Key words: Venous symptoms. Chronic venous insufficiency. Venous hypertension.

Resumen
Introducción: La insuficiencia venosa tiene síntomas relacionados con hipertensión venosa, pero hasta ahora éstos no se han enfoca-
do con el propósito de describir un patrón de presentación característico que permita establecer de forma clínica un diagnóstico dife-
rencial. El estudio más grande Vein Restoration Study (VRS) que incluyó a 38,750 pacientes demostró una discrepancia de los síntomas
y signos entre dos grupos etarios estudiados; en la práctica de los autores como especialistas vasculares es posible atender a un
paciente con grados avanzados de hipertensión venosa pero asintomáticos. Los síntomas se han notificado como subjetivos y tal vez
confundibles con los de otras anomalías comórbidas como las neuropatías, dado que existe una estrecha relación anatómica con los
nervios. Métodos: Búsqueda electrónica de artículos en relación con síntomas venosos entre los años 1947 y 2021, por investigador
principal, a través de PUBMED y Cochrane. Resultados: Se encontraron 1200 artículos y se utilizaron aquéllos vinculados con síntomas
venosos, sin identificar alguno enfocado en el patrón de presentación esperado y con evidentes discrepancias entre signos y síntomas.
Conclusión: Los síntomas venosos deben considerarse como subjetivos, y pueden ser causados por una comorbilidad subyacente y
no identificada. Hasta ahora ningún autor ha demostrado que estos sean causados de forma directa por la enfermedad venosa.

Palabas clave: Síntomas venosos. Enfermedad venosa crónica. Hipertensión venosa.

Correspondence: Date of reception: 03-12-2020 Available online: 23-06-2021

*Enrique Santillán-Aguayo Date of acceptance: 24-02-2021 Rev Mex Angiol. 2021;49(2):57-66
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMA.20000046 www.RMAngiologia.com
0377-4740/© 2021 Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular, A.C. Published by Permanyer México. This is an open access
article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

57
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Introduction 19637. Trying to understand physiology, physiopatholo-

gy, and a way to surgically treat venous disease, all of
A book regarding the description and clinical charac- them described in their studies edema, color ochre
terization of the symptoms provoked by chronic venous discoloration, and sclerosis of the skin (described as
insufficiency (CVI) was first published in 19641. It is no induration) with the consequent development of stasis
surprise that anatomy and the initial comprehension of ulcer. The skin’s sclerosis was subsequently consid-
venous physiology but above all, its physiopathology ered a dermoepidermitis, identifying since 1969 ecze-
was not concentrated by a vascular specialist (vascular ma as a characteristic sign in these patients8. All of
surgeon, angiologist, or vascular medicine specialist) them considered nosologically signs, many of which
because the first workgroup created and identified in were described, as well as new strategies for surgical
the world with medical and no surgical purposes was treatment, reported based on experiences in areas as
in 19912 in Europe, emitting first recommendations for phlebology, allergology, topic dermatotherapy, and der-
the specialty in 19933. Arnoldi1, a recognized physician matosurgery9. Never characterized symptoms nor ef-
focused on the treatment of diverse orthopedic pathol- forts were focused on determining potential comorbidities
ogies, was first in writing a 75 page and 15 chapter’s explaining such symptoms.
book titled “The venous return from the lower leg in
Health and CVI: A Synthesis” based on its own expe-
rience and observations on dynamic phlebography, col- Materials and methods
laboration among with Bauer, Barcroft, Burch, and Electronic literature searches were performed from
Sodeman as well of the anatomic studies previously 1947 to 2021 by the first author using PubMed and the
reported by Askar, Cockett, Dodd, Eger, and many oth- Cochrane Central Register of Controlled Trials. The
er authors; 35 bibliographic references, published in search strategy included “CVI” AND “symptoms” NOT
different scientific medical journals. “treatment;” “CVI” AND “symptoms;” “CVI” AND “symp-
Arnoldi, based on 307 patients to whom he made toms pattern presentation,” then, we manually search
phlebography’s, characterized five symptoms described relevant articles missed by electronic searches, lan-
in table 1. Arnoldi focused predominantly on bursting guage limitation to English and Spanish. After identify-
diffuse pain but considered all symptoms as subjective. ing relevant titles, abstracts were revised by the author
He associated bursting pain mostly to anomalies of the trying to select those related to venous symptoms and
deep venous system, and almost exclusively to extent pattern presentation not finding a single one, thereby
deep valvular incompetence, either post-thrombotic deciding to revise and concentrate those symptoms in
syndrome (PTS) or as he referred idiopathically. About a way allowing us to identify the expected pattern pre-
17.9% (n = 55) of the cohort studied without symptoms sentation, opening a previously closed subject on to
and as high as 42% (n = 21) in Group Ia (only varicos- understand venous symptoms better.
ities, normal venous pump, and no thrombosis) and
22% in Group IIa (impaired but functional venous pump
with incompetent perforating veins compensating at
Results
some point with the superficial system) reporting them- There were found 1200 articles. Approximately be-
selves as asymptomatic, even though by severity, tween 1960 and 1990, all literature reported regarding
Group II had the higher venous hypertension with 50% signs and symptoms is not available online, only
of ulcers in IIa and 80% in Group IIb1. ­historical record; nonetheless, titles focus almost solely
All the authors as mentioned above have described on signs provoked by venous stasis, along with differ-
different surgical techniques, some of them surprising ent surgical approaches8-17. In most recent studies, few
attempts to achieve clinical improvement to patients of them exclusively concentrate on symptoms, and as
with severe venous pathology as Bauer’s reported tech- shown in table 21,18-21, none of them report pattern
nique resecting popliteal vein, treating what we know presentation22-24.
as PTS, and first-ever lineal venoplasty4, forerunner to The symptoms that patients with venous hypertension
mayor stripping studies realized by Boyd5. All of them present have varied little over the years (Table 2)18,19,25,26.
had surgical training, and their contributions to our re- There are no reports in the literature regarding asymp-
cent experience were a cornerstone. In America, a pi- tomatic patients, regardless of the severity of the dis-
oneer in understanding venous function was Seligman ease, including chronic ulceration. Some papers report
in 19566 and its contribution to surgical technique in generic symptoms like pain in different degrees. Others
58
 E. Santillán-Aguayo, et al.: Symptoms of CVI and possible causes

Table 1. Symptoms and signs reported by Arnoldi in its book, 19641

Records the subjective symptoms noted on the day of admittance in the various phlebographic groups, together with the number of
leg ulcers

Symptoms Group Ia Group Ib Group IIa Group IIb Group III Total
(n = 48) (n = 12) (n = 130) (n = 49) (n = 68) (n = 307)

Without 21 (42%) 3 (25%) 28 (22%) 2 (4%) 1 (1.5%) 55 (17.9%)

Heaviness and tiredness 24 (48%) 8 (67%) 57 (43%) 34 (70%) 37 (54%) 160 (52.1%)

Slight pain 12 (24%) 5 (42%) 43 (33%) 18 (38%) 22 (32%) 100 (32.5%)

Bursting pain 0 1 (8%) 18 (14%) 13 (27%) 31 (46%) 63 (20.5%)

Restless legs and nightly cramps 1 (2%) 3 (25%) 18 (14% 6 (13%) 13 (29%) 41 (13.3%)

Leg ulcers 7 (14%) 4 (33%) 69 (50%) 50 (81%) 9 (12%) 139 (45.2%)

Table 2. Symptoms of venous hypertension reported by some authors in literature

Prevalence of symptoms

Author/year Author/year

Arnoldi1, 1964 (307) Symptoms Total Marston19, 2010, two sub‑analysis Symptoms Total

55 Without 17.9% National venous screening Pain 77%

program27 (2234)
160 Heaviness and 52.1% Mild
tiredness
Moderate 29%

100 Slight pain 32.5% Severe 19%

63 Bursting pain 20.5% The San Diego Study20 (2211) Cramps 10‑15%

41 Restless legs and 13.3% Heaviness 10‑15%

cramps
Swelling 10‑15%

139 Ulcer 45.2% Pain <10%

Duque18, 2005 (100) Symptoms Total Vein Restoration Study21, 2018 (38,750) Symptoms Total

A B A B
<65a >65a <65a >65a
27,536 11,214

66 Itch 66% 4717 1485 Aching 17.1% 13.2%

44 Pain in itching area 44% 6718 2803 Cramping 24.3% 24.9%

63 Leg fatigue 63% 7348 2736 Fatigue 26.6% 24.3%

62 Leg pain 62% 8315 3005 Heaviness 30.1% 26.7%

48 Muscle aches 48% 2843 1097 Restless 10.3% 9.7%

legs

47 Heaviness 47% 16,907 6159 Pain 61.3% 54.9%

53 Cramps 53% 6284 3300 Swelling 22.8% 29.4%

74 Burning sensation 47% 2063 624 Burning 7.4% 5.5%

1950 542 Itching 7% 4.8%

focus on heaviness, tiredness, pain, and swelling indis- symptoms and signs, establishing a clear difference
tinct to edema. Some are more precise at describing between swelling and edema but none of them focusing
59
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

or even mentioning a symptom pattern presentation and Table 3. Signs and symptoms reported in “Vein
differential diagnosis. Restoration Study”21
It should be noted from table 2, in the study reported 2015 2016 Total
by Duque, itching was the predominantly sign and focus Age
of the study; 66 patients referred itching and 62% had < 65 years 11,252 16,284 27,356
> 65 years 4409 6805 11,214
presented it in the past 6 months, 95% mostly during
late-afternoon and night, 50% of whom even had sleep- Gender
Women 12,204 17,980 30,184
ing troubles, 40% woke up during the night because of Men 3450 5100 8550
it, and 15% requiring sleep meds to achieve it. About
Presenting symptoms <65 years >65 years p value
62% of patients said that itch was in the pretibial region, No. (%) No. (%)
45% posterior calf region, and 40% in the thigh with a
Aching 4714 (17) 1485 (13) < 0.0001
symmetrical pattern in both legs in 64%. By last, 44%
of patients referred pain and 74% burning sensation in Bleeding 417 (2) 210 (2) < 0.01
the same spot of itching, all of them characteristic neu- Cramping 6718 (24) 2803 (25) < 0.21
ropathy symptoms, with no correlation between symp- Fatigue 7348 (27) 2736 (24) < 0.0001
toms and severity of the disease, authors concluding
Heaviness 8315 (30) 3005 (27) < 0.0001
according to observations that symptoms despite no
correlation with severity, it does with chronic venous Pain 16,907 (61) 6159 (55) < 0.0001
disease18. Restless legs 2843 (10) 1097 (10) < 0.11
In a revision published by Marston19 from a sub
Skin changes 1539 (6) 1290 (12) < 0.0001
analysis of “National venous screening program”
Spider veins 4625 (17) 1367 (12) < 0.0001
(NVSP)27 and “San Diego Population Study” (SDPS)20,
the results contrast regarding pain, reported as high Swelling 6284 (23) 3300 (29) < 0.0001
as 77% in NVSP and 10-15% in SDPS; author con- Thrombosis 1189 (4) 304 (3) < 0.0001
cluded that although pain is the most predominantly
Ulcer 576 (2) 542 (5) < 0.0001
symptom, none of the symptoms referred are specific
for the disease, and multiple other diseases may be Varicosities 1607 (6) 567 (5) < 0.02

confused with venous insufficiency. Noting that neither Associated symptoms

Burning 2063 (7) 624 (6) < 0.0001
of the two studies described symptoms in the text nor 137 (1) < 0.0001
Dermatitis 171 (1)
presented frequency, only signs or QoL question- Edema or swelling 11,872 (43) 6155 (55) < 0.0001
naires. In “Vein Restoration Study” (VRS)21, one of the Hyperpigmentation 1159 (4) 925 (8) < 0.0001
Itching 1950 (7) 542 (5) < 0.0001
largest, included prospective and retrospectively Pelvic symptoms 199 (1) 22 (0) < 0.0001
38,750 patients in two main groups, those aged more Skin ulceration 332 (1) 130 (1) < 0.718
Superficial 206 (1) 84 (1) > 0.99
than 65 years and those aged < 65 years with a sig- thrombophlebitis
nificant statistical difference between groups in symp- Tingling 1027 (4) 316 (3) < 0.0001
toms and signs. Those aged < 65 years had more
frequent pain (61.3% vs. 54.9%), fatigue (26.6% vs.
23.4%), heaviness (30.1% vs. 23.7%), and aching
(17.2% vs. 13.2%) p < 0.0001 (Tables 2 and 3), but Discussion
higher rates of signs in those aged more than 65 years
Today, we understand that venous pathology, either
such as swelling (29% vs. 23%), skin changes (12%
primary or secondary, has important mechanical impli-
vs. 6%), hyperpigmentation (8% vs. 4%), edema (55% cations as, in the first place, the unidirectional valve
vs. 43%), and ulcer (5% vs. 2%) p < 0.0001 (­Table 3), function, which works as cardiac valves, through dynam-
with no significant difference between cramping (25% ic gradient pressure. Veins, unlike cardiac valves, are
vs. 24%) and restless legs (10% vs. 10%). Thus, it is considered capacitance vessels, meaning their distensi-
necessary to do further studies explaining why, even bility is high. They work along with muscles function in
though patients aged more than 65 years old present- the calf against hydrostatic pressure. Unlike the myocar-
ed more signs, they had fewer symptoms with strong dium, veins are not autonomic. They depend directly
statistical significance. proportional to muscular trophic and tropism, physical
60
 E. Santillán-Aguayo, et al.: Symptoms of CVI and possible causes

activities, and movements in the hip, knee but mostly Table 4. Etiology of edema of the leg by Dale in 197315
ankle, even mobility in metatarsophalangeal joints, so General Lymphatic
any pathologic condition targeting those previously men-
Hepatic cirrhosis Primary lymphedema
tioned may provoke muscular venous pump dysfunction,
venous stasis, and its consequences. Heart failure Congenital
Signs of venous disease are secondary to venous Nephrosis Praecox
hypertension and are fully elucidated and include dila-
Hypoproteinemia Tarda
tion of capacitance vessels until the formation of varix
of different degrees, paths, and thickness, the pres- Allergic disorders Acquired secondary
edema
ence of skin discoloration such as blanche atrophy and
ochre color and induration now known as dermatolipo- Idiopathic cyclic edema Infection
sclerosis, edema, eczema, and as maximal conse- Venous Filaria
quence ulceration, which frequently is chronic and
Thrombosis acute Lymphogranuloma
relapsing, mostly in perimalleolar territory, but atypical venereum
locations too as calf, toes, or sole. On the contrary,
Chronic post‑phlebitic syndrome Tuberculosis
venous symptoms had been transcribed article by arti-
cle, book by the book based on the observational re- Extrinsic pressure Syphilis
sults in 307 patients, and as the same Arnoldi Tumor Tumor
mentioned, totally subjective. Those symptoms, even
Retroperitoneal fibrosis Post‑radiation
nowadays, are subjective in the validated quality of life
(QoL) questionnaires, such as SF-36 and Euro-QoL DF Pressure of overlying iliac artery Post‑operative
and specific for the disease like CIVIQ-2. They are val- Interruption Toxic
idated on precisely these subjective symptoms (mostly
Trauma Snakebite
pain). CIVIQ-2 was presented in 1996 and translated
into many languages and includes pain in the past Surgical Insect bite

weeks (without any specification), physical, social, and Arteriovenous fistula Miscellaneous
psychological repercussions in daily activities. Many Infectious
authors use these questionnaires based on subjective
Inflammation after
symptoms as a guide to evaluating surgical, therapeutic
vascular repair
compression, and pharmacological outcomes28-30.
Returning to previous stipulated conceptions by Ar-
noldi, where symptoms referred by patients were sub-
jective and by Marston assuming multiple etiologies can supine position hydrostatic pressure in every point
produce similar symptoms, open, diverse investigation measured turns equal; thus, we assume that venous
questions to answer to comprehend symptoms better. edema (or symptoms) must never be present at rest
while favoring gravitational potential energy, and not
Symptomatic differential diagnosis only improve but also disappear after some minutes
of leg elevation, and above all in early disease
Edema stages.
First of all, it would be essential to establish a pat- Edema is studied since the eighties and caused by
tern presentation of symptoms associated with venous many diseases, initially by Andrew Dale15 in a text of
insufficiency; based on our physiological and physio- 66 pages. It laid the foundations for actual etiological
pathological knowledge, whose we comprehended classification (Table 4), which required modifications
better than Arnoldi, Bauer, and Barcroft31,32. The ve- based on physiopathologic mechanisms better defined.
nous pump has a 65% ejection fraction approximately, Including increased hydrostatic pressure, increased
calculated by indirect means (plethysmography), to capillary permeability, lymphatic obstruction, hypoalbu-
favor venous return against the column of hydrostatic minemia, hypercoagulability, refeeding edema (fasting,
pressure from ankles to the right atrium, going around sodium retaining), and drug induced39, thus modifying
100 mmHg in the erect position and < 30 mmHg after Dale’s table based on physiopathologic mechanisms to
12 dorsiflexions of ankle’s foot33-38. We also know in our current knowledge would be as table 540,41.

61
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

This comprehension leads us to affirm that venous Table 5. Etiologic classification of edema of leg by Dale
edema is caused firstly, by increased hydrostatic pres- modified by our current concepts15,39‑42
sure in acute illness, plus to the increased capillary Increased hydrostatic pressure Lymphatic, primary
permeability in its chronic form, and finally by the po-
Hepatic cirrhosis Primary
tential neurogenic role reported by Napier42. In patients
Cardiac failure Congenital
with joint movement limitation by any reason, either
neurogenic or even without neuropathy secondary to Acute and chronic renal Praecox
inappropriate muscular contractions, which may be disease

caused by multiple reasons not necessarily neuropath- Venous insufficiency Tarda

ic, rarely studied. However, without considering this Arteriovenous fistula Musculoskeletal
last precept, acute venous edema must have a char-
Arterial and venous anomalies Ruptured Baker’s cyst
acteristic pattern presentation caused by increased
hydrostatic pressure, different from the causes pre- Arteriovenous malformations Ruptured medial head of
gastrocnemius
sented in table 5.
Given the fact that it is caused mostly by standing May–Thurner syndrome, pelvic Compartment syndrome,
congestion muscular infarct
postures and less intense during sitting positions43, not
abolished by the effects of gravitational potential energy Acute venous thrombosis Neurogenic, reflex
sympathetic dystrophy
during walking, exerted mechanically (but not exclusive-
ly) by venous valves44, absent in patients with valvular Post‑thrombotic syndrome Lymphatic, secondary
dysfunction. Therefore, edema must disappear during Lymphatic extrinsic Infection sequelae
leg elevation for some minutes and mainly during compression
­absolute rest, exacerbated during walking directly pro- Tumor Filaria
portional to activity, repeating this pattern day after day,
Retroperitoneal fibrosis Lymphogranuloma
never present at mornings in early stages (Table 6). venereum
In the context of chronic venous disease, when venous
Tuberculosis
hypertension is constant, and the valve extent damage
is vast and involves numerous valves, plus the increased Hypoalbuminemia Syphilis
hydrostatic pressure and intrinsic relationship with that Protein‑losing enteropathy Post‑radiation
column of blood with capillaries, factors are added that
Malnutrition Post‑operative
contribute to the increase of vascular permeability. Leu-
kocyte trapping (adhesion and migration of macro- Liver disease, nephrotic Drug induced
syndrome, preeclampsia
phage’s, T lymphocytes, and mast cells), pro-inflammatory
cytokines (select in, ICAM-1, ELAM-1, VCAM-1, VEGF, Increased capillary Opioids
permeability
and TGF-β1), and the role of pressure and shear stress
when inverted promoting inflammation and reactive free Acute and chronic bacterial Antihypertensives (+ channel
infections calcium blockers)
radical formation had been identified as contributing fac-
tors45-47. Under this condition, edema may, accordingly to After vascular repair NSAID

severity, be present in the morning, less in patients with Snakebite Hormones: corticosteroids,
thin skin trophic changes (or without it) and more in pa- estrogen, testosterone

tients with profound skin sclerosis and atrophy blanche, Insect bite Pioglitazone, rosiglitazone
but above all in those with eczema and ulcer; not exclud- Chronic venous edema, mix Monoamine oxidase
ing foot, fingers, or only be present in ankle or shin. inhibitors
We should avoid confounding edema with venous Allergic reactions, myxedema Other
swelling, which depends directly on venous volume in
Post‑traumatic Sickle cell crisis
muscular veins such as soleus and gastrocnemius plex-
uses in the calf, considered the venous bellows in the Rheumatic Idiopathic
leg; when present, there will not be Godette sign during Inflammatory myopathy, myositis Refeeding edema, obesity
digit pressure because the excess of volume will be in
Fasciitis
the intravascular compartment but not in the interstitial

62
 E. Santillán-Aguayo, et al.: Symptoms of CVI and possible causes

Table 6. Pattern presentation of edema caused by increased hydrostatic pressure

Disease Contributing factors Edema pattern Increase Improve Improve Swelling
during during leg with
walking elevation diuretic

Hepatic cirrhosis Hypoproteinemia Supine

Right cardiac failure Mild: Absent in mornings Yes Yes
Portal hypertension Moderate: Mildly present in Yes No Yes
Total blood volume mornings
Pulmonary hydrostatic Severe: During all day Yes No
pressure
Bimalleolar/All foot
Cardiac failure Total blood volume Mild: Absent in mornings No Yes Yes No
Vascular tone Moderate: Mildly present in Yes No Yes
Pulmonary hydrostatic mornings
pressure
Severe: During all day, Yes No No
Renal Total blood volume including at waking up
insufficiency

Valvular disfunction
Chronic venous Increased local blood Mild: Absent in supine and in Yes / Always No
disease volume morning, it appears hours Afternoon
after walking, it is bimalleolar
Venous including anterior foot and
malformation toes

Increased permeability Moderate: Same Yes / Morning Yes No No

characteristics, from middle or Late
third leg to the foot including morning
anterior foot and malleolus,
Posthrombotic Valvular disfunction usually associated to mild
syndrome skin changes
Increased local blood
volume Severe: All leg, from calf and Yes / May be Yes, may Yes
down, with swelling, usually present in not
Return obstruction associated to severe skin morning improve
changes, atrophy blanche or
eczema

Increased arterial flow Schöbinger:

1 No edema or mild May Yes No
Arteriovenous Vascular tone 2 Mild edema or absent, Yes No Yes
fistula constant
No
Increased permeability 3 Moderate edema, constant Yes No Yes
Increased local blood 4 Cardiac failure pattern, Yes No Yes
Arteriovenous volume constant
malformations Valvular disfunction
Increased arterial flow
Arterial Vascular tone
malformations Increased local blood
volume

May-Thurner Return obstruction

syndrome, pelvic Valvular disfunction Mild: Absent in supine and Yes Yes No
congestion absent in mornings, few
patients
Acute venous Return obstruction
thrombosis Increased local blood Moderate: May be present in Yes Mild No Yes
volume mornings, swelling may be
present in mornings too or
initiate during walking

Severe: Present in mornings Yes No Yes

with swelling all day

In all cases, to a greater or lesser degree, contribute increased hydrostatic pressure (46) and all of improve with compression; venous etiology tends to improve
significantly with compression.

63
 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

compartment. Nonetheless, they are frequently con- Tiredness, heaviness, and pain
fused. Along Godette’s sign absence, we will observe
venous dilation, increased in leg perimetry, and muscu- These three symptoms are dominant in chronic ve-
lar tension, which we most differentiate from muscular nous disease symptoms, as proven in VRS21. As far
contracture. as now, there is no author capable of explaining phys-
iopathological mechanisms on those symptoms. We
could assume that heaviness and tiredness are asso-
Pruritus and burning pain ciated with increased venous volume, thus as edema
Itching is a symptom present in multiple potential present during standing position and exacerbated
etiologies, since dermatologic as inflammatory, infec- during walking hours, relieving leg elevation within the
tious dermatoses, autoimmune, genodermatoses, 1st min, and never being present at waking up or early
dermatoses of pregnancy, and cutaneous neoplasms. in mornings. Because no author concentrates on pat-
Systemic diseases are associated with endocrine, tern presentation of these symptoms in venous dis-
metabolic, infectious, hematological and lymphopro- ease, we must still consider them as subjective.
liferative diseases, visceral neoplasms, pregnancy Arnoldi1 stated that intense (bursting) pain, which was
and drug-induced pruritus, and even associated with intense enough for some of them to consider amputa-
neurologic and psychiatric disorders such as neuro- tion, were exclusively present in those with important
genic (without nerve damage), neuropathic (nerve deep vein damage, associated with the practically con-
damage), psychosomatic disorders, mixed, and even stant high pressure in the deep veins of the leg, em-
idiopathic 48. All of them are poorly studied and under- phasizing it was never met in patients with simple
stood, with some authors reporting contradictory re- varicose veins. It is important to remember again that
sults 49. It is important to note that the paper from the in Arnoldi’s study existed an asymptomatic group
International Forum for the Study of Itch does not (n = 55, 19.7%) with no other author or study group
mention to venous disease as a cause, although considering it as a study variable and the many poten-
many authors in literature does. We may think that it tial causes explaining leg pain such as musculoskele-
is included and grouped among inflammatory groups. tal or soft-tissue diseases.
On the contrary, a complete table for those associat-
ed with neurogenic or neuropathic etiology. We must Cramps and restless legs
not forget itching is considered as a minimal pain
expression. Cramps and lack of strength are commonly associat-
Trying to associate itching with venous disease, re- ed with musculoskeletal diseases. There is no physio-
membering the current role of mast cell degranulation pathological mechanism explaining the presence of
secondary to leukocyte entrapment45, may explain why cramps and restless legs in CVI. Thus again, resorting
in advance disease with eczema and ulcer patients to conjectures, assuming that because of venous con-
frequently, although not all of them, refer it. A study by gestion (swelling), muscles in calf in an attempt to coun-
Paul50 found a correlation between disease severity and teract increased hydrostatic pressure provoke i­ nvoluntary
itching of 0.26 p = 0.025, not strictly linear because itch contractions, nonetheless, those contractions must not
increased with the skin changes (CEAP 4 and 5) (n = be severe or incapacitating or derive in residual muscu-
33, 44.5%), but not necessary with the presence of an lar contractures, and never be present during night rest.
ulcer (n = 5, 6.8%). A study by Paul49 found a correlation On the other hand, restless legs should not be present
between disease severity and itching of 0.26 p = 0.025, during night rest as well considering venous hyperten-
not strictly linear because itch increased with the skin sion is absent, thus, until now it is still necessary to
changes (CEAP 4 and 5) (n = 33, 44.5%), but not nec- make more studies focused in understanding exactly
essarily with the presence of an ulcer (n = 5, 6.8%), why these patients refer specific types of symptoms.
coupled with the fact that up to 54.7% of patients had
an itch in many parts of their bodies, 45.9% of them
Conclusion
specifically in legs. Some of them associate itch to a
burning sensation in the same spot as Duque de- We may have taken the wrong direction in under-
scribed18 both characteristic symptoms of standing venous disease symptoms because there is
neuropathies. no symptomatic correlation, even though it exists for

64
 E. Santillán-Aguayo, et al.: Symptoms of CVI and possible causes

signs21. New studies are necessary considering the 7. Seligman B. The surgical approach to varicose veins. Angiology.
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66
Revista
Mexicana de
Angiología
Artículo de revisión

REBOA: método adyuvante o puente en el control de la

hemorragia
REBOA: Adjuvant or bridge in the control of bleeding
Roberto Castañeda-Gaxiola1, Luis J. Fernández-López2*, Edmundo Arias-Gómez3, Paola Prieto-Olivares4,
y Manuel E. Marquina-Ramírez1
1Cirugía Vascular periférico, Centro Médico ABC Santa Fe; 2Cirugía General, Centro Médico ABC Santa Fe; 3Cirugía General, Hospital Ángeles

Pedregal; 4Cirugía General, Trasplantes, Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México

Resumen
Introducción: La oclusión endovascular con balón de la aorta para reanimación (REBOA) es un procedimiento endovascu-
lar que consiste en insuflar un balón distensible en la aorta a través de un acceso arterial femoral con el objetivo de mejo-
rar la perfusión de órganos vitales. La base teórica es similar a la de la toracotomía de reanimación (TR) con pinzamiento
aórtico o masaje cardíaco abierto, pero con menor invasividad y morbilidad. La aorta se divide en tres zonas, considerados
el diafragma y las arterias renales; en la utilización de la REBOA se prefiere siempre insuflar en la zona 1 sin importar cuál
sea la fuente de la hemorragia y sólo en casos específicos se utiliza en la zona 3. La REBOA se emplea en múltiples casos
de choque hemorrágico, secundario o no a traumatismo, y en paro cardíaco con buenos resultados, como lo muestran
múltiples estudios en pacientes seleccionados; sin embargo, con estos estudios no pueden dilucidarse sus limitantes o
alcances. Conclusiones: La aplicación de REBOA debe determinarse en cada escenario con base en el entrenamiento,
experiencia, recursos locales y tiempos de evacuación.

Palabras clave: Procedimientos endovasculares. Ruptura aórtica. REBOA. Traumatismo múltiple. Hemorragia. Abdomen.

Abstract
Background: Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) is an endovascular procedure that consists
of inflating a compliant balloon in the aorta through a femoral arterial access, with the intention of improving vital organs
perfusion. Theoretical basis is similar to resuscitative thoracotomy (RT), with aortic clamping and/or open heart massage, but
less invasive and with a lower morbidity. The aorta is divided into 3 zones considering the diaphragm and renal arteries, when
using REBOA it is always preferred to inflate the balloon in Zone 1 regardless of the origin of the bleeding and it is only used
in Zone 3 in exceptional cases. REBOA is used in various cases of hemorrhagic shock, either secondary to traumatismo or
not, it is also used in cardiac arrest cases with good results, as shown in multiple studies in selected patients, nevertheless,
using these studies the limitations or the scope of the procedure can not be clarified. Conclusions: The implementation
REBOA should be determined based on training, experience, local resources and evacuation times.

Key words: Endovascular procedures. Aortic rupture. REBOA. Multiple trauma. Hemorrhage. Abdomen.

Correspondencia: Fecha de recepción: 14-04-2021 Disponible en internet: 23-06-2021

*Luis J. Fernández-López Fecha de aceptación: 22-04-2021 Rev Mex Angiol. 2021;49(2):67-70
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/RMA.21000022 www.RMAngiologia.com
0377-4740/© 2021 Sociedad Mexicana de Angiología y Cirugía Vascular y Endovascular, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access
bajo la licencia CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

Introducción Indicaciones para la colocación de

REBOA
La oclusión endovascular con balón de la aorta para
reanimación (REBOA, resuscitative endovascular ba- 1. Traumatismo: choque hemorrágico (fractura de cade-
lloon occlusion of the aorta) es un procedimiento endo- ra, hematoma retroperitoneal), paro cardíaco por cho-
vascular que consiste en insuflar un balón distensible en que hemorrágico o choque neurogénico e inestabilidad
la aorta a través de un acceso arterial femoral con el hemodinámica debida a episodios cardíacos3.
objetivo de mejorar la perfusión de órganos vitales. Aun- 2. Sin traumatismo: choque hemorrágico (ginecoobstétri-
que no es un procedimiento nuevo, en los últimos años co, ortopédico, oncológico, digestivo, aneurisma abdo-
su uso ha adquirido relevancia e interés crecientes; se minal roto) y paro cardíaco no hemorrágico, entre otros.
utiliza en el medio militar y en traumatismos civiles. La El cirujano que atiende un choque grave puede usar
base teórica es similar a la de la toracotomía de reani- REBOA en la placenta adherente, hemorragia posparto,
mación (TR) con pinzamiento aórtico o masaje cardíaco hemorragia del tubo digestivo y casos diversos seleccio-
abierto, pero con menor invasividad y morbilidad. Se ha nados de hemorragia intraabdominal no traumática4-6.
observado que la fracción total de compresión cardíaca Brenner, et al. notificaron 60 casos de REBOA en
(TCCF) y la presión parcial de CO2 al final de la espira- tres centros de traumatismo, con 43% de sobrevida
ción (EtCO2) son más altas en pacientes que reciben global (19% en paro y 69% en hipotensión resistente);
REBOA en comparación con TR; esto representa mayor hasta 67.7% de los pacientes en paro regresaron a la
eficiencia del masaje cardíaco con REBOA1. Se consi- circulación espontánea (ROSC), con 9.5% de sobrevi-
dera que mejora la perfusión miocárdica durante el ma- da en paro por mecanismo contuso y 40% en paro por
saje cardíaco, aunque no hay evidencia definitiva de ello.
traumatismo penetrante7. En otro estudio de 285 pa-
Todo lo anterior es aplicable a otros escenarios, como
cientes, Brenner, et al. concluyeron que la REBOA
hemorragia masiva obstétrica, digestiva, ruptura de
confiere un beneficio en la sobrevida en comparación
aneurisma aórtico abdominal, entre otros, en los cuales
con TR, en particular en pacientes que no requieren
el cirujano o el personal de emergencias entrenado pue-
RCP, pero se necesitan más estudios8. DuBose, et al.
den colocar el balón de manera segura en un minuto2.
señalaron que el introductor 7 Fr (vs. 12 Fr) eleva la
El ER-REBOA® es un catéter con dos luces, una para
probabilidad de sobrevivir 24 horas y con cuatro veces
insuflar el globo y la otra para medir la presión proximal
menos probabilidad de embolismo distal9.
y obtener mediciones de presión; es curvo en la punta,
El uso de REBOA en el paro traumático hemorrágico
con marcas en centímetros y se halla dentro de una
es controversial y depende del escenario, se prolonga lo
vaina que debe removerse al introducirlo.
inevitable en algunos casos y se requieren recursos com-
pletos en quirófano, unidad de terapia intensiva y perso-
Técnica de colocación nal entrenado. Beldowicz, et al. comunicaron los primeros
Con ayuda del ultrasonido se coloca un introductor casos de traslado interhospitalario con la REBOA10. En
7 Fr en la arteria femoral común en sentido retrógrado casos seleccionados deben considerarse la donación de
y a continuación se introduce el catéter ER-REBOA® órganos y los factores emocionales de los familiares; si
sin guía; de forma previa se mide la distancia del in- se decide usar hay que descartar hemorragia grave in-
troductor al sitio donde el balón se insuflará, el balón tratorácica y taponamiento cardíaco (con USG, cánula de
se insufla con solución salina y medio de contraste con tórax y radiografía); siempre se insuflará en la zona 1
una jeringa de 20 ml o 30 ml y se corrobora el sitio del cualquiera que sea la fuente de la hemorragia11,12.
balón insuflado mediante rayos X. Manzano-Núñez, et al. en el primer metaanálisis
La aorta se divide en tres zonas: zona 1 (aorta torá- (n = 1,276), si bien en su mayor parte con datos obser-
cica) para hemorragia por abajo del diafragma (una vacionales, concluyeron que la REBOA tiene un efecto
contraindicación relativa es la lesión vascular por arriba positivo en la mortalidad en pacientes con hemorragia
del diafragma); zona 2 (aorta abdominal por debajo del de torso no comprimible, pero se requiere más investi-
diafragma y arriba de las arterias renales), en la cual gación13. Bulger, et al., en un consenso de 2019, reco-
está contraindicado insuflar por la presencia de arterias miendan no usar en la zona 1 si los pacientes no
viscerales; y zona 3 (por debajo de las arterias renales) pueden llevarse pronto a quirófano para controlar el
para hemorragia pélvica o de extremidad muy proximal sangrado en los siguientes 15 minutos; el pinzamiento
y cuya contraindicación relativa es la lesión o hemo- total mayor de 30 minutos se relaciona con aumento de
rragia grave intraabdominal. complicaciones isquémicas y riesgo de muerte; el
68
 R. Castañeda-Gaxiola, et al.: REBOA

un procedimiento que salve vidas en indicaciones y

casos selecionados18,19.

Agradecimientos
Curso BEST para instructores en Cali, Colombia,
2019.

Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ninguna
beca específica de agencias de los sectores públicos
o privados y sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.

Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se han realiza-
Figura 1. Zonas de la Aorta donde se puede inflar el
dispositivo REBOA. do experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
tiempo de oclusión máximo aceptable en la zona 3 se mado. Los autores declaran que en este artículo no
desconoce, pero el consenso recomienda enfocarse en aparecen datos de pacientes.
menos de 30 minutos y no más de 60; todo lo anterior
se basa en datos no publicados y consensos de opinión Bibliografía
extrapolados de oclusión aórtica no traumática14,15. 1. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, Goetting MG, Appleton TJ, ­Feingold M,
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La aplicación de la REBOA debe determinarse en py-free resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta
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 Rev Mex Angiol. 2021;49(2)

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