FORMA: 14-100
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO
CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL IVSS
DATOS DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL
AUTOMERCADO GRAN NORTE,C.A O 5 1 0 6 7 9 9 5
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
AV UNIVERSIDAD CC DEL NORTE NIVEL B LOCAL 1, 2, 3, 4 Y 5 URB VILLAS DEL NORTE, SECTOR BARBULA NAGUANAGUA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO
MUYUAN LIANG WU V-15977129 0412-4114464
7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G
[Link]@[Link] 2 9 6 9 6 9 3 2 9
X
DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº
MUñOZ RADA VILAMA MILAGROS X 9532302
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO D MES AÑO
Í
17 04 2015 A 12 2017
3
SALARIOS DEVENGADO
S
MESES
AÑOS 2015 2016 2017
ENERO 9648,18 40638,15
FEBRERO 9648,18 40638,15
MARZO 11577,81 40638,15
ABRIL 5622,48 11577,81 40638,15
MAYO 6746,98 15051,17 65021,04
JUNIO 6746,98 15051,17 65021,04
JULIO 7421,68 15051,17 97531,56
AGOSTO 7421,68 15051,17 97531,56
SEPTIEMBRE 7421,68 22576,73 136.544,18
OCTUBRE 7421,68 22576,73 136.544,18
NOVIEMBRE 9648,18 27092,10 177.507,44
DICIEMBRE 9648,18 27092,10 177.507,44
TOTALES 60228,04 201994,32 1.115.761,04
OBSERVACIONES:
DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO
MUYUAN LIANG WU
CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DÍA MES AÑO
GERENTE VALENCIA 23 05 2024 V-15977129
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas
www
Administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS .ivss
.[Link] DDI/06.2012