Los determinantes y las desigualades sociales de la salud.

Posible marco para revisar Este escrito se propone indagar posibles articulaciones entre los conceptos de determinantes
1
las barreras de acceso a los servicios de salud sociales, desigualades sociales y accesibilidad en salud, a fin de presentar un modelo que
sirva de herramienta para el análisis de situación de salud desde la perspectiva de las
Juan Maximiliano Herrmann2 desigualades en salud. Si bien desde hace años se registra un creciente interés por la
temática, lo que se ve reflejado en la producción académica y en investigaciones,
Introducción consideramos que falta explorar posibles articulaciones.
El trabajo en las instituciones de salud pública en la Argentina del siglo XXI, en especial en
el primer nivel de atención y en el territorio, confronta a los equipos de salud a situaciones Comenzaremos por definir dichos conceptos para luego proponer un modelo/herramienta.
sociosanitarias de una complejidad, las que difícilmente pueden aprehenderse desde el
hospital. Los determinantes sociales de la salud
Hablar de los determinantes sociales de la salud es hablar de las “causas no biológicas” de
La complejidad está vinculada por un lado, a la “distancia” entre las situaciones asistidas y los eventos y problema de salud-enfermedad (s-e).
las “certezas y seguridades” que confieren los marcos institucionales al “adentrarse” al
territorio, donde los determinantes sociales de la salud parecen “tornarse más claros”, sino En este sentido hay una diferencia importante con la tradición biomédica hegemónica, que
también por el compromiso ético que implica reconocer a la salud de la población como un busca las causas de las enfermedades en el nivel biológico de la reproducción de la vida (en
derecho, y al Estado, con sus múltiples herramientas, como garante del mismo. los órganos, los tejidos, los sistemas orgánicos, las células, etc.), explicando la patogenia
según una racionalidad mecánica y naturalista (un germen patógeno o una alteración
Es interesante revisar la experiencia de equipos y trabajadores, las que implican la bioquímica como “causas” del fenómeno enfermedad)
construcción de problemas de salud-enfermedad concretos a partir de las múltiples
determinaciones que operan sobre la realidad, y como estos disponen e inventan Para la Organización Mundial de la Salud, los determinantes sociales son “las
herramientas y dispositivos para alojar y acompañar desde lo público las situaciones que circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el
limitan la vida de las poblaciones vulnerabilizadas. sistema de salud” (OMS, 2005). Tales “circunstancias” son el resultado de la distribución
desigual de los recursos entre diferentes grupos humanos –países, clases sociales, regiones
dentro de un país, colectivos al interior de una población-, hacen a las condiciones
Publicado en el libro. “La clínica y la gestión de la medicina general. El trabajo clínico y en gestión en concretas de vida y trabajo, y a la situación de salud.
1

situaciones de dificultad de acceso a servicios y desigualdades sociales en salud” (2019). Montenegro y

Herrmann (compiladores). Colección Salud Colectiva. Federación Argentina de Medicina General (FAMG).
Ediciones Nuevos Tiempos. Buenos Aires. Argentina.
Bajo la perspectiva de los determinantes subyace la cuestión del poder que cada quien
2
Medico (Facultad de Medicina. UNR); Especialista en Medicina General y Familiar (Facultad de Medicina. detenta, y la política, en tanto actividad humana tendiente a redistribuir –o no- los recursos
UNR); Especialista en Epidemiología (Facultad de Medicina. UNR); Magister en Salud Pública (Centro de
Estudios Interdisciplinarios. Instituto Lazarte. UNR); Egresado del Programa Certificado en Epidemiología de un modo más equitativo.
para Gestores de Salud Pública (John Hopkins University, Bloomberg School of Public Health & Consortium
of Latin American and Spanish Academic Institutions). Trabaja en la Dirección Provincial de Información
para la Gestión del Ministerio de Salud de Santa Fe. Docente de Epidemiología en las Maestría del Centro de
Estudios Interdisciplinarios de la Universidad Nacional de Rosario/Instituto de la Salud “Juan Lazarte”.
Esta mirada “social” en salud no es nueva. En la convulsionada Europa de mediados del por cierto, bastante proximal al problema de s-e. Podríamos mencionar más puntos, pero en
siglo XIX, Rudolf Virchow sostenía que “la medicina es ciencia social, y la política no es función de los objetivos de la presente reflexión con estos basta.
otra cosa que medicina en gran escala” (Sonis, 1990). Más cerca en el tiempo y entre
nosotros, y en su función de Ministro de salud de la Nación, Ramón Carrillo sentenciaba Cabe mencionar que los modelos “sociales” no desconocen lo biológico, sino que proponen
que “los problemas de la medicina como rama del Estado, no pueden resolverse si la enmarcarlo en un contexto más amplio, a partir del cual no solo la epidemiología y la salud
política sanitaria no está respaldada por una política social, del mismo modo que no puede publica construyen su objeto de trabajo, sino también la clínica en una perspectiva más
haber una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayorías” ampliada (Souza Campos, 2002)
(Alzugaray, 2009)
Reconocer a los “servicios de salud” como un determinante exige algunas aclaraciones.
Las diferentes miradas, “más sociales” o “más biológicas”, reflejan la disputa al interior del
campo de la salud en general, y de la medicina en particular, respecto a los modos de Por un lado, identificamos como tales a las instituciones con sus recursos físicos y humanos
entender la causalidad en salud-enfermedad. Y como en toda disputa el poder está en juego, destinados a la atención directa de los usuarios y sus problemas. En el ámbito de la salud
un modelo se erige hegemónico por sobre otros, los que resultan subalternos (Urquía, 2006) estos últimos cobran una importancia superlativa. Difícilmente pueda producirse algo del
cuidado sin trabajadoras y trabajadores comprometidos, ya sea en el hospital, el centro de
En lo relativo a la causalidad “social” podemos identificar varios modelos. Solo por citar salud o un dispositivo territorial.
algunos, mencionamos los propuestos por PL Castellanos (1990), Dahlgren y Whitehead
(1992), la Comisión para reducir las desigualdades en salud en España (2010), y el Pero también incluimos en el determinante “servicios” a los modos organizacionales
Programa Nacional de Comunas y Municipios Saludables (2017) particulares para la atención de la demanda. Según la modalidad con la que las instituciones
organizan la oferta de servicios, los usuarios y usuarias puede encontrar mayor cantidad de
Mas allá de las diferencias, todos los modelos de determinación “social” presentan barreras, una atención más o menos fragmentada, un cuidado más o menos continuo, y una
similitudes: i) No hay una sola “causa”, sino que todos señalan grupos de determinantes; ii) atención más o menos integral. Es frecuente observar modalidades diferentes de atención
Hay una suerte de estructuración jerárquica, de modo tal que algunos determinantes operan en un mismo establecimiento según los grupos de la población usuaria, fenómeno que
con mayor proximidad al espacio donde los problemas de salud-enfermedad se ponen en determina inequidades diferenciales (no son atendidos de igual modo las niñas, niños y
evidencia, esto es el sujeto individual o colectivo (determinantes proximales del espacio mujeres jóvenes que los varones y los adultos)
singular), mientras otros lo hacen a “mayor” distancia (determinantes estructurales del
espacio general), y a través de una serie de intermediaciones (determinantes intermedios La “política de salud” como parte de las políticas sociales, hace a los “determinantes
del espacio particular). En tal sentido puede señalarse que no se trata de una causalidad distales”, y como tal influye en los “servicios”. Políticas más restrictivas condicionarán
lineal del tipo causa-efecto; iii) Existe una suerte de relación reciproca, donde lo proximal negativamente a los servicios, y a la inversa, políticas más inclusivas y generosas ampliaran
condiciona a lo particular y este a lo general. La acción –política- de lo singular condiciona sus posibilidades. No obstante, como la determinación no es mecánica, aun en contextos de
a lo particular, y este a lo general. En tal sentido no se trata de una causalidad ajuste en lo que a política social se refiere, teniendo presente a la salud como derecho, los
unidireccional; vi) Todos ubican a los “servicios de salud” como un determinante más, y “servicios” puedan organizar modos de trabajo para disminuir barreras y producir cuidados.
 Acá utilizaremos el término “desigualdad en salud” para nombrar las diferencias
Las desigualdades sociales de la salud “socialmente determinadas”, motivo por el cual expresan situaciones de inequidad, y por
La expresión “desigualad social en salud” hace referencia a las diferencias en la salud- tratarse de una injusticia, son pasibles de ser reparadas a partir de una acción política
enfermedad de personas y poblaciones debidas a “causas sociales”. Es decir, cuando estas deliberada. Cabe señalara que las desigualades pueden ser medidas gracias a las
están determinadas por lo “social” y pueden ponerse de manifiesto a través de indicadores. herramientas de la Epidemiología (Arcaya, et. al., 2015)

A modo de ejemplo, las diferencias en la morbimortalidad que presentan dos poblaciones Un concepto emparentado es el de diversidad, el que es utilizado para establecer diferencias
diferenciadas según la clase social, la pertenencia étnica, el nivel de ingreso o de educación, en términos de cultura y/o elecciones (de género, de etnia, de cultura, etc.). Si el objetivo de
constituyen una desigualdad social en salud. En cada una de estas situaciones lo “social”, al reconocer la existencia de desigualdades sociales es para reparar o restituir por un
determinar situaciones de salud particulares para cada grupo, configura desigualades en imperativo de justicia, establecer diversidades tiene por objetivo preservar y respetar.
salud.
Al trabajar con la perspectiva de los determinantes y las desigualades es importante
Cabe señalar que no toda diferencia en salud es “social”. Existen situaciones donde lo también realizar un análisis estratégico que permita al actor identificar cual es la
“biológico” explica en buena medida a éstas. Ahora bien, incluso en tales situaciones lo acumulación de poder para abordarlas. Difícilmente un equipo de salud podrá operar sobre
“social” determina diferentes trayectorias en el modo de padecer la enfermedad. las macro políticas del espacio de lo general, mientras que por el contrario sus posibilidades
aumentan al trabajar con determinantes proximales del espacio de lo particular, y es en este
Reconocer que las diferencias en la salud-enfermedad son de carácter “social” debe punto donde resulta interesante acercar un modelo para el análisis de la situación de salud-
hacernos revisar la ética de la propia práctica. Si aceptamos esto, debemos aceptar también enfermedad en general, y de las desigualades sociales en particular.
que tales diferencias, por no ser naturales, son injustas, y es ahí donde nuestra práctica
cobra no solo un sentido técnico, sino también un sentido político. Investigar las Desigualades en la situación de salud y desigualades en la atención de la salud.
desigualades sociales en salud es el inicio para reparar la injusticia que ello apareja. Según fue señalado más arriba, todos los modelos de determinación otorgan a los “servicios
de salud” el estatus de un determinante “proximal”, lo cual significa que el peso del “sector
La literatura relativa al tema de las desigualades sociales en salud es amplia y polisémica. salud” es relativamente modesto para explicar la situación de salud de una población.
En tal sentido el concepto de desigualdad está emparentado también con los de inequidad,
diferencia y diversidad. Para Whitehead, la inequidad es una desigualdad injusta, Ahora bien, es a través de las instituciones del “sector salud” donde mayoritariamente se
innecesaria y evitable (Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la desarrolla el trabajo de los equipos de salud, donde reside buena parte de su acumulación
Salud, 2016). Por su parte, Almeida Filho considera que la desigualdad, en tanto diferencia, política, y donde existen posibilidades concretas para trabajar sobre las desigualades que
es posible de ser objetivada a través de una medición, y es la evidencia empírica de la los “servicios de salud” generan, no ya en la situación, sino en la atención de la salud-
inequidad (Almeida Filho, 1999; Alazraqui, 2007) enfermedad (Almeida Filho, 2009)
La distinción entre “desigualdades en la situación” de la “atención de la salud”, a nuestro Si bien se mira, buena parte de las herramientas que los trabajadores y trabajadoras
criterio, no se reduce a un mero ejercicio analítico. Por el contrario, permite a los equipos disponemos para abordar las desigualades en la atención de la salud son aquellas
de salud revisar críticamente su espacio de práctica, para identificar y medir las comprendidas entre las tecnologías “semiblandas”, y muy especialmente las “blandas”,
desigualades que cotidianamente las instituciones de salud producen, y generar los cambios como el alojamiento y la capacidad de escucha (Merhy, 2002)
necesarios para disminuirlas.
También cabe señalar que los “viejos” postulados de la estrategia de Atención Primaria de
Las desigualades en la atención de la salud “generada” por los propios “servicios de salud” la Salud siguen teniendo plena vigencia para disminuir las desigualades sociales en salud
puede estar a cuenta de al menos de tres ejes: i) Desigualdad en la cobertura, cuando la red (OPS/OMS, 1978). Una red de servicios de salud con cobertura universal y gratuita, que
de servicios no cubre a todas y todos por igual; ii) Desigualdad en el acceso; cuando lo garantice la accesibilidad, la continuidad y la longitudinalidad, continúa siendo la mejor
geográfico, lo económico, lo organizacional y/o lo cultural, generan barreras para el acceso estrategia para abordar los problemas de salud y de un modo equitativo.
a los servicios, y a pesar de una similar cobertura, la inequidad está en el acceso; iii)
Desigualdad en el proceso de atención-cuidado; cuando aun habiendo sorteado las barreras En fin, creemos necesaria la revisión del trabajo en salud desde la perspectiva de los
de acceso, los procesos de atención-cuidado no son integrales, continuos o longitudinales, determinantes y las desigualades sociales en salud, y las dos “dimensiones” de estas -
restando eficacia terapéutica al trabajo. desigualdad en la situación y desigualada en la atención-, con el objetivo de incrementar la
eficacia y la equidad de las intervenciones sanitarias de los equipos de salud.
Gráficamente, la propuesta pude representarse del siguiente modo.
Bibliografía
Determinantes estructurales 1. Alazraqui, M. et. al. (2007). El abordaje epidemiológico de las desigualdades a nivel
local. Cad. de Saúde Pública. R Janeiro, 23(2):321-330.
ATENCIÓN DE LA SALUD
2. Almeida Filho, N (1999). Desigualdades em saúde segundo condições de vida: análise
Desigualdad
Recursos en cobertura
da produção científica na América Latina e Caribe e bibliografía anotada. Washington
(económicos,
sociales, culturales, Desigualdad
DC: Organización Panamericana de la Salud (Serie Documentos Técnicos)
Desigualdades
simbólicos) en la atención en acceso
3. Almeida Filho, N, (2009). A problemática teórica da determinação social da saúde
Desigualdad
en proceso
(nota breve sobre desigualdades em saúde como objeto de conhecimento). Saúde em
atención
Debate, vol. 33, núm. 83, septiembre-diciembre, pp. 349-370. Centro Brasileiro de
Estudos de Saúde. Rio de Janeiro. Brasil
SITUACIÓN DE SALUD 4. Alzugaray, R. (2009): Ramón Carrillo. El fundador del sanitarismo nacional. Editorial
Condiciones
materiales de vida y
trabajo Desigualdades Colihue. Buenos Aires.
en la situación de salud
5. Arcaya, M, Arcaya, A.; Subramanian, S. (2015). Desigualdades en salud: definiciones,
conceptos y teorías. Pan American Journal of Public Health. 8:27106