GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO - PROGRAMA DE ENFERMERIA
DATOS GENERALES
Nombre del usuario: _______________________________________ Fecha nacimiento: ___________ Edad: __________
Fecha de ingreso al servicio: ___________ Hora: ______ Persona de referencia: ______________ Telf.________________
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: _______________________________ Dx. Médico: _________________________________________
Fecha de la valoración: _____________________________
VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
______________________________________________
PATRÓN PERCEPCIÓN - CONTROL DE LA SALUD
PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
Describe su estado de salud
Buena Regular Mala Religión: _______________________________________
Da importancia a su salud: Si No Restricciones religiosas: ___________________________
Acepta su estado de salud: Si No Solicita visita de capellán: _________________________
Sigue el plan terapéutico: Si No Comentarios adicionales: __________________________
Motivo: ________________________________________ ______________________________________________
_____________________________________________
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
HTA DM Gastritis/úlcera TBC Asma
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Otros _______________ Sin problemas importantes
Estado emocional:
Tranquilo ansioso Negativo
Intervenciones quirúrgicas No Si (fechas) Temeroso Irritable Indiferente
____________________________________________ Preocupaciones principales/comentarios:
____________________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Alergias y otras reacciones _____________________________________________
Fármacos: ___________________________________
Alimentos: ___________________________________
PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO
Signos-síntomas: ______________________________
Otros _______________________________________ Horas de sueño: __________
Se levanta descansado Somnoliento durante el día
Problemas para dormir: Si No
Factores de riesgo Especificar: _____________________________________
Consumo de tabaco No Si ¿Usa algún medicamento para dormir? No Si
Consumo de alcohol No Si Especificar: ____________________________________
Consumo de drogas No Si
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
Medicamentos (con o sin indicación médica) Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis Orientado: Tiempo Espacio Persona
___________________ ________ __________ Presencia de anomalías en:
___________________ ________ __________ Audición: _____________________________________
___________________ ________ __________ Visión: _______________________________________
Habla/lenguaje: _______________________________
Otro: ________________________________________
Estado de higiene Dolor/molestias: No Si
Buena Regular Mala Descripción: __________________________________
____________________________________________
____________________________________________
¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual? Escala de Glasgow:
______________________________________________ Apertura Ocular Respuesta Verbal
Respuesta motora
______________________________________________ 4 Espontáneamente 5 Orientado mantiene 6
Obedece órdenes
una conversación
Qué necesita usted saber sobre su enfermedad? 3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza
el dolor
2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se
_____________________________________________
retira
_____________________________________________ 1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión
anormal
1 No responde 2
PATRÓN DE RELACIONES - ROL (ASPECTO SOCIAL) Extensión anormal
Ocupación: ___________________________________ 1 No
responde
Estado civil: Soltero Casado/a
Puntaje total: _______
Conviviente Divorciado/a Otro ______
Pupilas: Isocóricas Anisocóricas
¿Con quién vive?
Reactivas No reactivas
Solo Con su familia Otros _______________
Tamaño: _____________________________________
Fuentes de apoyo: Familia Amigos Otros ________
Comentarios adicionales: _________________________
Comentarios adicionales: _________________________
Coloración: Normal Pálida
Cianótica Ictérica
PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO Hidratación: Seca Turgente
Integridad: Intacta Lesiones
ACTIVIDAD RESPIRATORIA Especificar: ___________________________________
____________________________________________
FR
Respiración: superficial profunda
Disnea: en reposo al ejercicio Cavidad bucal:
Se cansa con facilidad: No Si Dentadura: Completa ausente
Ruidos respiratorios: _____________________________ Incompleta Prótesis
Tos ineficaz: No Si Mucosa oral: Intacta Lesiones
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente Hidratación: Si No
Secreciones: No Si Estado de higiene bucal: Mala Regular Buena
Características: _________________________________ Cambio de peso durante los últimos días: Si No
Especificar: _________________________________
O2: No Si Dispositivo: _______ l/min/FiO2: ______ Apetito: Normal Anorexia Bulimia
TET: Traqueotomía: VM: Sat O2: ____________ Dificultad para deglutir: Si No
Nauseas Pirosis Vómitos Cantidad: ______
SNG: No Si Alimentación Drenaje
ACTIVIDAD CIRCULATORIA Abdomen: Blando Distendido Doloroso
PA: __________________ Ruidos hidroaéreos: Aumentados Normales
Pulso: __________ Regular Irregular Disminuidos Ausentes
Pulso periférico: normal disminuido ausente Drenajes: No Si Especificar: ______________
Edema: No Si Localización: ______________ ____________________________________________
_____________________________________________ Comentarios adicionales:
+(0-0.65cm) ++(0.65-1.25cm) +++(1.25-2.50cm) Anasarca ( ) ______________________________________________
Riego periférico: ______________________________________________
MI I Tibia Fría Caliente
MID Tibia Fría Caliente
MSI Tibia Fría Caliente PATRÓN DE ELIMINACIÓN
MSD Tibia Fría Caliente
Presencia de líneas invasivas: Hábitos intestinales
Cateter periférico: _____________________________ Nº de deposiciones/día: __________ Normal
Cateter central: _______________________________ Estreñimiento Diarrea Incontinencia
Hábitos vesicales
Frecuencia: ________ / día
EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO Oliguria: ____________________________________
Anuria: ______________________________________
1= Independiente 3= Totalmente dependiente
Otros: _______________________________________
2= Parcialmente dependiente
Sistema de ayuda:
1 2 3
Sondaje Colector Pañal
Fecha de colocación: ____________________________
Movilización en cama Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
Deambula
PATRÓN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
Ir al baño/bañarse
Secreciones anormales en genitales: No Si
Especifique: ____________________________________
Tomar alimentos Otras molestias: ________________________________
Comentarios adicionales: __________________________
Vestirse ______________________________________________
Aparatos de ayuda: ninguno muletas andador Observaciones:
bastón S. ruedas Otros ____________ _____________________________________________________________
Movilidad de miembros: Conservada Flacidez _____________________________________________________________
Contracturas Parálisis _____________________________________________________________
Fuerza muscular: Conservada Disminuida _______________________________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________ Nombre del enfermero:
_____________________________________________
Firma: ________________________________________
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO CEP: _________________________________________
T°: Peso: Talla: Fecha: ________________________________________
Piel:
