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Ketelaarset al. Crit Ultrasound J (2018) 10:17

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REVISAR Acceso abierto

ABCDE de la ecografía prehospitalaria: una

revisión narrativa
Rein Ketelaars1,2*, Gabby Reijnders3, Geert‑Jan van Geffen1,2Gert Jan Scheffer1y Nico Hoogerwerf1,2

Abstracto

La ecografía prehospitalaria en el punto de atención, utilizada por profesionales no radiólogos en medicina de urgencias, está ganando
terreno. Es viable en el lugar del incidente y durante el transporte aeromédico, y permite a los profesionales sanitarios detectar o descartar
posibles afecciones perjudiciales. En consecuencia, influye en la toma de decisiones para priorizar la atención, seleccionar el mejor
tratamiento y el modo de transporte y destino más adecuados. Esta creciente relevancia de la ecografía prehospitalaria se debe a los avances
en dispositivos de ecografía y tecnología relacionada, así como a un número creciente de aplicaciones. Esta revisión narrativa pretende
presentar una visión general de la literatura sobre ecografía prehospitalaria. Se centra en el contexto de emergencias civiles (traumáticas y no
traumáticas). Se discuten las aplicaciones actuales y futuras, estructuradas según el enfoque ABCDE (vía aérea, respiración, circulación,
discapacidad y entorno/exposición). Además de la implementación diagnóstica y los protocolos específicos, se revisan las guías de
procedimientos, la ecografía terapéutica y los desafíos.

Palabras clave:Prehospitalario, Ecografía, Diagnóstico por imagen, Servicios médicos de urgencia, Ambulancias aéreas,
Medicina de urgencia, Revisión

Introducción Evidencia moderada que apoya el uso de PHUS en sistemas

La ecografía en el punto de atención (PoCUS) se refiere a un examen de prehospitalarios atendidos por médicos [6]. Una revisión Cochrane
ecografía (US) basado en signos o síntomas, ya sea en la cama del reciente concluyó que, en el mejor de los casos, la ecografía abdominal
paciente o en cualquier lugar donde se esté tratando al paciente.1El no tiene un impacto negativo en la mortalidad y la morbilidad, aunque
uso de la ecografía en el punto de atención (PoCUS) por parte de podría reducir las tomografías computarizadas (TC) solicitadas [7].
profesionales no radiólogos se está adoptando en la atención de Rudolph et al. descubrieron que la PHUS puede mejorar el manejo del
emergencias prehospitalarias. Puede ayudar a los profesionales de la paciente con respecto al diagnóstico, el tratamiento y la derivación al
salud de los servicios médicos de emergencia (SME) a diagnosticar o hospital [8]. Sin embargo, no pudieron evaluar el efecto del PHUS en
descartar afecciones potencialmente mortales o perjudiciales.2–4]. La los resultados de los pacientes basándose en el conjunto de evidencia
ecografía prehospitalaria en el punto de atención (PHUS) puede tener actual.
un impacto en la toma de decisiones a la hora de priorizar el La calidad de imagen, el tamaño y el peso de los ecógrafos portátiles
tratamiento inicial y elegir el hospital y el modo de transporte más están mejorando. Los costos de los equipos están disminuyendo,
adecuados [5,6]. Además de utilizarse con fines diagnósticos, el PHUS mientras que el número de indicaciones para la ecografía pulmonar
se utiliza para intervenciones terapéuticas y de procedimiento. está aumentando. El resultado es un número de publicaciones en
constante crecimiento, incluyendo algunas revisiones narrativas, con
Aunque el uso de la ecografía pulmonar está aumentando, su valor perspectivas diversas.9–11].
añadido aún es objeto de debate. En 2010, Jørgensen no pudo concluir Esta revisión narrativa se basa en artículos relevantes seleccionados
que la ecografía pulmonar mejora el tratamiento de los pacientes con a partir de una búsqueda exhaustiva en Ovid MEDLINE.®
traumatismos.5]. Cinco años después, O'Dochartaigh sólo encontró Base de datos. Agregamos artículos adicionales encontrados en las
referencias y en las bibliotecas personales de los autores.
El objetivo es presentar una visión general de la literatura
* Correspondencia: [email protected]
1Instituto Radboud de Ciencias de la Salud, Departamento de
sobre PHUS en situaciones de emergencia civil (traumáticas y
Anestesiología, Dolor y Medicina Paliativa, Centro médico universitario de no traumáticas). La primera parte aborda las aplicaciones
Radboud, Geert Grooteplein‑Zuid 10, 6525 GA Nijmegen, Países Bajos actuales de PHUS, estructuradas según la vía aérea habitual.
La lista completa de información de los autores está disponible al final del artículo.

© El autor(es) 2018. Este artículo se distribuye bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional (http://
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Enfoque de respiración, circulación, discapacidad y A pesar del rango en la precisión diagnóstica, la PHUS sigue
exposición/ambiente (ABCDE) [12]. La segunda parte siendo muy confiable en comparación con la evaluación clínica [3,5
discutirá intervenciones, procedimientos, desafíos y En 169 pacientes no traumatizados, la ecografía de urgencia
posibles aplicaciones futuras. (PHUS) mejoró la precisión diagnóstica basada en la exploración
clínica tradicional al 67 %, en comparación con el diagnóstico final
intrahospitalario. La precisión diagnóstica mejoró en el 90 % de los
PHUS en general pacientes con diagnóstico inicial incierto (n = 115).25]. Blaivas
El uso de PHUS proporciona un beneficio diagnóstico y descubrió que la PHUS mejoró la certeza del diagnóstico en el 68%
terapéutico y no retrasa el manejo del paciente.3,8, 13–15Se de 25 pacientes, principalmente no traumatizados [26].
ha descubierto que es posible mejorar la evaluación clínica en La ecografía preoperatoria (PHUS) puede tener un impacto en
una variedad de entornos extrahospitalarios [15]. Price fue los procedimientos vitales, las prioridades en la atención de uno o
uno de los primeros en demostrar que la ecografía (US) varios pacientes y el destino más adecuado. Existen indicios de
también es factible durante el transporte en helicóptero y que que la ecografía preoperatoria (PHUS) mejora el resultado, pero
la evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) se aún faltan pruebas.5]. Sin embargo, O'Dochartaigh y Jørgensen
puede realizar rápidamente en vuelo y no tiene influencia en observaron que el PHUS impactó y agilizó el tratamiento
la aviónica de la aeronave [16]. hospitalario [5,6]. El impacto no se cuantificó, pero O'Dochartaigh
Los médicos y paramédicos sin formación como radiólogos pueden sugirió que las intervenciones apoyadas por PHUS fueron más
capacitarse eficazmente para realizar ecografías endoscópicas (PoCUS). frecuentes en los pacientes con lesiones más graves.
Lyon et al. demostraron que los profesionales de cuidados intensivos
prehospitalarios podían aprender a detectar el signo pulmonar Aplicaciones de diagnóstico
deslizante ecográfico con una alta sensibilidad (97%) y especificidad A—Vía aérea
(94%) y conservar sus habilidades a lo largo del tiempo.17]. Cuarenta Las tasas de éxito del primer intento de intubación de
médicos participaron en una capacitación práctica de 4 horas y secuencia rápida prehospitalaria varían entre el 46 y el 85% [
demostraron mejoras significativas en la capacidad para realizar 27Un intento fracasa cuando el tubo endotraqueal (TET) no
exámenes ecográficos [18]. Aunque la curva de aprendizaje inicial para puede colocarse entre las cuerdas vocales en la tráquea o se
FAST es pronunciada, comienza a aplanarse después de 30 a 100 coloca inadvertidamente en el esófago. Es fundamental
exploraciones [19]. Probablemente se requiera aún más formación y reconocer la intubación esofágica lo antes posible.
experiencia para aplicaciones avanzadas como el Doppler transcraneal El uso de la ecografía traqueal y cricotiroidea puede ser muy útil
para el accidente cerebrovascular isquémico o protocolos de triaje para confirmar la correcta colocación del TET. Esto fue descrito por
específicos. primera vez en neonatos por Slovis en 1986.28]. Catorce años
Con la educación y la tutoría adecuadas, los paramédicos pueden después, Dreschler fue el primero en visualizar también el esófago
obtener imágenes de ultrasonido de calidad suficiente para identificar y en detectar la intubación esofágica en cinco de cinco modelos de
positivamente patologías significativas en pacientes gravemente cadáveres [29]. Una revisión reciente mostró una sensibilidad y
enfermos [20]. Un estudio canadiense reciente concluyó que las especificidad combinadas de, respectivamente, el 98 y el 94% de la
ecografías preoperatorias realizadas tanto por médicos como por no ecografía transtraqueal en intubaciones de emergencia [30]. Por lo
médicos respaldaban las intervenciones en pacientes traumatizados y tanto, es probable que la confirmación de la posición correcta del
médicos.21]. ETT mediante PoCUS en el entorno prehospitalario sea beneficiosa
La precisión diagnóstica reportada de la ecografía pulmonar (EPH) varía [12,31,32]. Aunque la capnografía se considera el estándar de oro
ampliamente. Algunos estudios han reportado una sensibilidad del 85-90% y para confirmar la posición correcta del tubo, no discrimina entre
una especificidad del 96-100% para la ecografía torácica, abdominal y intubación endotraqueal y endobronquial [33Además, en un
cardíaca. El valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) entorno prehospitalario, la radiografía de tórax es imposible y la
fueron del 100% y el 95,5% respectivamente.3,13La precisión diagnóstica auscultación no siempre es factible. Por lo tanto, la ecografía
durante el transporte también varía. Para la ecografía pulmonar durante el pulmonar podría ser una herramienta valiosa para evaluar la vía
traslado en ambulancia terrestre y la ecografía pulmonar en el lugar del aérea.34].
incidente, Brun reportó una sensibilidad del 94,7% y del 95,2%, Zadel et al. confirmaron la posición del tubo endotraqueal mediante
respectivamente.22]. Los exámenes ecográficos en vuelo del pulmón, el la detección del deslizamiento pulmonar bilateral y la excursión
abdomen y el pericardio arrojaron una sensibilidad de solo el 50-64,7 % en diafragmática bilateral en 124 pacientes extrahospitalarios [32Se
comparación con la patología que requirió una intervención, en lugar de realizó intubación esofágica en 13 pacientes (10,5%), de los cuales solo
todos los hallazgos positivos [23]. Otros encontraron una sensibilidad del el 30% se detectó visualmente o por auscultación antes de registrar la
78,6 % para la FAST extendida en vuelo (eFAST) en comparación con la capnografía de onda. Tanto la sensibilidad como la especificidad de la
tomografía computarizada [24]. Debido a la alta especificidad, se justifica la ecografía pulmonar (PHUS) para la correcta posición del tubo fueron
activación de un equipo de cirugía de trauma en caso de hallazgos positivos del 100%. El tiempo de ejecución de la PHUS fue de una mediana de 30
en la ecografía pulmonar [23]. s (DE = 8-120 s). Un estudio prospectivo en
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Los pediatras prefirieron la evaluación de las excursiones Además del diagnóstico de disnea, la ecografía pulmonar se puede
diafragmáticas bilaterales para confirmar la colocación adecuada utilizar para apoyar el tratamiento prehospitalario con presión positiva
del TET [35]. Por lo tanto, la evaluación del deslizamiento continua en las vías respiratorias (CPAP) [41En 20 pacientes con ICA, un
pulmonar y las excursiones diafragmáticas es útil en ausencia de equipo médico de emergencias médicas evaluó ecográficamente 15
radiografía de tórax o capnografía. regiones de la pared torácica antes y después del tratamiento con
CPAP, en comparación con el tratamiento estándar. El número de
líneas B (explicado en la Tabla1y se muestra en las Figs.1,2) fue
B—Tórax, pulmón significativamente menor en el grupo con CPAP, y sus variables
La causa de la disnea aguda no es evidente de inmediato, respiratorias y hemodinámicas mejoraron después de la CPAP. El
especialmente en el ámbito prehospitalario. Los cuidadores número de líneas B se correlaciona con la cantidad de agua pulmonar
deben diferenciar entre una causa cardíaca o pulmonar. En un extravascular (EVLW) y los niveles de NT-proBNP y, por lo tanto, con la
estudio realizado en un servicio de urgencias (SU), Kajimoto gravedad de la ICAD. Se desarrollan a una presión de oclusión de la
propuso un método rápido para integrar (1) la ecografía arteria pulmonar (PAOP) > 18 mmHg.42].
pulmonar, (2) la ecografía cardíaca y (3) las mediciones de la En medicina de gran altitud, Wimalasena describió el valor de la
vena cava inferior (VCI) [36Se realiza una ecografía pulmonar ecografía pulmonar en la detección temprana del edema
en ocho áreas torácicas (cuatro anteriores y cuatro laterales). pulmonar de gran altitud (HAPE) antes de que aparezcan los
La ecografía cardíaca estima la función ventricular izquierda síntomas, y para diferenciar el HAPE de otras causas de disnea
global y la insuficiencia mitral o tricúspide. Posteriormente, se como la neumonía o el neumotórax [43]. El número de líneas B,
determina la colapsibilidad de la vena cava inferior. El examen que indica una mayor cantidad de EVLW, está inversamente
integrado LCI dura solo 3 minutos. La sensibilidad y la correlacionado con la saturación de oxígeno y ambos valores
especificidad fueron del 94,3 % y del 91,9 % para los mejoran con el tratamiento (temprano) [44].
síndromes de insuficiencia cardíaca aguda, en comparación
con los métodos tradicionales para diferenciar entre causas B—Pecho, traumático
pulmonares y cardíacas, como el electrocardiograma, la Neumotórax
radiografía de tórax y el péptido natriurético tipo B (BNP). El uso de PoCUS para detectar neumotórax es factible, rápido,
Un similartriple escaneoMantuani et al. propusieron un método sin radiación, tiene una curva de aprendizaje pronunciada y
que consiste en ecocardiografía básica, ecografía pulmonar y una alta precisión diagnóstica, y permite exámenes dinámicos
evaluación de la colapsabilidad de la vena cava inferior. [37Se y repetidos [45,46].
incluyeron 57 pacientes con disnea aguda causada por Un neumotórax se caracteriza por la abolición del deslizamiento
insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD), enfermedad pulmonar, la ausencia de líneas B y la aparición del signo de la
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neumonía. Tras la triple línea A [39El deslizamiento pulmonar es la representación del
gammagrafía, la precisión diagnóstica, basada en la anamnesis y deslizamiento de la pleura visceral y parietal durante la
la exploración física, aumentó del 53 % al 77 %. La sensibilidad y la respiración. Las líneas B son el resultado de la acumulación de
especificidad de la triple gammagrafía para la ICAD fueron del 100 líquido en el intersticio pulmonar. Por lo tanto, la presencia de
% y del 84 % respectivamente. líneas B en la ecografía pulmonar descarta un neumotórax. Las
El protocolo de ecografía pulmonar en la cama del paciente en caso líneas A horizontales son reflejos de la línea pleural causados por
de emergencia (BLUE) de Lichtenstein permite un diagnóstico rápido el gas debajo de la pleura parietal, ya sea dentro o fuera del
de insuficiencia respiratoria aguda y se puede completar en menos de pulmón. Estos signos se explican con más detalle en la Tabla1;
3 minutos [38,39Se evalúan cuatro puntos estandarizados a cada lado adaptado del artículo de Lichtenstein sobre el protocolo BLUE y
del tórax para detectar diez signos indicativos de superficie pulmonar FALLS [39] En las figuras se muestra una imagen ecográfica de
normal, derrames pleurales, consolidaciones pulmonares, síndrome pulmón normal.1,2, y3. En las figuras se muestran imágenes del
alveolo-intersticial y neumotórax. Para simplificar, no se incluye la neumotórax.4,5, y archivo adicional1:Vídeo 1.
ecocardiografía. Se reconocen perfiles diferenciados para las Una implicación importante de la detección o exclusión de
principales causas de dificultad respiratoria: neumonía, insuficiencia neumotórax es la decisión posterior de realizar (o no) una
cardíaca congestiva, EPOC, asma, embolia pulmonar y neumotórax, toracostomía con tubo. Una evaluación de la ecografía
como se resume en la Tabla.1Tiene una precisión diagnóstica de > 90% torácica prehospitalaria en 281 pacientes reveló que el manejo
[40]. médico agudo cambió en el 21%. La intención de introducir
El LCI,triple escaneoTanto el protocolo BLUE como el protocolo BLE una toracostomía con tubo se abandonó en el 4% (n=10) y el
pueden ser relevantes y valiosos en el ámbito prehospitalario debido a destino del transporte cambió en otro 4%.4]. De manera
su simplicidad y la mínima inversión de tiempo. Con la ayuda de estos similar, Mazur descubrió que los exámenes ecográficos de
protocolos, el profesional de emergencias médicas puede diferenciar tórax (n=60) realizados como preparación para el transporte
con precisión las causas y el tratamiento directo, evitando así aéreo les ayudaron a prevenir cuatro (8%) toracostomías con
intervenciones innecesarias o perjudiciales. tubo de tórax [47].
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Tabla 1 Perfiles del protocolo BLUE. Lichtenstein [39]

PAG# Nombre del perfil Ubicación Apariencia Implicación/diagnóstico

1 Perfil A Pared torácica anterior Deslizamiento pulmonar: visualización del movimiento de las vísceras Superficie pulmonar normal

pleura contra la pleura parietal con líneas A de respiración,

una indicación de la presencia de aire debajo de la
pleura parietala
2 Perfil B Deslizamiento pulmonar Edema pulmonar
Cohetes pulmonares: un patrón de tres líneas B verticales causado por
edema en los tabiques interlobulillaresb

3 Perfil B' Sin deslizamiento pulmonar: en el perfil B' el deslizamiento pulmonar se elimina mediante Neumonía
La deposición de fibrina causada por neumonía Cohetes
pulmonares

4 Perfil A/B Cohetes pulmonares unilaterales: indicativos de un (unilateral) Neumonía

neumonía y no se corresponde con edema pulmonar
generalizado
5 Perfil en C Pared torácica anterior Consolidación pulmonar anterior: ubicada anteriormente, por lo tanto Neumonía
A diferencia de lo que ocurre con el edema pulmonar hemodinámico o
la embolia.

6 Perfil A sin TVPdo Deslizamiento pulmonar Normal

Líneas Aa
Sin TVP
Perfil A-no-V-PLAPS Pared torácica posterolateral Deslizamiento pulmonar Neumonía
Líneas Aa
Sin TVP
PLAPSmi—síndrome alveolar y/o pleural posterolateral—
consolidación pulmonar y derrame pleural
7 Perfil A con TVPdo Deslizamiento pulmonar Embolia pulmonar
Líneas Aa
TVP
8 Perfil A Pared torácica anterior Sin deslizamiento pulmonar: el deslizamiento pulmonar se elimina mediante la separación de los Neumotórax cuando el
pleura visceral de la pleura parietal Líneas A, una punto de pulmón obligatoriod
indicación de la presencia de aire debajo de la se visualiza
pleura parietala
9 Perfil A sin TVP y Deslizamiento pulmonar Asma o EPOC
no PLAPS (perfil desnudo) Líneas Aa
Sin TVP
Sin PLAPS

El protocolo de ecografía pulmonar a pie de cama en urgencias (BLUE) define nueve perfiles. Se definen por su aspecto ecográfico y se asocian con los diferentes
diagnósticos, como se describe en la columna de la derecha.
aLíneas A = Repetición horizontal de la línea pleural que aparece debajo de la línea pleural a múltiplos de la distancia piel-línea pleural. Su aparición indica la presencia de aire debajo de
la pleura parietal, ya sea dentro o fuera del pulmón. Son particularmente evidentes en ausencia de líneas B que puedan oscurecer las líneas A.

bLíneas B = Un artefacto de cola de cometa hiperecoico, largo y bien definido que surge de la línea pleural y oblitera las líneas A.

doTVP = Trombosis venosa profunda. Debe detectarse o descartarse por separado en las extremidades inferiores.

dPunto pulmonar = Lugar donde la pleura visceral solo está en contacto parcial con la pleura parietal. Con la respiración, el perfil A' (sin cohetes pulmonares) se sustituye
intermitentemente por el perfil A (posiblemente cohetes pulmonares). El punto pulmonar es un signo patognomónico para el diagnóstico de neumotórax. Ver archivo adicional.1: Vídeo 1

miPLAPS=Síndrome alveolar y/o pleural posterolateral (consolidaciones posterolaterales o derrames pleurales)

Detección de neumotórax durante el vuelo La ecografía identificó un neumotórax no tratado. Esto motivó la
En algunos sistemas de SEM, los pacientes son evaluados y decisión de realizar una toracocentesis y una toracostomía con
tratados durante el vuelo en helicóptero o aeronave. En medicina tubo durante el vuelo, las cuales fueron exitosas.50]. En 2013, se
prehospitalaria y aeronáutica, la ecografía pulmonar resultó ser informó que Roline fue el primero en evaluar la ecografía de tórax
viable y segura.16,24,48]. Por ejemplo, el modo M (Figs.3,5) Se en vuelo en una operación del servicio médico de emergencia de
utilizó la ecografía para evaluar con éxito un modelo de interfaz helicóptero (HEMS) [51Se realizaron 41 ecografías torácicas a 71
pleural a bordo de un helicóptero mientras estaba detenido, con pacientes. Ecografistas expertos revisaron las imágenes y llegaron
rotación del rotor antes del despegue y en vuelo nivelado [49]. a un acuerdo sustancial con los profesionales. La calidad de la
Madill informó el caso de un paciente con lesiones por explosión imagen fue buena o mala en el 54% y el 46%, respectivamente. Los
en quien un impacto en el pecho durante el vuelo desafíos consistieron en...
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Estos informes sugieren que los PHUS aumentan las capacidades de

diagnóstico de los proveedores aeromédicos prehospitalarios, también
durante el vuelo, y podrían conducir a mejores resultados.

Hemotórax
No existen estudios con datos sustanciales sobre el rendimiento
diagnóstico de la ecografía pulmonar y el hemotórax. Ketelaars
describió que la ecografía pulmonar detectó un hemotórax en siete
casos evaluados específicamente para hemotórax con una precisión del
100 %.4]. En 2007Informe temático sobre la mejor evidenciaLos autores
concluyeron que la ecografía es un método sensible, específico y
preciso para detectar la presencia de hemotórax en pacientes con
traumatismos [53Un metaanálisis más reciente de estudios
hospitalarios reveló una sensibilidad y especificidad combinadas del 67
% y el 99 % de la ecografía endoscópica para el hemotórax. Para la
radiografía, estas fueron del 54 % y el 99 %.54Por lo tanto, la ecografía
Figura 1Pulmón normal. Imagen de ultrasonido pulmonar normal adquirida preoperatoria para el hemotórax puede ser valiosa tanto en entornos
con un transductor lineal de 15-6 MHz. Las costillas son visibles con sus hospitalarios como prehospitalarios. Estudios futuros podrían
sombras anecoicas a ambos lados de la imagen. La línea pleural se muestra
demostrar el valor añadido de la detección prehospitalaria temprana
entre las costillas, indicada con dos flechas horizontales. Desde la línea
del hemotórax, aunque rara vez se requiere una toracostomía con tubo
pleural se forman colas de cometa. Las líneas B (no visibles aquí) también
comienzan en la línea pleural, pero se extienden hasta el borde de la imagen. torácico temprana.55]. Aun así, el PHUS proporciona información
valiosa para incluir en la notificación previa a la llegada al centro de
trauma receptor.

rotura diafragmática
La ruptura diafragmática ocurre en hasta el 5% de los pacientes
con traumatismo abdominal cerrado y puede estar presente a
pesar de una exploración FAST negativa [56]. Los signos
ecográficos pueden ser un movimiento deficiente (en modo M) o
elevación del diafragma, un signo de deslizamiento del hígado (en
la pared torácica derecha), derrame subfrénico o la presencia de
bazo o hígado intratorácicos [57–59]. Además, Gangahar introdujo
El signo del órgano ausente de Ripcomo marcador indirecto: no
visualización del bazo o el corazón causada por el desplazamiento
del contenido abdominal anteriormente a estos órganos [60,61].

B—Sonda gástrica
La única indicación para una sonda gástrica (SG) en el entorno
prehospitalario es aliviar la distensión gástrica, a menudo causada o
Figura 2Pulmón normal + línea B. Imagen de ecografía pulmonar normal
agravada por la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla.
adquirida con un transductor cardíaco de matriz en fase de 5-1 MHz. En el centro
de la imagen, se observa una línea B. Esto también se observa en sujetos sanos, y Tradicionalmente, la correcta colocación se verifica inyectando aire en
una sola línea B no tiene significado. la sonda mientras se ausculta la presencia de burbujas de aire, o
mediante la aspiración del contenido gástrico. Estos métodos son poco
fiables, especialmente en el ruidoso entorno prehospitalario, y las
mediciones de pH y radiografías de tórax recomendadas no son
Falta de tiempo, espacio limitado en la aeronave y, con menor frecuencia, la factibles.62Chenaitia et al. estimaron la precisión diagnóstica de la
presencia de marcapasos. Concluyeron que la ecografía torácica durante el ecografía pulmonar (EPH) que confirma la colocación de la TG en 130
vuelo es factible, tiene una curva de aprendizaje pronunciada y que se pacientes intubados prehospitalariamente, en comparación con la
necesita capacitación adicional para mejorar la calidad de la imagen. Quick radiografía de tórax intrahospitalaria. Colocaron la sonda subxifoidea
et al. descubrieron que la precisión diagnóstica de la ecografía durante el en el plano transversal, orientada hacia el hipocondrio izquierdo, para
vuelo para el neumotórax es casi similar a la de la ecografía en urgencias: 91 visualizar la punta de la TG en el antro gástrico. El tiempo de
y 96 %, respectivamente.52]. exploración se limitó a 1 minuto. Sensibilidad y
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Figura 3Pulmón normal: imagen ecográfica en modo M. Las reflexiones ecográficas en la línea vertical de la parte superior de la imagen se muestran secuencialmente de
izquierda a derecha en la parte inferior a medida que transcurre el tiempo. Esto permite capturar el movimiento de la imagen 2D superior en la imagen estacionaria inferior. Aquí
se muestra una imagen normal en modo M de la pared torácica y la pleura. La pared torácica estacionaria produce líneas horizontales rectas por encima de la línea pleural. El
deslizamiento pulmonar y el movimiento de los artefactos inferiores producen una imagen granulada. Esto se denomina «signo de la orilla».

La especificidad fue del 98,3 y 100%. El VPP y el VPN fueron del 100
y 85,7%.63].
En un estudio de seguimiento, añadieron una vista esofágica en la
parte anterior del cuello durante y después de la inserción de la GT. En
caso de que la GT se visualizara en el esófago pero no en el estómago,
se insertaron 50 ml de aire. Se visualizó o se asumió una posición
intragástrica de la punta cuando se observó la entrada de aire gástrico.
nebulización dinámicaUn volumen creciente de niebla hiperecoica. La
sensibilidad y la especificidad fueron del 100 % en comparación con la
radiografía de tórax intrahospitalaria.64]. Cuando la ecografía se
realiza únicamente después de la inserción de la GT, es tan rápida
como el método tradicional de insuflación y aspiración de aire.

C—Circulación–paro cardíaco
Las directrices europeas actuales de reanimación establecen que
Figura 4Neumotórax + línea A. Las líneas A son reflejos de la línea pleural no hay duda de que la ecografía cardíaca enfocada (FoCUS), que
causados por el gas debajo de la pleura parietal. Las flechas indican una línea utiliza protocolos específicos para la evaluación ecográfica, tiene el
A. La A significa «aire», ya sea dentro o fuera del pulmón. En caso de potencial de detectar causas reversibles de paro cardíaco [12].
neumotórax, no hay líneas B (Fig.2) que pueden oscurecer las líneas A y hacer
FoCUS puede ayudar a distinguir el tipo de PEA, identificar la causa
que se destaquen más claramente
del arresto, elegir un médico adecuado
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Figura 5Neumotórax: ecografía en modo M. No se observa movimiento por encima ni por debajo de la línea pleural. Dado que todos los tejidos y artefactos son estacionarios, la
ecografía en modo M se presenta como líneas rectas horizontales a lo largo de la imagen. Esto se denomina signo de código de barras o signo de la estratosfera.

tratamiento y tomar la decisión correcta sobre la finalización Sin embargo, el momento y la duración del examen
de la reanimación cardiopulmonar (RCP) [65]. En el 75% de los FoCUS podrían ser muy importantes.
pacientes con actividad eléctrica sin pulso (AESP), FoCUS La terminación de la reanimación (TOR) se puede considerar en
mostró un movimiento cardíaco coordinado (pseudo-AESP) en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario cuando se cumplen estos
un estudio de cuidados peri-reanimación prehospitalarios [66 cuatro criterios: no hay retorno de la circulación espontánea antes del
La pseudo-AESP se asocia fuertemente con una mayor transporte, no se administra una descarga, no hay RCP realizada por
supervivencia en comparación con una AESP verdadera. Las un testigo y el paro no fue presenciado [70Goto desarrolló una regla
causas tratables fueron la función ventricular reducida (59%), TOR similar: sin retorno de la circulación extrahospitalaria (RCE)
el taponamiento pericárdico (9,8%), la dilatación significativa prehospitalario, ritmo inicial no desfibrilable y sin presencia de testigos.
del ventrículo derecho (7,8%) y la hipovolemia (3,9%).66]. Se Su regla predice con más del 99 % de probabilidad de muerte en el
logró el retorno a la circulación espontánea (RCE) tras la plazo de un mes tras un paro cardíaco extrahospitalario (PCEH).71]. La
pericardiocentesis. Tres de los cinco pacientes con parada cardíaca en el FoCUS inicial puede predecir la falta de ROSC y
taponamiento sobrevivieron al ingreso hospitalario. podría utilizarse en la decisión de finalizar el tratamiento [67, 72]. Sin
De manera similar, la motilidad cardíaca en pacientes con AESP en embargo, un estudio de 2016 en pacientes con OHCA no traumático
urgencias se asocia positivamente con la recuperación de la circulación sometidos a FoCUS en serie confirmó que el ROSC podría ocurrir
espontánea (RCS). Salen descubrió que en 8 de 11 (73%) pacientes con dentro de los 10 minutos posteriores a la parada cardíaca inicial [73Sin
actividad cardíaca ecográfica, se logró la RSC, pero en ninguno de los embargo, tras una parada cardíaca de 10 minutos o más, no se produjo
23 pacientes sin actividad cardíaca [67]. Un análisis retrospectivo de RCE. Estos hallazgos sugieren que la ecografía pulmonar podría
318 pacientes con traumatismos sin pulso reveló que la supervivencia desempeñar un papel importante en este caso: ¿considerar la RTE tras
de los pacientes con paro traumático sin pulso y sin actividad cardíaca 10 minutos de parada cardíaca ecográfica?
ecográfica es rara [68]. En pacientes de urgencias no traumatizados, la Además de descubrir causas tratables de paro cardíaco,
parada cardíaca en FoCUS durante la RCP se correlacionó con la muerte FoCUS es invaluable para confirmar problemas mecánicos.
con un VPP del 97,1 % y un VPN del 57,1 % [69].
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captura ventricular (a diferencia de la captura eléctrica) Determinación del estado del volumen intravascular efectivo
durante la estimulación cardíaca transcutánea [74]. mediante la medición de la vena cava inferior (VCI) y la evaluación
de la cavidad pulmonar, pleural y abdominal.Las tuberíasse refiere
C—Choque a la exploración para detectar aneurisma o disección de la aorta
Aunque la causa del shock puede no ser evidente, FoCUS podría torácica y abdominal y trombosis venosa profunda.
orientar la terapia, como la administración de líquidos Tanto el protocolo FALLS como el RUSH combinan ecografías
intravenosos, la terapia inotrópica y la elección del hospital de conocidas que han demostrado ser viables en el ámbito
destino. FoCUS modificó directamente el tratamiento en el 51 % de prehospitalario. Aunque desconocemos informes al respecto, estos
los pacientes con paro cardíaco y reanimación perioperatoria en el protocolos son potencialmente valiosos en la atención prehospitalaria.
estudio prehospitalario de Breitkreutz [66]. Esto implica que todo
paciente hemodinámicamente inestable podría potencialmente Shock traumático
beneficiarse de la PHUS. En caso de shock traumático, el protocolo FAST (extendido) puede
utilizarse para detectar hemoperitoneo. En las figuras 1 y 2 se
muestran imágenes ecográficas de un receso hepatorrenal normal
Choque no traumático y otra con hemoperitoneo.7,8En el trauma abdominal, su
Para evaluar a pacientes gravemente enfermos con sensibilidad y especificidad son comparables entre el hospital y el
insuficiencia circulatoria aguda, Lichtenstein ideó el protocolo prehospitalario: 100 y 97,5% en el hospital y 90 y 99% en el
de administración de líquidos limitada por ecografía pulmonar prehospitalario, respectivamente [2]. La viabilidad y eficiencia del
(FALLS), destinado a reducir la mortalidad por choque séptico [ FAST extendido también fueron comparables, sin diferencias
39]. Su objetivo es descartar secuencialmente (1) shock significativas en la duración de la ecografía [22].
obstructivo, (2) cardiogénico y (3) hipovolémico para acelerar En pacientes con traumatismo abdominal cerrado en estado de shock, la
el diagnóstico de shock distributivo (generalmente séptico), ecografía posoperatoria rápida debería tomar el menor tiempo posible.
que se muestra en la figura.6Cuando se descartan otras Clarke descubrió que la mortalidad aumenta un 1 % por cada 3 minutos de
causas de shock y persiste el shock distributivo (sepsis), se retraso en una intervención necesaria.76,77]. Desafortunadamente, se
indican fluidoterapia y vasopresores. La fluidoterapia se guía producen resultados falsos negativos, y suceden con mayor frecuencia en
mediante ecografías torácicas repetidas según la apariencia exploraciones realizadas en las primeras etapas del proceso de la
del perfil B, definido en el protocolo BLUE (Tabla 1).1). enfermedad. [22,78]. Por lo tanto, cuando el FAST es negativo se recomienda
El examen de ultrasonido rápido en estado de shock (RUSH) repetir el examen cada 15 min [2,77]. Las ecografías abdominales repetidas
implica una evaluación de tres partes simplificada como (1) la pueden llevar a una reducción del 50% de los falsos negativos [79Sin
bomba, (2) el tanque y (3) las tuberías [75].La bomba Se refiere a embargo, una hemorragia en el retroperitoneo o cualquier lesión en un
una evaluación del saco pericárdico, la contractilidad del ventrículo órgano sólido no se puede detectar con fiabilidad con la prueba FAST. Por lo
izquierdo y el tamaño relativo del ventrículo derecho con respecto tanto, una prueba FAST negativa...
al ventrículo izquierdo.El tanquese refiere a la

Simple ecografía pulmonar ecografía pulmonar ecografía pulmonar

¿Shock hipovolémico?

¿Choque distributivo (por ejemplo, sepsis)?

¿Choque obstructivo?

¿Shock cardiogénico?

ecocardiografía • ¿Edema pulmonar? • ¿Presente deslizamiento pulmonar? • Esta causa de shock

• Taponamiento pericárdico • ¿Presente deslizamiento pulmonar? • (AZUL -> Perfil A) persiste
• Embolia pulmonar • (AZUL -> Perfil B) • Desarrollo
• -> Iniciar fluidoterapia edema pulmonar
• Ventrículo derecho
sin hemodinámica
dilatar en? • Buscar mejora del
mejora
shock
• (AZUL -> El perfil A se
ecografía pulmonar transforma en B)
perfil)
• ¿Neumotórax a tensión?
• Abolido
¿deslizamiento de pulmones?

• (AZUL -> Perfil A')

Figura 6Protocolo FALLS. Este diagrama es una adaptación del trabajo del Dr. Lichtenstein [39]. En primer lugar, este diagrama muestra el tipo de shock en el que se centra. En
segundo lugar, se muestra el tipo de ecografía. En tercer lugar, se muestran los posibles diagnósticos a considerar, incluyendo su presentación según el protocolo BLUE. Se excluye
secuencialmente cada causa de shock para agilizar el diagnóstico de shock distributivo (séptico).CATARATASadministración de líquidos limitada por la ecografía pulmonar,AZUL
Ecografía pulmonar en la cama del paciente en emergencias, AZUL y el perfil A, B y A' se explican en la Tabla1, artículos 1, 2 y 8, respectivamente
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Se puede detectar una cantidad tan pequeña como 1 ml de aire libre.80–82].

Por tanto, parece plausible utilizar PHUS también para esta indicación.
En su metaanálisis, Stengel et al. concluyeron que la ecografía para
traumatismo abdominal cerrado no reduce la tasa de laparotomía ni la
mortalidad. Sin embargo, el número de tomografías computarizadas
solicitadas disminuyó en un 50 %. No obstante, esto podría reflejar una
falsa sensación de seguridad debido a la baja sensibilidad de la
ecografía abdominal tanto para el líquido libre como para las
laceraciones de órganos.7Montoya también informó que la ecografía
condujo a un menor número de tomografías computarizadas. Además,
observaron una reducción en el tiempo para intervenciones
apropiadas, una menor estancia hospitalaria y un menor uso de
recursos sanitarios.78].

Figura 7Receso hepatorrenal normal. Imagen ecográfica normal del receso

hepatorrenal (bolsa de Morison). Se utilizó un transductor cardíaco de matriz
C—Aneurisma aórtico abdominal
en fase con la configuración abdominal. La flecha izquierda indica el La ecografía es factible y adecuada para evaluar un aneurisma de la
diafragma. La flecha derecha indica el receso hepatorrenal. El hígado se aorta abdominal en pacientes sintomáticos. Un estudio de urgencias
muestra encima de esta línea y el riñón derecho debajo. mostró una sensibilidad y especificidad del 100% y del 98%
respectivamente.83]. Esto también es factible en el contexto
prehospitalario, informaron Heegaard et al. Paramédicos de
ambulancia capacitados realizaron ecografías de la aorta abdominal en
20 pacientes sintomáticos. Un experto ciego también evaluó las
imágenes y coincidió al 100 % con el criterio de los paramédicos.84].

D—Sistema nervioso central Accidente

cerebrovascular: ecografía transcraneal

La reducción del intervalo entre el accidente cerebrovascular isquémico

y la trombólisis intravenosa se asocia con una menor mortalidad, una
menor hemorragia intracraneal sintomática y mayores tasas de
deambulación independiente al momento del alta y al alta al domicilio [
85,86]. Desafortunadamente, las demoras prehospitalarias hacen que
se pierdan oportunidades de iniciar el tratamiento dentro de los 90
minutos preferidos después del inicio de los síntomas.87]. Por ejemplo,
en un estudio estadounidense, solo el 38% de los pacientes llegaron
Figura 8Hemoperitoneo en el receso esplenorrenal. Imagen ecográfica del
dentro de las 2 horas posteriores al inicio de sus síntomas [88].
receso esplenorrenal (bolsa de Koller). Se utilizó un transductor cardíaco
de matriz en fase con la configuración abdominal. La flecha izquierda
indica el diafragma. La flecha derecha indica el receso esplenorrenal con La detección prehospitalaria temprana del ictus isquémico puede ser
una acumulación hipoecoica entre el bazo (izquierda) y el riñón izquierdo beneficiosa para un pronóstico favorable. Los cuidadores
(derecha). Esta imagen muestra líquido intraperitoneal libre y es muy
prehospitalarios podrían asignar a los pacientes al hospital más
indicativa de hemorragia intraperitoneal en una víctima de traumatismo.
adecuado, notificarlos antes de su llegada e iniciar terapias específicas
para el ictus, como la sonotrombólisis y las estrategias
neuroprotectoras.87,89,90]. Sin embargo, la trombolisis intravenosa
sólo se administra de forma segura después de que una tomografía
no compensa una alta sospecha de hemorragia
computarizada o una resonancia magnética (IRM) excluyan una
abdominal.
hemorragia intracraneal.
Un neumoperitoneo (no) traumático es causado casi
Herzberg et al. evaluaron la precisión diagnóstica del examen
invariablemente por una perforación gastrointestinal. Su
neurológico prehospitalario respaldado por la ecografía
detección prehospitalaria podría orientar el tratamiento y el
transcraneal codificada por colores (TCCS) [89El TCCS consistió en
traslado tempranos. La sensibilidad y especificidad de la ecografía
la visualización en modo color y mediciones de flujo en el
abdominal para el neumoperitoneo es del 85-90% y del 100%. En
segmento proximal M-1 de ambas arterias cerebrales medias
manos expertas, puede ser tan precisa como la TC; una cantidad...
(ACM) para detectar una oclusión. Cuando fue necesario, se
escanearon las arterias cerebrales anterior y posterior.
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arterias o se les administró un agente de contraste ecográfico

intravenoso (ACV). La sensibilidad y la especificidad fueron del 95 % y el
48 %; el VPP y el VPN fueron del 82 % y el 77 % para el diagnóstico
prehospitalario de «cualquier ictus», en comparación con la angiografía
por TC (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM)
intrahospitalarias. Con la formación adecuada, la telemedicina y el uso
de ACV, estos resultados podrían mejorar.89].
En su estudio prehospitalario, Schlachetzki descubrió que el 36
% de los médicos utilizaban microburbujas como UCA para ahorrar
tiempo o aumentar la fiabilidad del diagnóstico cuando la
anatomía de la ventana temporal no permitía una visualización
óptima de las ACM. La sensibilidad y la especificidad de la
ecografía para las oclusiones de la ACM fueron del 90 % y el 98 %.
El VPP y el VPN fueron del 90 % y el 98 %.90].
Además de las oclusiones arteriales, el vasoespasmo debido a una
hemorragia subaracnoidea aneurismática puede detectarse mediante
ecografía transcraneal. Sin embargo, su precisión diagnóstica varía
considerablemente según el vaso, los criterios diagnósticos y el
momento de la toma.91]. Existe evidencia anecdótica de otras
patologías intracraneales que pueden detectarse mediante PHUS,
como hematomas intracraneales y agrandamiento del sistema
ventricular [92,93].
La mayor limitación de la aplicación de la ecografía transcraneal es la
capacidad de obtener imágenes ecográficas a través de la ventana Figura 9Transductor de ultrasonido colocado en la ventana temporal. El
transductor de ultrasonido se coloca en el punto donde el hueso temporal es
temporal (Fig.9Esta es la parte más delgada del hueso temporal que
más delgado y el haz de ultrasonido tiene menos obstrucción al penetrar el
permite la penetración del haz de ultrasonido en un ángulo y distancia
cráneo. (Reproducido con autorización de Rob Stoffels e Yvonne Houben)
adecuados en relación con las porciones basales de las arterias
cerebrales mayores y el polígono de Willis. Este procedimiento puede
ser muy exigente y requiere entrenamiento y experiencia. Por lo tanto,
la ecografía transcraneal podría no ser adecuada para todos los
Al igual que la ecografía en el ictus isquémico, el beneficio de las
servicios de emergencias médicas (EEM) equipados con ultrasonido.
mediciones prehospitalarias de ONSD podría ser el inicio de estrategias
Las aplicaciones terapéuticas de la ecografía transcraneal en el accidente
neuroprotectoras, la determinación de la necesidad de atención
cerebrovascular isquémico se discuten en elintervencionessección de este
neuroquirúrgica o la notificación previa a la llegada. Sin embargo, la
documento.
evidencia sobre la viabilidad y el beneficio prehospitalarios aún es
insignificante.
Oficina Nacional de Estadísticas

Tanto el edema del disco óptico detectado mediante fondo de ojo

como un aumento del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD) E—Lesiones
son indicaciones de un aumento de la presión intracraneal (PIC) [94]. El Fracturas
ONSD se puede medir fácilmente mediante ecografía, aunque el uso de Dulchavsky concluyó que el personal no médico de urgencias
un UCA podría mejorar el reconocimiento de la anatomía relevante [95 (técnicos de yeso) puede diagnosticar lesiones ortopédicas con
]. Las mediciones de ONSD, utilizando un valor de corte de 5,0 mm, una precisión del 94 % tras una breve capacitación en ecografía en
tienen una sensibilidad y especificidad del 100 y el 95 % para predecir profundidad. Esto fue más fiable para las fracturas de húmero,
una PIC elevada en comparación con la TC [96Moretti et al. compararon antebrazo, fémur y parte inferior de la pierna que para las
la ecografía con mediciones invasivas de la PIC. Utilizando un valor de fracturas de mano y pie, y las lesiones tendinosas.99].
corte de 5,2 mm, encontraron una sensibilidad y especificidad del 93,1 Bozorgi et al. evaluaron la ecografía en 108 pacientes de
% y del 73,9 % para la PIC.≥20 mmHg [97Más recientemente, Maissan urgencias con 158 fracturas en las extremidades. La sensibilidad
et al. midieron el ONSD en pacientes con traumatismo general fue del 68,3 %. La sensibilidad para las fracturas femorales
craneoencefálico (TCE) monitorizados por PIC antes, durante y después y humerales fue del 100 % y del 76,2 %, respectivamente. La
de la aspiración rutinaria del tubo endotraqueal, lo que provocó un detección de fracturas intraarticulares fue la más difícil, con una
aumento transitorio de la PIC. Con un valor de corte de 5,0 mm, sensibilidad de tan solo el 48 %.100].
encontraron una sensibilidad y especificidad del 94 % y del 98 % para En el ámbito prehospitalario civil, la ecografía pulmonar para fracturas es
un aumento de la PIC.98]. probablemente viable. Resulta útil para fracturas de huesos largos.
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En el brazo, la parte inferior y la pierna. Las ventajas en el Si esta técnica debería utilizarse en una emergencia es un
ámbito prehospitalario podrían ser la reducción y entablillado tema de debate. Sin embargo, Curtis et al. encontraron
tempranos, el triaje y la selección del mejor destino, con una que la cricotirotomía abierta asistida por bujía ecoguiada
notificación específica previa a la llegada. es una técnica rápida y fiable. La cricotirotomía tuvo éxito
en 20 de 21 cadáveres, con un tiempo medio de
Objetos extraños finalización de 26,2 s [106].
En el entorno silvestre, Paziana describió dos casos en los que se
utilizó PHUS con éxito para ayudar a eliminar objetos extraños del Intervenciones—respiración
tejido blando [101La ecografía percutánea (PHUS) puede Los pacientes con derrame pleural sintomático grave podrían
determinar la ubicación exacta y la profundidad de un objeto requerir una aspiración pleural temprana en el ámbito
extraño, aunque algunos sean radiotransparentes. Se puede prehospitalario. La ecografía pleural es útil para el diagnóstico y la
determinar la ubicación y el tamaño de la incisión, y la extracción localización del líquido. La toracocentesis guiada por ecografía es
puede realizarse mediante visualización ecográfica directa. un método más seguro y eficaz para aliviar los síntomas que el
abordaje a ciegas.107,108].

ecografía ocular
Intervenciones—circulación
Además de las mediciones de ONSD, la ecografía ocular parece útil y
Para guiar las intervenciones, la ecografía pulmonar se utiliza con
factible en el ámbito prehospitalario. Resulta útil para diagnosticar
mayor frecuencia para el acceso venoso (central). Fue la segunda
lesiones penetrantes del globo ocular, retención de cuerpo extraño,
aplicación de ecografía pulmonar más utilizada en general (después de
desprendimiento de retina, desprendimiento de vítreo, oclusión de la
la evaluación del traumatismo abdominal cerrado) en un equipo
arteria central de la retina, luxación del cristalino, hematoma
australiano de recuperación [47El acceso intraóseo es el abordaje más
retrobulbar y hemorragia retiniana y vítrea.102,103El ojo puede
adecuado en emergencias urgentes. Sin embargo, para accesos
evaluarse con precisión sin necesidad de abrir el párpado en caso de
intravenosos periféricos menos urgentes, pero de difícil acceso, la guía
inflamación. Un informe de caso en un entorno austero describió cómo
ecográfica es más rápida y eficaz que la inserción tradicional de
la ecografía pulmonar (PHUS) ayudó a diagnosticar un
catéteres.109].
desprendimiento de retina tras una herida de bala en la cara. Se
El derrame pericárdico sintomático podría requerir
organizó una evacuación inmediata para facilitar la atención de
tratamiento inmediato en el ámbito prehospitalario. La
seguimiento adecuada.104].
pericardiocentesis guiada por ecografía bajo visualización
continua utilizando una guía de aguja multiangular resultó ser
eficaz, segura y fácil de realizar.110].
Intervenciones Descrita por primera vez en 1954, la oclusión endovascular con balón
En este artículo se han analizado diversas aplicaciones
de reanimación de la aorta (REBOA) es una técnica para estabilizar a los
diagnósticas de la PHUS. Además de sus aplicaciones diagnósticas,
pacientes que sufren un shock hemodinámico interrumpiendo
se ha demostrado que la PHUS puede ser valiosa para guiar
temporalmente el flujo sanguíneo hacia una hemorragia no
intervenciones o como intervención terapéutica por sí misma.
comprimible en el pecho, el abdomen o la pelvis [111,112]. En estudios
con animales, REBOA resultó en una reducción del riesgo de
mortalidad del 74% [113]. Sin embargo, después de 40 minutos de
Intervenciones—vías respiratorias
oclusión, los riesgos comienzan a superar los beneficios.113,114]. En
La cricotirotomía percutánea de emergencia puede ser 2014, el HEMS de Londres fue el primero en informar sobre una REBOA
ineficaz o producir un desgarro en la pared traqueal posterior. realizada prehospitalariamente en un paciente con una fractura pélvica
Siddiqui et al. compararon la orientación anatómica mediante que tuvo como resultado un control exitoso de la hemorragia [115].
palpación digital o ecografía para realizar una cricotirotomía Chaudery descubrió que el uso de ecografía mejoró la
percutánea con el Portex.®Dispositivo. En cadáveres con colocación correcta de los catéteres REBOA, acortó el tiempo
dificultad para palpar el ligamento cricotiroideo, la ecografía hasta la colocación correcta y mejoró la confianza de los
multiplicó por 5,6 la probabilidad de una correcta inserción del participantes en la colocación de los catéteres REBOA de la
dispositivo y redujo la incidencia de lesiones laríngeas y zona III (aorta infrarrenal) en 20 cadáveres porcinos [116].
traqueales del 100 al 33 %. Una posible desventaja de la Estos avances son prometedores para el futuro control de hemorragias
ecografía podría ser el tiempo prolongado hasta la inserción mediante REBOA guiado por ecografía prehospitalario. Sin embargo, se
en la vía aérea.105]. requieren más investigaciones sobre la viabilidad prehospitalaria, las
En el contexto prehospitalario de urgencias, la cricotirotomía abierta variaciones en la constitución corporal y la ubicación en la zona I (aorta
es el abordaje de elección para el manejo invasivo de la vía aérea. Ya intratorácica).
sea una cricotirotomía percutánea guiada por ecografía...
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Intervenciones—discapacidad Exploración del inicio prehospitalario temprano de la sonotrombólisis

En lo antes mencionadodiscapacidadEn esta sección, ante la sospecha de ictus isquémico sin necesidad de tomografía
destacamos la utilidad del ultrasonido transcraneal continuo computarizada o resonancia magnética. Hölscher ya sugirió que la
(TCCS) en el diagnóstico del ictus isquémico. Una aplicación sonotrombólisis podría servir para preacondicionar el coágulo
terapéutica del ultrasonido en pacientes con ictus isquémico causante y aumentar su sensibilidad terapéutica al t-PA o a la
es el Doppler transcraneal continuo (TCD) para potenciar la neurointervención, a la vez que proporciona neuroprotección al tejido
actividad trombolítica del activador tisular del plasminógeno en riesgo.121].
(t-PA).117En un ensayo aleatorizado multicéntrico de fase II
(CLOTBUST), se aplicaron transductores sobre el hueso Intervenciones: anestesia regional
temporal en un marco craneal. Los investigadores aplicaron La anestesia regional guiada por ecografía es una técnica común para
TCD (o TCD placebo) a máxima potencia de forma continua aliviar el dolor perioperatorio en procedimientos quirúrgicos electivos
durante 2 horas y, simultáneamente, iniciaron el tratamiento de las extremidades. Estas técnicas también pueden emplearse en el
intravenoso con t-PA en todos los pacientes. Dos horas ámbito prehospitalario para proporcionar una analgesia eficaz en
después de iniciar la trombólisis, se observó recanalización o lesiones de extremidades y evitar los efectos secundarios asociados
recuperación casi completa en el 49 % del grupo de TCD con la administración de analgésicos sistémicos. Por ejemplo, los
continuo frente al 30 % del grupo control. Sin embargo, la bloqueos del nervio femoral guiados por ecografía alivian eficazmente
recuperación clínica a las 24 horas y el pronóstico a los 3 el dolor en las fracturas de cadera.125]. Además, la PHUS podría
meses fueron similares.117]. En 2014, otro análisis del ensayo facilitar bloqueos del compartimento fascia ilíaca prehospitalarios ya
CLOTBUST, que incluyó más sujetos, reveló una recanalización exitosos [126]. De manera similar, Lippert et al. sugirieron el valor
completa del 38,6 % en el grupo de sonotrombólisis y del 17,1 agregado de los bloqueos nerviosos guiados por ecografía para
% en el grupo de t-PA intravenoso [118]. Está en marcha un mejorar el control del dolor en situaciones de desastre [127].
ensayo de fase III [119]. Tsivgoulis concluyó en un metanálisis
que el ultrasonido de alta frecuencia (tanto TCD como TCCS) El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es una
combinado con t-PA se asoció con una mayor probabilidad de técnica eficaz para el alivio del dolor en las fracturas pélvicas y,
recanalización completa (OR agrupado = 2,99) que el t-PA solo debido a su facilidad y seguridad, puede ser aplicable en el
[120]. No encontraron mayor riesgo de hemorragia entorno prehospitalario [128El bloqueo de los nervios que inervan
intracerebral sintomática. la pared abdominal anterior relaja los músculos abdominales, lo
Probablemente, la ecografía transcraneal combinada que posteriormente reducirá la tracción sobre el isquion y el pubis.
con microburbujas pero sin t-PA también sea efectiva.121, El signo de la protuberancia en el flanco es una consecuencia
122]. Las microburbujas consisten en una suspensión directa de esta relajación.129].
acuosa inyectable de pequeñas burbujas (1,5–4,7 µm) de
un gas de alto peso molecular que se utiliza como agente Triaje de desastres
de contraste ecográfico para mejorar la visualización de En un incidente con múltiples víctimas (MCI), los recursos son limitados. Se
los vasos sanguíneos [123]. En un metanálisis, Saqqur utilizan sistemas de triaje para determinar la prioridad del tratamiento de los
concluyó que la sonotrombólisis con o sin microburbujas o pacientes lesionados según la historia clínica y la exploración física. Se
t-PA era eficaz y segura [124]. Estos hallazgos permiten informó que la ecografía en el punto de atención (PoCUS) es valiosa en...

Tabla 2. Protocolo CAVEAT. Stawicki et al. [135]

Urgencia Examen de pasos Concentrarse en Buscando

Protocolo CAVEAT

Evaluación primaria (obligatoria) 1 Evaluación de la pleura Pecho Neumotórax

2 Examen FAST completo Abdomen Hemoperitoneo
Recesos costofrénicos Hemotórax
3 Evaluación de la vena cava inferior Índice de colapsabilidad Depleción de volumen

Evaluación secundaria (opcional) 4 Extremidades superiores e inferiores Huesos largos; regiones de Fracturas mayores elegibles para una evaluación más precisa

dolor, sensibilidad o reducción y estabilización

deformidad Fracturas para priorizar la utilización de la radiografía
recursos, o lograr un triaje aún más
preciso

ADVERTENCIAEvaluación ecográfica del tórax, abdomen, vena cava y extremidades para triaje agudo.RÁPIDOEvaluación enfocada con ecografía para trauma
Esta tabla muestra el orden sugerido de los exámenes en el protocolo CAVEAT. Los componentes específicos pueden depender del nivel de habilidad de los operadores y de las lesiones de cada
paciente.
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Proceso de triaje durante varios desastres sísmicos [130– 134]. Estados Unidos portátil

Stawicki propuso un protocolo que integra algunas Mierzwa desarrolló una sonda ecográfica plana y flexible de 5 MHz,
aplicaciones comunes de PoCUS para evaluar el tórax, el diseñada para colocarse en la yema del dedo y facilitar, por ejemplo, el
abdomen, la vena cava y las extremidades como complemento acceso vascular guiado por ecografía. El dispositivo puede configurarse
al triaje agudo (CAVEAT) y para ejecutarse durante la como un conjunto de transductores lineales o curvilíneos y puede
evaluación secundaria [135El protocolo tardará montarse directamente sobre el cuerpo como parche adhesivo o
aproximadamente 5 minutos más que una exploración FAST dispositivo portátil. Se prevén diversas aplicaciones, como la obtención
tradicional. Se explica con más detalle en la Tabla2Aunque se de imágenes en el punto de atención, la atención a heridos en
han descrito extensamente los méritos de sus componentes, combate, la terapia de ultrasonido y la monitorización de pacientes.141
aún queda por establecer el beneficio del protocolo. ]. Una aplicación prehospitalaria específica también podría ser un
parche ecográfico para la visualización cardíaca continua durante la
Aplicaciones futuras reanimación cardiopulmonar.
Sonotrombólisis
Como hemos discutido en elintervencionesEn la sección, la Evaluación de la posición de la aguja intraósea
sonotrombólisis prehospitalaria temprana en pacientes con ictus Tsung demostró la viabilidad de la ecografía para determinar la
isquémico podría ser segura y eficaz. Los investigadores de ubicación de una aguja intraósea en seis casos de reanimación.
CLOTBUST han desarrollado un marco de cabeza manos libres con Argumenta que todo acceso intraóseo debe verificarse con
18 transductores de ultrasonido colocados en las ventanas del Doppler color, ya que la posición correcta no puede confirmarse
hueso occipital temporal para administrar energía ultrasónica, con precisión mediante la aspiración de sangre, la presencia de
independiente del operador, directamente al coágulo causante. Se sangre en la punta del estilete, la firmeza de la aguja o la ausencia
aplicó con éxito y fue bien tolerado por 15 voluntarios, y de extravasación de tejido blando.142].
actualmente se está evaluando en pacientes con ictus.136]. Puede
facilitar y mejorar la trombólisis temprana debido a su Predicción de resultados en la toracotomía de reanimación (RT)
portabilidad y a que no se necesita capacitación formal en En algunos países, se realiza una toracotomía de reanimación (RT)
ultrasonido. prehospitalaria o en urgencias a pacientes con una lesión torácica
penetrante (a veces también cerrada) que se descompensa y
Telemedicina provoca un paro cardíaco. El objetivo es tratar un taponamiento
Con el avance de las tecnologías de comunicación de datos, la cardíaco o lesiones cardíacas graves, controlar la hemorragia
telemedicina es una técnica prometedora para evaluar a distancia intratorácica, pinzar la aorta torácica o realizar un masaje cardíaco
las imágenes de ultrasonido obtenidas por operadores con menos directo o una desfibrilación. La RT es un tratamiento invasivo y de
experiencia. Incluso podrían recibir capacitación en tiempo real, último recurso. Inaba descubrió que la FoCUS era un predictor de
con el apoyo de la configuración remota del ecógrafo en atención inútil en estos pacientes.143De 187 pacientes sometidos
situaciones complejas.137Kolbe introdujo un programa de a RT, solo 6 sobrevivieron y 3 fueron elegibles para la donación de
ecografía en una clínica de una sola sala en una zona rural de órganos. Todos los sobrevivientes y donantes de órganos
Nicaragua. A pesar de los recursos limitados, tras la primera presentaban movimiento cardíaco visible antes de la RT. Si no se
introducción, los instructores de ecografía utilizaron la observaba movimiento cardíaco ni derrame pericárdico en la
telemedicina para visualizar las imágenes de ecografía a distancia ecografía, la supervivencia era nula. Por lo tanto, la ecografía
en tiempo real.138]. En 2016, Kirkpatrick demostró la viabilidad de habría evitado un número considerable de RT que finalmente
la teletutoría remota de bomberos sin experiencia en ultrasonidos resultaron inútiles.143]. Debido a estos hallazgos, la PHUS sería
mediante ultrasonidos de trauma para la detección de fluidos una valiosa adición a los protocolos de RT prehospitalaria.
libres en un fantasma [137]. La ecografía teleguiada remota fue
posible para capacitar a enfermeras practicantes sin capacitación Canulación guiada por ecografía para soporte vital extracorpóreo
ni experiencia para evaluar a los pacientes en busca de (ECLS)
neumotórax inmediatamente después de la extracción del tubo de Lamhaut concluyó en 2013 que la implementación prehospitalaria
toracostomía.139]. Rubin demostró la viabilidad de la revisión e del ECLS por parte de profesionales no cirujanos era segura y
interpretación remotas de datos de TCD y ecografía carotídea en factible [144]. Cuatro años más tarde, su grupo describió un caso
voluntarios sanos, lo que se denomina “teleneurosonología” [140]. de canulación ECLS en el museo del Louvre de París en el que
La integración de conceptos de telemedicina en la clasificación de utilizaron una técnica híbrida quirúrgica/Seldinger [145,146Otra
desastres mejorada mediante PoCUS podría ser prometedora y factible aplicación futura de la ecografía percutánea podría ser la
a la luz de los avances tecnológicos progresivos. canulación percutánea ECLS guiada por ecografía, que podría ser
más sencilla, rápida y menos invasiva. Podría complementarse con
ecocardiografía (con contraste) para verificar la correcta
colocación de la punta del catéter venoso.147,148].
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Desafíos de la ecografía prehospitalaria revisaremos en un futuro próximo cuando, sin duda, habrán
Los PHUS están sujetos a desafíos específicos en el entorno surgido aplicaciones PHUS útiles adicionales.
prehospitalario: iluminación ambiental, espacios reducidos, Las mejoras en portabilidad, calidad y precio de los ecógrafos
temperaturas extremas, precipitaciones, vendajes, férulas y portátiles aumentan la accesibilidad y su viabilidad para el uso
tiempos de transporte rápidos [3,6]. prehospitalario. El PHUS mejora la capacidad diagnóstica de los
La ecografía diagnóstica generalmente se considera inocua. Sin profesionales sanitarios prehospitalarios y podría optimizar las
embargo, puede calentar el tejido dependiendo de estos factores: decisiones de tratamiento, las notificaciones previas a la llegada, el
duración de la exposición, emisión acústica y características del modo de transporte y el destino. A medida que se investigan
tejido. Por ejemplo, algunas propiedades únicas del ojo, como la nuevas técnicas y aplicaciones de ecografía en el punto de
alta absorción de ultrasonidos y la ausencia de irrigación atención (PoCUS), se prueban nuevos protocolos para el
sanguínea refrigerante, pueden provocar que el cristalino se diagnóstico, la guía de procedimientos y el uso terapéutico.
caliente más rápido que otros tejidos.149,150]. Por lo tanto, esto Sin embargo, los cuidadores prehospitalarios deben ser
debe tenerse en cuenta en las mediciones de ultrasonido ocular o conscientes de las limitaciones de la ecografía prehospitalaria. La
ONSD. inversión de tiempo no siempre compensa y la precisión
La ecografía pulmonar (PHUS) es utilizada por profesionales no radiólogos diagnóstica no es perfecta. Esta depende en gran medida de la
principalmente para responder preguntas sencillas de sí o no y para orientar las formación y la experiencia de los profesionales.
decisiones de tratamiento. La sensibilidad para las lesiones de órganos sólidos es Las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de la ecografía
baja y pueden pasarse por alto pequeñas cantidades de sangre en las primeras endoscópica preoperatoria (EPP) están aumentando. Con técnicas
etapas de la fase postraumática. La patología aórtica traumática no puede prometedoras, como la sonotrombólisis en el ictus isquémico, estamos
detectarse mediante ecografía torácica o abdominal; por lo tanto, la PHUS no es un acercando cada vez más la atención médica hospitalaria a los pacientes
sustituto válido de la angiografía por TC en pacientes sometidos a traumatismo prehospitalarios.119].
torácico de alta energía.78]. Se producirán falsos negativos; por lo tanto, los
Archivo adicional
hallazgos negativos no deben indicar una exclusión final de los diagnósticos [3].

Por lo tanto, para algunas indicaciones, la opción sensata podría ser utilizar el
Archivo adicional 1: Vídeo 1.Punto de pulmón.
PHUS solo como una herramienta de 'reglamento' para no sentirse falsamente

tranquilizado por resultados de pruebas (falsos) negativos.

Abreviaturas
Otra preocupación de la ecografía pulmonar es el posible retraso en ABCDE: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición/entorno; ADHF:
enfermedad cardíaca aguda descompensada; BLUE: ecografía pulmonar en la cama del
el tratamiento. En general, puede producirse un ligero retraso cuando
paciente en emergencias; BNP: péptido natriurético tipo B; CAVEAT: tórax, abdomen, vena
la ecografía pulmonar se realiza en el lugar del accidente. Sin embargo, cava y extremidades como complemento al triaje agudo; EPOC: enfermedad pulmonar
los retrasos son inexistentes cuando se realiza en paralelo con otros obstructiva crónica; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; RCP: reanimación
cardiopulmonar; TC: tomografía computarizada; CTA: angiografía por TC; ECLS: soporte
procedimientos, durante el vuelo o el traslado en ambulancia terrestre.
vital extracorpóreo; ED: departamento de emergencias; eFAST: FAST extendido; EMS:
Busch determinó que la duración media de la ecografía pulmonar es de servicio médico de emergencia; ETT: tubo endotraqueal; EVLW: agua pulmonar
2,5 minutos (rango: 1-3).13]. Para una variedad de exámenes PHUS, extravascular; FALLS: administración de líquidos limitada por la ecografía pulmonar; FAST:
evaluación enfocada con ecografía para traumatismos; FoCUS: ecografía cardíaca
Hoyer midió una media de 1 min 54 s, que disminuyó a 56 s durante el
enfocada; GT: tubo gástrico; HAPE: edema pulmonar de gran altitud; HEMS: servicio
período de estudio de 3 años [3En su revisión, Jørgensen et al. médico de emergencia en helicóptero; PIC: presión intracraneal; VCI: vena cava inferior;
informaron un retraso de 0 a 6 minutos. El tiempo de examen depende LCI: ecografía pulmonar; ecografía cardíaca; mediciones de la vena cava inferior; MCA:
arteria cerebral media; MCI: incidente con múltiples víctimas/incidente con múltiples
del protocolo y de los resultados: los hallazgos positivos reducirán el
víctimas; modo M: modo de movimiento; MRA: angiografía por resonancia magnética; MRI:
tiempo de examen.5]. resonancia magnética; VPN: valor predictivo negativo; OHCA: paro cardíaco
Aunque puede producirse un ligero retraso, éste podría extrahospitalario; ONSD: diámetro de la vaina del nervio óptico; PAOP: presión de oclusión
de la arteria pulmonar; PEA: actividad eléctrica sin pulso; PHUS: ecografía prehospitalaria;
fácilmente compensarse con la ventaja de una mejor precisión
PoCUS: ecografía en el punto de atención; VPP: valor predictivo positivo; REBOA: oclusión
diagnóstica y terapéutica y las posibles ganancias de tiempo al endovascular de la aorta con balón para reanimación; ROSC: retorno de la circulación
transportar al paciente directamente al hospital más espontánea; RT: toracotomía para reanimación; RUSH: ecografía rápida en estado de
shock; TAP: plano transverso del abdomen (bloqueo); TBI: lesión cerebral traumática; TCCS:
apropiado.
ecografía transcraneal codificada por colores; TCD: Doppler transcraneal; TOR: finalización
de la reanimación; UCA: agente de contraste ecográfico; US: ultrasonido.

Conclusiones
Hemos proporcionado un resumen exhaustivo de la literatura Contribuciones de los autores

sobre las aplicaciones prehospitalarias de la ecografía diagnóstica Todos los autores contribuyeron sustancialmente al manuscrito y están de acuerdo con esta
versión definitiva. RK y GR fueron responsables de la concepción del artículo y recopilaron todos los
y terapéutica, estructurado según el enfoque ABCDE. Además,
documentos originales, analizaron todos los resúmenes y artículos completos, y redactaron el
hemos destacado los procedimientos de ecografía prehospitalaria manuscrito. RK, GR y NH formularon las estrategias de búsqueda bibliográfica. Todos los autores

que parecen útiles y plausibles para su uso prehospitalario, los contribuyeron al diseño, la redacción y la revisión de los borradores del manuscrito. Todos los
autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
desafíos actuales de la ecografía prehospitalaria y sus posibles
aplicaciones futuras. Sería recomendable revisar este documento.
Ketelaarset al. Crit Ultrasound J (2018) 10:17 Página 15 de 18

Información de los autores 9. El Sayed MJ, Zaghrini E (2013) Ultrasonido de emergencia prehospitalario: una
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GR trabaja como residente en medicina intensiva con especial interés en 10. Sun J‑T, Huang C‑Y, Huang Y‑S, Sim S‑S, Chong K‑M, Wang H‑P, Lien W‑C
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