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Revista Europea del Corazón (2021) 42, 681–

EDITORIAL
683 doi:10.1093/eurheartj/ehaa1012

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca: los cuatro fantásticos

Johann Bauersachs *
Departamento de Cardiología y Angiología, Facultad de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania

Publicación anticipada en línea, 11 de enero de 2021

..
Este editorial se refiere a 'Influencia de la inhibición de la neprilisina en la eficacia y
.. Los efectos de la inhibición de SGLT2 con empagliflozina en pacientes con ICFEr

seguridad de la empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción .. incluidos en EMPEROR­Reduced. En este ensayo, el 19,5 % de los pacientes recibieron
..
de eyección reducida: el ensayo EMPEROR­Reduced'† , de M. Packer et al., en la .. sacubitrilo/valsartán al inicio del estudio. La notable reducción del criterio de valoración
página 671. .. principal (muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca) y
..
.. del criterio de valoración secundario (el total de hospitalizaciones por insuficiencia
..
.. cardíaca) fue similar en pacientes con y sin inhibidores de la transcriptasa inversa (RNAI)
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) requiere un .. al inicio del estudio. Asimismo, el criterio de valoración renal secundario (pendiente del
..
tratamiento multimodal con combinación de varios fármacos como piedra angular para
.. cambio en la tasa de filtración glomerular estimada, respaldada por un análisis compuesto
la mejoría sintomática y pronóstica en todos los pacientes.1,2 Las terapias farmacológicas .. de resultados renales adversos graves) se redujo notablemente en pacientes tratados
..
como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los inhibidores
.. con y sin sacubitrilo/valsartán. En particular, los cocientes de riesgos instantáneos
del receptor de angiotensina/neprilisina (INRA; sacubitrilo/valsartán), los betabloqueantes .. (hazard ratios) para todos los criterios de valoración principales y secundarios clave
..
y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) proporcionan un beneficio
.. tendieron a ser incluso menores en pacientes con un inhibidor de la transcriptasa inversa
incremental con una marcada reducción de la mortalidad por todas las causas, la .. (RNAI) en comparación con los pacientes sin un inhibidor de la transcriptasa inversa
..
mortalidad cardiovascular, las hospitalizaciones por todas las causas y las .. (RNAI). El presente análisis va mucho más allá del informe inicial5 e incluye correcciones
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.3 Recientemente, los inhibidores del .. para covariables importantes y diferencias basales. Por ejemplo, los pacientes que
..
cotransportador de sodio­glucosa 2 (SGLT2) dapagliflozina (DAPA­HF) y empagliflozina .. tomaban un inhibidor de la neprilisina al inicio del estudio tenían una presión arterial
..
(EMPEROR­Reduced) mostraron una reducción altamente significativa y clínicamente
.. ligeramente inferior y era más probable que se los tratara con un desfibrilador
relevante de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y una .. cardioversor implantable y/o una terapia de resincronización cardíaca.7 Los efectos
..
mejora de la calidad de vida cuando se añadieron a los fármacos estándar actuales en
.. secundarios fueron similares en los pacientes que tomaban o no un inhibidor de la
pacientes con ICFEr.4,5 Es importante destacar que los resultados fueron mejoró en un .. nepristona; la hipotensión sintomática tendió, de manera no significativa, a ser más
..
grado similar en pacientes con y sin diabetes.
.. frecuente en los pacientes que tomaban sacubitrilo/valsartán.

.. Por lo tanto, los análisis detallados de dos grandes ensayos de resultados en HFrEF
..
Sin embargo, quedaba la cuestión de si el tratamiento farmacológico nominalmente .. con inhibidores de SGLT26,7 ahora corroboran los primeros datos brutos ya informados
"estándar" para la insuficiencia cardíaca en los ensayos con inhibidores de SGLT2 .. en las publicaciones originales4,5 así como en el metanálisis de DAPA­HF y EMPEROR­
..
correspondía a una terapia médica "real" basada en directrices modernas. .. Reduced que muestra que los pacientes tratados con un ARNI obtienen al menos el
Si bien tanto en DAPA­HF como en EMPEROR­Reduced la mayoría de los pacientes .. mismo beneficio de SGLT2 adicional.
..
recibieron una combinación de inhibidores de la ECA, betabloqueo y un ARM, solo el .. tratamiento con inhibidores de la ARN que los pacientes que
..
10,7 % de los pacientes inscritos en DAPA­HF fueron tratados con sacubitrilo/valsartán
.. no reciben un inhibidor de la ARN.8 En conjunto, estos resultados, derivados de un

al inicio.4 El beneficio de dapagliflo­zina en el criterio de valoración principal de muerte .. número considerable de pacientes con pretratamiento con inhibidores de la ARN,
..
cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y los criterios de valoración
.. proporcionan ahora evidencia fundamental de que los médicos que atienden a pacientes

secundarios fue idéntico en los pacientes tratados con o sin sacubitrilo/valsartán.6 .. con ICFEr no deberían considerar la prescripción de un inhibidor de la ARN ni de un
..
.. inhibidor de SGLT2, sino la combinación de ambos principios terapéuticos como
En el número actual del European Heart Journal, Packer et al. proporcionan un
7
.. estrategia predeterminada. Por lo tanto, en la práctica clínica, los pacientes sin

análisis detallado de la influencia del pretratamiento con ARNI en

.. contraindicaciones parecen obtener el mayor beneficio del tratamiento combinado con los «cuatro fantás

Las
†
opiniones expresadas en este artículo no son necesariamente las de los editores del European Heart Journal o de la Sociedad Europea de Cardiología.
doi:10.1093/eurheartj/ehaa968.
*
Autor de correspondencia. Departamento de Cardiología y Angiología, Facultad de Medicina de Hannover, Carl­Neuberg­Str., D­130625 Hannover, Alemania. Tel.: þ49 511 532 3841, Fax: þ49 511 532 5412,
Correo electrónico: bauersachs.johann@mh­hannover.de . VC. El/los
autor(es). 2021. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución No Comercial (http://creativecommons.org/licenses/by­nc/4.0/), que permite
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682 Editorial

Anticoagulante

Carboximaltosa férrica Digitalis (si frecuencia ventricular alta)

Consulte para PVI

MRA CRT
IECA/ARA II
Si SR >70 lpm
Ivabradina

ARNI Medicamentos/ Betabloqueante

intervenciones para la ICFE
diurético de asa
Hidralazina/ Tiazida
Nitrato
SGLT2
Vericiguat
Inhibidor
Omecamtiv

Reparación de borde a borde de la válvula mitral Digital

Remitir a LVAD/HTX

Figura 1. Tratamiento farmacológico, intervencionista y con dispositivos para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). IECA: inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina; FA: fibrilación auricular; ARA­II: antagonista del receptor de angiotensina; IRNA: inhibidor del receptor de angiotensina/neprilisina; TRC: terapia de resincronización
cardíaca; TxC: trasplante cardíaco; BRI: bloqueo de rama izquierda del haz de His; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; IM: insuficiencia mitral; ARM: antagonista del
receptor de mineralocorticoides; AVP: aislamiento de venas pulmonares; SGLT2: cotransportador de sodio­glucosa tipo 2; RS: ritmo sinusal; TSAT: saturación de transferrina.

..
ARNI, un betabloqueante, un MRA y un inhibidor de SGLT2 (Figura 1). .. punto final exploratorio compuesto de muerte, rehospitalización por insuficiencia
..
Según un elegante análisis de Vaduganathan et al. (2020), esta estrategia de cuatro
.. cardíaca, inclusión en lista de trasplante e implantación de dispositivo de asistencia

fármacos en un paciente de 55 años con ICFE proporciona una ganancia adicional de .. ventricular ya después de 8 semanas.11 En ausencia de nuevas directrices europeas, la
..
8,3 años sin muerte cardiovascular ni primer ingreso hospitalario por insuficiencia
.. Actualización de la Práctica Clínica de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA) de

cardíaca, y 6,3 años adicionales de supervivencia en comparación con la combinación .. la ESC afirmó que se puede considerar el inicio de sacubitrilo/valsartán en lugar de un
..
convencional, frecuentemente utilizada, de un inhibidor de la ECA y un betabloqueante. .. inhibidor de la ECA para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca de nueva

Además, los pacientes de mayor edad obtienen un beneficio sustancial.⁹ El .. aparición o insuficiencia cardíaca crónica descompensada para reducir el riesgo a corto
..
efecto aditivo de la inhibición de SGLT2, sumado a un bloqueo neurohormonal triple de .. plazo de eventos adversos y simplificar el tratamiento.12
..
base ya optimizado, que incluye un inhibidor de la ARN, está respaldado por un análisis
.. En una actualización reciente de la Heart Failure Association sobre los inhibidores de

reciente de DAPA­HF: el efecto beneficioso de la dapagliflozina también fue consistente .. SGLT2 en la insuficiencia cardíaca, se recomiendan dapagliflozina o empagliflozina
..
en pacientes con un betabloqueante, un ARM y un inhibidor de la ARN: el cociente de
.. para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte

riesgos instantáneos para el criterio de valoración principal fue de 0,70, en comparación .. cardiovascular en pacientes con HFrEF que ya reciben terapia médica dirigida por guías,
..
con 0,74 en pacientes sin un inhibidor de la ARN.¹⁰ .. independientemente de la presencia de diabetes mellitus tipo 2.13 También en los

Los médicos que tratan a pacientes con IC­FEr se encuentran ahora en una situación .. ensayos con inhibidores de SGLT2, el efecto del tratamiento surgió rápidamente, con las
..
cómoda. Contamos con cuatro fármacos estándar que ofrecemos a nuestros pacientes .. curvas divergiendo dentro del primer mes.4,5 Tales efectos tempranos se han observado
..
como estrategia de elección, con una mejora notable en la supervivencia, las tasas de
.. de manera similar con el inhibidor de SGLT2 sotagliflozina en el ensayo SOLOIST­WHF

hospitalización, los síntomas y la calidad de vida. Además, podemos ofrecer una serie .. que aleatorizó a pacientes con diabetes tipo 2 después de una hospitalización reciente
..
de fármacos adicionales, así como diversas terapias intervencionistas y dispositivos para
.. por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.14 Se produjo un beneficio sustancial

el tratamiento personalizado de poblaciones específicas de pacientes, con beneficios .. poco después de la aleatorización con respecto al criterio de valoración principal de
..
basados en la evidencia (Figura 1). .. muertes cardiovasculares, hospitalizaciones totales y visitas urgentes por insuficiencia
¿Qué hacer a partir de ahora? Una pregunta importante se relaciona con el momento .. cardíaca.
..
de inicio del tratamiento farmacológico. Si bien tradicionalmente los fármacos adicionales .. En resumen, la totalidad de la evidencia sugiere ahora que los pacientes con ICFE
..
solo se iniciaban en pacientes ambulatorios estables con IC­FEr, el ensayo PIONEER­
.. deben ser tratados de forma temprana con una combinación de cuatro fármacos: un

HF demostró con claridad que el sacubitrilo/valsartán, iniciado precozmente después de .. inhibidor de ARN, un betabloqueante, un ARM y un inhibidor de SGLT2 para beneficiarse
..
una descompensación, se asoció con una reducción significativamente mayor de los
.. de reducciones sustanciales y sostenidas de la mortalidad, las hospitalizaciones por

valores de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT­proBNP) y de la . insuficiencia cardíaca y los síntomas.15,16 La tarea importante ahora es
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Editorial 683

..
Garantizar el acceso a esta terapia basada en evidencia para todos los pacientes
.. Gliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida: el

con IC­FE. .. ensayo EMPEROR­Reduced. Eur Heart J 2021;42:671–680.

.. 8. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP,

.. Pfarr E, Jamal W, Packer M. Inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca con
Conflicto de intereses: JB informa honorarios por conferencias y/o consultoría de
.. fracción de eyección reducida: un metaanálisis de los ensayos EMPEROR­Reduced y DAPA­
Novartis, BMS, Pfizer, Vifor, Bayer, Servier, Daichii Sankyo, CVRx, MSD, .. HF. Lancet 2020;396:819–829.
.. 9. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, Packer
Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Cardior, Abiomed, Abbott y Medtronic; y
..
apoyo para investigación de Zoll, CVRx, Vifor y Abiomed. .. M, Fonarow GC, McMurray JJV, Solomon SD. Estimación de los beneficios a lo largo de la vida

.. de las terapias farmacológicas integrales modificadoras de la enfermedad en pacientes con

.. insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida: un análisis comparativo de tres ensayos

.. controlados aleatorizados. Lancet 2020;396:121–128.

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Nicolau JC, O'Meara E, Petrie MC, Vinh PN, Schou M, Tereshchenko S, Verma S, Held C, DeMets ..
..
R, C¸avus¸oglu Y, Polovina M, Metra M, Ambrosio G, Prasad K, Seferovic J, Jhund PS, Dattilo G,
DL, Docherty KF, Jhund PS, Bengtsson O, Sjo¨strand M, Langkilde AM; Comités de ensayo e
.. Celutkiene J, Piepoli M, Moura B, Chioncel O, Ben Gal T, Heymans S, Jaarsma T, Hill L, Lopatin
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Med 2020;383:1413–1424. .. Lapuerta P, Pitt B; Investigadores del ensayo SOLOIST­WHF. Sotagliflozina en pacientes con
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P, Sabatine MS, Inzucchi SE, Desai AS, Bengtsson O, Lindholm D, Sjostrand M, Langkilde AM, .. NEJMoa2030183.
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de la neprilisina en la eficacia y seguridad de empa­ . con insuficiencia cardíaca. JAMA Cardiol 2020;5:1–5.

Corrección doi:10.1093/eurheartj/ehaa976

Publicación en línea antes de la impresión, 9 de noviembre de 2020

...................................................................................................................................................................

Corrección de errores de: Reducción de las hospitalizaciones por infarto de miocardio en Italia en la era del Covid­19 [Eur Hear J 2020;doi:10.1093/eurheartj/ehaa409].

En la versión original de este artículo, había un error ortográfico en el apellido del autor Francesco Versaci. Esto ya se ha corregido en línea.

Publicado en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología. Reservados todos los derechos. VC El/Los autor(es) 2020. Para obtener permisos, escriba a: [email protected].