Nombre de la Materia:
Medicina Basada en Evidencias
Nombre de la Licenciatura o Maestría: Medicina General
Nombre del alumno:
Andrea Elizabeth Hernández Rodríguez
Matricula: 3922028180
Nombre de la tarea: Caso Clínico 3
Nombre del Profesor (a):
Dra. María Eudilia López Rodríguez
Dra. Jovita Monje
Fecha: 25/01/20
CASO CLÍNICO
Masculino de 63 años de edad que acude a la consulta refiriendo hormigueo en las manos
desde hace 1 semana, en el momento de la consulta no puede sostener los objetos pesados
porque no tiene fuerza suficiente, no puede mover el brazo y la pierna derecha y tiene
dificultad para hablar. Tiene el antecedente de haber sufrido traumatismo craneoencefálico
hace un año lo que ameritó hospitalización por tres semanas, durante la primera semana y
media solo despertaba cuando recibía estímulos dolorosos, en esas tres semanas
convulsionó una vez, en las primeras 72 horas de internamiento presentó Babinski y
Chaddock positivos. Desde entonces ve doble, en ocasiones confunde los colores y le
cuesta trabajo distinguir los objetos durante la noche o en lugares obscuros, en ocasiones
le duele la cabeza, solo por las noches, habla dormido y en ocasiones se golpea la cabeza
cuando duerme.
Antecedentes de importancia: Contador público, casado, originario de Zacatecas, católico,
habita en casa propia cuenta con todos los servicios, tiene 3 perros, solo vive con su
esposa, sedentario, buenos hábitos higiénicos, realiza dos comidas al día, alimentación rica
en carbohidratos, grasas y proteínas, no come fruta, pocos vegetales, consume sal en
exceso, toma 1Lt. de Coca-Cola diario, toma de 1 a 2 vasos de agua al día. Jornada laboral
de 16 hrs.
E.F. T/A: 195/120mmHg, F.C: 75X’, Pulso 73x’, F.R: 18x’, Temp. 36.7°C. Peso: 136 Kg. Talla:
1 metro 81 cm. Masculino de edad aparente igual a la cronológica, endomórfico, íntegro,
bien conformado, actitud forzada debido a que lo traen cargando entre dos personas, no
presenta marcha, arrastra ambos pies, responde con lentitud y dificultad a las preguntas
que se le hacen, desorientado en tiempo y espacio. La exploración neurológica confirma la
sintomatología referida, además en el momento refiere cefalea con EVA 8 de 10,
acompañado de acufenos e hiperreflexia. Resto de la exploración sin datos patológicos.
1. Mencione los trastornos de movilidad.
• Debilidad en el brazo y la pierna derecha: Indica una posible hemiparesia.
• Dificultad para sostener objetos pesados: Refleja debilidad muscular.
• Arrastre de pies: Posible problemas de coordinación y equilibrio.
2.- Mencione los trastornos de la visión.
• Diplopía (visión doble): El paciente menciona que ve doble.
• Confusión de colores: Dificultad para distinguir colores.
• Dificultad para ver en la oscuridad: Problemas de visión nocturna
3.- En la semiología de la cefalea, mencione lo que faltó preguntar.
• Características de la cefalea: Tipo (tensional, migrañosa, etc.), duración,
frecuencia, localización, factores desencadenantes, alivio, y si hay síntomas
asociados (náuseas, vómitos, fotofobia, etc.).
• Historia familiar de cefaleas: Para determinar si hay antecedentes familiares de
migrañas
4.- Con respecto a las convulsiones, mencione lo que faltó preguntar.
• Frecuencia y duración de las convulsiones: Preguntar cuántas veces ha tenido
convulsiones desde el TCE y cuánto tiempo duraron.
• Características de las convulsiones: Tipo de convulsiones (tónicas, clónicas,
generalizadas, focales) y si ha tenido pérdida de conciencia.
• Factores desencadenantes: Identificar si hay situaciones que provocan las
convulsiones.
5.- Nombre que recibe el trastorno del sueño que padece el paciente.
• Somnambulismo: El paciente habla dormido y se golpea la cabeza mientras
duerme.
6.- La alteración de la conciencia que sufrió el paciente durante su hospitalización se le
conoce como:
• Estado de coma o disminución del nivel de conciencia: Durante su
hospitalización, el paciente solo despertaba con estímulos dolorosos.
7.- Qué trastorno de sensibilidad padece el paciente.
• Parestesia: Hormigueo en las manos, que puede indicar alteraciones en la
sensibilidad.
8.- Con respecto a la inspección general, mencione lo que presenta el paciente.
• Actitud forzada y dependencia: El paciente es traído cargando entre dos
personas, lo que indica una incapacidad para moverse por sí mismo.
• Obesidad: Presenta un peso elevado que puede influir en su movilidad y salud
general.
9.- Qué trastorno del lenguaje que presenta el paciente.
• Disartria: Dificultad para articular palabras, lo que afecta su capacidad de
comunicación.
10.- Calcule la PAM y la P.P. he interprétela.
• Presión arterial media (PAM): PAM = (TAS + 2 * TAD) / 3 = (195 + 2 * 120) / 3 =
145 mmHg.
Interpretación: Una PAM de 145 mmHg es elevada y puede indicar un riesgo de
complicaciones cardiovasculares, especialmente en el contexto de hipertensión
arterial.
• Presión del pulso: Tensión Arterial (TA): 195/120 mmHg = 195 - 120 mmHg = 75
mmHg
Interpretación: Un valor normal de presión del pulso suele estar entre 40 y 60
mmHg. Un valor de 75 mmHg indica una presión del pulso elevada, lo que puede
ser un signo de rigidez arterial o de otros problemas cardiovasculares.
11.- Este paciente presenta neuro infección? Justifique porqué.
• No se puede afirmar con certeza: Aunque presenta síntomas neurológicos, no hay
evidencia clara de infección como fiebre o signos meníngeos, que sea indicativo a
que tenga un diagnóstico neurológico por infección Se requerirían estudios
adicionales para confirmar.
12.- Qué par(es) craneal (les) exploraría.
• II (óptico): Para evaluar la visión.
• V (trigémino): Para evaluar la sensibilidad facial.
• VII (facial): Para evaluar la movilidad facial.
• X (vago): Para evaluar la función de la deglución y el habla.
13.- Qué escala (las) o índices utilizaría en este paciente. Justifique porqué.
• Escala de Glasgow: Para evaluar el nivel de conciencia.
• Escala de dolor (EVA): Para medir la intensidad del dolor cefálico.
• Índice de Barthel: Para evaluar la capacidad funcional y la necesidad de asistencia
en actividades diarias.
14.- Qué parte del sistema nervioso falta explorar y que técnicas se utilizan.
• Sistema nervioso autónomo: Se pueden utilizar técnicas como la evaluación de
reflejos autonómicos y pruebas de respuesta a cambios posturales.
15.- Mencione los factores de riesgo que presenta este paciente para su P.A.
• Obesidad: Aumento del IMC.
• Sedentarismo: Falta de actividad física.
• Dieta poco saludable: Consumo excesivo de sal y azúcares
16.- Calcule el IMC e interprételo.
• IMC = Peso (kg) / (Talla (m))^2 = 136 / (1.81)^2 = 41.5.
• Interpretación: El paciente presenta obesidad mórbida, lo que aumenta el riesgo
de enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
17.- Que índice somato métrico falto y para qué sirve.
• Circunferencia de la cintura: Sirve para evaluar la distribución de grasa corporal y
el riesgo cardiovascular.
18.- Qué solicita en la 4ta. etapa del método clínico para este paciente y porqué.
• Estudios de imagen (TC o RMN): Para evaluar lesiones cerebrales o ACV, dado el
cuadro clínico del paciente.
19.- Qué otros padecimientos puede desarrollar este paciente y porqué.
• Accidente cerebrovascular: Debido a la hipertensión y obesidad.
• Diabetes tipo 2: Por la dieta y el sedentarismo.
• Enfermedades cardiovasculares: Aumento del riesgo por obesidad y presión
arterial elevada.
22.- PIRAMIDE DIFERENCIAL
El paciente llego a urgencias y se le coloco un catéter central, monitorizado 24 horas
a un electrocardiógrafo, se le realizaron estudios de laboratorio y exámenes
complementarios, se le aplico tratamiento por vía intravenosa con antihipertensivos,
DIAGNOSTICO diuréticos y analgésicos. Se le calculo dosis x Kg de peso, incluyendo restitución de
INTEGRAL los líquidos en base a la superficie corporal, vías aéreas con oxígeno, sonda
transuretral para cuantificar orina, Su estadía en urgencias fue de 72 horas y presento
signo de Babinski y Chaddock positivo.
La evolución fue buena para la vida y para la función del paciente. El paciente
presento cefalea migrañosa.
- Accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico)
DIAGNOSTICO - Secuelas de traumatismo craneoencefálico (contusión, hematoma)
NOSOLOGICO - Cefalea secundaria (tensional o migrañosa)
- Hipertensión arterial
DIAGNOSTICO Exámenes complementarios de Punción lumbar, estudios de imagen vascular,
LABORATORIO ultrasonido Doppler, pruebas serológicas, pruebas de coagulación y metabólicas.
Y GABINETE
DIAGNOSTICO - Accidente cerebrovascular, contusión cerebral, encefalitis o meningitis, esclerosis
DIFERENCIAL múltiple
El antecedente del traumatismo cráneo cefálico causa daño a las fibras nerviosas en el
cerebro, lo que resulta en disfunción neurológica. Esto puede manifestarse como
DIAGNOSTICO problemas de movilidad, alteraciones en la conciencia y déficits cognitivos., aunado a
FISIOPATOLOGICO todo lo que presenta el paciente, sus hábitos de vida y su historia familiar, contribuyen
a que el paciente este con datos de obesidad mórbida, un accidente cerebro vascular y
cefalea con EVA 8 de 10
DIAGNOSTICO Traumatismo cráneo cefálico, Accidente cerebrovascular Antecedentes heredo-
ETIOLOGICO familiares, hábitos alimenticios, consumo de refresco 1 Lt diario, sedentarismo y edad.
DIAGNOSTICO
Cabeza: Meninges, Extremidades: El intersticio
ANATOMICO
DIAGNOSTICO
Cabeza, Extremidades
TOPOGRAFICO
Accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemorrágico, Secuelas de traumatismo
DIAGNOSTICO
craneoencefálico (TCE), Síndrome postconmocional, Neuropatía periférica, Cefalea
PRESUNTIVO secundaria, Trastorno del sueño (somnambulismo).
T/A: 195/120mmHg, F.C: 75X’, Pulso 73x’, F.R: 18x’, Temp. 36.7°C. Peso: 136 Kg.
Talla: 1 metro 81 cm.
DIAGNOSTICO Masculino de edad aparente igual a la cronológica, endomórfico, íntegro, bien
SINOLOGICO conformado, actitud forzada debido a que lo traen cargando entre dos personas, no
presenta marcha, arrastra ambos pies, responde con lentitud y dificultad a las
preguntas que se le hacen, desorientado en tiempo y espacio. La exploración
neurológica confirma la sintomatología referida, además en el momento refiere cefalea
con EVA 8 de 10, acompañado de acufenos e hiperreflexia. Resto de la exploración
sin datos patológicos.
DIAGNOSTICO hormigueo en las manos desde hace 1 semana, en el momento de la consulta no puede sostener los objetos
SINTOMATICO pesados porque no tiene fuerza suficiente, no puede mover el brazo y la pierna derecha y tiene dificultad para
hablar.
BIBLIOGRAFÍAS
- RadiologyInfo.org. (n.d.). Trastornos del
movimiento. https://www.radiologyinfo.org/es/info/movement-disorders
- MedlinePlus. (n.d). Deterioro del Lenguaje en
adultos. https://medlineplus.gov/spanish/artículo
- EM FORMA. (2023, mayo 23). Alteraciones de la sensibilidad en personas con
EsclerosisMúltiple. https://emformaprofesionales.esclerosismultiple.com/2023/05/2
3/alteraciones-de-la-sensibilidad-en-personas-con-esclerosis-multiple/
- Bickley, L. S. (2021). Bates guía de exploración física e historia clínica (13ª ed.).
- Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2016). Textbook of Medical Physiology. 13th Edition.
Elsevier.
- Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2017). Anatomía con Orientación Clínica.
8ª Edición. Lippincott Williams & Wilkins.
