FORMATO CONOCIMIENTO DEL TERCERO - PERSONA NATURAL Código: F-DE2-484

PROCESO GOBIERNO Y GESTIÓN DE LA ESTRATEGIA Versión No.: 02

MACROPROCESO DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO Vigencia desde: 02 - 06 - 2023

Nuevo Fecha de Diligenciamiento

Actualización AA MM DD

TIPO DE VÍNCULO
Cliente Depositario provisional Depositario Proveedor
Arrendatario Destinatario Contratista Otros ________________________________
_________________________________________
TIPO DE OPERACIÓN
Arriendos Venta bienes inmuebles Venta de vehículos Otros ________________________________
Subastas Venta bienes muebles Venta de metales preciosos _________________________________________
1. DATOS GENERALES
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Tipo de Identificación

Cédula de Ciudadanía Pasaporte

No. Fecha de Expedición Ciudad Género
Tarjeta de Identidad Cédula de Extranjería F M
Registro Civil DD MM AA

Fecha de Nacimiento Ciudad o Municipio Departamento Nacionalidad

DD MM AA Estado
Civil
Nivel de Estudios Primaria Secundaria Técnico Tecnólogo Profesional o con estudios en: Soltero(a) Tipo de Familiar
Casado(a) Separado(a) Propia
Profesional Especialización Maestría Doctorado ___________________________________ Viudo(a) Unión Libre Vivienda Arrendada
Dirección Residencia Barrio, Vereda o Localidad Ciudad o Municipio

Departamento Teléfono Fijo Teléfono Celular Dirección Correo Electrónico

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Información
conyugue

No. Identificación Teléfono Celular Empresa donde labora Teléfono donde labora
Cédula de Ciudadanía Pasaporte
Identificación: Tarjeta de Identidad Cédula de Extranjería

2. ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

Empleado Independiente Pensionado EN CASO DE SER DEPENDIENTE DILIGENCIAR EL NOMBRE DE LA EMPRESA / ENTIDAD PÚBLICA O
Ama de casa Estudiante Empleado PERSONA A LA QUE PRESTA SUS SERVICIOS TIPO DE EMPRESA Pública
OCUPACIÓN U Socio Militar Desempleado
OFICIO Comerciante Rentista de capital Transportador Privada
Diplomático Microempresario Servidor Público Mixta

Indefinido Fijo Tipo de vinculación Fecha de Vinculación

CARGO ACTUAL
Antigüedad en meses en el empleo anterior
TIPO DE Obra labor Libre nombramiento o remoción Directa (solo para indefinidos y fijos) AA MM DD
CONTRATO
Provisional Carrera administrativa Temporal Fecha Finalización Contrato

Prestación de servicios AA MM DD
Profesional independiente Transportador Persona Natural Con Establecimiento de Comercio Tiempo en la actividad (en meses)
Número de establecimientos
__________________ de comercio que posee:
ACTIVIDAD
COMO CIIU
Régimen Común El (los) establecimientos de comercio del (los) SI
INDEPENDIENTE Tipo de Régimen IVA
Régimen Simplificado que es propietario(s) tiene(n) otras propietarios? NO
Dirección Laboral Barrio, Vereda o Localidad Ciudad o Municipio

Departamento Teléfono Fijo Teléfono Celular Dirección Correo Electrónico

Si No
Nota- en caso de que se encuentre obligado a llevar contabilidad, por favor anexar la siguiente
documentación:
¿Está obligado a llevar contabilidad?
Estados financieros del solicitante de los últimos tres años
Tarjeta Profesional del contador, para el caso en el que el solicitante remita estados financieros

Si No Nota- en caso de que se encuentre obligado a declarar renta, por favor anexar las certificaciones de los
últimos tres años, de lo contrario, justifique a partir de qué año empezó a declarar.

Justificación:
¿Está obligado declarar renta? ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

3. INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES
Salario Básico/ Pensión $ Comisiones/ H. Extras $ $ Valor Arriendo $ Gastos Otras Actividades $

Honorarios $ Ingreso por Arriendo $ Gastos Familiares $

Ingreso Otras Actividades $ TOTAL INGRESOS $ TOTAL EGRESOS $

Detalle Ingresos Otras Actividades

Total Activos $ Total Pasivos $ Total Patrimonio $

4. ACTIVOS
Marca Modelo
Vehículo

Bienes Tipo de Propiedad

Casa _______________________________
Apartamento Lote Local Terreno Finca Bodega Otros, ¿Cuál?
Raíces
5. TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
¿Realiza transacciones en Si Exportación de mercancía Importación de mercancía Cuentas en el exterior Giro Financiado Órdenes de Pago
Moneda Extranjera? No
Tipo de Giro directo Préstamos Avales Servicios Garantías
Ingreso producto
Tipo de operación Cartera Inversiones Otros
Egreso

Tipo de producto Entidad Tipo de Moneda Monto Promedio Mensual País/ Ciudad

Tipo de producto Entidad Tipo de Moneda Monto Promedio Mensual País/ Ciudad

Tipo de producto Entidad Tipo de Moneda Monto Promedio Mensual País/ Ciudad

Tipo de producto Entidad Tipo de Moneda Monto Promedio Mensual País/ Ciudad
 6. REFERENCIAS
FAMILIAR Nombres Primer Apellido Segundo Apellido

Teléfono Laboral Extensión Teléfono Fijo Ciudad Teléfono Celular

Nombres Primer Apellido Segundo Apellido

PERSONAL

Teléfono Laboral Extensión Teléfono Fijo Ciudad Teléfono Celular

7. DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS

Obrando en nombre propio o en representación legal de la entidad, de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto y realizo la siguiente declaración de fuente de
origen de fondos a la Sociedad de Activos Especiales S.A.S.- SAE S.A.S., con el propósito que se pueda dar cumplimiento a las disposiciones legales en materia de prevención de
riesgos de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo, Financiación de Proliferación de Armas de Destrucción Masiva y Corrupción (LA/FT/FPADM/CO).

1. Declaro que los recursos y/o bienes con los cuales realizo transacciones comerciales y/ contractuales con la SAE S.A.S. provienen de actividades lícitas de las contempladas en el
código penal colombiano o en cualquier forma que lo modifique o adicione, de conformidad con la normatividad colombiana. Por ende, declaro que mis recursos se originan de las
siguientes actividades:

Desarrollo de actividad económica Rendimiento por inversión Préstamo entidad financiera Otro, Cuál?
Capitalización y parte de socios Dividendos y participación
Utilidad de negocios
Venta de inmueble Dirección

Arrendamiento Inmuebles Apartamento Local Casa Oficina

Muebles Vehículo Otro, ¿Cuál?
Dirección

2. Declaro que no he efectuado ni efectuaré transacciones destinadas a actividades relacionadas con Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo, Financiación de Proliferación de
Armas de Destrucción Masiva y Corrupción (LA/FT/FPADM/CO) o a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Autorizo a la Sociedad de Activos Especiales S.A.S.- SAE S.A.S., para tomar las medidas correctivas en caso de detectar inconsistencias o infracciones a cualquiera de los numerales
contenidos en este documento, eximiendo a la Sociedad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese proporcionado en este
documento o de la violación del mismo
4. Autorizo a Sociedad de Activos Especiales S.A.S.- SAE S.A.S., para que termine unilateralmente esta relación contractual, si se establece que me encuentro incurso dentro de alguna
inhabilidad o incompatibilidad establecida dentro del Código de Ética, Conducta y Bueno Gobierno de la SAE S.A.S., así como en el caso en que se configure algún conflicto de interés
de acuerdo a dicho documento.

8. AUTO CERTIFICACIÓN FATCA

a. Afirmo que somos una empresa, asociación o fidecomiso constituido en Estados Unidos ? SI NO
Si la respuesta es SI se solicita indicar su Número de identificación tributario (TIN siglas en Inglés)

b. Indique si cuenta con Número de Identificación de Intermediario Global (GIIN siglas en inglés).
En caso afirmativo diligencia el número correspondiente. SI NO _____________________________
8.1 OTROS DATOS

¿ Posee una dirección o teléfono de

Tiene obligaciones fiscales en
¿ Nacionalidad distinta a la colombiana? SI NO residencia en una jurisdicción diferente en SI NO SI NO
países diferentes a Colombia?
Colombia?

9. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
Indique si:

1. ¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)? En caso de ser afirmativo, diligenciar los numerales 9.1. y 9.2. SI NO
2. ¿Tiene familiares de primer y segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil de una Persona Expuesta Políticamente (PEP)? SI NO
3. ¿Goza usted de reconocimiento público? SI NO En caso afirmativo seleccione Directo Indirecto
4. ¿Es usted o es familiar de una persona que ejerce funciones directivas en una organización internacional? SI NO
5. ¿Es usted o es familiar de una persona que desempeña funciones públicas destacadas en otro país? SI NO
6. ¿Ejerce o ha ejercido un cargo de primer o segundo nivel en una entidad del estado? SI NO
7. ¿Administra recursos públicos? SI NO
8. ¿Contrata con el estado? En caso de ser afirmativo, proporcione la revelación de los contratos. SI NO
9. ¿Es exintegrante de las FARC, reincorporado a la vida civil? SI NO
10. ¿Posee familiares en la Sociedad de Activos Especiales S.A.S.- SAE S.A.S.? SI NO Indique el nombre del Funcionario
 9.1 CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE
En cumplimiento de la regulación vigente, debe diligenciar los siguientes campos si,
- Por el cargo o actividad, usted o alguno de los administradores (Representantes legales, miembros de la Junta Directiva) administra recursos públicos.
- Alguno de los administradores (representantes legales, miembros de la Junta Directiva) o socio con una participación superior al 5% de la Persona Jurídica (persona natural) es una
Persona Expuesta Políticamente o tiene vinculo con una PEP.
- Existe algún vínculo familiar, civil o de asociación entre los administradores o accionistas con una participación superior al 5% de la Persona Jurídica (persona natural) y una PEP.
- (Persona natural) distinto al tomador es una PEP o tiene vinculo con PEP.

¿Tiene o maneja cuentas

*Vinculación/ Nombres y Apellidos Tipo de Fecha de financieras en otros países
**TIPO DE PEP Nacionalidad Entidad Cargo Fecha de vinculación
Relación de la PEP Identificación desvinculación distintos a Colombia? En caso
afirmativo, ¿Dónde?

9.2 IDENTIFICACIÓN DE VINCULADOS A PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

Si es usted una PEP, identifique a las Personas Naturales vinculadas a usted. Si usted es vinculado a una PEP no diligencie esta sección:

Nombres y apellidos de la PEP Vinculo/Relación* Nombres y apellidos Tipo de Identificación No de Identificación Nacionalidad

* Definición de VINCULACIÓN / RELACIÓN

1. Hasta segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos)
2. Segundo de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados)
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociados cercanos son quienes junto con usted son socios, accionistas con una participación superior al 5% de la persona jurídica,
administradores o miembros de Junta Directiva. En caso de que usted no sea una PEP, es asociado cercano si es socio o accionista junto con una PEP de una persona jurídica y ambos
** TIPO DE PEP
PEP NACIONAL
PEP EXTRANJERO
10. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Realizo de forma libre y voluntaria las siguientes declaraciones y en caso de encontrarme implicado o evidenciar un conflicto de interés, declaro que lo informaré de manera oportuna a la
Sociedad de Activos Especiales.
No ofreceré directa o indirectamente, incentivos económicos y/o no económicos a proveedores, contratistas, clientes, directivos y empleados de la SAE o cualquier tercero, con el fin de
influenciar sus decisiones en el ejercicio de los servicios que presta a la SAE.

Si la respuesta a alguna de las siguientes preguntas es afirmativa, proporcione por favor la información solicitada.
¿En la SAE laboran o prestan servicios de cualquier índole algún familiar o pariente de hasta cuarto grado de consanguinidad, cuarto grado de afinidad y único civil
(padre, hijo, abuelo, nieto, hermano, cónyuge, tío, sobrino, primo, suegro, nuera o yerno, hijo adoptivo y/o padre o madre adoptante)? SI NO

Vinculo familiar/ Parentesco Nombre completo Nro. de identificación Cargo

¿Es dueño, socio, accionista, representante legal, directivo o empleado de empresas, sociedades, consorcios, negocios, establecimientos comerciales y/u
organizaciones que tengan relación comercial con la SAE?
SI NO
NIT Razón social/ Nombre de la empresa Tipo de vinculo (dueño, socio, accionista, representante legal,
directivo o empleado)

¿Tiene algún familiar o pariente de hasta cuarto grado de consanguinidad, cuarto grado de afinidad y único civil (padre, hijo, abuelo, nieto, hermano, cónyuge, tío,
sobrino, primo, suegro, nuera o yerno, hijo adoptivo y/o padre o madre adoptante) que sea socio o accionista con participación en una empresa o que el tenga el
control de la misma y que a su vez dicha empresa sea cliente o proveedor de la SAE?
SI NO
Vinculo familiar/ Parentesco Nombre completo Nro. de identificación Razón social/ Nombre de la empresa % de participación

¿Existe alguna otra situación no incluida en la declaración anterior que pudiera afectar su objetividad o independencia en el desempeño de sus funciones para la
Sociedad de Activos Especiales o, en su opinión, la percepción de esa independencia y objetividad por parte de los demás? SI NO

OBSERVACIONES
 11. AUTORIZACIÓN HABEAS DATA

Yo ________________________________________________________________________________ identificado (a) con el documento de identidad C.C. ______, C.E. ______, NIT
______ No. _______________________________________ expedido en la ciudad de________________________________________, autorizo a la Sociedad de Activos Especiales
S.A.S- SAE S.A.S., para que de manera libre, expresa y voluntaria recaude, almacene, use, circule, suprima, procese, compile, intercambie y en general de Tratamiento, a los datos que
he suministrados y que los mismos se han incorporado en las distintas bases de datos con que cuentan las Compañías, en virtud de la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.

Así mismo reconozco el derecho constitucional que me asiste de conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre mí en las bases de datos o archivos y
los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20
de la misma, como se establece e el articulo 1 de la ley 1581 de 2012.

DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ANEXAR:

FIRMA DEL CLIENTE/ TITULAR /APODERADO
En constancia de haber leído, entendido y aprobado lo anterior, firmo el presente formulario. Fotocopia del documento de identidad del solicitante
Copia de la Declaración de o renta de los últimos tres años gravables (en caso de que esté obligado a
declarar renta)

Estados financieros del solicitante de los últimos tres años (en caso de que esté obligado a llevar
contabilidad)

Fotocopia de los extractos bancarios de los 3 últimos meses

Registro Único Tributario (RUT)

Tarjeta Profesional del contador, para el caso en el que el solicitante remita estados financieros (en caso de
que esté obligado a llevar contabilidad)

Huella
FIRMA
(índice derecho)

Tipo de documento de identificación

La Sociedad de Activos Especiales S.A.S.- SAE S.A.S., cuando considere
CC CE PAS OTRO ¿Cuál? necesario puede solicitar soportes o información adicional sobre el origen de los
No. de documento de identificación recursos y/o documentos o datos que se consideren relevantes con el fin de
ampliar el conocimiento del tercero.

12. ENTREVISTA ( Espacio exclusivo para ser diligenciado por la SAE S.A.S.)
NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA QUE REALIZA LA ENTREVISTA

LUGAR DE LA ENTREVISTA AA MM DD HH MM
FECHA HORA

¿Cuándo conoció personalmente al solicitante? AA MM DD HH MM

FECHA HORA

¿ Tiene alguna relación familiar con el solicitante?

SI NO Explique:
¿ Cómo se enteró el solicitante acerca de la Sociedad de Activos Especiales S.A.S.- SAE S.A.S.?
Anuncio Marketing Evento Llamada telefónica Referido de un cliente existente ¿Cuál?

Ingreso al portal de SAE Solicitud de contacto por e-mail-Internet Otra ¿Cuál?

OPERACIONES A REALIZAR

¿ La información diligenciada en el formulario de vinculación es consistente con los soportes adjuntos y/o con los datos brindados en la entrevista? SI NO

Nombre del Responsable Identificación del Responsable

Cargo del Responsable Dependencia del Responsable

Declaro que he cumplido mi obligación y responsabilidad en el

AA MM DD
proceso de conocimiento del tercero SI NO FECHA
Firma del responsable