Equip de Suport a la Cronicitat Complexa i Atenció Pal·liativa Pediàtrica de Girona

(ESCCAPP-GI)

PRURITO
Autores: Carla Pascual Sala, Mireia Crehuet Almirall , Adelaida Latre López, Dolores
Casellas Vidal.

GENERALIDADES
El prurito o picor, es un síntoma no una enfermedad. Se define como una sensación
subjetiva, habitualmente considerada como desagradable que conduce a la necesidad de
rascarse. No es uno de los síntomas más prevalentes pero supone uno de los más
desconcertantes, pudiendo causar disconfort importante afectando la calidad de
vida(1),siendo habitualmente infravalorado e infratratado por la escasez de evidencias
científicas, para su manejo en la población pediátrica.

No se conoce muy bien su prevalencia en la edad pediátrica, pero se estima que entre un 5-
12% de los pacientes con enfermedades terminales lo presentan(2). En pediatría, el
espectro del diagnóstico es amplio, aunque dominan las enfermedades dermatológicas,
especialmente la dermatitis atópica(3).

El prurito es un fenómeno multifactorial que incluye componentes sensitivos, emocionales

y cognitivos, por lo que requiere un abordaje integral e integrado de diversos especialistas
(pediatras, dermatólogos, psicólogos, etc.) para su manejo suponiendo un reto para los
profesionales sanitarios ya que su mal control condiciona un empeoramiento en la calidad
de vida de los pacientes y sus familias.

FISIOPATOLOGÍA
La patogénesis del prurito es compleja y no está completamente dilucidada pero se conoce
que participan nervios centrales, periféricos y regiones cerebrales específicas(4).

El sistema nervioso cutáneo es muy complejo. Las fibras nerviosas específicas asociadas al
prurito son un subconjunto de fibras desmielinizadas tipo C de conducción lenta. Estas son
anatómicamente idénticas a las del dolor, pero funcionalmente distintas.

Paralelamente a la transmisión del prurito, los queratinocitos liberan mediadores que se

unen a receptores del prurito y a su vez estos queratinocitos estimulan otras células que
liberan sustancias pruritogénas(5).

Los mediadores del prurito son(5,6):

 Histamina: producida y almacenada en los mastocitos, leucocitos y queratinocitos,
estimula los receptores H1 de las fibras tipo C.
 Acetilcolina: actúa principalmente en la dermatitis atópica estimulando las fibras
tipo C.
 Serotonina: induce la liberación de histamina de los mastocitos, actúa a nivel
central y periférico.
 Opioides: inducen la degranulación de los mastocitos y activan los receptores μ. El
prurito es inducido por los agonistas de los receptores μ y los antagonistas de los
receptores opioides κ.
 Existen muchas otras sustancias implicadas en el prurito, como por ejemplo
interleuquinas, proteasas, prostaglandinas, sustancia P, endocannabinoides,
calicreínas, etc.

1
El picor se origina en la unión dermo-epidérmica, y se transmite a través de fibras C
selectivas para el picor. Estas forman sinapsis en el asta dorsal de la médula espinal y la
señal pruriginosa asciende por el tracto espinotalámico contralateral hasta los núcleos
talámicos. Desde el tálamo, se transmite a varias regiones cerebrales que están
involucradas en la sensación, procesamiento y ejecución de la sensación, percibiéndose
como picor y produciendo la respuesta motora del rascado.
La ansiedad, el aburrimiento, la distracción o sugestión pueden influir directamente en la
percepción del prurito.

CLASIFICACIÓN
Según el tiempo de evolución se puede clasificar en agudo (menos de 6 semanas de
evolución) o crónico (dura 6 o más semanas). Puede ser generalizado o localizado (más
habitual en enfermedades dermatológicas).

La clasificación etiológica es la más habitual en la práctica médica(7):

 Dermatológico: se origina en la piel, ya sea por procesos inflamatorios,

infecciosos, ictiosis, etc.
 Sistémico: es secundario a patología asociada a órganos distintos a la piel (por
ejemplo atresia de vías biliares, poliquistosis renal, etc.), a medicamentos, etc.
 Neurológico: dentro de este grupo se englobarían los pruritos neurogénicos y
neuropáticos, asociados a lesiones del sistema nervioso central y periférico
respectivamente.
 Psicógeno: está asociado a trastornos psiquiátricos y debe ser siempre un
diagnóstico de exclusión.
 Otros: etiología desconocida o mixtas.

ETIOLOGÍA
A continuación se nombran las diferentes causas del prurito y algunas consideraciones
especiales.

1. Enfermedades dermatológicas pruriginosas:

 Infecciosas: escarlatina, mononucleosis, sarna, parasitosis cutáneas, varicela,
infecciones herpéticas, etc.
 Otras dermatosis: dermatitis atópica, urticaria, psoriasis, quemaduras solares,
pitiriasis, dermatitis por contacto, liquen plano, mastocitosis, etc.

2. Sin lesión cutánea asociada(2,5,8,9):

 Insuficiencia renal crónica (uremia): su fisiopatología aun es desconocida, se cree

que es debido algún factor químico (citoquinas, deposito de cristales de fosfato
cálcico, etc.) y a la xerosis o sequedad cutánea. En un estudio pediátrico se detecto
prurito en un 20,8% de los pacientes con insuficiencia renal crónica; siendo más
frecuente en los pacientes que recibe terapia de sustitución renal y en fases más
avanzadas de la enfermedad(10). Para su manejo se recomienda mejorar el
régimen de diálisis, corregir cualquier alteración hidroelectrolítica asociada y
tratar el hiperparatiroidismo si existe(11).La fototerapia con rayos UVB de banda
ancha se ha demostrado eficaz.
 Enfermedad hepato-biliar(colestasis)(12): se piensa que podría ser debido al
aumento de la concentración plasmática de sustancias pruritogénas (ácidos
biliares y opioides endógenos) que deberían ser excretadas por la vía biliar. Se
estimulan las fibras sensitivas periféricas cutáneas y/o disrupción de la
homeostasis del sistema regulatorio central (serotoninérgico o opioide). En
 pediatría, el prurito es frecuente en los cuadros de colestasis intrahepática
familiar, síndrome de Alagille, atresia de vías biliares, colangitis esclerosante y
colestasis extrahepática (tumores, quistes, etc.)En relación al manejo clínico cabe
remarcar que no se han demostrado efectos beneficiosos con la gabapentina ni los
antihistamínicos. El ácido ursodesoxicólico, se considera primera línea de
tratamiento en algunos trastornos hepatobiliares, sin embargo no se ha
demostrado efectivo en el control del prurito.
 Neurológico: por disfunción o lesión en cualquier punto de la vía ascendente, a
nivel periférico (neuropatías, compresiones nerviosas) o central (tumores
medulares, neurofibromatosis, esclerosis múltiple, infartos cerebrales). Puede
estar acompañado por sensación de ardor, parestesias, cosquilleo, etc.

 Farmacológico o iatrogénico:
 Opioides(11): su incidencia es variable y su mecanismo etiológico es
desconocido, aparece con más frecuencia con el uso de opioides por vía
parenteral y epidural. Frecuentemente se localiza en cara y tronco, su
aparición puede requerir una rotación del opioide usado.
 Vancomicina (síndrome del hombre rojo): se trata de una reacción de
hipersensibilidad con liberación de histamina, se inicia a los pocos
minutos y desaparece tras unas horas de finalizarla. El prurito puede
estar limitado a tronco superior o ser generalizado.
 Inhibidores de la recaptación de serotonina: en algunos individuos muy
sensibles a la serotonina, estos fármacos incrementan las
concentraciones periféricas de la misma induciendo así prurito.
 Antimaláricos: se ha descrito prurito con la administración de
cloroquina, pero casi exclusivamente en pacientes jueves de raza negra.

 Tumores malignos:
 Hematológicos: principalmente en los linfomas Hodgkin, policitemia
vera y mieloma múltiple, entre otros.
 Síndrome paraneoplásico en tumores sólidos: carcinoide, pulmón,
mama, estomago. Puede ser generalizado (liberación de sustancias
pruritógenas tumorales) o localizado en la zona anatómica del tumor
(tumores cerebrales o espinales prurito facial o del dermatoma
correspondiente).
 Infeccioso: asociado principalmente a la infección per el VIH y el virus de la
hepatitis C.

 Déficit de hierro: no se conoce la fisiopatología exacta del prurito en estos cuadros,

pero si se ha visto que la reposición de la sideremia mejora la clínica.

 Endocrinopatías:
 Alteraciones tiroideas: en contexto de hipotiroidismo (xerosis) o
hipertiroidismo (aumenta el flujo sanguíneo cutáneo y disminuye el
umbral de la percepción del prurito). Para su tratamiento se
recomienda corrección de la alteración hormonal así como emolientes
tópicos.
 Diabetes mellitus: es poco frecuente, pero puede aparecer prurito
neurogénico en contexto de neuropatía diabética.
 Psicopático: psicógeno, parasitofobia (ver parásitos en la piel).
 Idiopático o de etiología desconocida
CLÍNICA
El prurito es un síntoma por sí mismo, que provoca la necesidad de rascarse como
síntoma guía. Una proporción no despreciable de los pacientes que reciben atención
paliativa presentan enfermedades neurológicas que impiden aliviar el prurito con el
rascado, en ellos debemos buscar sintomatología indirecta.

Síntomas indirectos de prurito:

- Irritabilidad o llanto inconsolable.

- Insomnio o somnolencia diurna excesiva
- Anorexia
- Afectación del estado de ánimo

Signos de rascado (lesiones cutáneas secundarias)(13):

- Eritema local: enrojecimiento más o menos intenso y/o pasajero.

- Erosiones: pequeñas pérdidas de sustancia superficiales que curan sin dejar
cicatriz.
- Costras: por desecación de secreciones serohemáticas.
- Sección de pelo: si el rascado se produce en zonas pilosas.
- Híper/hipopigmentación: alteración cutánea tardía.
- Liquenificación secundaria: engrosamiento de la piel secundario al rascado
crónico, se traduce con piel reticulada y pliegues cutáneos más marcados.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es principalmente clínico.

Anamnesis
El mismo paciente nos puede referir la sensación pruriginosa. En aquellos casos en los
que, por la edad o bien por su patología de base, no se puedan comunicar debemos
indagar sobre la presencia de signos y síntomas indirectos del mismo.

Debemos preguntar sobre la localización, en ocasiones nos puede orientar a una

patología concreta, su periodicidad (nocturna-escabiosis; tardes- cirrosis biliar; etc.),
los precipitantes o la presencia de síntomas sistémicos asociados.

Existen diversos obstáculos en la detección y tratamiento del prurito, uno de ellos es la

cuantificación de la gravedad(4). En pacientes adultos generalmente se utiliza una
puntuación numérica del 1 al 10 y/o escala analógica visual. Aun que su uso no está
extendido ni unificado, también existen cuestionarios y escalas para valorar la
intensidad y afectación en la calidad de vida. Una versión apta para niños:

Figura 1. ItchyQuant,escala numérica ilustrada para valorar la intensidad del picor(14).

 Para valorar el impacto sobre la afectación en la calidad de vida del paciente con
enfermedad dermatológica (población de 4 a 16 años), se propone el “Children
Dermatology Life Quality Index” (CDLQI) traducido al español y en versión ilustrada
(ver Anexo1)(15).

Exploraciones complementarias:
No están indicadas en la mayoría de casos, podrían realizarse ante un prurito
generalizado primario de origen desconocido o enfermedad sistémica de base:
Hemograma, glucosa, marcadores hepáticos (GOT, GPT, GGT, FA), bilirrubina directa e
indirecta, urea, creatinina, estudio del hierro función tiroidea (T4 i TSH).

TRATAMIENTO
Existe poca evidencia científica sobre el manejo, especialmente en cuidados paliativos
pediátricos. Dada su etiología multifactorial y su componente psicosomático, es habitual
que su tratamiento se convierta en un reto.

Medidas generales(12,16,17)
 Hidratación cutánea: es fundamental la correcta hidratación diaria con emolientes
habituales (oxido de zinc, mentol, acido bórico, lidocaína 2,5%, capsaicina, etc.) y
limpiadores de la piel suaves que contengan aceite y que estén exentos de
perfumes o alcoholes.
 Minimizar la inflamación e irritación cutánea:
 Disminuir el rascado: uñas cortas, guantes de algodón, rascar con las palmas de
las manos, etc.
 Evitar frotar con la toalla al secar.
 Control en los cambios de temperatura, buscar ambientes frescos y húmedos.
 Baños de agua tibia, de corta duración.
 Utilizar ropa fresca no irritante, de algodón, ligera, etc.
 Normas de higiene del sueño y relajación, especialmente útiles en prurito
nocturno.
 Aplicar paños, gasas húmedas o pijamas de algodón envolviendo la piel tras aplicar
emoliente cutáneo (evitar este tratamiento > 7 días por el riesgo de infecciones
cutáneas leves tipo foliculitis).
 Evitar situaciones que producen vasodilatación cutánea: comidas calientes,
alcohol, aumento de la temperatura ambiental, ejercicio, etc.
 Evitar fármacos que producen prurito (opioides, etc.) y aquellos fármacos que
pueden presentar un efecto paradójico (pueden desencadenar prurito a pesar que
se usan para su tratamiento)- cimetidina, benzodiacepinas y corticoides.

Medidas farmacológicas
Siempre que conozcamos la causa del prurito es esencial realizar un tratamiento
específico, pero en la mayoría de los casos deberemos realizar un tratamiento empírico.

En cuidados paliativos pediátricos y en pediatría general no existen estudios o guías de

tratamiento para el prurito de etiología no filiada; ni tampoco estudios aleatorizados sobre
los distintos tratamientos existentes para adultos.

Se propone algoritmo de manejo clínico y a continuación se resumen en una tabla los

principales tratamientos farmacológicos y sus consideraciones.
 Tratamiento farmacológico Mecanismo de acción Indicaciones Posología/ Consideraciones

Lidocaína 2,5% crema Anestesia de Prurito de cualquier En grandes cantidades puede

terminaciones nerviosas causa causar toxicidad
Áreas localizadas

Capsaicina Depleción Sustancia P Prurito de causa Puede producir irritación.

TÓPICO

dermatológica.
Áreas localizadas

Corticosteroides tópicos Actividad Prurito de causa Solo si proceso dermatológico

antiinflamatoria e dermatológica. identificado
inmunosupresora Áreas localizadas,
inflamadas

Tratamiento Mecanismo de acción Indicaciones Posología/ Consideraciones

farmacológico
Antihistamínicos Anti-H1 de primera Prurito mediado por VO
Los de primera generación generación: histamina Dexclorfeniramina:c/6-8h
presentan acción sedante Dexclorfeniramina Alergias De 2 - 6 años: 0,5 mg.
al atravesar la BHE. Hidroxizina De 6 - 12 años: 1 mg.
Se puede desarrollar Ketotifeno > 12 años y Adultos: 2 mg.
tolerancia Hidroxicina Cada 6 - 8 h.
1 - 2 mg/kg/día.
> 6 años y Adultos: 50 - 100
mg/día.
Ketotifeno Cada 12 h.
6 meses - 3 años: 0,05
mg/Kg/dosis.
> 3 años: 2 mg/día.
SISTÉMICO

Máx.: 2 mg/día.
Anti-H1 de segunda Prurito mediado por VO
generación: histamina Cetirizina Cada 12 – 24 h.
Cetirizina Alergias 2 - 5 años: 2,5 - 5 mg/día.
Desloratadina 6 - 11 años: 5 - 10 mg/día.
Ebastina > 12 años y adultos: 10 mg/día.
Desloratadina Cada 24 h.
De 1 - 5 años: 1,25 mg.
De 6 - 11 años: 2,5 mg.
> 12 años y Adultos: 5 mg.
Ebastina
2 años – 5 años: 2,5 mg.
6 años – 11 años: 5 mg.
> de 12 años y adultos: 10
mg/día.
 Paroxetina Antidepresivo inhibidor de Prurito por colestasis, Pocos efectos secundarios
Ha demostrado ser la recaptación de serotonina uremia, opioides, Inicio en 24-48h
efectivo al tratarse de un (Inhibidor recaptación de 5- paraneoplásico: VO
mediador importante en el HT3) tumores <12 años: Inicio 5mg/día.
prurito crónico. sólidos/hematológicos, Aumentar en 1 semana a
prurito psicógeno. 10mg/día, esperar respuesta en
4-6 semanas. Incrementar
5mg/día c/semana hasta máx.
20-30mg/día
>12 años: Inicio 10mg/día.
Aumentar en 1 semana a
20mg/día, esperar respuesta en
4-6 semanas. Incrementar
510mg/día c/semana hasta
máx. 40-60mg/día
Mirtazapina Antidepresivo tricíclico Prurito por colestasis, VO
Antagonista de receptores 5- uremia, opioides, Adulto: 7,5- 15mg/día,
HT2, 5-HT3 y H1 paraneoplásico: aumentar dosis c/semana hasta
SISTÉMICO

tumores 45mg/día
sólidos/hematológicos.
Sertralina Antidepresivo inhibidor de Prurito por uremia, VO
la recaptación de serotonina colestasis, prurito <12 años: Inicio 12,5mg/día,
psicógeno durante 1-2 semanas, aumentar
a 25mg/día y esperar respuesta
4-6 semanas. Incrementar
12,5mg/día c/semana hasta
máx. 200mg/día
>12 años: Inicio 25mg/día
durante 1-2 semanas, aumentar
a 50mg/día y esperar respuesta
4-6 semanas. Incrementar
25mg/día c/semana hasta máx.
200mg/día
Aprepitant Antagonista sustancia P Prurito sobretodo Dosis diaria 10 días, después la
asociado a QT misma dosis 3 veces /semana
6 meses-12 años: 2mg/kg, máx.
80mg/día
>12 años: 80mg/día
 Gabapentina Inhibe liberación de Prurito por uremia, VO
neurotransmisores paraneoplásico: >2 años y <12 años:
excitatorios con el objetivo tumores Día 1: 5-10mg/kg/dosis noche
de disminuir la sensibilidad sólidos/hematológicos, (máx. 300mg/dosis)
neuronal opioides, quemaduras, Día 2: 5-10mg/kg/12h (máx.
origen desconocido 300mg/dosis)
Día 3: 5-10mg/kg/8h (máx.
300mg/dosis)
Posteriormente aumentar cada
3 días hasta dosis máx.
20mg/kg/dosis (máx.
1800mg/día)
>12 años:
Día 1: 300mg/dosis noche
Día 2: 5-300mg/12h
Día 3: 300mg/8h
Mant. 600-1800mg/día. Máx.:
3600mg/día c/8h
Pregabalina Inhibe liberación de Prurito por uremia, No evidencia en <12 años.
neurotransmisores paraneoplásico: VO
SISTÉMICO

excitatorios tumores Día 1-3: 1mg/kg/24h (máx.

sólidos/hematológicos, 50mg/dosis)
opioides, quemaduras, Día 4-6: 1mg/kg/12h
origen desconocido Aumentar c 2-4 días
3mg/kg/dosis c12h
Máx. 6mg/kg/dosis c 12h o
600mg/día

Rifampicina Antibiótico e inductor de Prurito por colestasis Hepatotoxicidad. Requiere

enzimas hepáticos controles analíticos.
VO
10-20mg/kg/día 30 min antes
de comidas o 2h después en
dosis única (máx. 600mg/día)
Colestiramina Forma complejos iónicos no Prurito por colestasis y No efectiva si obstrucción total
absorbibles con los ácidos uremia de la vía biliar. Uso limitado por
biliares, que son excretados mala tolerancia.
con las heces VO.
<1año: 1gr/día cada 6-12h
1-6 años: 2gr/día cada 6-12h
6-12 años: 4gr/día cada 6-12h
>12 años 4-8gr/día cada 6-12h
CONCLUSIONES
El prurito es un síntoma frecuente, habitualmente infravalorado e infratratado. Existe poca
evidencia científica en relación al manejo del prurito en la población pediátrica. En este
capítulo se nombran algunos tratamientos, en su gran mayoría extrapolados de guías y
estudios realizados con pacientes adultos.

Su valoración y manejo requiere un abordaje integral e integrado de diversos especialistas

(pediatras, dermatólogos, psicólogos, etc.) y tratamientos (farmacológicos y no
farmacológicos). Suele suponer un reto para el profesional sanitario y su mal control
condiciona un empeoramiento en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

ALGORITMO
BIBLIOGRAFÍA
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 ANEXOS
Anexo 1. Versión del Cuestionario CDQLI adaptada con ilustraciones.

Las respuestas se puntúan de 0 a 3 (siendo tres muchísimo), y con eso se obtienen resultado final de: 0-1 = no
hay repercusión en la vida del niño; 2-6 = efecto pequeño; 7-12 = efecto moderado; 13-18 = efecto importante;
19-30 = efecto muy importante.