Protocolo FLUTD
FLUTD (Feline Lower Urinary Tract Disease): Conjunto de enfermedades que
afectan al tracto urinario inferior de los gatos. Producen alteraciones en el patrón
miccional y en algunos casos también la obstrucción de la uretra (uretrenfraxis) en
el macho y en muy pocas oportunidades en la hembra. Puede volverse un
problema recurrente en gatos de cualquier edad y sexo.
Signos clínicos:
1- Orina muchas veces y en pequeñas cantidades (polaquiuria).
2- Orina fuera del cajón sanitario (orina ectópica/periuria)
3- Presencia de sangre (hematuria) y/o arenilla (cristaluria)
4- Orina con esfuerzo (disuria ) y puede vocalizar por dolor
5- Lamido persistente de la zona genitourinaria
6- Protrusión de pene o abertura de la vulva
7- Si no orina por más de 24 hrs, comienza a presentar signos de alteración
general, (Insuficiencia renal aguda).
CAUSAS DE FLUTD
Flujograma de Aproximación
Una vez confirmado que estamos frente a un cuadro de tipo urológico, y luego de
haber realizado la semiología de rutina (toma de temperatura, inspección de
mucosas, peso corporal, estado de hidratación, visualización del orificio uretral
externo, palpación de la vejiga y grado de distensión, estado de conciencia:
Normal (no comprometido), depresión, estupor (acidosis metabólica)), se debe
realizar palpación vesical para determinar el tamaño y consistencia de la
vejiga, con lo cual podremos seguir dos caminos alternativos:
1- Vejiga pequeña y blanda o vacía.
2- Vejiga grande (llena) y dura.
A. La vejiga pequeña o vacía, significa que hasta ese momento hay
permeabilidad uretral, o sea que el paciente está orinando y su estado
general es bueno, activo, come normalmente etc. Podría suceder que la
vejiga esté vacía por anuria o por haberse fisurado luego de una
obstrucción completa, en estos casos el paciente está con un cuadro grave
y no presenta la signología de micción anormal indicada anteriormente. La
vejiga pequeña con permeabilidad es indicativo de cistitis, por lo tanto se
debe hacer una aproximación al diagnóstico a través de los siguientes
estudios complementarios:
Análisis completo de orina (físico, químico y sedimento): El
estudio completo de la orina, aportará datos importantes a nivel del pH,
densidad, proteinuria y presencia de nitritos. En el sedimento tendremos
que investigar la presencia de cristales, bacterias, huevos de parásitos,
glóbulos blancos y cilindros. La presencia de piuria en más de 5 piocitos por
campo es indicativo de probable infección urinaria. El cultivo, de ser positivo
con su antibiograma nos dará las pautas necesarias para el antibiótico más
indicado.
Cultivo y antibiograma de la orina Es importante tener en cuenta
que en los gatos gerontes la proporción de infecciones urinarias
aumenta geométricamente hasta valores que llegan al 40 o 50 % de los
casos de las FLUTD. Esto se debe al aumento de las enfermedades que
diluyen la orina (falla renal crónica, diabetes e hipertiroidismo) que le quitan
la hipertonicidad que es la mayor barrera natural contra las infecciones.
Radiología simple y contrastada de vejiga y uretra, Ecografía: La
radiología simple y contrastada (neumocistografía, uretrocistografía
excretora y la cistografía de doble contraste) y la ecografía son muy útiles
para evaluar las estructuras anatómicas de la vejiga y uretra , la presencia
de urolitos, neoplasias (también más frecuentes en gatos gerontes)
Hemograma y química sanguínea: Los estudios en sangre como el
hemograma y la química sanguínea nos darán un panorama del estado
general del paciente, acompañado de ionograma (Na, Cl, K, P, Ca)
MANEJO FARMACOLOGICO.
Un gato con signologia de FLUTD con vejiga pequeña o vacía puede
responder fácilmente a:
1. Acepromacina 0.04 – 0.08 mg/kg/sc, ó 1.1-2.2 mg/ kg/po/sid/bid. Sedante y
relajante uretral
2. Diazepam: 0.5 – 2 mg/kg/iv. Relajante uretral
3. Butorfanol: 0.1 – 02 mg/kg (im, iv lento), 0.4 mg/kg/sc. Analgesia, sedación
4. Analgésicos y antiinflamatorios:
Meloxicam 0.3 mg/kg/sc/sid y luego 0.2 mg/kg/p.o/sc/sid/5 dias
Prednisolona 1-2 mg/kg/día/ bucal
Dexametasona 0,5-1 mg/gato/sc/día
Maropitant: 2 mg/kg/sc
Dipirona 25mg/kg/8h
5. Aislamiento, cuarto oscuro (casa u hospital)
6. Monitorización y espera de resultados de paraclínicos. Solo uso de
antibióticos con resultados de las pruebas e indicadores de infección al
examen físico. Antibioterapia: Amplicina 20mg/kg/8h, Cefalotina 20
mg/kg/iv/bid, en caso de ser necesario
7. Manejo enriquecedor y farmacológico en casa:
a. Educación cliente y encontrar el desencadenante del estres
b. BEBEDEROS
c. Antidepresivos: Son utilizados principalmente para contrarrestar los
efectos del estrés, de todos modos siempre es importante el manejo
ambiental de estos gatos, suministrando elementos interesantes
para la exploración, lugares para esconderse y actividad de juegos
predatorios (con distintos tipos de juguetes).
Amitriptilina 6 a 12 mg/gato/día, o 2 mg/kg/día/bucal por la
noche.
Clomipramina 0,5-1 mg/gato/ día
Fluoxetina: 1 mg/kg/día, oral
d. Areneras
e. Relajantes uretrales: Prazocina 0.5 mg/gato/bid
f. Uri-ease gel 3 ml/po/sid/
g. Glucosaminoglicanos (GAG) Cosequin for cats menos de 5 kg 1
caps espolvoreada/sid/4-6 semanas. Para gatos de mas de 5 libras:
2 caps espolvoreadas/sid/4-6 semanas
h. Ohm renal amp/po/sid/12 dias
i. OHM DETK 3 spray/po/bid/indef. Se puede adicionar al agua de
bebida
j. Analgésicos y antiinflamatorios:
Meloxicam 0.3 mg/kg/sc/sid y luego 0.2 mg/kg/p.o/sc/sid/5 dias
Prednisolona 1-2 mg/kg/día/ bucal
K. Hidratacion sc/sid/mantenimiento/por una semana (propietario)
8. Dietas: Es importantísimo iniciarlas en casa para no generar aversión en la
clínica
Hills c/d multicare
Proplan Urinary
Royal canin s/o dilution
Dietas humedas
B. La vejiga llena y dura, la encontramos cuando hay obstrucción uretral.
La vejiga tiene el tamaño de una naranja, es de consistencia firme o dura y
no hay emisión de orina y hay manifiesto dolor a la palpación. El gato es
llevado a la consulta en algunos casos porque hace esfuerzos infructuosos
para orinar (cuando el propietario es observador) o directamente porque
está muy desanimado, anoréxico y adinámico, o sea en muy mal estado
como producto de la Insuficiencia Renal Aguda postrenal que se produce
en los casos de uretrenfraxis total.
En primer lugar debemos observar si hay permeabilidad uretral, para lo cual
haremos una suave presión sobre la vejiga, si el paciente se resiste por dolor lo
más aconsejable es hacer una anestesia suave con ketamina (3 mg/kg/iv) +
xilacina (0.5 mg/kg/iv) u otros anestésicos de acción rápida (propofol a efecto), de
esta forma permitiremos la relajación de la uretra y la presión sobre la vejiga. ES
IMPORTANTE CANALIZAR EL PACIENTE E INICIAR HIDRATACION CON SSF
0.9%, SOLUCION RINGER LACTATO (40 a 50 mL/h, un gato de 5 kg 8–10
mL/kg/h). Si no hay emisión de orina, debemos inspeccionar el pene, muchas
veces encontramos el tapón uretral cerca o saliendo del orificio uretral externo.
Una vez determinada la obstrucción, se debe proceder a las maniobras
desobstructivas con la secuencia del siguiente cuadro
Maniobras Desobstructivas:
1-Masaje Peneano
2-Irrigación retrógrada: Se realiza con una aguja de punta roma o un jelco que
se introduce unos milímetros en la uretra y se comienza a enviar solución
fisiológica a presión con una jeringa de 10 cc, hay que hacer varios lavajes
uretrales aumentando la presión de envío de la solución con cada jeringa. Se
puede utilizar anestesia epidural para lograr la relajación uretral. Se inyecta 1 cc
de Lidocaína al 2% con epinefrina, el efecto se produce en 5 a 10 minutos, se
relaja la zona (controlar con la movilidad de la cola) y se pueden hacer las
maniobras de masaje peniano e irrigación retrógrada.
3-Sondaje o cateterismo uretral. EL OBJETIVO ES EVITAR EL CATETERISMO
TOTAL. El Sondaje total hay que hacerlo con mucho cuidado para no lesionar la
uretra, lubricar con lidocaína gel, tanto al entrar como al salir se debe ir inyectando
permanentemente solución fisiológica, y el pene debe ponerse paralelo a la
columna vertebral. Lavar copiosamente con solución salina 6 ml/kg/ cada 4 hrs.
Medir producción urinaria en sistema de recolecion de bolsa cerrada. Retirar la
sonda a las 48 hrs. Debe estar tomando prazocina 0.5 mg/gato/bid.
3-Cistocentesis
4-Uretrostomía es la última opción pero hay que tener en cuenta que
prácticamente ya no se recomienda ni se utiliza salvo para casos muy puntuales,
por su alto nivel de complicaciones posquirúrgica, además de no solucionar el
problema de base. Y por último si se hace hay que tener en cuenta que solo
funciona para las obstrucciones de la uretra peneana, si la obstrucción esta en
otro segmento de la uretra, obviamente no va a tener buenos resultados.
“ES IMPORTANTE RECONOCER SIEMPRE EL ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE PARA LA REALIZACION DE CADA UNA DE LAS MANIOBRAS”
Los desbalances electrolíticos del paciente obstruido comunes que encontramos
incluyen:
1-Acidosis metabolica
2-Hiperkalemia debido a una disminucion de la excrecion renal de potasio o por
una salida del potasio del espacio intracelular a consecuencia del estado acidotico.
La hiperkalemia es la responsable de evitar la repolarizacion celular luego de la
sdepsolarisacion. Clinicamente encontramos en ECG bradicardia, disminución de
la amplitud o auscencia de la onda P, acortamiento de intervalo QT y depresión
del segmento ST. Acompañado también de debilidad muscular generalizada. La
severidad de los cambios por la hiperkalemia no están directametne relacionados
con la magnitud del aumento, por ende, las decisiones farmacológicas para
corregirlas serán tomadas acorde a cada caso. La hiperkalemia puede resultar en
disminución del calcio ionizado.
3-Hipocalcemia se observa como hiperexcitabilidad neuromuscular, disminución
de la contractilidad cardiaca y vasidilatacion periférica.
4-Hiperfosfatemia es otro disturbio electrolítico común
“AL MOMENTO DE RETIRAR LA SOND, HALLA MICCION ESPONTANEA, LA
AZOTEMIA POSRENAL Y EL CUADRO SISTEMICO SE ESTABILICE, DAR DE
ALTA Y ENTREGAR LAS RECOMENDACIONES ACORDE A LOS
RESULTADOS DE LOS PARACLINICOS Y EL DX FINAL”
1. Manejo enriquecedor y farmacológico en casa:
a. Educación cliente y encontrar el desencadenante del estres
b. BEBEDEROS
c. Antidepresivos: Son utilizados principalmente para contrarrestar los
efectos del estrés, de todos modos siempre es importante el manejo
ambiental de estos gatos, suministrando elementos interesantes
para la exploración, lugares para esconderse y actividad de juegos
predatorios (con distintos tipos de juguetes).
Amitriptilina 6 a 12 mg/gato/día, o 2 mg/kg/día/bucal por la
noche.
Clomipramina 0,5-1 mg/gato/ día
Fluoxetina: 1 mg/kg/día, oral
d. Areneras
e. Relajantes uretrales: Prazocina 0.5 mg/gato/bid
f. Uri-ease gel 3 ml/po/sid/
g. Glucosaminoglicanos (GAG) Cosequin for cats menos de 5 kg 1
caps espolvoreada/sid/4-6 semanas. Para gatos de mas de 5 libras:
2 caps espolvoreadas/sid/4-6 semanas
h. Ohm renal amp/po/sid/12 dias
i. OHM DETK 3 spray/po/bid/indef. Se puede adicionar al agua de
bebida
j. Analgésicos y antiinflamatorios:
Meloxicam 0.3 mg/kg/sc/sid y luego 0.2 mg/kg/p.o/sc/sid/5 dias
Prednisolona 1-2 mg/kg/día/ bucal
K. Hidratacion sc/sid/mantenimiento/por una semana (propietario)
2. Dietas: Es importantísimo iniciarlas en casa para no generar aversión en la
clínica
Hills c/d multicare
Proplan Urinary
Royal canin s/o dilution
Dietas humedas
COMENTARIOS GENERALES:
1-Cistitis Intesticial Felina
Hace unos 20 años se desarrolló la teoría de la Cistitis Intersticial Felina por el Dr.
Tony Buffington. Esta alteración sería una inflamación de origen sico neurogénica
y es similar a la enfermedad en el humano. Los gatos que presentan este
síndrome idiopático, suelen pasar por situaciones estresantes en el término de 1 a
2 semanas antes del episodio. La obesidad, síndrome de ansiedad por separación
y cardiomiopatía hipertrófica parecen ser los factores que contribuyen en el estrés
crónico.
2-Manejo ambiental
En todo caso se debe tratar de evitar o disminuir todo evento estresante para el
gato y enriquecer el ambiente, proporcionando escondites, y juguetes felinos. Hay
que educar al propietario sobre el uso correcto de la bandeja sanitaria (ubicación,
limpieza periódica, cantidad según la cantidad de gatos, N+ 1, etc.), las fuentes de
agua y el incremento de su consumo por parte del paciente.
3-Dietas
La dieta debe ser manejada en general con los productos comerciales para
problemas urinarios felinos y los cambios deben ser graduales. Hasta ahora se ha
observado que dietas húmedas (enlatadas o en sobres) tienen una mejor
respuesta que las secas independientemente de su composición. Otra opción es
humedecer la dieta seca que come el gato normalmente. Varios autores coinciden
que la dieta no es la causa del problema en la cistitis intersticial y solo ayuda en el
tratamiento si es húmeda. En los animales que tienen episodios repetidos de
cistitis es conveniente instaurar una dieta húmeda.
4-Alteraciones postobstrucción
La alteración más importante luego de un episodio de obstrucción es la parálisis
vesical que se produce por 4 o 5 días, en estos casos, aunque la uretra está
permeable, el gato no orina solo y pierde gotas por rebalsamiento de la orina. Si
se comprime la vejiga externamente, suele salir un buen chorro de orina, salvo
que se complique con una constricción uretral, (generalmente iatrogénica) en
estos casos, es necesario medicar con un diltador uretral (alfuzocina, nicergolina,
sarsaparrilla) y un estimulante de la contracción vesical como betanecol: 1,25 a 5
mg/kg/12 hs, o neostigmina: o,5 mg/kg/12 hs.
5-Infecciones Urinarias
Los gatos geriátricos son mas propensos a la infecciones urinarias, de todos
modos siempre es conveniente hay primero un sedimento y luego un cultivo y
antibiograma para confirmar o descartar una infección. En caso positivo se hara el
antibiótico correspondiente por lo menos durante 2 semanas y se volverá a
chequear el sedimento. Si el gato repite la infección con el mismo agente, el
problema pudo haber estado en que el antibiótico no se dio el tiempo indicado
(cuidado con la administración por parte del propietario), o que hay alguna
alteración anatómica que produce un nido de infección, al cual no llega bien el
antibiótico, si la infección repetida se produce por otros microorganismos se puede
inferir que hay factores como la dilución de la orina, alteraciones del esfínter, o
inmunosupresión que favorecen la infección.
6- Infección parasitaria
Hay un parásito nematelminto que puede vivir en la vejiga del gato, es la Capilaria
felis, y se presenta generalmente en zonas rurales, es de ciclo directo y los huevos
se eliminan con la orina, por lo cual se pueden ver en el sedimento urinario. Se
manifiesta clínicamente por hematuria. El tratamiento se hace con Fenbendazol
50mg/kg/ día por 5 días.
7- Neoplasias de vejiga
Las neoplasias en la vejiga se presentan principalmente en gatos gerontes con
hematuria intermitente, un concepto básico es que toda hematuria en gato gerente
es indicativo de neoplasia mientras no se demuestre lo contrario. Además con el
tiempo suele haber signos clínicos generales como adelgazamiento, anorexia,
vómitos, etc. El diagnostico se hace con el sedimento urinario, diagnóstico por
imágenes, citología e histopatología. El tratamiento se hace en primera instancia
con cirugía si es posible y por drogas oncológicas y/o radioterapia, se ha sugerido
el uso de piroxican 0,3 mg/kg/cada 2 o 3 días.
