HERNIAS

Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio odefecto de la
pared abdominal, anatómicamente constituido.

Elementos constitutivos

a. Saco herniario: constituido por peritoneo. Presenta un cuello, cuerpo y fondo.

b. Contenido: cualquier víscera o parte de ella
- Habitado: cuando hay una víscera contenida dentro del saco (pudiendo salir de él).
- Deslizado: la víscera constituye parte de la pared del saco (no puede salir).

NO quiere decir que el saco sea irreductible si la hernia es deslizada, sino que la víscera no
puede ser separada del saco herniario, independientemente de que este pueda volver o no a la
cavidad abdominal.

Epidemiologia

La más frecuente es la inguinal indirecta.

Las directas son más frecuentes en el hombre, y las cruralesen las mujeres.

Etiopatogenia

▪ Congénitas: acompañan al paciente desde el nacimiento.

▪ Adquiridas: aparecen en el adulto.

Factores predisponentes: obesidad, embarazo, constipación, EPOC, hipertrofia prostática, dificultades de la

micción, trabajo forzado, edad (indirectas en niños, raras después de los 65), sexo, tumores (próstata,
ovarios), ascitis, o cualquier factor que cause aumento de la presión intraabdominal.

Hoy se conoce que en la hernia participa la enfermedad del colágeno (con déficit del aa hidroxiprolina que
transforma el colágeno 1 a 2 que es el colágeno resistente) y una menor y proliferación de fibroblastos.

Clasificaciones

Según localización

→ Inguinal (85%) es la más frecuente tanto en hombres como en mujeres.

→ Crural (5%).
→ Umbilical (4%).
→ Epigástrica (2%).
→ Raras (4%): de Spiegel, lumbares, obturatriz, perineal, isquiática, internas.

Según su condición

→ Reductible: su contenidose puede reintegrar a la cavidad de origen.

→ Irreductible: no pueden reintegrar su contenido.
→ Coercible: una vez reducidas su contenido se mantiene adentro de la cavidad de origen.
→ Incoercible: una vez reducidas su contenido se exterioriza inmediatamente.
→ Atascadas o encarceladas: con alteración del tránsito intestinal.
→ Estranguladas: con compromiso vascular. La víscera necrosada se llama flemón estercoráceo.
→ Hernias por deslizamiento: indirectas (vísceras: trompa, ovario y colon) y directas (vejiga). Hay 3 tipos:

» Parasacular (o visceroparietal): la mayoría (el intestino y su meso forman un sector del saco,
frecuentemente su paredposterior).
» Extrasacular (muy rara).
 » Intrasacular (o visceromesenterica): solo el meso se desliza y queda la víscera libre en el saco.

Según su contenido

→ Enterocele (ID).
→ Enterocele parcial (tipo Ritcher): solo 1 porcion de la pared antimesenterica del intestino estaherniada.
→ Intestino grueso.
→ Epiplocele (epiplón).
→ Apéndice.
→ De Littre (divertículo de Meckel).

⤷Hernia recidivada: hernia que reaparece dentro de los 5 años de operada. En sentido estricto tiene que
ser el mismo tipoanatomopatológico que la primaria.

Diagnóstico

 Inspección en bipedestación y acostado.

 Palpación: sentir el gorgoteo o sensación de masa sólida o líquida.
 Percusión timpánica o matidez.
 Auscultación RHA.

Maniobras de taxis

Se realizan en las hernias atascadas, NUNCA en las estranguladas. Se recomienda hacerlas cuando hace < 1
hr que se produjo el atascamiento, sino se indica cirugía.

Complicaciones

Las que más frecuentemente se complican son las hernias crurales (siendo la estrangulación la más
frecuente de lascomplicaciones).

 Hernia encarcelada o atascada: más frecuente en hernias inguinales (50%) y crurales (25%).
Clínica: masa tensa, irreductible, dolorosa con íleo asociado. Causa de obstrucción intestinal
 Hernia estrangulada: es la más frecuente y más seria de las complicaciones de las hernias
inguinales. Dependerá del tiempo que transcurra para que se asocien síntomas de íleo y el
compromiso vascular seairreversible
Clínica: masa irreductible con íleo asociado (excepto hernia tipo Ritcher) + dolor de tipo isquémico
(intenso y continuo) y reacción peritoneal asociada (defensa y/o contractura). A la inspección,
signos de sufrimiento vascular: flogosis (eritema), equimosis, flictenas, cianosis.
 Hernia irreductible: frecuente en umbilicales y crurales.
Factores Predisponentes → obesidad y hernias voluminosas con anillos pequeños.
Tratamiento

Tratamiento definitivo las hernias siempre es quirúrgico.

Bases del tto quirúrgico

- Tto del saco.

- Reconstrucción del defecto de la pared.
- De elección el uso de material protésico.
- No suturas a tensión.
- Respetar lo nervios de la zona herniaria.

Cx por vía tradicional (abierta)

Cx laparoscópica

TAPP: transabdominal preperitoneal.

Los pacientes se recuperan más rápido, tienen menos tasa de recurrencia y menos días de internación que
la cx abierta.

Procedimientos

⇨Hernias no complicadas:
1º corregir factores desencadenantes y estado general del enfermo.
Luego, cirugía electiva.

⇨En las hernias irreductibles y/o encarceladas:

1º Colocar bolsa de hielo en la zona.
2º Intentar maniobras de taxis con el paciente en posición de Trendelemburg.
Si estas medidas resultan efectivas se podrá diferir la cirugía.
Ante fracaso → Cirugía deurgencia.

⇨En las hernias estranguladas:

Cirugía de urgencia y valorar viabilidad del asa.

Están contraindicadas maniobras de taxis.
HERNIA INGUINAL

Clasificación

→ Directa: son adquiridas por debilidad en el triángulo de Hesselbach(déficit de colágeno de la fascia

transversalis). En general son bilaterales, sino suelen predominar en el lado derecho. Están por dentro de
los vasos epigástricos. Tienen forma globulosa. Poseen un cuello amplio, por lo que raramente se
estrangulan.

Más frecuentes en ancianos.

Según el elemento que predomine en laconstitución de la hernia pueden ser:

- Saculares (predominio de saco peritoneal).

- Lipomatosa (predominio de grasa peritoneal).
- Viscerales o esplácnico (presencia de una víscera deslizada).

→ Indirecta: son las más [Link] aquellas que protruyen en el ORIFRCIOINGUINAL PROFUNDO hacia
el trayecto inguinal. Transcurren junto al testículo y cordón espermático en el hombre (por el conducto
peritoneo vaginal) y el ligamentoredondo en la mujer (por el conducto de Nuck). Son congénitas o
adquiridas (relacionadas por lo general con el esfuerzo). Unilaterales (+ frecuente el lado derecho). Están
por fuera de los vasos epigástricos. Tienen forma alargada o piriforme. Poseen un cuello más pequeño, por
lo tanto, se suelen estrangular.

Clínica

- Asintomática (la mayoría descubiertas en forma incidental durante exploración física)

- Oligosintomática (dolor a nivel de orificio inguinal profundo o región umbilical, molestias
con la marcha, la bipedestación o los esfuerzos).

Examen físico

→Inspección

- Con el paciente desnudo.

- Valoración de cambios de forma y tamaño de la tumoración con los cambios de posición: en decúbito
dorsal, de pie,marchando y tras esfuerzos (Maniobra de Valsalva).

→Palpación

De pie: se valora la reductibilidad y tras reducirla, valorar su coercibilidad. Palpación de cordón y testículo.
Acostado: DD entre hernia inguinal directa en indirecta

» Maniobra de Andrews

» Maniobra de Coley

» Procedimiento de Lason (maniobra bimanual

Determinar características: tamaño, forma, consistencia, reductibilidad y coercibilidad.

Diagnóstico

Antecedentes sintomatología en relación con esfuerzos y mejora con la relajación y por examen físico.
HERNIA CRURAL

Aquellas que hacen procidencia a través del anillo crural (por debajo de la arcada inguinal).

Más frecuente en mujeres, del lado derecho, de 20 años o más.

Diagnóstico

Pequeña tumoración bolbulosa POR DEBAJO DE LA ARCADA.

Cuando adquiere mayor tamaño puede llegar a ser confundido con una hernia inguinal.

Clasificación

 Incompleta: aquella que después de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada
en el conducto crural y noatraviesa la fascia cribiforme.
 Completa: el crecimiento del saco le permite llegar hasta el tejido celular subcutáneo.
 Otras variedades: menos frecuentes, según donde se sitúe el saco:
- Interna o Hernia de Laugier (atraviesa el ligamento de Gimbernat).
- Pectínea o Cloguet (atraviesa la aponeurosis del pectíneo).
- Retrovascular (por detrás de los vasos femorales).
- Prevascular (por delante).
- Laterovascular o de Hesselbach.

Complicaciones

Muy frecuente que se complique. La más frecuente: estrangulación.

HERNIA UMBILICAL

Aquellas que protruyen a través del orificio umbilical. Más frecuentes en mujeres > de 20 años.
Elcontenido habitual es epiplón (epiplocele). Es raro que se compliquen.

Etiopatogenia

Factores predisponentes: debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical.

Factores desencadenantes: obesidad, embarazo.

Clasificación

 Congénita u onfalocele: anomalía del desarrollo de la pared anterior del abdomen. La posibilidad
de ruptura esmuy alta, por lo que su tratamiento quirúrgico debe ser inmediato. El pronóstico
depende de la magnitud del mismo.
 Infantil: unas semanas después de nacer, pero menos de un año, ya que recién a los 2 años la zona
umbilical se considera losuficientemente consolidada. Factores predisponentes: todos los que
aumentan la presión intraabdominal. Por logeneral es de forma esférica, pequeño tamaño y fácil
de reducir. Pronostico bueno, cura espontáneamente.
 Adulto: se dan a partir de la 2da década de la vida, más frecuente en mujeres. Factores
desencadenantes: embarazo obesidad.

Clínica

Hernias reductibles: suelen ser asintomáticas. A la palpación, el anillo umbilical se palpa agrandado.

Hernias irreductibles: suelen causar náuseas y vómitos, epigastralgia por tracción del epiplón sobre las
vísceras. Estas múltiplesadherencias crean compartimentos que le dan a la formación redondeada de la
tumoración herniaria una superficie irregular.
HERNIA EPIGASTRICA

Se producen en la línea media por encima del ombligo. Se dan a través del entrecruzamiento de las fibras
aponeuróticas en la línea media, de vísceras, epiplón o grasa peritoneal (la más frecuente). Es muy raro que
secompliquen. Son más frecuentes en hombres, de entre 20 a 30 años. Suelen ser múltiples.

Etiopatogenia

Factores predisponentes: orificios de los vasos y de las ramas perforantes de los nervios intercostales son
más grandes de lohabitual.

Clínica

Asintomáticas o sintomatología escasa e inespecífica (náuseas y vómitos, epigastralgia y dolores cólicos). A

la palpación,intentar percibir la tumoración y buscar su signo más característico: dolor localizado y la
sensibilidad a la presión sobre la hernia.

Diagnóstico diferencial: cuadros de abdomen agudo superior (UGD, litiasis vesicular, etc.).

Complicaciones: muy poco frecuentes.

HERNIA DE SPIEGEL

De localización anterolateral. Protruyen por la línea semilunar por fuera del recto anterior.

HERNIAS LUMBARES

Se localizan en la región lumbar.

Clasificación

 Según localización:

→ Hernia del triángulo de Petit o lumbar inferior.

→ Hernia del cuadrilátero de Gryfelt o lumbar superior.

 Según su etiología: congénitas o adquiridas (traumáticas o espontaneas).

Clínica: asintomáticas. Inspección: masa en región lumbar en posición de pie fácilmente reductible.

Diagnóstico diferencial: abscesos o tumores de partes blandas o de riñón.

Complicaciones: excepcionales.

HERNIA OBTURATRIZ

Más frecuente en ancianos y en mujeres. Es muy raro que se compliquen.

HERNIA ISQUIATICA O HERNIA GLUTEA

La más rara.

HERNIA PERINEAL

Hace protrusión entre los músculos y aponeurosis que forman el piso de la región perineal (elevador del
ano ymúsculo coccígeo). Más frecuente en la mujer. Se diagnostican por tacto vaginal, rectal o ambos.

HERNIAS INTERNAS

La víscera se introduce dentro de fositas o recesos del peritoneo dentro de la cavidad abdominal.