6
5
4
3
2
1
ITEM
Fecha Inspección:
Nº EXTINTOR
EMPRESA:___________________
UBICACIÓN
Manguera
Manómetro
Pitón o Tobera
Manija de acarreo
Etiqueta de carga
Cilindro y/o Botella
CLASE
Palanca y/o manija de activación
Colgador y/o soporte de sujeción
Inspector:
Pasador y/o precinto de seguridad
Pictograma de clase de fuego y uso
Abrazadera o sujetador de manguera
PESO
Leyenda:
1. El manómetro indica cargado (zona verde).
2. Libre de obstáculos.
3. Buena Ubicación.
4. Zona y/o extintor numerado.
PROYECTO:
5. Pictograma de clase de fuego legible
6. Pictograma de forma de uso legible.
Bueno: B
7. Etiqueta de carga legible.
8. Indica tipo de carga de agente ignifugo.
9. Posee colgador para pared.
10. Posee pasador y/o precinto de seguridad sellado.
11. Manija de acarreo y/o palanca de activación en buen estado.
INSPECCION DE EXTINTORES PORTATILES Y ESTACIONARIOS
12. Manguera en buen estado.
Malo: M
OBSERVACIONES ESPECIFICAS
13. La tobera, pitón o pistola esta en óptimas condiciones
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD SALUD OSUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
14. Abrazadera o sujetador de manguera en buen estado.
15. Cilindro / Botella / Cartucho impulsor en buen estado.
16. Pintura de botella y cartucho impulsor esta en buen estado.
Firma
17. Fecha Vencimiento de Carga.
18. Prueba Hidrostatica
Fecha:
Pagina:
Código :
Versión:
(OTROS)
1
OBSERVACION
01 de 01
2/15/2020
SIG-FOR-08